基本公共衛(wèi)生服務(wù)部分表格填寫(xiě)式樣

基本公共衛(wèi)生服務(wù)部分表格填寫(xiě)式樣姓名：張某某編號(hào)□□□-□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話132XXXXXXXX聯(lián)系人姓名李某某聯(lián)系人無(wú)文化程度婚姻狀況支付方式遺傳病史殘疾情況生活環(huán)境*1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤2/□/□/□/□/□/□/□確診時(shí)間2012年3月/確診時(shí)間2013年6月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月父親/□/□/□/□/□母親/□/□/□/□/□兄弟姐妹/□/□/□/□/□子女/□/□/□/□/□6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾/□/□/□/□/□廚房排風(fēng)設(shè)施燃料類(lèi)型飲水廁所廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條2．性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。4．工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱(chēng)。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱(chēng)；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受?chē)?guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所9．藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱(chēng)，可以多選。（1）疾病填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱(chēng)，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體名稱(chēng)。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱(chēng)為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù)填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱(chēng)和發(fā)（4）輸血填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱(chēng)對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫(xiě)此項(xiàng)。癥癥狀般狀況飲酒情況姓名：張某某編號(hào)□□□-□□□□□體檢日期責(zé)任醫(yī)生檢查項(xiàng)目孫維霞體溫℃XX次/分鐘XXcm脈率體重體質(zhì)指數(shù)/□/□/□/□/□/□/□/□/□m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*老年人生活自理能力自我評(píng)估*老年人認(rèn)知功能*老年人情感狀態(tài)*體育鍛煉飲食習(xí)慣老年人生活自理能力自我評(píng)估*老年人認(rèn)知功能*老年人情感狀態(tài)*體育鍛煉飲食習(xí)慣3中度依賴（9～18分)4不能自理(≥19分）2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分每次鍛煉時(shí)間30分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間2年鍛煉方式跑步1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖/□/□開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒頻率是否戒酒開(kāi)始飲酒年齡20歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否飲酒種類(lèi)1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他//□/□毒物種類(lèi)粉塵防護(hù)措施1無(wú)2有□□□職業(yè)病危害因素接觸史放射物質(zhì)防護(hù)措施1□□□職業(yè)病危害因素接觸史臟器功能查體輔助檢查視力運(yùn)動(dòng)功能眼底*肺心臟腹部下肢水腫足背動(dòng)脈搏動(dòng)肛門(mén)指診*乳腺*婦科*婦科*其他*血常規(guī)*尿常規(guī)*空腹血糖*左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作桶狀胸：1否2是心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱(chēng)3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失有就寫(xiě)，沒(méi)有就空著/□/□/□□□□□□尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血 mmol/L或mg/dL辨識(shí)*現(xiàn)存主要健康問(wèn)題心電圖*尿微量白蛋白*大便潛血*糖化血紅蛋白*表面抗原*肝功能*腎功能*血脂*胸部X線片*B超*宮頸涂片*其他*平和質(zhì)氣虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特秉質(zhì)腦血管疾病心臟疾病血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病 mg/dL%□□□血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L結(jié)合膽紅素μmol/L血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L□□□總膽固醇mmol/L□□□血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)6其他1/□/□/□/□6其他1/□/□/□/□1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他1/□/□/□/□4/□/□1/□/□輔助檢查要與所附化驗(yàn)單檢查數(shù)據(jù)一致，注意化驗(yàn)單檢查日期必須與體檢表體檢日期一致！健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)接種史健康評(píng)價(jià)其他系統(tǒng)疾病住院史其他系統(tǒng)疾病住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)糖尿病加重淄川區(qū)醫(yī)院可空著住院治療情況住院治療情況建/撤床日期/建/撤床日期//病床史次1用藥時(shí)間年服藥依從性1片2主要用藥情況3456名稱(chēng)接種日期接種機(jī)構(gòu)規(guī)劃預(yù)防23實(shí)際填寫(xiě)時(shí)，異常的也不要用紅色特別注明，全部用黑色碳素筆即可！危險(xiǎn)因素控制：2/7/□/□/□/□1納入慢性病患者健康管理1/2/□/□6建議接種疫苗7其他低鹽膳食控制高血壓，糖尿病飲1、已經(jīng)是高血壓的填寫(xiě)：低鹽膳食控制高血壓（其他人群填寫(xiě)：低鹽膳食防控高血壓）3、重性精神?。核幬锟刂?，心理疏導(dǎo)，低鹽膳食防控高血壓。4、健康人群：低鹽膳食防控高血壓?；颊叩鹊哪甓冉】禉z查2．表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫(xiě)此項(xiàng)，詳見(jiàn)老年人健康管理服務(wù)體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他具體鍛煉方式。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱(chēng)或填不詳視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可者視線之外判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式如有異常情況請(qǐng)具體描述。