椎管內(nèi)麻醉的護理

椎管內(nèi)麻醉的配合定義：將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，脊神經(jīng)根受到阻滯使該神經(jīng)根支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。分類：椎管內(nèi)麻醉分為硬膜外腔麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、骶管阻滯麻醉?？捎糜跈M隔以下任何部位的手術(shù),包括肛門直腸,會陰部,婦產(chǎn)科及下肢的手術(shù)。椎管內(nèi)麻醉對病人生理功能干擾小,麻醉恢復期短,同時由于病人能保持清醒,保護性反射存在,保證了病人呼吸道通暢,避免了全身麻醉的并發(fā)癥,故廣泛用于需保持清醒的外科手術(shù),婦產(chǎn)科手術(shù)及有全麻禁忌癥的病人。概述：椎管的解剖（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（簡稱腰麻）

定義：是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根，阻滯部分脊神經(jīng)傳導的麻醉方法適應(yīng)證禁忌證適應(yīng)癥多適用于2-3小時內(nèi)的下腹部、下肢及會陰部等手術(shù)麻醉，如下肢手術(shù)、痔切除術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)等。禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如脊髓多發(fā)硬化癥、腦膜炎、脊柱畸形及外傷、脊柱結(jié)核及腫瘤、休克、敗血癥、靠近穿刺部位皮膚感染、凝血功能障礙等，都視為腰麻禁忌癥，而冠心病患者應(yīng)慎用。幫助病人擺放體位，病人側(cè)臥,背部靠近手術(shù)臺邊緣,與手術(shù)臺平行成直角,并盡量向外凸出,雙膝盡量向腹部屈曲,頭頸部向胸部屈曲,使腰背部向后彎曲成弧形。棘突間隙張開,便于穿刺,整個穿刺過程中巡回護士要一直守候在病人身邊,右手放在病人的頭部,左手放在病人的膝部,防止病人墜床

（1）麻醉配合安置體位：腰椎穿刺的體位但在臨床實際操作中，要想擺到這么理想的體位很難，需要反復多次指點解釋，病人配合上存在難度,巡回護士也增加了工作強度

穿刺點：

一般選擇3、4腰椎（L3－L4）或4、5腰椎（L4－L5）間隙作穿刺點常用藥物

布比卡因或鹽酸羅哌卡因使用時用10％葡萄糖溶液溶化，比重高于腦脊液，稱為重比重液用蒸餾水溶化時，比重低于腦脊液，稱為輕比重液操作配合：安置好體位協(xié)助麻醉師洗手穿刺包內(nèi)倒生理鹽水20~30ml倒安爾碘消毒液10~20ml待消毒完，抽取利多卡因，用于穿刺點皮膚局麻抽取布比卡因或鹽酸羅哌卡因，舒芬太尼5微克，抽取10%葡萄糖溶液。頭痛尿潴留偶有顱神經(jīng)麻痹、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾叢綜合征、化膿性腦脊膜炎等原因？處理？預(yù)防？麻醉后并發(fā)癥觀察及護理

頭痛較常見并發(fā)癥，發(fā)生率4%-37%，尤其年輕女性發(fā)生率較高。頭痛多于麻醉作用消失后6-24小時出現(xiàn)，2-3天最劇烈，一般在7-14天消失，少數(shù)患者可持續(xù)1-5月甚至更長。對于輕度頭痛者平臥2-3天可自行消失，中度每日補液2500-4000ml，應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，嚴重者可行硬膜外腔充血填療法。尿儲留腰骶段的交感神經(jīng)阻滯后，尿道括約肌收縮，而逼尿肌松弛，也可能下腹部手術(shù)刺激、會陰及肛門手術(shù)疼痛及患者臥床不習慣臥位排尿有關(guān)。嚴重者導尿治療。3、下肢癱瘓少見的嚴重并發(fā)癥，多因粘連性蛛網(wǎng)膜炎所造成，治療效果差。4、馬尾神經(jīng)綜合征下肢感覺運動長時間無法恢復，大便失禁，尿道括約肌麻痹等骶神經(jīng)受累。（二）硬膜外阻滯麻醉定義：是將局麻藥注入硬膜外腔，作用于脊神經(jīng)根，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導受到的麻醉方法，稱～硬脊膜外隙置管法適應(yīng)癥理論上講，硬膜外阻滯可用于除頭部以外的任何手術(shù)。但從安全角度考慮，硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術(shù)，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)。頸部、上肢及胸部雖可應(yīng)用，但管理復雜。高位硬膜外主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或全麻復合硬膜外麻醉，以減少全麻藥的用量。此外，凡適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù)，同樣可采用硬膜外阻滯麻醉。此外還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和無痛分娩。

