藥疹-楊艷萍-皮膚科

藥疹的診斷與鑒別渭南市中心醫(yī)院皮膚科楊艷萍藥疹的定義藥疹：即藥物性皮炎，系藥物通過不同途徑進(jìn)入人體后而引起皮膚或粘膜的炎性反響，嚴(yán)重者可累及機(jī)體的各個系統(tǒng)。由藥物引起的非治療性反響統(tǒng)稱為藥物反響，藥疹只是其中一種表現(xiàn)形式，也是臨床上過敏反響常見的類型。祖國醫(yī)學(xué)稱之為“中藥毒〞。藥物進(jìn)入人體的途徑口服注射灌注點眼滴鼻漱口

含化噴霧吸入外用藥熏陰道或膀胱沖洗個體因素：1.遺傳因素2.過敏體質(zhì)3.某些酶的缺陷4.機(jī)體病理或生理

狀態(tài)的影響等藥物因素：1.抗生素類2.磺胺類3.解熱鎮(zhèn)痛藥4.鎮(zhèn)靜安眠與抗癲癇藥5.抗毒素與血清制劑

藥疹的發(fā)病因素藥疹的常見藥物抗生素類：青霉素類、頭孢類磺胺類：新諾明、柳氮磺胺吡啶解熱鎮(zhèn)痛類：撲熱息痛、保泰松等鎮(zhèn)靜安眠類：卡馬西平、苯妥英鈉、拉莫三嗪、苯巴比妥20世紀(jì)60年代：磺胺、解熱鎮(zhèn)痛、青霉素、苯巴比妥20世紀(jì)90年代：頭孢類抗生素、其余依次為抗痛風(fēng)藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、氯丙嗪磺胺類由21.6％降為11.5％藥疹的發(fā)病機(jī)制藥疹發(fā)病的機(jī)理較為復(fù)雜，一般分為兩大類，即：

免疫性反響：即變態(tài)反響多數(shù)藥疹屬于此類反響，變態(tài)反響性藥疹與I型、II型、III型、IV型變態(tài)反響均有關(guān)。非免疫性反響：即非變態(tài)反響

免疫性反響：即變態(tài)反響

發(fā)病機(jī)制1.蕁麻疹型藥疹2.過敏性休克I型(速發(fā)型)II型(細(xì)胞毒型)III型(免疫復(fù)合物型)IV型(遲發(fā)型)1.紫癜型藥疹1.血管炎型藥疹2.血清病樣反響1.發(fā)疹型藥疹2.濕疹型藥疹3.中毒性表皮壞死松解癥

免疫性反響藥疹的共同特點有一定的潛伏期，一般首次用藥后4-20天，平均7-9天。已致敏者再用該藥物可在數(shù)分鐘至24小時內(nèi)發(fā)病，痊愈后再用該藥，即便是極微量亦可復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)與藥理性質(zhì)無關(guān)，與藥物劑量不平行。有些病例可用致敏藥物脫敏。交叉過敏和多元過敏?？惯^敏藥物〔如皮質(zhì)類固醇〕治療常有效。

交叉過敏指由一種藥物引起的過敏反響，以后由另一種或多種與初次藥物在化學(xué)結(jié)構(gòu)上相似，或由于代謝產(chǎn)物與初次藥物結(jié)構(gòu)相似或一致的藥物而引起同樣的過敏反響。

多元過敏患者不僅對一種藥物過敏，而且可對一些在化學(xué)結(jié)構(gòu)上毫不相關(guān)的多種藥物同時發(fā)生過敏反響。非免疫性反響：

發(fā)病機(jī)制藥物的副作用：如抗凝劑引起的紫癜，煙酸引起的充血性紅斑藥理作用過量反響蓄積作用某些代謝酶缺陷某些藥物用量過大或時間過長均可因藥物的毒性作用發(fā)生藥疹：如長期服用碘化物引起的痤瘡樣皮疹因肝腎功能障礙導(dǎo)致藥物分解和/或排泄障礙特異性體質(zhì)，可能由于酶系統(tǒng)的異常出現(xiàn)與藥理作用不同的反響，如磺胺引起溶血反響光毒性反響由于藥物作為光能的受體而引起的反響只發(fā)生于少數(shù)過敏體質(zhì)者，均有明確的用藥史；有一定的潛伏期；皮疹類型多樣；重癥時常伴有口腔黏膜損害，且可有肝、腎、心臟、關(guān)節(jié)及造血系統(tǒng)損害的相關(guān)表現(xiàn)；部位：一般泛發(fā)全身，對稱分布；自覺病癥：瘙癢明顯；病程多急性，但有自限性。