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記此表請(qǐng)如實(shí)此表請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)，結(jié)論要符合事實(shí)檢表一致！尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專(zhuān)項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。份必須寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要12．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱(chēng)、接種日期和接種機(jī)該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，0～3分者為可自理；為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理。程度等級(jí)評(píng)分將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)能獨(dú)立地洗在協(xié)助下和適完全需要幫助能完成部分梳洗活動(dòng)可自理輕度依賴獨(dú)立完成—不能自理完全需要幫助等；洗澡需評(píng)分襪子、鞋子等活動(dòng)評(píng)分便等活動(dòng)及自控評(píng)分內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)評(píng)分0獨(dú)立完成0不需協(xié)助，可自控0獨(dú)立完成所有活動(dòng)01—0但基本上能如廁或使用便具1借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓137需要協(xié)助，在完全需要幫適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)助完成部分穿衣35經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)完全需要幫助下尚能如廁助或使用便具5借助較大的外力才能完成站活動(dòng)完全需立、行走，不能上下樓梯姓名：加一次隨訪。張某某編號(hào)□□□-□□□□□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□1/□/□/□/□/□/□/□：（//體////輔助檢查*用法用量用法用量用法用量其他藥物下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名輕√/中/重／輕√/中/重XXXXXXXXX每1次//1良好2一般3差□1良好2一般3差□1無(wú)2有□3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□//□1無(wú)2有□□//□1無(wú)2有□□?。?！1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢后填寫(xiě)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指3．生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)7．此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，寫(xiě)明用法、用9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類(lèi)，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。姓名：編號(hào)□□□-□□□□□體質(zhì)指數(shù)心理調(diào)整遵醫(yī)行為用法用量用法用量□/□/□/□/□/□/□/□//mmol/L糖化血紅蛋白%檢查日期：月日1無(wú)2有□□/□/□/□/□/□/□/□//1未觸及2觸及□/mmol/L糖化血紅蛋白%檢查日期：月日1無(wú)2有□□/□/□/□/□/□/□/□///mmol/L糖化血紅蛋白%檢查日期：月日1無(wú)2有□□/□/□/□/□/□/□/□//1未觸及2觸及□/mmol/L糖化血紅蛋白%檢查日期：月日1無(wú)2有□1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢填寫(xiě)居民健2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有3．生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類(lèi)食物）的攝入量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8．此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，寫(xiě)明用法、用10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類(lèi)，確定下次隨訪日期，并告知患者。重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表編號(hào)□□□-□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址寨里鎮(zhèn)XX村監(jiān)護(hù)人電話132XXXXXXXX轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話張XX134XXXXXXXX知情同意初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀住院住院療情況最近一次治療效果患病對(duì)家庭社會(huì)的影響關(guān)鎖情況經(jīng)濟(jì)狀況專(zhuān)科醫(yī)生的意見(jiàn)00簽字：李XX5/10/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1未治2間斷門(mén)診治療3連續(xù)門(mén)診治療曾住精神專(zhuān)科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神專(zhuān)科1次診斷XXXXX確診醫(yī)院XXXXXX確診日期1．對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫(xiě)個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫(xiě)此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。3．監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫(xiě)患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電4．初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間，盡可能精確，可只填寫(xiě)到年份。5．既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，填寫(xiě)患者曾出現(xiàn)過(guò)6．既往治療情況：根據(jù)患者接受的門(mén)診和住院治療情況填寫(xiě)。首次抗精神病藥治療時(shí)7．目前診斷情況：填寫(xiě)患者目前所患精神疾病的診斷名稱(chēng)，并填寫(xiě)確診醫(yī)院名稱(chēng)和日8．患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。9．關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。11．專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn)：是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神專(zhuān)科醫(yī)重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□年月日年月日危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性不要超過(guò)三級(jí)，危險(xiǎn)性不要超過(guò)三級(jí)，□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□□□□□□□□□飲食情況個(gè)人生活料理個(gè)人生活料理生產(chǎn)勞動(dòng)及工作