重癥肌無力.匯編課件

重癥肌無力.重癥肌無力.重癥肌無力是一種表現(xiàn)為神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為一部分或全身橫紋肌無力和易疲勞,通?；顒雍蠹又?休息后減輕。定義重癥肌無力是一種表現(xiàn)為神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾正常的神經(jīng)肌肉-接頭興奮傳遞神經(jīng)沖動→突觸前膜→鈣離子內(nèi)流→突觸囊泡釋放Ach→突觸間隙→突觸后膜AChR結(jié)合→終板電位→肌纖維動作電位→肌肉收縮正常的神經(jīng)肌肉-接頭興奮傳遞神經(jīng)沖動→突觸前膜→鈣病因與發(fā)病機(jī)制體內(nèi)對橫紋肌上的ACHR產(chǎn)生自身免疫反應(yīng),導(dǎo)致突觸后膜ACHR減少.--約80%患者血清中ACHR抗體陽性.正常胸腺肌樣細(xì)胞膜表面具有ACH受體.感染觸發(fā)免疫反應(yīng)?--80%病例胸腺異常，其中10-20%胸腺瘤.腫瘤切除后癥狀緩解.病因與發(fā)病機(jī)制體內(nèi)對橫紋肌上的ACHR產(chǎn)生自身免疫反應(yīng),ACHR減少使有效的神經(jīng)肌肉傳遞失敗,從而引起無力和疲勞.正常情況下,一次神經(jīng)沖動引起突觸前膜釋放的ACH量大大超過了觸發(fā)肌動作電位所需量，但MG患者,由于ACHR數(shù)量顯著減少,連續(xù)沖動釋放的ACH減少，ACH和受體結(jié)合的機(jī)會更少，終板電位波幅不足，引起肌肉病態(tài)疲勞.病因與發(fā)病機(jī)制ACHR減少使有效的神經(jīng)肌肉傳遞失敗,從而引起無力和疲勞.病病理基本的缺陷:神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的ACHR數(shù)量顯著減少.終板部位的突觸間隙加寬,突觸后膜皺褶減少,形態(tài)簡化.胸腺異常:65%患者胸腺濾泡增生,生發(fā)中心增加.10-15%胸腺腫瘤.病理基本的缺陷:神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的ACHR數(shù)量顯臨床表現(xiàn)任何年齡.發(fā)病高峰:女20-40歲，男40-60歲（多伴胸腺瘤）.20％于14歲前起病.患病率為5/10萬.起病通常隱匿，一旦出現(xiàn)，呈慢性進(jìn)展病程.少數(shù)呈暴發(fā)起病.誘發(fā)或加重MG的因素：感染、精神創(chuàng)傷、失眠、過勞、月經(jīng)來潮、分娩、手術(shù)等.病程：少數(shù)２-３年內(nèi)自然緩解，大多遷延不愈，或惡化.臨床表現(xiàn)任何年齡.發(fā)病高峰:女20-40歲，男40-60歲（眼外肌最常受累，半數(shù)病人首先為提上瞼肌或多為首發(fā)癥狀.

單側(cè)的無痛性上瞼下垂不伴有眼肌麻痹和瞳孔異常--最常見于MG顱神經(jīng)支配的肌群常受累（80%）--面部表情、咀嚼、吞咽、說話等.頸肌、肩帶肌及髖部屈肌:早期受累較少.四肢無力，近端重，腱反射不受影響，感覺正常

眼外肌最常受累，半數(shù)病人首先為提上瞼肌或多為首發(fā)癥狀.突出的臨床特征：易疲勞性:波動性:晨輕暮重;早期可自發(fā)緩解突出的臨床特征：Osserman臨床分型成人型:Ⅰ型：眼肌型(15-20%)Ⅱ型：全身型Ⅱa：輕度全身型.緩慢進(jìn)展,無危象;藥物治療反應(yīng)良好(30%)Ⅱb：中度全身型.嚴(yán)重骨骼肌和延髓肌受累,無危象,藥物治療反應(yīng)不滿意(25%)Ⅲ型：急性進(jìn)展型.癥狀嚴(yán)重,快速進(jìn)展,伴有呼吸危象,藥物反應(yīng)差;死亡率高(15%)Ⅳ型：晚期嚴(yán)重全身型,癥狀與Ⅲ型類似,但進(jìn)展2年以上(10%)Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮。Osserman臨床分型成人型:⑵兒童型少年型<8%>：以單純眼肌型多見先天型<1%>：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重新生兒型<1%>：48小時出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈⑵兒童型重癥肌無力危象病情加重或治療不當(dāng)引起呼吸肌無力所致咳嗽無力，呼吸困難的狀態(tài).肌無力危象：95%，疾病發(fā)展所致.反拗性危象：嚴(yán)重全身型患者,服藥過程中,因感染\手術(shù)\分娩等突然對藥物無反應(yīng).膽堿能危象：使用抗膽堿酯酶過量,突觸后膜產(chǎn)生去極化阻斷所致.常伴藥物副作用瞳孔縮小、多汗、流涎等。罕見。重癥肌無力危象病情加重或治療不當(dāng)引起呼吸肌無力所致咳嗽無力，危象誘發(fā)因素:

感染(肺炎)最常見過量鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)-肌肉阻滯劑等1/3患者無明確誘因膽堿能危象非常罕見.感染及本病自然病程是呼吸衰竭的最主要原因.呼吸衰竭初發(fā)時期標(biāo)志:通常是肺活量下降,常伴有不安、焦慮、出汗或震顫.危象誘發(fā)因素:輔助檢查疲勞試驗(yàn):

凝視、連續(xù)舉臂，短期內(nèi)出現(xiàn)無力或癱瘓，休息后即恢復(fù)為陽性.藥物試驗(yàn):

騰喜龍:

靜脈注射2mg，觀察20秒，如無反應(yīng)且無出汗、唾液增加等副作用，再30秒注射8mg，1min內(nèi)暫時好轉(zhuǎn)為陽性，可持續(xù)4-5min.

甲基硫酸新斯的明:

0.5-1.5mgim，觀察15-30min,阿托品對抗其副作用。輔助檢查疲勞試驗(yàn):凝視、連續(xù)舉臂，短期內(nèi)出現(xiàn)無力或癱瘓，休重復(fù)電刺激：低頻（3Hz）刺激，肌肉復(fù)合動作電位波幅遞減超過10%以上，高頻(>10Hz)波幅遞減超過30%。新斯的明可逆轉(zhuǎn)。AChRAb測定（放射免疫法）：約80-90％全身型、60%眼肌型陽性.縱隔的放射學(xué)檢查：胸腺的CT掃描重復(fù)電刺激：低頻（3Hz）刺激，肌肉復(fù)合動作電位波幅遞減超過診斷臨床依據(jù)-主要侵犯骨骼肌;易疲勞性，癥狀波動性;服用抗膽堿脂酶藥物后減輕等特征；疲勞試驗(yàn)陽性.抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：新斯的明、騰喜龍重復(fù)電刺激AChR抗體測定診斷臨床依據(jù)鑒別診斷Lambert-Eaton綜合征（肌無力綜合征）：2/3伴發(fā)腫瘤(小細(xì)胞肺癌)；系突觸前膜鈣通道缺失引起,電壓依賴性鈣通道(VGCC)抗體陽性.下肢為主/短暫(最初數(shù)秒)用力后癥狀減輕，持續(xù)收縮病態(tài)疲勞/自主神經(jīng)紊亂（口干、便秘、陽痿等）/低頻重復(fù)電刺激波幅無明顯衰減，高頻重復(fù)電刺激后波幅反而增高.鑒別診斷Lambert-Eaton綜合征（肌無力綜合征）：先天性肌無力綜合征：與自身免疫無關(guān)屬先天性終板附近結(jié)構(gòu)式生化缺陷，包括ACH合成障礙、ACH受體缺乏、膽堿酯酶缺乏等6種類型.發(fā)?。盒律鷥褐脸扇瞬坏?均以肌無力和病態(tài)疲勞為主.鑒別點(diǎn)：ACH抗體試驗(yàn)/常染色體隱性遺傳先天性肌無力綜合征：治療1、避免MG癥狀加重的因素

過度疲勞忌用神經(jīng)-肌肉傳遞有防礙的藥物：氨基糖甙類抗生素、肌肉松弛劑（箭毒類）、膜穩(wěn)定劑（乙酰內(nèi)脲類、奎寧、普魯卡因酰胺）、β-腎上腺能阻滯劑.感染、甲亢或甲減、甲狀腺素和腎上腺皮質(zhì)類固醇應(yīng)用早期可能導(dǎo)致病情惡化.安定，嗎啡和鎮(zhèn)靜劑慎用.治療1、避免MG癥狀加重的因素2、藥物治療:(1)抗膽堿脂酶藥物:溴化吡啶斯的明30-90mg/次，3-5次/d,（最大劑量：120mg/3h）心率過慢，心律不齊，機(jī)械性腸梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用.

僅僅緩解癥狀,不能阻止病情惡化2、藥物治療:（2）腎上腺皮質(zhì)類固醇：

中、重度MG,胸腺切除也未能誘發(fā)緩解,或?qū)鼓憠A酯酶藥物反應(yīng)不足-最為恒定的有效治療形式.大劑量遞減隔日療法:60-80mg，完全緩解后，數(shù)月內(nèi)逐漸減量至維持量20-40mg，qod.注意：1-2w癥狀加重可能/減量慢/激素副作用.小劑量遞增隔日療法:（2）腎上腺皮質(zhì)類固醇：（3）免疫抑制劑作為激素輔助劑.在激素?zé)o效或不能耐受時,可作為替代劑硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺主要副作用為骨髓抑制、免疫力下降等,檢測肝功能.（3）免疫抑制劑3血漿置換和免疫球蛋白短期內(nèi)控制MG急性惡化或危象的有效方法可在短期內(nèi)(1-6w)明顯緩解4、胸腺摘除所有年齡在青春期和55歲之間,且無并發(fā)癥,在使用抗膽堿酯酶一段時間后,反應(yīng)較差.腫瘤3血漿置換和免疫球蛋白5、危象的處理

