危重病人的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)-文檔

失去親人的痛楚撕心裂肺2023/9/21醫(yī)鬧如同蒼蠅惡心著每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者我們的委屈向誰(shuí)訴說(shuō)2023/9/21疾病按輕重程度的分類普通疾病

診治模式--要求按一定的順序來(lái)進(jìn)行，病史+查體+輔助檢查=初步診斷→治療。有充裕的時(shí)間，可能是幾天、幾周甚至幾個(gè)月。2023/9/21疾病按輕重程度的分類危重疾病

因病情急危，必需在盡可能短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病情的危重程度作出判斷和評(píng)估。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行，甚至與搶救治療同步進(jìn)行。因此重點(diǎn)明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標(biāo)是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間。而由專業(yè)的ICU醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行判斷，采用評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者更為重要。2023/9/21疾病按輕重程度的分類＂潛在危重?。⒕褪侵改切┩獗砩峡礇](méi)有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但假設(shè)不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情急劇快速開(kāi)展，成為危重病患者，甚至危及生命。2023/9/21及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的重要性從病人角度時(shí)間就是生命，抓住搶救最正確時(shí)機(jī)，給予病人第二次生命。從醫(yī)師角度消除醫(yī)療糾紛，自我保護(hù)。提高醫(yī)院的信譽(yù)。2023/9/21飛行平安的“海恩法那么〞一起重大飛行平安事故背后有29個(gè)事故征兆每個(gè)征兆背后有300個(gè)事故苗頭每個(gè)苗頭背后有1000個(gè)事故隱患2023/9/21常見(jiàn)急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰〞；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重〔兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭〞〕，而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。腦功能衰竭、各種休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭2023/9/21有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難〔常見(jiàn)胸部穿透?jìng)庑鼗蛏蟁梗阻〕B.Bleeding大出血與休克〔短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml〕C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡〔心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8~10分鐘〕2023/9/21〔一〕從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別〔二〕從疾病的開(kāi)展規(guī)律上判斷預(yù)期開(kāi)展成危重癥〔三〕從輔助檢查中量化危重癥的程度〔四〕綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用〔五〕從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾病？2023/9/21〔一〕從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥1.一般外觀〔看上去“好〞或“不好〞〕2.生命體征〔T、P、R、BP〕3.神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜〔C、A、U、S〕---即生命八征2023/9/211.一般外觀一般情況發(fā)育營(yíng)養(yǎng)體位其他2023/9/212.生命體征體溫〔T〕脈搏〔P〕呼吸〔R〕血壓〔BP〕2023/9/21體溫體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后。同時(shí)體溫增高可以使機(jī)體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭，因此監(jiān)測(cè)體溫改變有利于綜合評(píng)定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因〔如中暑〕2023/9/21心率是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在絕大多數(shù)情況下，心率和脈率是一致的，在排除病人因體溫過(guò)高、情緒波動(dòng)和藥物影響外，其在原根底水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量缺乏。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓〔CVP〕的變化。因此，有人認(rèn)為將心率與血壓結(jié)合起來(lái)考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義。脈搏2023/9/21呼吸異常的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常和呼吸幅度的改變。病人呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變〔如嗎啡中毒和顱高壓引起的呼吸減慢、高熱性呼吸增快等〕。呼吸幅度及呼吸音的檢查對(duì)于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助〔如潮式呼吸、間停呼吸、深大呼吸、吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難等〕。

呼吸頻率：正常成人 10-18bpm

新生兒 40bpm

1歲兒童 25bpm

8歲兒童 18bpm

呼吸2023/9/21血壓動(dòng)脈血壓是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。血壓下降是休克病人最重要的體征之一，危重疾病本身就可能引起血壓變化，病情變化時(shí)血壓的波動(dòng)可能更加明顯，這些均說(shuō)明連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的重要性。血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。血壓2023/9/21神志〔C〕正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷〔刺激無(wú)睜眼反響〕、中度昏迷〔無(wú)應(yīng)答反響〕與深昏迷〔無(wú)肢體反響〕三種程度。2023/9/21瞳孔〔A〕

正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反響靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。

2023/9/21尿量〔U〕

正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。2023/9/21皮膚黏膜〔S〕

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC〔全身彌漫性血管內(nèi)凝血〕。2023/9/21病情危重的快速評(píng)估