藥疹的一般特征固定型藥疹蕁麻疹型藥疹發(fā)疹型藥疹多形紅斑型藥疹濕疹型藥疹

藥疹的類型輕型藥疹：紫癜型藥疹痤瘡樣藥疹光感性藥疹扁平苔蘚樣藥疹

……重癥藥疹：指皮損廣泛和伴有全身中毒病癥及內(nèi)臟受累的藥疹。藥疹的類型重癥多形紅斑型藥疹〔SJS〕大皰性表皮松解壞死型藥疹〔TEN〕剝脫性皮炎型藥疹〔ED〕藥物超敏綜合征〔DHS〕急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病〔AGEP〕是最常見的一型，常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、巴比妥類和四環(huán)素引起，局部可由甲硝唑引起。好發(fā)于皮膚粘膜交界處；皮疹為類圓形水腫性紫紅色斑。界清，中央可有水皰，愈后留灰黑色色素沉著斑。重復(fù)用藥，每次發(fā)病均在原來部位，但原皮疹擴(kuò)大并可數(shù)目增多；自覺瘙癢、灼痛。固定型藥疹固定型藥疹固定型藥疹固定型藥疹臨床表現(xiàn)：皮損表現(xiàn)與蕁麻疹相似，但持續(xù)時間較普通蕁麻疹長，局部病人伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛、腹瀉等病癥。多由青霉素、呋喃唑酮、血清制品、疫苗、非甾體類抗炎藥等引起。嚴(yán)重者可引起過敏性休克。蕁麻疹型藥疹蕁麻疹型藥疹又稱中毒性紅斑型。皮疹類似麻疹或猩紅熱，也稱為麻疹樣藥疹或猩紅熱樣藥疹。多由解熱鎮(zhèn)痛藥、青霉素、磺胺藥、巴比妥類、抗風(fēng)濕藥等引起。皮膚：麻疹或猩紅熱樣，彌漫密集鮮紅色斑、丘疹或斑丘疹，對稱分布，數(shù)目多，范圍廣，可大片融合；癢著。粘膜：多不累及。系統(tǒng)：局部伴發(fā)熱，多無其他系統(tǒng)病癥。皮疹消退后有糠秕狀大片脫屑，處理不當(dāng)可轉(zhuǎn)為剝脫性皮炎型藥疹。發(fā)疹型藥疹發(fā)疹型藥疹藥疹一般發(fā)疹較快，用藥后即刻發(fā)生皮膚瘙癢，隨之發(fā)疹。藥疹病情開展快，皮疹發(fā)生后迅速蔓延全身皮膚，無從頭向面、頸、胸背和四肢開展的病程，而是全身彌漫。藥疹患者一般無上呼吸道感染等病癥，無發(fā)疹性疾病特征性體征：如Koplic斑、草莓舌、口周蒼白圈等。藥疹瘙癢較明顯，一般無淋巴結(jié)腫大。藥疹患者繼續(xù)使用原致敏藥物可使病情加重，發(fā)生紅皮病或剝脫性皮炎等現(xiàn)象。藥疹患者血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞增高。發(fā)疹型藥疹與發(fā)疹性疾病的鑒別常由磺胺類、巴比妥類及解熱鎮(zhèn)痛類等引起；典型皮疹為靶型或虹膜狀損害，皮疹為豌豆至蠶豆大小類圓形水腫性紅斑、丘疹，中央呈紫紅色。或有水皰，界清。對稱分布；好發(fā)于四肢伸側(cè)、軀干、口腔和口唇；自覺癢痛；重癥者在粘膜部位或全身泛發(fā)大皰、糜爛、疼痛劇烈，伴高熱等全身針狀，可有內(nèi)臟損害，病情兇險。多形性紅斑型藥疹多形性紅斑型藥疹多形性紅斑型藥疹即Stevens-Johnson綜合征〔SJS〕，為重癥藥疹之一。致敏藥：見多形紅斑型藥疹。皮膚：根本損害為鮮紅色水腫性紅斑，可見典型的靶型或虹膜狀損害，皮損廣泛，表皮剝脫占體外表積10%以下，皮膚粘膜交界處2處以上發(fā)生大皰及糜爛，如瞼緣、口周、陰部及肛周糜爛，疼痛劇烈。系統(tǒng)：多伴高熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、肝腎功能障礙等。