偏癱患者的作業(yè)治療

作業(yè)治療學概論

AnIntroductiontoOccupationalTherapy廣東省中醫(yī)院王秋純作業(yè)與作業(yè)治療作業(yè)(Occupation)：在康復醫(yī)學中，作業(yè)是指一種需要用一定時間，一定的注意力和精神而從事的有目的性的(Purposeful)，有一定結果或產(chǎn)出的活動。 作業(yè)治療(OccupationaltherapyO.T)，又稱職業(yè)治療（香港）、職能治療（臺灣）。作業(yè)治療的理念對于那些因疾病或創(chuàng)傷而導致感官或肢體障礙的人來說，做一些日?；顒佣伎赡軙性S多限制和困難。但這是不是必然的呢?答案是否定的!作業(yè)治療先驅Reilly女士指出：“人可以從個人內(nèi)在的精神意志中得到力量，用自己的雙手去影響自己的健康狀況。”作業(yè)治療的概念是指應用有目的的、經(jīng)過精心選擇的作業(yè)活動，對那些在身體上、精神上、發(fā)育上有短暫性或長久性功能障礙或殘疾，以致不同程度地喪失生活能力（包括個人日常生活、家庭生活、職業(yè)生活、業(yè)余生活、社會生活），不能以正常生活方式生活的患者進行治療，達到改善功能，防止或減輕殘疾所帶來的不利影響，提高生活自理和參與社會的能力，作為家庭和社會的一員，過有意義的生活手功能訓練感知覺訓練認知訓練工作療法文娛療法園藝療法工藝療法游戲療法書畫療法ADL訓練家務活動訓練手夾板、矯形器制作使用自助器購置使用壓力衣制作使用輪椅處方家居環(huán)境咨詢職前咨詢職前訓練職業(yè)技巧訓練業(yè)作治療日常生活OT作業(yè)治療的分類機能性OT心理性OT職業(yè)性OT作業(yè)治療的治療作用

