作業(yè)治療學(xué)OT 第2章 作業(yè)評估與記錄

第二章

作業(yè)治療評估與記錄第一節(jié)概述一、作業(yè)治療評估的目的二、分類和步驟第二節(jié)任務(wù)分析和活動分析一、任務(wù)分析二、活動分析第三節(jié)加拿大作業(yè)活動行為評估第四節(jié)作業(yè)治療記錄本章內(nèi)容作業(yè)評估概述第一節(jié)

作業(yè)治療流程

病人轉(zhuǎn)介到作業(yè)治療部收集信息觀察評估分析“診斷”確定目標(biāo)制定方案實施治療觀察評估回歸家庭、單位、社會作業(yè)治療“診斷”與臨床醫(yī)學(xué)診斷作業(yè)治療評估與物理治療等其他評估作業(yè)治療評估目的明確作業(yè)治療“診斷”

找出患者有哪些活動障礙和功能障礙，程度如何，包括確定障礙的部位、性質(zhì)和程度，了解患者喪失的功能推斷治療潛力

即了解患者的機能代償情況和預(yù)測治療后能達到的情況，判斷患者的治療前景是完全恢復(fù)、部分恢復(fù)或者難于恢復(fù)根據(jù)“診斷”，正確地制定治療目標(biāo)，包括短期目標(biāo)及長期目標(biāo)確定損傷或疾患的程度、掌握障礙原因，可以確立治療的方案評估是判斷治療結(jié)果的依據(jù)可以給患者、家屬及醫(yī)療單位展示治療效果，以利于進一步的治療，或者中止治療后進行預(yù)后總結(jié)根據(jù)當(dāng)時、當(dāng)?shù)丶翱祻?fù)機構(gòu)的條件，制定多個治療方案，分析比較每個方案的療效及投入效益比例，篩選出花費小而效果好，患者及家屬接受的治療方案康復(fù)評估方法分類康復(fù)醫(yī)學(xué)通用評定方法作業(yè)治療特用評定方法康復(fù)醫(yī)學(xué)通用評定方法康復(fù)治療人員均采用的方法。如：徒手肌力評估、關(guān)節(jié)活動度評估、心理評估、心肺功能評估和電診斷等作業(yè)治療特用評定方法主要被作業(yè)治療師采用任務(wù)分析、活動分析、加拿大作業(yè)活動行為評估、職業(yè)評估、環(huán)境評估、手功能評估和認知知覺評估等作業(yè)治療評估階段重點突出方法熟悉結(jié)果客觀綜合分析配合環(huán)境評定專用注意事項評定重點應(yīng)突出重點在生活自理、學(xué)習(xí)和工作活動有關(guān)的綜合性功能上日常生活活動能力評估、步態(tài)評估、上肢活動能力評估（手功能評估）和工作生產(chǎn)相關(guān)的能力評估等所選方法應(yīng)熟悉必須選擇熟悉的評估方法，盡量選擇技術(shù)可靠、精確度高、重復(fù)性好的無創(chuàng)傷性的方法用儀器測定，盡可能避免儀器操作上的誤差評估結(jié)果應(yīng)客觀選用儀器法、指數(shù)法、量表法和操作評分等，盡可能避免只通過患者或家屬進行口頭描述進行評估關(guān)注評估方法的信度和效度，強調(diào)方法學(xué)標(biāo)準化、定量化重視疾病專用評定腦血管意外、癡呆、手外傷和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病，各有專門的功能評定量表，診斷性強，能較確切地全面反映患者的功能狀態(tài)，應(yīng)該盡可能的選用評估結(jié)果綜合分析對所得評估結(jié)果，要結(jié)合病史、臨床體檢結(jié)果及其它資料作全面分析，排除因操作或主觀判斷等各方面的誤差因素，做出客觀、準確結(jié)論注重患者配合和環(huán)境影響評定開始前應(yīng)向被評定者講明注意事項，求得合作，保證被評定者處于評定所要求的生理狀態(tài)評定環(huán)境應(yīng)相對安靜、整潔，空氣新鮮和溫度適中，以盡可能減少環(huán)境對評定結(jié)果的影響任務(wù)分析和活動分析

