重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的處理對策與思考課件

2023/9/211

重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的

處理對策與思考2023/8/41

重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔感染的

處理對2023/9/212重癥急性胰腺炎的救治策略血濾胰腺休息液體復(fù)蘇中醫(yī)中藥抗生素應(yīng)用階段性營養(yǎng)支持解痙止痛ERCP+ESTB超/CT引導(dǎo)穿刺置管引流腹腔鏡下減壓、引流腹腔開放技術(shù)、減壓胰腺壞死組織去除、沖洗引流外科干預(yù)

疾病評估非手術(shù)治療2023/8/42重癥急性胰腺炎的救治策略血濾胰腺休息液體復(fù)2023/9/213

背景提高重癥急性胰腺炎胰腺炎治愈率的“瓶頸”如何突破“兩大死亡高峰”第一階段：MODS/ACS

第二階段：并發(fā)腹腔感染2023/8/43背景提高重癥急性胰腺炎胰腺炎治愈率的2023/9/214

背景重癥急性胰腺炎（SAP）后期死亡的主要原因為并發(fā)腹腔感染引起的多器官功能障礙。SAP繼發(fā)感染的發(fā)生率為40-70%。SAP繼發(fā)的胰腺感染及感染性并發(fā)癥導(dǎo)致其死亡率高達50%。SAP發(fā)生感染性并發(fā)癥的時間多在兩周之后。2023/8/44背景重癥急性胰腺炎（SAP）后期死亡2023/9/215

外科醫(yī)生的所為針對第二個死亡高峰針對繼發(fā)感染針對手術(shù)時機SAP→繼發(fā)感染→外科干預(yù)→治愈/死亡???何種干預(yù)因素能夠降低感染率呢2023/8/45外科醫(yī)生的所為針對第二個死亡高峰2023/9/216

SAP并發(fā)腹腔感染的診斷臨床表現(xiàn)：血生化檢查：WBC、CPR血培養(yǎng)：胰腺CT：氣泡征FNA：細菌學(xué)檢查（+）2023/8/46SAP并發(fā)腹腔感染的診斷臨床表現(xiàn)：2023/9/217

病例1患者，男48歲08-1-817：20入院主訴：上腹部脹痛伴嘔吐10日現(xiàn)病史：該患于08-1-6飲少許白酒出現(xiàn)腹部劇痛伴腹脹、不能平臥，嘔吐大量為內(nèi)容物，入當?shù)蒯t(yī)院就診，腹超：胰頭部回聲減低，胰管擴張，腹腔積液，診斷為SAP。應(yīng)用消炎，止痛、痙攣、抑酸，未見好轉(zhuǎn)，于08-1-8入我院ICU，行血濾、降脂等相關(guān)治療。暴發(fā)性胰腺炎的救治策略2023/8/47病例1患者，男48歲082023/9/218

病例1既往：吸煙20支/日；體溫：39.2℃；脈搏：125次/分；呼吸：28次/分；血壓：149/80mmHg,體形肥胖，急性面容。?？茩z查：腹部飽脹，全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，移動性濁音：陽性，腸鳴音消失。APACHE-Ⅱ:42暴發(fā)性胰腺炎的救治策略2023/8/48病例1既往：吸煙20支/日；體溫：2023/9/219暴發(fā)性胰腺炎的救治策略患者入院影像學(xué)變化血液檢查白細胞：28.0×109/L中性粒細胞百分率：87.8%

血淀粉酶：390U/L尿淀粉酶：826U/L甘油三酯：5.65mmol/L葡萄糖：15.0mmol/LBE:-8mmol/L鈣：1.88mmol/L乳酸脫氫酶：1371.9U/L生命體征體溫：37.2℃

