帶狀皰疹規(guī)范課件

帶狀皰疹的治療選擇1帶狀皰疹的治療選擇1概述帶狀皰疹是隨著人的生理性衰老過(guò)程，或免疫抑制或免疫缺陷引起的VZV細(xì)胞免疫的降低導(dǎo)致的神經(jīng)與皮膚的疾病疼痛是帶狀皰疹的特點(diǎn)，特別是那些難以治愈的神經(jīng)痛50歲以上的HZ病人嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加（包括眼、末梢和中樞NS疾?。?，從而造成生活質(zhì)量可能會(huì)降低免疫低下病人更容易出現(xiàn)傳播性帶狀皰疹和牽連內(nèi)臟2概述帶狀皰疹是隨著人的生理性衰老過(guò)程，或免疫抑制或免疫缺陷引流行病學(xué)發(fā)病率隨年齡增加而增加<50歲 2-3/1000（年發(fā)病率）50-60歲 5/1000（年發(fā)病率）60-70歲 6-7/1000（年發(fā)病率）70-80歲 8-9/1000（年發(fā)病率）>80歲 >10/1000（年發(fā)病率）>85歲有50%的人可能在人生的某個(gè)階段帶狀皰疹PHN的患病率顯示了明顯的年齡相關(guān)性。55，60和70歲的HZ病人中PHN的患病率分別的是27，47和73%3流行病學(xué)發(fā)病率隨年齡增加而增加3帶狀皰疹的受累皮膚區(qū)域表現(xiàn)80%的患者會(huì)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，持續(xù)3-5天受累部位皮膚的疼痛或感覺(jué)異常（亂投醫(yī)階段）頭部 神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、眼科頸部 骨科、神經(jīng)內(nèi)科左側(cè)胸部 心內(nèi)科右側(cè)胸腹部 普外科、肝膽外科、消化內(nèi)科腰背部 腎內(nèi)科、消化內(nèi)科下腹部 普外科、婦科腰骶部 骨科皮膚皰疹，發(fā)疹持續(xù)2-5天（皮膚科就診）4帶狀皰疹的受累皮膚區(qū)域表現(xiàn)80%的患者會(huì)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，持續(xù)311%53%20%15%511%53%20%15%5帶狀皰疹并發(fā)癥6帶狀皰疹并發(fā)癥6帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）發(fā)生PHN的主要原因病毒侵犯脊髓后索局部炎癥反應(yīng)局部發(fā)生缺血性改變對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施應(yīng)用足量、有效的抗病毒藥殺滅病毒使用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥對(duì)癥性神經(jīng)阻斷，早期即應(yīng)用三環(huán)抗抑郁藥7帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）發(fā)生PHN的主要原因7診斷臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛深在的持續(xù)性疼痛刺痛、刀割樣痛、電擊樣痛激發(fā)性疼痛體征：沿神經(jīng)節(jié)段單側(cè)簇集性分布紅斑、水皰實(shí)驗(yàn)室檢查PCR特異性抗體免疫熒光涂片染色ELISA檢測(cè)特異性抗體Tzanck涂片8診斷臨床表現(xiàn)8鑒別診斷單純皰疹丹毒（大皰性或出血性）接觸性皮炎蟲咬皮炎大皰性皮膚?。˙P、PV）其他蜂窩織炎脂膜炎9鑒別診斷單純皰疹9治療目的緩解急性期的疼痛減少帶狀皰疹皮膚、神經(jīng)損傷的擴(kuò)散和持續(xù)時(shí)間預(yù)防或緩和PHN及其他的急性和慢性并發(fā)癥10治療目的緩解急性期的疼痛10帶狀皰疹的皮損治療根據(jù)不同疾病階段選擇合適的外用藥物收斂消毒移除痂皮合并感染加用抗感染藥物局部抗病毒治療可能無(wú)效后期疼痛可局部應(yīng)用辣椒堿軟膏或封閉交感神經(jīng)的局麻藥11帶狀皰疹的皮損治療根據(jù)不同疾病階段選擇合適的外用藥物11帶狀皰疹的疼痛治療Step1：非甾體類抗炎藥（布洛芬可能無(wú)效）Step2：加用低效能的阿片類鎮(zhèn)痛藥（曲馬多、可待因）Step3：加用高效能的阿片類鎮(zhèn)痛藥（丁丙諾啡、嗎啡）