第二節(jié)活動范疇（performanceareas）是指人類的所有基本活動，包括：日常生活活動（activitiesofdailyliving）工作生產(chǎn)活動（workandproductiveactivities）休閑娛樂活動（playorleisureactivities）活動范疇活動范疇（PerformanceAreas）功能性轉(zhuǎn)移：維持家庭內(nèi)生活的轉(zhuǎn)移能力社區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移：參與外出社交活動的轉(zhuǎn)移能力行為構(gòu)成（performancecomponents）是指活動中每一項動作的基本構(gòu)成要素動作的基本步驟、運動類型和所需的基本功能行為構(gòu)成作業(yè)行為構(gòu)成（PerformanceComponents）A.感覺運動構(gòu)成(SensorimotorComponents)1.感覺2.神經(jīng)肌肉骨骼3.運動能力作業(yè)行為構(gòu)成（PerformanceComponents）B.認知整合與構(gòu)成（CognitiveIntegrationandCognitiveComponents）作業(yè)行為構(gòu)成（PerformanceComponents）C.社會心理技能和構(gòu)成（PsychosocialSkillsandPsychologicalComponents）1.

心理能力2.社會能力3.自我保護能力活動范疇行為構(gòu)成活動所需功能目前患者功能說明（如不需要可以標(biāo)識為“無”）大中小大中小A.感覺運動構(gòu)成——————

1.感覺——————

a.感覺意識

b.感覺過程——————

(1)觸覺

(2)本體覺

(3)前庭

(4)視覺

(5)聽覺

(6)味覺

(12)嗅覺

c.知覺過程——————

(1)實體覺

(2)運動覺

(3)疼痛反應(yīng)

(4)軀體辨別

(5)左右辨別能力

(6)物體辨別

(7)空間定位

(8)視遮蓋分辨

(9)物體前后辨別

(10)深度感知能力

(11)空間關(guān)系辨別

(12)局部定向

2.神經(jīng)肌肉骨骼——————

a.反射

b.關(guān)節(jié)活動度

c.肌張力

d.肌力

e.耐力

f.姿勢控制

g.姿勢定位

h.軟組織完整性

3.運動能力——————

a.粗大運動協(xié)調(diào)

b.越中線運動

c.單側(cè)性運動

d.雙側(cè)整合運動

e.運動控制能力

f.改變慣性運動

g.精細協(xié)調(diào)與靈活性

h.手-眼協(xié)調(diào)能力

i.聽-運動控制能力

B.認知整合與構(gòu)成——————

1.警覺水平

2.定向定位

3.辨認

4.注意力維持

5.活動開始

6.活動終止

7.記憶能力

8.排序能力

9.分類能力

10.概念格式化

11.位置歸納能力

12.解決問題能力

13.學(xué)習(xí)能力

14.歸納能力

C.社會心理技能構(gòu)成——————

1.心理能力——————

a.價值觀

b.興趣

c.自我認識能力

2.社會能力——————

a.角色活動能力

b.社會品行

c.社交能力

d.自我表達能力

3.自我保護能力——————

a.應(yīng)對技巧

b.時間控制能力

c.自控能力

活動行為場景（performancecontext）則是指活動發(fā)生的基本外界條件時空條件、物質(zhì)和社會環(huán)境等行為場景活動范疇

活動行為場景活動所需場景目前患者場景說明（如不需要可以標(biāo)識為“無”）大中小大中小A.時空方面——————

1.年齡

2.發(fā)育

3.生命周期

4.殘疾狀況

B.環(huán)境——————

1.物質(zhì)環(huán)境

2.社會環(huán)境

3.文化環(huán)境

任務(wù)分析（taskanalysis）分析個人活動和行為構(gòu)成、行為場景之間的動態(tài)關(guān)系，是對某一項日常生活活動、工作生產(chǎn)活動或休閑娛樂活動的基本行為構(gòu)成以及患者完成該活動所應(yīng)具備行為場景的一個分析認識的過程活動分析（activityanalysis）在治療過程中評估治療性活動中患者的主動性和行為構(gòu)成，是對一項治療性活動的基本行為構(gòu)成以及患者能夠完成該活動所應(yīng)具備的功能水平的一個分析認識的過程分析方法（一）任務(wù)分析任務(wù)分析主要評估患者就診時、治療前和治療后的活動與行為構(gòu)成、行為場景之間的關(guān)系?？梢詮膬蓚€方面進行評定：