脈搏：125次/分呼吸：28次/分

血壓：149/80mmHg兩肺紋理增強

SAP表現(xiàn)08-1-8腹內(nèi)壓：38cmH2O2023/8/49暴發(fā)性胰腺炎的救治策略患者入院影像學(xué)變化血2023/9/2110表114次手術(shù)概況術(shù)次時間指征術(shù)式11-15ACS和MODS前腹-后腰對口引流、暫時性腹腔開放術(shù)21-22腹腔開放大網(wǎng)膜切除、計劃性再手術(shù)閉合腹腔術(shù)31-22切口全層裂開再次關(guān)閉腹腔41-24腹腔繼發(fā)感染感染性的壞死組織清除、5、61-29、30沖洗引流術(shù)72-1肺深部真菌感染氣管切開術(shù)2023/8/410表114次手術(shù)概況術(shù)次時間2023/9/2111術(shù)次時間指征術(shù)式

82-18胰體尾殘余感染腹腔感染性的壞死組織清除術(shù)93-1腹腔內(nèi)出血腸系膜上下動脈造影出血動脈栓塞術(shù)103-4腹腔內(nèi)膿腫、血腫形成113-10腹腔膿腫、腹腔血腫清除引流術(shù)123-19胰體尾殘余感染原切口擴創(chuàng)、感染的壞死組織清除術(shù)133-25胰頭區(qū)感染感染的壞死組織清除術(shù)144-2腹壁切口開放腹壁切口縫合術(shù)2023/8/411術(shù)次時間指征2023/9/2112第1次手術(shù)(2008-1-15)

手術(shù)指征

ARDS

MODS(肺、肝、腎)腹腔室間隔綜合征2023/8/412第1次手術(shù)(2008-1-15)2023/9/2113暴發(fā)性胰腺炎的救治策略ACS鈣化斑胰腺壞死腹腔開放狀態(tài)前腹-后腰部對吻式引流

大量淡血性腹水

2023/8/413暴發(fā)性胰腺炎的救治策略ACS鈣化斑胰腺壞2023/9/2114第2次手術(shù)(2008-1-22)

手術(shù)指征暴發(fā)性胰腺炎的救治策略開放腹腔的閉合2023/8/414第2次手術(shù)(2008-1-22)2023/9/2115第2次手術(shù)暴發(fā)性胰腺炎的救治策略大網(wǎng)膜、胃、結(jié)腸外置腹壁全層減張縫合2023/8/415第2次手術(shù)暴發(fā)性胰腺炎的救治策略大網(wǎng)膜、2023/9/2116

特點暴發(fā)性胰腺炎首次手術(shù)指征為ACS/MODS腹腔繼發(fā)感染、殘余感染在所難免感染呈“不同時相”、序貫性發(fā)生、此起彼伏常常需要多次清創(chuàng)同時并發(fā)腹腔出血、真菌性膿毒癥

2023/8/416特點暴發(fā)性胰腺炎2023/9/2117

病例2患者，男，52歲。2008-7-6飲酒后出現(xiàn)劇烈上腹部疼痛、腹脹，嘔吐大量胃內(nèi)容物，入當?shù)蒯t(yī)院。血常規(guī)：白細胞：18.0×109/L,中性粒細胞百分率：77.8%；血淀粉酶：490U,尿淀粉酶：626U；血糖：12.4mmol/L；鈣：1.89mmol/L。CT檢查：胰腺實質(zhì)彌漫性水腫，邊界不清。既往史：長期高脂飲食，糖尿病12年。2023/8/417病例2患者，男，52歲。2002023/9/2118

病例2初步診斷：重癥急性胰腺炎（SAP）。應(yīng)用抗炎、止痛、解痙、抑制胰酶等治療，癥狀略見緩解。2008-7-18至2008-7-24期間，體溫持續(xù)在38.0~39.0℃，給予抗炎、對癥治療。