--“ABCDE〞法氣道〔Airway〕呼吸〔Breathing〕循環(huán)〔Circulation〕神經(jīng)損傷程度〔Disability〕全身檢查〔Exposure〕2023/9/21氧是生命之源一.氣道評(píng)估(Airwayassessment)氣道是氧氣進(jìn)入門戶2023/9/21氣道梗阻的體征打鼾 喘鳴吸氣性呼吸困難譫妄〔低氧〕輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)胸廓反常呼吸發(fā)紺三凹征最危急的是急性會(huì)厭炎2023/9/21最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大2023/9/21二.呼吸評(píng)估(Breathingassessment)呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸節(jié)律呼吸頻率SpO22023/9/21自然呼吸氣道壓力呼氣期吸氣期02023/9/21肺泡的通氣/血流比(V/Q)

RR：HR=1：52023/9/21呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸；肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無(wú)呼吸急促。2023/9/21ALI／ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1〕有發(fā)病的高危因素。2〕急性起病、呼吸頻數(shù)和〔或〕呼吸窘迫。3〕低氧血癥：ALI時(shí)PaO2／FiO2≤300mmHg〔1mmHg＝0．133kPa〕；ARDS時(shí)PaO2／FiO2≤200mmHg4〕胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影。5〕肺毛細(xì)血管楔壓〔PCWP〕≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上5項(xiàng)可診斷為ALI或ARDS。2023/9/21三.循環(huán)評(píng)估〔Circulationassessment〕1、血壓2、心率3、毛細(xì)血管再充盈4、末梢溫度5、末梢顏色6、尿量2023/9/21袖套肱動(dòng)脈SBPDBP低血壓時(shí)，袖套式無(wú)創(chuàng)測(cè)量血壓不準(zhǔn)確，必要時(shí)要進(jìn)行有創(chuàng)測(cè)壓。1、血壓2023/9/21快速而有效的判斷血壓顳淺動(dòng)脈下頜面動(dòng)脈頸動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)脈踝動(dòng)脈足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈

SBP>80mmHg股動(dòng)脈

SBP>70mmHg頸總動(dòng)脈

SBP>60mmHg2023/9/21血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射、過(guò)敏等。突然升高：腦疝等2023/9/21機(jī)體的“假死狀態(tài)〞BPHR失血量〔占總體血量的%〕

1020

304050假死狀態(tài)死亡2、心率2023/9/21不出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速嚴(yán)重的失血性休克〔處于“假死狀態(tài)〞〕神經(jīng)源性休克早期增快，代償不全細(xì)而弱2023/9/21四.神經(jīng)功能障礙Disability瞳孔意識(shí)清醒程度(AVPU)A(awake): 清醒V(verbalresponse):有言語(yǔ)應(yīng)答P(painfulresponse):疼痛刺激有反響U(unresponsive):無(wú)反響2023/9/21意識(shí)障礙嗜睡和昏迷是常見(jiàn)的醒覺(jué)狀態(tài)障礙，格拉斯哥昏迷量表〔GlasgowComaScale，GCS〕1、內(nèi)容2、臨床意義1〕評(píng)定急性顱腦損傷輕重2〕監(jiān)測(cè)病情變化的依據(jù)3〕預(yù)測(cè)預(yù)后2023/9/21五.全身檢查

Exposure去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫；內(nèi)容：精神、面容、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢(shì)。皮膚：花斑狀、出血點(diǎn)，四肢末端發(fā)紺、厥冷。2023/9/21失血部位及失血量估計(jì)61/189肋骨骨折〔每根〕150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折500ml手掌大小傷口500ml2023/9/21隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml2023/9/21失血量的估計(jì)特別需要注意的是：嬰幼兒的頭皮血腫2023/9/21時(shí)間〔小時(shí)〕

2468102029Hb15g%Hb的真實(shí)水平失血量的估計(jì)：Hb/HCT并不能及時(shí)準(zhǔn)確的反響失血量2023/9/21快速有效的判斷HbHb：9–12g%Hb：6–9g%Hb：5g%2023/9/21進(jìn)一步的檢查在初步檢查之后進(jìn)行ABC穩(wěn)定時(shí)方可進(jìn)行全身從頭到腳徹底檢查如病情惡化，立即重新評(píng)估

