工傷賠償保證書(標(biāo)準(zhǔn)版)

工傷賠償保證書(標(biāo)準(zhǔn)版)PAGE第1頁，共2頁工傷賠償保證書〔本文格式為word版，下載后可任意編輯〕甲方：〔**單位或**個人〕乙方：〔**單位或**個人〕簽訂日期：年月日簽訂地點：工傷賠償保證書(標(biāo)準(zhǔn)版)全文共4頁，當(dāng)前為第1頁。工傷賠償保證書(標(biāo)準(zhǔn)版)全文共4頁，當(dāng)前為第1頁。工傷賠償保證書甲方：______________公司(用工企業(yè)名稱)法定代表人：_________________委托代理人：_________________乙方：______________，系受害人_______________之__________(寫明與受害人的關(guān)系)?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(非凡授權(quán))處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：_________________甲方單位職工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供養(yǎng)親屬情況：_________________工傷賠償保證書(標(biāo)準(zhǔn)版)全文共4頁，當(dāng)前為第2頁。為妥當(dāng)處理_______________死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的根底上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：_________________工傷賠償保證書(標(biāo)準(zhǔn)版)全文共4頁，當(dāng)前為第2頁。一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金_______________元;三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;四、其他費用。在上述款項根底上，甲方自愿另行補償乙方_______________元。上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元;四、付款方式和付款時間;五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。甲方：_________________(蓋印)工傷賠償保證書(標(biāo)準(zhǔn)版)全文共4頁，當(dāng)前為第3頁。工傷賠償保證書(標(biāo)準(zhǔn)版)全文共4頁，當(dāng)前為第3頁。委托代理人：_________________乙方：______________________________年__________