-活動中行為構(gòu)成的作用

-活動中行為場景的作用

（二）活動分析

患者能力應(yīng)與治療活動所要求的最低水平相符合可選擇比目前患者水平稍高的治療活動保證患者經(jīng)過努力后能夠安全完成，滿足活動后的成就感

（二）活動分析

對肌肉骨骼運動系統(tǒng)損傷的患者可以采用生物力學(xué)的方法輔助進行作業(yè)活動分析對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者可依據(jù)神經(jīng)發(fā)育學(xué)原理進行活動分析分析方法舉例加拿大作業(yè)活動行為評估

第三節(jié)CanadianOccupationalPerformanceMeasure（COPM）作業(yè)活動行為評估通常采用加拿大作業(yè)活動行為評估（theCanadianoccupationalperformancemeasure,COPM），一種以患者為中心、患者意愿為主要治療目標(biāo)的評估方法COPM最早由作業(yè)治療師Law博士確立，于1991年由加拿大作業(yè)治療師學(xué)會認定并出版發(fā)行COPM的實施標(biāo)志著作業(yè)治療學(xué)臨床思想體系的變革，即以醫(yī)師和治療師為中心的作業(yè)治療模式逐漸轉(zhuǎn)向以患者為中心的治療模式COPM由患者作為主體確立治療目標(biāo)COPM的問卷調(diào)查表可以幫助作業(yè)治療師和患者確立功能受限的活動項目。初評在最初訪問患者時進行，復(fù)評則可以在治療的過程中隨時進行患者從1～10分的范圍內(nèi)為其確認活動受限程度評分，其中1是完全受限（全部依賴），10分是完全不受限（完全獨立）同時，患者需確定調(diào)查當(dāng)時患者對每項活動自身的滿意度，評分也是從1分（完全不滿意）到10分（完全滿意）1=全部依賴10=完全獨立1=全部不滿意1=完全滿意在患者的自選活動項目中，根據(jù)患者目前功能可以選擇作業(yè)治療臨床治療目標(biāo)通過治療前后滿意度評分變化可以評測患者對治療的滿意程度根據(jù)活動分差和滿意度分差可以了解到患者治療前后功能和滿意度的改變生產(chǎn)活動自理娛樂休閑

評估時間評估內(nèi)容初評復(fù)評活動項目活動評分

1滿意度評分

1活動評分2滿意度評分21．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．得分

活動分1=活動評分總和÷項目數(shù)滿意度分1=滿意度總和÷項目數(shù)活動分2=活動評分總和÷項目數(shù)滿意度分2=滿意度總和÷項目數(shù)活動分差=活動分2-活動分1滿意度分差=滿意度分2-滿意度分1表2-3：COPM評定表案例分析患者XX，女性，32歲，已婚，育有一兒（6歲）一女（3歲一年前車禍后右側(cè)大腿截肢，于左側(cè)下肢多處取皮植于截肢處案例分析目前情況P：殘肢感覺異常，健肢輕度髖關(guān)節(jié)活動度降低，生活態(tài)度積極樂觀E：物理環(huán)境（家住三樓無電梯），社會環(huán)境（家庭支持）O：日常生活自理，偶爾參加社交活動項目分數(shù)（0~10）自理活動個人護理（穿衣，洗澡）10功能性轉(zhuǎn)移（各種轉(zhuǎn)移）10社區(qū)活動(使用交通工具）10生產(chǎn)性活動工作有薪工作2志愿活動3家務(wù)管理（打掃衛(wèi)生，做飯）5玩耍（技能游戲）10休閑安靜娛樂（愛好，手工）10活動性娛樂（郊游，旅游）2社交活動（串門，聚會）4

評估時間評估內(nèi)容初評復(fù)評兩月后活動項目活動評分

1滿意度評分

1活動評分2滿意度評分21．有薪工作2．志愿活動3．家務(wù)管理4．社交聚會5．郊游1．22．33．54．45．21．12．23．54．55．31．32．53．64．65．41．32．53．74．75．5得分

活動分1=活動評分總和÷項目數(shù)3.2滿意度分1=滿意度總和÷項目數(shù)3.2活動分2=活動評分總和÷項目數(shù)4.8滿意度分2=滿意度總和÷項目數(shù)5.4活動分差=活動分2－活動分1=1.6滿意度分差=滿意度分2－滿意度分1=2.2表2-3