--------僅針對(duì)對(duì)常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)的患者對(duì)嚴(yán)重疼痛Step1或2聯(lián)合抗驚厥藥（卡馬西平）加用三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、去甲替林、多慮平）加用加巴噴丁或普瑞巴林加用鎮(zhèn)靜藥（安定）物理療法及外科治療12帶狀皰疹的疼痛治療Step1：非甾體類抗炎藥（布洛芬可能無(wú)效帶狀皰疹抗病毒治療緊急適應(yīng)癥：50歲以上各個(gè)部位的帶狀皰疹病人各個(gè)年齡的頭頸部或骶神經(jīng)帶狀皰疹病人軀干和四肢的嚴(yán)重帶狀皰疹病人皮疹數(shù)量>50個(gè)出血、壞死性皮疹免疫低下的帶狀皰疹病人有嚴(yán)重遺傳過(guò)敏性皮炎和嚴(yán)重濕疹的帶狀皰疹病人相對(duì)的適應(yīng)癥：50歲以下的軀干和四肢的帶狀皰疹病人女性13帶狀皰疹抗病毒治療緊急適應(yīng)癥：13帶狀皰疹抗病毒治療系統(tǒng)抗病毒治療時(shí)機(jī)成功的抗病毒療法取決于療法的起始時(shí)間最好是在皮膚出現(xiàn)癥狀的48小時(shí)到72小時(shí)內(nèi)開始治療抗病毒藥物必須能夠迅速地達(dá)到起效濃度并且維持伐昔洛韋對(duì)緩解PHN有效，即時(shí)起病72小時(shí)后開始給藥新發(fā)水皰是系統(tǒng)抗病毒治療的有效指針皮疹出現(xiàn)超過(guò)7天后開始抗病毒治療對(duì)帶狀皰疹治療意義不大，但需要進(jìn)一步的研究證實(shí)14帶狀皰疹抗病毒治療系統(tǒng)抗病毒治療時(shí)機(jī)14帶狀皰疹抗病毒治療抗病毒藥物選擇阿昔洛韋（口服：0.4g/次，5次/日、靜脈：5~10mg/次，q8h）阿昔洛韋對(duì)PHN發(fā)生可能沒(méi)有預(yù)防作用伐昔洛韋（口服：0.3g~1g/次，3次/日）泛昔洛韋（口服：0.25g/次，3次/日）磷甲酸鈉（靜脈：40mg/kgq8h或60mg/kgq12h）用于阿昔洛韋耐藥者阿糖腺苷（靜脈：10mg/kg·d）水溶性低，大劑量時(shí)不能溶解，藥液濃度應(yīng)不大于700mg/L需持續(xù)靜脈滴注12h以上治療期間不得同時(shí)服用別嘌醇和茶堿類藥物溴夫定（口服：125mg/d）肝腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量，但價(jià)格昂貴15帶狀皰疹抗病毒治療抗病毒藥物選擇15關(guān)于更昔洛韋16關(guān)于更昔洛韋16帶狀皰疹抗病毒治療系統(tǒng)抗病毒療程通常為7-10天眼、耳帶狀皰疹：可延長(zhǎng)至14天免疫抑制患者用藥至皮損痊愈17帶狀皰疹抗病毒治療系統(tǒng)抗病毒療程17帶狀皰疹治療的其它藥物維生素B1維生素B6維生素B12（甲鈷胺）維生素E雙嘧達(dá)莫糖皮質(zhì)激素干擾素中藥18帶狀皰疹治療的其它藥物維生素B118特殊類型帶狀皰疹的治療器官、骨髓移植或HIV感染患者足量的阿昔洛韋靜脈注射口服伐昔洛韋或泛昔洛韋有效，但資料不足溴夫定雖然安全，但不推薦監(jiān)測(cè)腎功監(jiān)測(cè)阿昔洛韋耐藥現(xiàn)象耐藥者選用磷甲酸鈉或阿糖胞苷HIV陽(yáng)性患者治療療程：延長(zhǎng)至皮疹全部愈合19特殊類型帶狀皰疹的治療器官、骨髓移植或HIV感染患者19特殊類型帶狀皰疹的治療兒童及青少年帶狀皰疹綜合分析患者一般狀況建議靜脈注射阿昔洛韋孕婦帶狀皰疹孕婦帶狀皰疹一般不影響嬰兒（與水痘不同）PHN發(fā)生率低，故以對(duì)癥治療為主權(quán)衡帶狀皰疹對(duì)母體的影響及抗病毒藥物對(duì)胎兒的影響妊娠晚期：嚴(yán)重帶狀皰疹，合并眼部受累等應(yīng)該使用妊娠早期：除非有足夠的利大于弊的證據(jù)對(duì)有合并癥如先兆子癇、妊娠糖尿病等孕婦不推薦抗病毒治療避免沒(méi)有免疫保護(hù)的孕婦感染水痘20特殊類型帶狀皰疹的治療兒童及青少年帶狀皰疹20特殊類型帶狀皰疹的治療眼帶狀皰疹（急性期）足量系統(tǒng)抗病毒聯(lián)合糖皮質(zhì)激素止痛冷濕敷（患者不能耐受可放棄）抗生素眼膏局部抗病毒（有學(xué)者認(rèn)為無(wú)效）局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（根據(jù)眼科醫(yī)生建議）散瞳（合并虹膜炎患者）降眼壓（合并青光眼患者）急性視網(wǎng)膜壞死阿昔洛韋10-15mg/kgiv.dripq8hX10~14days繼之伐昔洛韋1gp.ot.i.dX4~6weeks21特殊類型帶狀皰疹的治療眼帶狀皰疹（急性期）21特殊類型帶狀皰疹的治療耳帶狀皰疹足量抗病毒藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素止痛血管活性藥物抗眩暈藥極度虛弱老年患者調(diào)整用藥劑量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療處理各種合并癥監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理功能非藥物治療：精神療法