2023/8/418病例2初步診斷：重癥急性胰腺炎（2023/9/2119病程簡歷2008-7-6診斷SAP2008-7-18至7-24體溫持續(xù)在38.0~39.0℃2008-7-25在當?shù)蒯t(yī)院行“胰腺壞死組織清除”。2008-8-18再次出現(xiàn)發(fā)熱，腹腔引流管持續(xù)流膿，轉(zhuǎn)入我院。2008-8-21行腹腔殘余感染切除術(shù)（沿原左側(cè)腹壁引流管擴大切口，進行擴創(chuàng)）。2008-8-25沿左側(cè)腹腔引流管流出新鮮血性液體約

100ml，處置：局部紗布壓迫填塞止血。2023/8/419病程簡歷2008-7-6診斷2023/9/21202008-8-31沿左側(cè)腹腔切口區(qū)涌出新鮮血性液體約

1000ml，處置：結(jié)腸中動脈栓塞術(shù)。2008-9-2行B超引導(dǎo)下腹腔內(nèi)血腫、膿腫穿刺置管引流術(shù)。2008-9-8出現(xiàn)細菌性、真菌性膿毒血癥。2008-9-15于胰頭區(qū)再次發(fā)現(xiàn)殘余感染灶，采用右側(cè)腰部入路、行感染的壞死組織清除術(shù)。2008-9-28沿左側(cè)腹腔引流管流出稀薄似糞內(nèi)容物，為結(jié)腸瘺，處置：非手術(shù)。2008-10-12結(jié)腸瘺自行愈合。2008-10-29拔出全部引流管，住院114天，出院。2023/8/4202008-8-31沿左側(cè)腹腔切口區(qū)涌出2023/9/21212008-7-25在當?shù)蒯t(yī)院行“胰腺壞死組織清除、腹腔沖洗引流術(shù)”（取上腹部正中切口）。腹腔濃汁細菌培養(yǎng)：大腸埃希氏菌。術(shù)后體溫降至36.8~37.5℃。2023/8/4212008-7-25在當?shù)蒯t(yī)院行“胰腺壞死2023/9/21222008-10-12結(jié)腸瘺自行愈合。2008-10-29臨床癥狀完全好轉(zhuǎn)，拔出全部引流管，住院114天，痊愈出院。2023/8/4222008-10-12結(jié)腸瘺自行愈合。2023/9/2123本例SAP全過程：SAP發(fā)病→非手術(shù)治療→繼發(fā)腹腔感染→手術(shù)干預(yù)→腹腔殘余感染→再次手術(shù)→腹腔出血→介入治療→真菌性膿毒血癥→再次手術(shù)→結(jié)腸瘺→非手術(shù)治療→痊愈（114天）2023/8/423本例SAP全過程：SAP發(fā)病→非手術(shù)治療2023/9/2124

特點首次手術(shù)術(shù)后引流不暢、不夠充分首次手術(shù)手術(shù)時機選擇？腹腔殘余感染嚴重并發(fā)腹腔出血并發(fā)結(jié)腸瘺2023/8/424特點首次手術(shù)術(shù)后引流不暢、不夠充2023/9/2125

病例3患者，男，35歲。因SAP收入院。經(jīng)3周非手術(shù)治療痊愈出院。出院2天后，因飲食不當，再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，以“膽源性胰腺炎”住院。經(jīng)1周的系統(tǒng)性非手術(shù)治療，上述癥狀緩解，胃腸道功能恢復(fù)，放置經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)。第二次住院2周后每天均出現(xiàn)發(fā)熱，38-38.5℃，持續(xù)時間不等，予以對癥治療控制發(fā)熱。經(jīng)CT及臨床表現(xiàn)診斷：SAP繼發(fā)腹腔感染。2023/8/425病例3患者，男，35歲。因S2023/9/2126于第二次住院4周，行“膽囊切除、胰腺壞死組織切除、清創(chuàng)引流術(shù)”。術(shù)后每日沖洗引流，確保引流管通暢。術(shù)后1周，偶見引流管中流出綠色液體少許，經(jīng)口服美蘭，未能證實消化管瘺。術(shù)后18天見引流管中流出綠色液體300毫升，經(jīng)引流管造影為胃瘺。處置：提出引流管3-4厘米；應(yīng)用生長抑素與生長激素序貫治療10天，胃瘺治愈。術(shù)后42天，痊愈出院。2023/8/426于第二次住院4周，行“膽囊切除、胰腺壞死2023/9/2127