不管何種危象,基本處理原則一樣⑴

保持呼吸道通暢：當(dāng)自主呼吸不能維持正常通氣量時，必須盡早氣管切開和人工輔助呼吸。⑵積極控制感染：選用有效而足量的抗生素，感染控制的好壞與預(yù)后直接相關(guān)；反之，神經(jīng)功能有否恢復(fù)又是影響感染能否積極控制的重要條件。⑶皮質(zhì)固醇類激素（地塞米松、潑尼松、甲基強(qiáng)的松龍）：大劑量（DXM：10～20mg/d、MP：10～20mg/kg.d）逐步遞減法，可以大大降低病死率，縮短危象期。在足量抗生素應(yīng)用的前提下，即使存在肺部感染，仍應(yīng)給予激素治療。5、危象的處理⑷少用或不用ChEI藥物：胸腺切除后出現(xiàn)的危象，可以短期應(yīng)用5％GNS500ml＋新斯的明1mg靜滴（<10D/Min），不可盲目加大劑量或加快滴速，以防心跳驟停。⑸嚴(yán)格氣管切開和鼻飼護(hù)理：保持呼吸道濕化，嚴(yán)防窒息和呼吸機(jī)故障⑷少用或不用ChEI藥物：胸腺切除后出現(xiàn)的危象，可以短期應(yīng)預(yù)后

單純眼型MG,25%于病初2年內(nèi)可有一次自然緩解.以眼癥狀起病的MG病人中,僅20％為單純眼型,無力一直限于眼肌;其余病人漸累及其他肌群.半數(shù)病人有復(fù)發(fā)和部分或完全緩解,以起病初幾年內(nèi)更為明顯.MG病人死亡原因:病程5年內(nèi)多死于MG本身;5-10年多死于繼發(fā)感染等,10年以上多死于呼吸衰竭等.預(yù)后單純眼型MG,25%于病初2年內(nèi)可有一次自然緩解.病例分析病例分析

患者，高×，男性，10歲，主因視物成雙1年余，右眼瞼下垂4個月入院。1年前感冒后出現(xiàn)視物成雙，無眼瞼下垂，多家醫(yī)院行新斯的明試驗(yàn)及肌電圖檢查均為陰性，行頭部MRI及肌活檢檢查均無陽性結(jié)果，乙酰膽堿受體抗體滴度較正常略高。診斷為“眼肌麻痹”，于遂在醫(yī)院行“雙眼垂直性斜視矯正術(shù)”。4月前出現(xiàn)右眼瞼下垂，行新斯的明試驗(yàn)（＋），重復(fù)電刺激陽性。診斷MG-眼肌型。

病例（1）患者，高×，男性，10歲，主因視物成雙1年余，右眼瞼下胸部CT示：胸腺增生手術(shù)切除增生胸腺胸部CT示：胸腺增生手術(shù)切除增生胸腺病例（1）術(shù)前術(shù)后病例（1）術(shù)前術(shù)后

患者，胡××，女性，14歲，主因四肢乏力半年，加重伴睜眼無力、咀嚼吞咽困難10余天入院。診斷MG-IIB型。伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，口服丙硫氧嘧啶、心得安片治療，甲狀腺超聲示：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大病例（2）患者，胡××，女性，14歲，主因四肢乏力半年，加重伴睜胸部CT示：胸腺增生胸部CT示：胸腺增生手術(shù)切除增生胸腺手術(shù)切除增生胸腺患者，賈××，男性，54歲，主因四肢乏力半年，加重伴睜眼無力、咀嚼吞咽困難10余天入院。診斷MG-IIB型。

病例（3）患者，賈××，男性，54歲，主因四肢乏力半年，加重伴睜胸部CT示：胸腺瘤胸部CT示：胸腺瘤術(shù)中可見瘤組織侵犯心包、主動脈弓術(shù)中可見瘤組織侵犯心包、主動脈弓手術(shù)切除的胸腺瘤體手術(shù)切除的胸腺瘤體病例（4）

患者，劉××，男性，42歲。主因眼瞼下垂2月，呼吸困難半月于2008-9-16入院。入院后出現(xiàn)呼吸困難，給予氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸、靜滴丙種免疫球蛋白等治療后癥狀緩解。診斷MG-III型術(shù)后1周封管，恢復(fù)良好，現(xiàn)正常工作。病例（4）患者，劉××，男性，42歲。主因胸部CT示：胸腺瘤，邊界清楚。手術(shù)切除胸腺瘤體胸部CT示：胸腺瘤，邊界清楚。手術(shù)切除胸腺瘤體病例（5）Lambert-Eaton綜合征

患者，趙××，男性，主因眼瞼下垂2月，呼吸困難半月于2008-9-16入院。行胸部CT示肺癌。病例（5）Lambert-Eaton綜合征MG小結(jié)

1、MG是影響神經(jīng)肌肉突觸傳遞的自身免疫疾病，多種因素參與其病理生理過程。2、主要臨床表現(xiàn)為活動后加重、休息后減輕(晨輕暮重)的骨骼肌無力。3、疲勞試驗(yàn)及藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性。4、電生理檢查：低