化驗：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等異常。重癥多形紅斑型藥疹重癥多形紅斑型藥疹即TEN，為重癥藥疹之一，此型死亡率高，可達(dá)30%。致敏藥：磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥〔保泰松〕、別嘌呤醇、巴比妥類、四環(huán)素、呋喃妥因、抗結(jié)核藥、卡馬西平。皮膚：起病急，全身大面積〔>30%體外表積〕彌漫性紫紅、暗紅色水腫斑，廣泛松弛性水皰、大皰，尼氏征陽性，可有破潰糜爛，大片表皮剝脫，觸痛明顯。中毒性大皰性表皮壞死松解型藥疹④粘膜：眼、口、鼻、外陰、陰道、呼吸道、消化道廣泛嚴(yán)重壞死剝脫糜爛。⑤系統(tǒng)：全身中毒病癥重。高熱、意識障礙、不能進(jìn)食、水電解質(zhì)紊亂、肝腎功能明顯受損。嚴(yán)重者可繼發(fā)感染、毒血癥、肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、肺炎或內(nèi)臟出血導(dǎo)致死亡。治療中也可出現(xiàn)瞼球粘連、陰道粘連等嚴(yán)重合并癥。中毒性大皰性表皮壞死松解型藥疹TEN患者表皮剝脫面積：<10%體外表積稱為SJS10-30%體外表積稱為SJS-TEN重疊>30%體外表積稱為TENSJS、TEN的區(qū)別定義：藥物超敏綜合癥(DHS)是具有藥物過敏和病毒感染復(fù)合特征的一種疾病，致敏藥物較為局限，具有遲發(fā)性、遷延性、常伴有重要臟器損害等特點。〔橋本公二.DIHSの経緯と診斷基準(zhǔn)[J].醫(yī)學(xué)のあゆみ,2003,205(13):951-954〕藥物超敏綜合征致敏藥：苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、拉莫三嗪、磺胺、氨苯砜、普魯卡因、別嘌呤醇、米諾環(huán)素、甲硝唑、特比萘芬等。一般在用藥1-3周后或3個月后發(fā)生反響。皮膚：無特異性皮疹，可為紅斑、丘疹或麻疹樣發(fā)疹，后融合成大片紅皮癥，也可為多形紅斑，后開展為SJS或TEN。粘膜：不明顯。藥物超敏綜合征系統(tǒng)：發(fā)熱：可為初發(fā)病癥，高熱，可達(dá)40℃，持續(xù)數(shù)周；淺表淋巴結(jié)腫大；⑥實驗室檢查：重度肝功能損害，別嘌呤醇常引起腎功損害；血常規(guī)：白細(xì)胞增高、出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞增高⑦預(yù)后：可死于爆發(fā)性肝壞死和肝衰竭。藥物超敏綜合征病癥遷延化典型病例臨床表現(xiàn)為雙峰性：第一次頂峰病癥與藥物過敏相關(guān)，而第二次頂峰病癥那么與HHV-6再激活密切相關(guān)藥物超敏綜合征〔臨床特征〕1.投用某些特定藥物之后遲發(fā)性發(fā)病，急速擴(kuò)大的紅斑，多數(shù)進(jìn)展為紅皮病。2.停用致病藥物之后，病癥仍遷延2周以上。3.體溫高于38℃。4.伴有肝、腎等內(nèi)臟功能損害。5.伴有血液學(xué)改變，具有以下1項以上：a〕白細(xì)胞增高〔11000/mm3以上〕b〕出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞〔5%以上〕c〕嗜酸性粒細(xì)胞增高〔1500/mm3以上〕6.淋巴結(jié)腫大。7.HHV-6再激活。