討論2023/8/427討論2023/9/2128姜洪池教授提出的“三個不”不能一概而論不能一揮而就不能一個模式“三個不”

姜洪池,孫備.重癥急性胰腺炎基本治療原則初探.中華外科雜志，2007，1：6-82023/8/428姜洪池教授提出的“三個不”不能一概而論不2023/9/2129防治SAP并發(fā)感染早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素觀念的變遷SAP壞死并發(fā)感染外科干預(yù)指征的變遷SAP壞死并發(fā)感染外科干預(yù)時機的變遷SAP并發(fā)感染外科干預(yù)方式的變遷SAP并發(fā)感染治療觀念的更新孫備，姜洪池.中華外科雜志，2010，5：321～3232023/8/429防治SAP并發(fā)感染早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素觀2023/9/2130思考：一、關(guān)于手術(shù)指征問題1：既往觀點“SAP無菌性壞死即采用非手術(shù)治療，感染性壞死即采用手術(shù)治療”，受到挑戰(zhàn)。是否需要外科干預(yù)應(yīng)該由臨床實際狀況及相關(guān)檢查結(jié)果綜合決定，而不僅僅由感染的診斷決定。2023/8/430思考：一、關(guān)于手術(shù)指征問題1：既往觀2023/9/2131思考：二、關(guān)于手術(shù)時機問題2:手術(shù)時機如何把握？一旦明確有腹腔內(nèi)繼發(fā)感染，是立即做手術(shù)？還是延遲手術(shù)？①出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染即手術(shù)，寧“早”一點②出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染對癥處理，緩解感染癥狀，盡可能“晚”一點③出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染，采用創(chuàng)傷遞升的序貫療法，如超聲引導(dǎo)下的穿刺置管、腹腔鏡技術(shù)，若難以解決，則積極外科手術(shù)干預(yù)。2023/8/431思考：二、關(guān)于手術(shù)時機問題2:手術(shù)2023/9/2132思考：三、關(guān)于外科干預(yù)方式在遵循微創(chuàng)“3W”原則的指導(dǎo)下，應(yīng)用以微創(chuàng)技術(shù)為先導(dǎo)的、多元化的外科干預(yù)方式。分步、序貫處理法。（“創(chuàng)傷遞進式”原則）孫備，姜洪池.高脂血癥性重癥急性胰腺炎綜合治療的探討.中華外科雜志，2007，45（11）：733-7352023/8/432思考：三、關(guān)于外科干預(yù)方式在遵循微創(chuàng)2023/9/2133AStep-upApproachorOpenNecrosectomyforNecrotizingPancreatitisInthismulticenterstudy,werandomlyassigned88patientswithnecrotizingpancreatitisandsuspectedorconfirmedinfectednecrotictissuetoundergoprimaryopennecrosectomyorastep-upapproachtotreatment.Thestep-upapproachconsistedofpercutaneousdrainagefollowed,ifnecessary,byminimallyinvasiveretroperitonealnecrosectomy.NEnglJMed2010,362:1491-15022023/8/433AStep-upApproacho2023/9/2134BACKGROUNDvs?OpenNecrosectomyStep-upapproachRANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALPANTER2023/8/434BACKGROUNDvs?OpenSt2023/9/2135METHORD378Patientswithacutepancreatitisandsignsofpancreaticnecrosis,peripancreaticnecrosis,orbothwereassessedforeligibility290Wereexcluded229Didnotmeetinclusioncriteria45Metexclusioncriteria11Underwentpreviousexploratorylaparotomy26Underwentpreviousdrainageorsurgeryforinfectednecrosis(19inreferringhospitals)4Hadacutecomplicationasindicationforsurgery1Couldnotundergodrainplacement3Hadotherreasons16Declinedtoparticipate88Underwentrandomization45Wereassignedtoundergoprimaryopennecrosectomy43Wereassignedtoundergotheminimallyinvasivestep-upapproach1UnderwentVARDwithoutpreviouspercutaneousdrainage45Wereincludedintheanalysis43Wereincludedintheanalysis2023/8/435METHORD378Patients2023/9/2136VARDOpenNecrosectomyDrainplacement