ABCDE情況2023/9/21〔一〕從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別〔二〕從疾病的開(kāi)展規(guī)律上判斷預(yù)期開(kāi)展成危重癥〔三〕從輔助檢查中量化危重癥的程度〔四〕綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用〔五〕從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾病？2023/9/21二、從疾病的開(kāi)展規(guī)律上判斷預(yù)期開(kāi)展成危重癥疾病的開(kāi)展有一定的規(guī)律，尤其了解疾病的病理生理過(guò)程和相應(yīng)的病理改變，有助于判斷病情的開(kāi)展方向。如胸部外傷、多發(fā)肋骨骨折ARDS重癥感染、膿毒血癥ARDS但二者ARDS的病程、程度不同2023/9/21舉例：兩種臨床上最常見(jiàn)的危重疾病重癥肺炎和休克2023/9/212023/9/21休克的發(fā)生與開(kāi)展2023/9/21〔一〕從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別〔二〕從疾病的開(kāi)展規(guī)律上判斷預(yù)期開(kāi)展成危重癥〔三〕從輔助檢查中量化危重癥的程度〔四〕綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用〔五〕從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾?。?023/9/21三、從輔助檢查〔監(jiān)測(cè)〕量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鑫改c粘膜內(nèi)酸度(Phi)監(jiān)測(cè)反映DO2-VO2乳酸監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)床旁X線及超聲檢查血液分析〔常規(guī)、生化、凝血機(jī)制等〕2023/9/21動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣效果的重要指標(biāo)，通過(guò)血?dú)夥治隹梢裕号袛嘌貉鹾蠣顟B(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)確定有無(wú)呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機(jī)治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機(jī)治療的指征了解有無(wú)酸堿平衡紊亂及類型2023/9/21

Phi監(jiān)測(cè)phi(胃粘膜PH值的撿測(cè)〕是一種間接的檢測(cè)胃腸粘膜內(nèi)酸度和循環(huán)狀態(tài)的方法，所測(cè)結(jié)果與全身的DO2－VO2、PH、乳酸的變化有良好的相關(guān)性。因此，胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量能夠較真實(shí)地反映機(jī)體對(duì)缺血反響最敏感的區(qū)域的灌注變化。同時(shí)使用胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量技術(shù)指導(dǎo)治療，可以取得比常規(guī)監(jiān)測(cè)治療更好的療效，并對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有重要價(jià)值。2023/9/21

乳酸監(jiān)測(cè)乳酸是糖無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量缺乏。它的升高直接反映了細(xì)胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)，能夠靈敏反映病死率變化。隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時(shí)有發(fā)生，盡管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達(dá)60%~90%。因此，對(duì)乳酸增高發(fā)病機(jī)制深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療。隨著乳酸檢測(cè)工程普及，乳酸在重癥患者預(yù)后中價(jià)值凸現(xiàn)。2023/9/21床旁X線2023/9/21床旁超聲檢查床旁超聲作為一項(xiàng)檢測(cè)手段，自90年代開(kāi)始英國(guó)認(rèn)識(shí)到超聲在急危重患者中的重要性，并開(kāi)始將其應(yīng)用于其中及其建立了超聲急危重病人員的培訓(xùn)制度。使床旁超聲監(jiān)測(cè)成為了一個(gè)非常有開(kāi)展前途的監(jiān)測(cè)工程。2023/9/21〔一〕從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別〔二〕從疾病的開(kāi)展規(guī)律上判斷預(yù)期開(kāi)展成危重癥〔三〕從輔助檢查中量化危重癥的程度〔四〕綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用〔五〕從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾病？2023/9/21四、危重癥的評(píng)分系統(tǒng)重癥患者評(píng)分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平的指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度，以及評(píng)價(jià)不同ICU單位之間的治療效果，評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度，評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性，或者用來(lái)進(jìn)行質(zhì)量控制，資源分配等。常用的評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分，如改進(jìn)早期危險(xiǎn)評(píng)分〔ModifiedEarlyWarningScore〕、急診潛在危重病評(píng)分、APACHEII、TISS；多臟器功能障礙病情評(píng)分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評(píng)分如Ranson，Ramsay等，2023/9/21改進(jìn)早期危險(xiǎn)評(píng)分〔ModifiedEarlyWarningScore〕

項(xiàng)目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≤30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識(shí)狀態(tài)警醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)2023/9/21MODS評(píng)分〔多臟器功能障礙評(píng)分〕Marshall于1995年提出，Richard2001年改進(jìn)。特點(diǎn)：參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確缺乏：只反映6個(gè)常見(jiàn)器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)；對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒(méi)有考慮。2023/9/21〔一〕從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別〔二〕從疾病的開(kāi)展規(guī)律上判斷