（一）精神方面1、增強獨立感，樹立信心2、提高注意力、增強記憶3、使患者得到滿足4、得到宣泄5、放松精神、發(fā)展興趣6、培養(yǎng)社會參與意識（二）克服功能障礙1、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善機體代謝，增強體力和耐力2、增強肌力和關節(jié)活動度，特別是手的精細功能3、改善協(xié)調(diào)性，增強身體平衡能力4、減輕疼痛5、改善認知（三）提高生活自理能力＊通過日常生活活動（ADL）訓練和使用自助具，能提高患者翻身、起坐、穿衣、進食、洗澡、行走、用廁、家務等自理能力業(yè)余生活社會生活家庭生活心理行為認知ADL言語學習工作功能重建代替增強矯正代償調(diào)整補償適應康復促進人的功能平衡地發(fā)展作業(yè)治療的中心和三大手段一個中心：提高人的生活能力個人日常生活自理能力居家及家庭生活能力學習及職業(yè)（工作）生活的能力參與社會生活的能力業(yè)余生活（消遣、休閑、文體活動）的能力使能過一種比較獨立（自理）的、自由的、積極的、安全的、有意義的生活三大手段：作業(yè)活動：通過作業(yè)活動，訓練和改善生活技能；調(diào)整心理精神狀態(tài)；改善社會生活行為工具輔助：當徒手完成作業(yè)活動有困難時，使用必要的適應性工具、助具，彌補或延伸其能力，使能完成作業(yè)（尤其個人日常生活活動作業(yè)）環(huán)境改良：根據(jù)患者功能障礙情況，對其家居、學習、職業(yè)及周圍社會環(huán)境進行改良，便于患者能進行個人及居家生活，參與社會生活作業(yè)治療的中心和三大手段手精細活動作業(yè)治療自助工具1.8m0.65m0.86m防滑路面“S”型坡道減小傾斜角度1.進行有關日常作業(yè)能力的評估，如日常生活活動能力、認知能力、職業(yè)能力、社會技巧及社會生活能力等的評估，并根據(jù)評估結果制訂作業(yè)治療計劃2.指導患者進行日常生活活動訓練，改善日常生活自理能力3.指導患者進行感知覺訓練作業(yè)治療崗位的任務4.指導患者進行認知康復訓練5.指導患者進行手功能訓練，改善手的細致的、協(xié)調(diào)的、靈巧的功能性活動能力6.指導患者使用生活輔助器具、輪椅、假手、矯形支具等，補償或擴展活動功能7.制作手夾板及簡易手部矯形器，并指導患者使用作業(yè)治療崗位的任務8.制作壓力衣套(Pressuregarment)，指導患者穿著，預防瘢痕，減輕淋巴腫9.指導患者利用“工作簡化法”和“體能節(jié)省法”善用身體剩余功能，防止勞損和過勞10.指導患者進行手工制作治療，即工藝治療（陶塑、編織等），改善手功能及調(diào)整心理狀態(tài)11.指導患者進行工作治療、文娛治療、書法繪畫等藝術治療，調(diào)整精神及心理狀態(tài)作業(yè)治療崗位的任務12.指導患者進行一些職業(yè)性的活動練習（如機件組裝、電腦操作，辦公室文秘工作）和改良13.進行家訪，指導患者對家居建筑、設施、住所條件等不適合殘疾情況者進行必要的調(diào)整和改良14.對患者進行有關改善日常生活作業(yè)能力、提高生活質(zhì)量的保健康復宣傳教育作業(yè)治療崗位的任務實施程序處方初期評估確立目標制定訓練計劃治療與訓練再評估出院方案如何制定計劃按照治療目標選擇考慮到患者的興趣與其它專業(yè)組保持一致關注到整體的運動量讓患者體驗到成功的喜悅內(nèi)容豐富有靈活性考慮到禁忌癥偏癱患者的作業(yè)治療參考Brunnstrom分級法，將療程分為七級目的在于增進手部肌肉控制及日?；顒幽芰Ο煶探Y合了神經(jīng)發(fā)展技巧及運動再學習之理論每級設有其治療重點、訓練活動、及配合日?；顒拥挠柧毑∪藨M量進行指定的日?；顒樱约訌娪柧氃搫幼饔袝r，患者偏癱上肢的功能可能界于兩級中間，故須同時進行兩級的訓練活動。病人有不同的學習能力，治療師應彈性地改善教授方式，用不同的促成方法(facilitationtechnique)務求令患者易于學習如一個動作太強(如屈曲)，側必須加強訓練相反動作(如伸直)。第一級功能恢復情況:肩部、手肘及手掌完全沒有活動<一>治療方向1.矯正不良姿勢及保護患肢以防并發(fā)癥:如肩痛及半脫位、肩手綜合癥或其它肌腱縮短2.加強對患肢的意識<二>日常生活的訓練目標1.即使患肢未具活動能力，也應盡量讓弱手盡量參與日?；顒?，如轉身、坐起及站起等練習，以促進患肢活動2.患肢前臂放桌上作支持，好手做功能活動3.清洗患肢－此類活動有助患者增加對患肢的意識<三>治療活動1、教導正確的姿勢:包括患側臥、健側臥、仰臥、坐和站立時患肢的承托2、教導正確的扶抱方法：扶抱者可選擇不同的主力點，如骨盆或肩胛骨，而不應將患肢拖拉3、改正肩關節(jié)半脫位的方法，包括下脫位、前脫位和上脫位4、被動活動患者關節(jié)，包括肩胛骨、肩部、手肘、前臂、手腕(圖一至四)、手掌和手指圖一至四:活動手腕:先活動橈骨與手舟骨，將尺骨邊肌肉拉長如圖一，將腕骨和掌骨拉開及旋轉如圖二，將腕骨和前臂骨拉開，在腕骨上翻滾使其整齊如圖三，最后拉開屈腕肌肉如圖四，鼓勵患者將軀干向前側，以增效果

5、前臂支撐訓練

坐著或半臥時，利用偏癱上肢前臂支撐身體，以平衡偏癱上肢的肌肉張力在這種像閉合鏈(closedchain)的姿勢中，部份關節(jié)的活動迫使彼鄰關節(jié)相應活動；因此，可嘗試開始輕微的重心轉移活動(圖十五)，以促進肩胛關節(jié)活動（防扭傷）為增加關節(jié)感覺，治療師可以手輕壓關節(jié)(圖十六)，以仿真及加強關節(jié)承重感覺圖十五圖十六第二級功能恢復情況:患側肩膊或手肘開始有少許活動能力

<一>治療方向

1.患肢支撐配合平衡訓練

坐著或站立時，利用偏癱上肢手掌支撐身體，以平衡偏癱上肢的肌肉張力重心轉移的平衡訓練，可促進患肢肩胛、肩部、手肘及手腕的關節(jié)活動

2.雙手活動以健側手來輔助弱手活動，開始自我輔助訓練<二>日常生活的訓練目標在活動中加入患肢直臂支撐訓練；在任何活動中習慣將患肢手肘伸直和手掌打開是訓練中非常重要的一環(huán)；利用輔助工具如發(fā)泡膠制手托或斜桌面，使患者易于控制關節(jié)位置2.雙手進行簡單活動，如雙手交疊抹桌面3.閑坐時，練習將患肢提上大腿