穿刺點：穿刺點應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙。通常上肢穿刺點在胸3~4棘突間隙，上腹部手術(shù)在胸8~10棘突間隙，中腹部手術(shù)在胸9~11棘突間隙，下腹部手術(shù)在胸12至腰2棘突間隙，下肢手術(shù)在腰3~4棘突間隙，會陰部手術(shù)在腰4~5間隙，也可用骶管麻醉。確定棘突間隙，一般參考體表解剖標志。如頸部明顯突出的棘突，為頸下棘突;兩側(cè)肩胛崗聯(lián)線交于胸3棘突;兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于胸7棘突;兩側(cè)髂嵴最高點聯(lián)線交于腰4棘突或腰3~4棘突間隙。常用藥物

用于硬膜外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備彌散性強、穿透性強、毒性小，且起效時間短，維持時間長等特點。目前常用的局麻藥有利多卡因、羅哌卡因及布比卡因（毒性較大）。

禁忌癥1、低血容量、休克病人;2、穿刺部位感染或者菌血癥可致硬膜外感染者;3、低凝狀態(tài)，近期使用抗凝藥物未停用足夠長時間者;4、穿刺部位術(shù)后、外傷、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者;5、患者及家屬有顧慮者;6、精神病、嚴重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人。并發(fā)癥1、穿破硬脊膜2、全脊髓麻醉穿刺針或硬膜外導管誤入蛛網(wǎng)膜下腔，過量藥物注入而產(chǎn)生廣泛阻滯，臨床表現(xiàn)全部脊神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺，低血壓，意識喪失及呼吸停止，甚至心搏驟停、患者死亡，是嚴重并發(fā)癥。3、神經(jīng)根損傷損傷神經(jīng)根時患者常訴電擊樣痛并向單側(cè)肢體傳導。表現(xiàn)為受損神經(jīng)支配區(qū)域疼痛、麻木感，典型癥狀伴發(fā)咳嗽、憋氣時疼痛麻木加重。一般2周內(nèi)多緩解或消失，但麻木感遺留數(shù)月。4、硬膜外血腫

硬膜外腔出血所致，形成幾率極低(0.0013-0.006%)，但卻是硬膜外麻醉致截癱首要原因。5、導管拔出困難或折斷6、血壓下降、呼吸抑制等。聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA）麻醉蛛網(wǎng)膜下腔與腰段硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，簡稱腰硬聯(lián)合麻醉。目前廣泛應(yīng)用于臨床下腹部及下肢手術(shù)。聯(lián)合麻醉顯示出腰麻起效迅速，鎮(zhèn)痛劑運動神經(jīng)阻滯完善的優(yōu)點，同時也發(fā)揮出硬膜外麻醉經(jīng)導管間斷給藥以滿足長時間手術(shù)需要。聯(lián)合麻醉以小劑量的腰麻和合適的硬膜外麻相配合，只要阻滯平面控制在胸10以下，血流動力學平穩(wěn)，對老年人同時合并其他系統(tǒng)疾病患者以及高危產(chǎn)婦安全性高，尤其對較嚴重合并癥的高齡老年患者進行髖或下肢手術(shù)特別有利，較其他麻醉方法具有明顯優(yōu)勢。一般選用一點穿刺法，L2-3或L3-4用特制聯(lián)合穿刺針穿刺。也可采取兩點穿刺法，即T12-L1穿刺硬膜外置管，L2-3或L3-4蛛網(wǎng)膜下腔穿刺麻醉。麻醉中異常情況1、麻醉失敗注藥速度過慢或體位調(diào)整不當，針口脫出未注入合適劑量，藥液混入血液使藥效降低，腦脊液PH高使藥液沉淀等各種因素，導致麻醉效果不佳甚至失敗，可能需要重新麻醉或更改麻醉方式如全身麻醉。2、血壓下降麻醉平面升高血壓下降較為明顯。低血壓的發(fā)生和血壓下降的幅度則與阻滯范圍的大小、病人的全身狀況和機體的代償能力密切相關(guān)。3、呼吸抑制椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響主要取決于支配肋間肌和膈肌運動功能的脊神經(jīng)被阻滯的范圍和程度。當肋間肌大部或全部麻痹，肺通氣功能有不同程度的影響。一旦膈神經(jīng)也被阻滯，則可能導致嚴重通氣不足或呼吸停止。4、惡心嘔吐發(fā)生率約為13%-42%，女性多于男性。多因循環(huán)抑制低血壓引起腦缺氧，興奮惡心嘔吐中樞，麻醉后交感阻滯，迷走神經(jīng)功能興奮致胃腸蠕動增強，外加手術(shù)牽引等刺激也易引起嘔吐。麻醉后護理

一、平躺。腰麻后會有一個小的穿刺孔，直立時會使脊髓腔壓力增加，腦脊液外漏機會增加，易引起術(shù)后頭痛，故術(shù)后一般要求平臥6～8小時。

二、吸氧。椎管內(nèi)麻醉后阻滯平面對呼吸有明顯的影響，平面愈高，影響