典型DHS：具備上列全項。非典型DHS：具備1~5項，其中第4項也可表現(xiàn)為其他臟器重度損害。藥物超敏綜合征〔診斷標(biāo)準(zhǔn)〕男，24歲。全身彌漫性紅斑、丘疹3天。2月前服“卡馬西平〞臨床病例診斷麻疹型藥疹治療：停服卡馬西平甲基強(qiáng)的松龍40mg/d靜滴血漿置換皿治林10mg/d治療15天后痊愈出院臨床病例出院15天后，患者突然出現(xiàn)全身泛發(fā)性紅斑，外表脫屑，自覺瘙癢臨床病例體溫39oC腹股溝淋巴結(jié)腫大肝功：ALT372IU/L,AST121IU/L血常規(guī)：WBC10.8×109/L

嗜酸性粒細(xì)胞17.4%

診斷：藥物超敏綜合征臨床病例1.SJS以黏膜嚴(yán)重的糜爛和潰瘍?yōu)樘卣鳎鳷EN那么呈現(xiàn)廣泛性皮膚剝脫，曾認(rèn)為兩者是不同的疾病。20世紀(jì)90年代初，Roujeau提出SJS是進(jìn)展型TEN的概念，即認(rèn)為從本質(zhì)上講兩者系同一疾病，不同之處僅在于表皮剝脫的面積。2.DHS與兩者的區(qū)別是不出現(xiàn)大片表皮壞死，提示對于重癥藥疹的診斷有必要進(jìn)行皮膚活檢。〔橋本公二.DIHSの経緯と診斷基準(zhǔn)[J].醫(yī)學(xué)のあゆみ,2003,205(13):951-954〕DHS、SJS、TEN的區(qū)別又稱為紅皮病型藥疹。致敏藥：阿司匹林、柳氮磺吡啶、土霉素、慶大霉素、制霉菌素、酮康唑、磺胺、苯巴比妥、苯妥英鈉、卡托普利、甲氨蝶呤、阿維A酯等。皮膚：全身皮膚彌漫性潮紅水腫，2周后出現(xiàn)大量脫屑，手足手套襪套樣脫皮，可伴甲、發(fā)脫落。粘膜：充血水腫為主，少數(shù)糜爛。系統(tǒng)：惡寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、淺表淋巴結(jié)腫大、中毒性肝炎、蛋白尿等。重者可因繼發(fā)嚴(yán)重肺部感染、嚴(yán)重低蛋白血癥、肝腎功能衰竭而死亡。剝脫性皮炎型藥疹剝脫性皮炎型藥疹剝脫性皮炎型藥疹即AGEP。皮膚：在泛發(fā)性紅斑的根底上出現(xiàn)小的無菌性非毛囊性膿皰，類似膿皰性銀屑病。多伴發(fā)熱?；灒貉Ｒ?guī)：白細(xì)胞↑，嗜酸性粒細(xì)胞明顯↑多由抗生素引起，停藥7-10天消退。急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病AGEP與泛發(fā)性膿皰型銀屑病的區(qū)別AGEP泛發(fā)性膿皰型銀屑病病史發(fā)病前一般有用藥史，或細(xì)菌病毒感染史，無銀屑病病史發(fā)病前一般有尋常型銀屑病病史，多由銀屑病治療期間不規(guī)范用藥誘發(fā)病程發(fā)病快，進(jìn)展快，有自限性，一般2～3周自行消退病情遷延皮損水腫性紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)密集的無菌性小膿皰，很快融合成膿湖，無銀屑病皮損水腫性紅斑少，可伴有尋常型銀屑病的皮損預(yù)后治愈后很少復(fù)發(fā)治愈后仍有可能出現(xiàn)尋常型銀屑病的表現(xiàn)病檢有銀屑病特征性的病理改變重癥藥疹的征兆〔皮膚表現(xiàn)〕融合性紅斑面部水腫或面中部累及皮膚疼痛可觸性紫癜皮膚壞死表皮別離性大皰Nikolsky征陽性黏膜糜爛舌腫脹

重癥藥疹的征兆〔全身病癥〕高熱〔體溫超過40度〕淋巴結(jié)腫大關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎呼吸急促，哮喘，低血壓

確定致敏藥物：目前尚無理想方法。一般有：體內(nèi)試驗〔包括皮試和激發(fā)試驗〕體外試驗〔嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒試驗、體外淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗、瓊脂彌散試驗等〕實驗室檢查診斷依據(jù)：明確的用藥史一定的潛伏期，一般首次用藥后4-20天，再次用藥后為即刻皮損發(fā)生突然，除固定型藥疹及蕁麻疹外，多對稱分布，進(jìn)展較快，1-2天至5-6天普及全身，皮疹顏色鮮紅伴瘙癢。同時判斷出致敏藥物：只用過一種藥一目了然；假設(shè)用過兩種以上，可根據(jù)既往過敏史、此次用藥與發(fā)病的關(guān)系以及所發(fā)疹型常由何種藥物引起等判斷。

診斷1.停用一切可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)近似藥物；2.加速排泄，多飲水，防止刺激飲食；3.抗過敏治療。治療原那么抗組胺藥：選用1-2種口服；維生素C、10%葡萄糖酸鈣等靜滴；糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松30-60mg/日分次口服或地塞米松5-10mg/日，肌注或靜滴；常有外用藥：

溶液：3%硼酸溶液，1:5000呋喃西林溶液，爐甘石洗劑

軟膏：激素軟膏

皮膚保護(hù)劑

外用免疫抑制劑等輕癥藥疹治療以輕型藥疹治療為根底，適當(dāng)增加治療劑量，多采用聯(lián)合治療；糖皮質(zhì)激素沖擊治療：快速、超量、短程；根據(jù)病癥輕重確定，2-3天未控制病癥，那么劑量增加25-100%；注意預(yù)防系統(tǒng)副作用；大劑量：潑尼松60mg/d沖擊療法：甲基潑尼松龍0.5-1.0g/d，3-5天后改為原劑量3.丙種球蛋白靜脈輸液治療〔IVIG〕：10-20g/天，連續(xù)3-5天；4.血漿置換療法；重癥藥疹治療6.加強(qiáng)支持治療：保持水電解質(zhì)酸堿平衡：監(jiān)測出入量和血鉀、血鈉水平。