<二>治療活動1.加強關節(jié)承重感覺-上身帶動活動加直臂支撐訓練

訓練包括向前和左右的平衡訓練

＊此類活動亦有助自我照顧，如上身帶動向前是練習站起來的初階及拾物的姿勢；而上身帶動向側也是側臥的開始

！訓練過程中，治療師謹記要保持患者的偏癱肩胛、肩及手腕關節(jié)的正常位置排列以免弄痛或扭傷關節(jié)

2、健手引導患肢活動-雙手進行治療活動，

＊如健手協(xié)助患肢推動滑板（屈曲張力偏重的患肢在推動滑板時，應著重手肘關節(jié)的伸直，而不應猛力屈曲）

＊雙手十指交叉握著練習提杯圖廿五:圓錐形杯第三級

功能恢復情況:患側肩關節(jié)可作30~60度屈曲，手肘可作60~100度屈曲，手指能輕微彎曲<一>治療方向

1.加深患肢直臂支撐訓練2.訓練獨立肌肉的分離活動，例如:肩、肘的活動，手指抓握和放松3.由此級別起，在訓練患側上肢肌肉及功能時，應防止及糾正不正常的肌肉運動，包括肌肉不對稱、任何共同運動、手肘屈曲或上臂內(nèi)旋等傾向<二>日常生活的訓練目標1.穿衣時患肢可自行移動配合2.推走身旁的輕便對象，如廁紙、衣服等3.利用患側直臂支撐常用對象，如回彈的門和傾斜的椅圖卅五：練習提杯時，托著手腕協(xié)助圖卅六：好手將弱側恤衫塞在褲子里時，弱手輕提讓開<三>治療活動1.進一步加強關節(jié)承重感覺-患肢直臂支撐訓練配合軀干轉動及加大重心轉移的患肢直臂支撐訓練直臂支撐對象2.獨立肌肉訓練。因患肢仍未能在日常生活中發(fā)揮功能，個別關節(jié)的獨立肌肉訓練使患者容易看到進展，產(chǎn)生鼓勵作用。訓練時，治療師要小心避免不正確的肌肉活動，需要時可以快速伸展或輕擊技巧來激發(fā)指定肌肉活動進階方法包括以下多種：＆由等長收縮、無向心性到向心性肌肉活動＆增加幅度、或減少肌肉發(fā)動時間＆由最輕松的姿勢：“躺臥”進步至坐和站立＆由最初給予助力到最后于肌肉活動成熟時，加阻力等長收縮的肩關節(jié)肌肉訓練練習伸展肘關節(jié)伸直手學習手掌開合

3.雙手進行治療活動練習時，須減少強手的協(xié)助。如在練習提杯時，不再用雙手十指交叉握著，而改為托著手腕協(xié)助

4.肌肉松弛訓練

◎練習屈曲肩和手肘關節(jié)時，應先放松提肩肌肉

◎將提肩肌肉盡量收緊，然后去感受降肩時的放松

◎以后練習抓握時，應間歇放回拉開屈腕肌肉，避免儲蓄屈曲之力第四級

功能恢復情況:患側肩能前提大于60度，手肘能屈曲大于100度，只限于總體動作，而不能獨立控制；手肘開始能伸直<一>治療方向1.患肢抓放活動訓練。包括手指伸直訓練，及利用各式日常對象練習抓放活動。2.進行肩部，手肘及手腕的活訓練，來提升患側手能獨及的活動范圍3.加強雙手活動訓練，如提高至肩高度及加入軀干旋轉<二>日常生活的訓練目標1.患肢幫助握緊穩(wěn)定飯碗、毛巾、牙膏等2.雙手打開手掌，互相涂抹潤膚膏3.穿衣時，患肢自行穿進衣袖4.購物時患肢手提輕便袋5.練習抓放不同大小、重量、質(zhì)料的日常用品<三>治療活動1.拇指及手指伸直訓練以膠布將拇指定在伸直位置，協(xié)助拇指伸直及抓放訓練治療師教導病人保持手掌張開，才移動手臂進行活動多練習抓放大型對象雙手同時將彈性膠帶撐開

2.進級抓放訓練：

練習抓放不同體型、質(zhì)地、重量或阻力的對象。

▲可利用會改變重量或活動（如搖動幾近空的樽取潤膚露）的對