1.Percutaneousthroughleftretroperitoneum2.Percutaneoustransabdominal3.EndoscopictransgastricVideoscopicAssistedRetroperiteonealDebridementLaparotomy,maximalnecrosectomyandcontinuouspostoperativelavageMETHORDStep-upApproach2023/8/436VARDOpenNecrosec2023/9/2137Conclusions

Step-upApproach

totalcosts

majorComplicationsordeath

long-termcomplications

healthcareresourceutilization2023/8/437Conclusions

Step-up2023/9/2138

我們的觀點與做法分步、序貫處理法（“創(chuàng)傷遞進式”原則）

——StepupApproach

第一步：ＰＣＤ第二步：“順藤摸瓜法”清創(chuàng)符合DamagecontrolMinimalInvasiveSurgery

2023/8/438我們的觀點與做法分步、序貫處理法（“創(chuàng)2023/9/2139手術(shù)技術(shù)要點“盜墓者”手法--------胰腺清創(chuàng)歷史資料+洛陽鏟臨床資料+影像學(xué)尋找入路，進入墓道尋找入路，進入膿腔沿墓道進入墓室沿膿腔進入各腔隙逃之夭夭充分引流2023/8/439手術(shù)技術(shù)要點“盜墓者”手法-------2023/9/2140手術(shù)技術(shù)要點腹膜后間隙（順藤摸瓜法）小網(wǎng)膜囊內(nèi)（腹腔隔離技術(shù)）手法輕柔，勿求完全擴清，以減少出血盡量保留有生機的胰腺組織充分引流2023/8/440手術(shù)技術(shù)要點腹膜后間隙（順藤摸瓜法）2023/9/2141

引流遵循“捷徑、低位、通暢、安全、有效”原則動態(tài)觀察、調(diào)整引流管引流管的有效性引流管的安全性

2023/8/441引流遵循“捷徑、低位、通暢、安全、2023/9/21422023/8/4422023/9/2143①氧氟沙星和環(huán)丙沙星，抗菌譜主要覆蓋革蘭陰性菌，但脆弱類桿菌不敏感;②亞胺培南，為廣譜抗菌藥物;③頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦，對革蘭陰性菌有較強的殺菌作用；④美洛西林和哌拉西林，對革蘭陰性菌有較強的殺菌作用；⑤氨曲南，對革蘭陰性桿菌有較強的殺菌作用，但抗菌譜較窄，對革蘭陽性菌和厭氧菌無效；⑥克林霉素，對革蘭陽性菌及厭氧菌有較強抗菌活性；⑦氯霉素，對革蘭陰性菌有較好的抑菌作用；⑧甲硝唑，對各種專性厭氧菌均有較強的殺菌作用，可作為防治胰腺感染聯(lián)合用藥中針對厭氧菌的首選藥。湯耀卿，等。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)Ⅹ。中華外科雜志，2004年3月第42卷第6期防治胰腺感染的候選藥物

——國內(nèi)指南2023/8/443湯耀卿，等。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指2023/9/2144能夠較好透過血胰屏障的抗生素氧氟沙星和環(huán)丙沙星亞胺培南和美羅培南頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟美洛西林和哌拉西林氨曲南克林霉素氯霉素甲硝唑抗生素穿透血胰屏障的能力比較湯耀卿，等。應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)Ⅹ。中華外科雜志，2004年3月第42卷第6期不能較好透過血胰屏障的抗生素氨基糖苷類氨芐西林2023/8/444能夠較好透過血