高危新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持

高危新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒室張蓉胃腸道的發(fā)育和功能胃腸道解剖特點(diǎn)口腔相對(duì)較小,黏膜薄,血管豐富,唾液少食管壁薄胃大多呈橫位,胃容量小,出生之前已出現(xiàn)壁細(xì)胞和主細(xì)胞(胃腺的形態(tài)和功能不成熟)腸道相對(duì)較長(zhǎng),足月時(shí)小腸長(zhǎng)度約250-400厘米(100厘米/公斤,成人10厘米/公斤),結(jié)腸約45厘米胃腸道運(yùn)動(dòng)

一.吸吮/吞咽功能:有賴于消化道器官解剖結(jié)構(gòu)的完整性和高度復(fù)雜的口咽部神經(jīng)肌肉調(diào)控機(jī)制的成熟吞咽動(dòng)作在宮內(nèi)就有，吞咽的量近足月時(shí)–20%ofBW小胎兒時(shí)–5-10%ofBW平均來(lái)說(shuō)，胎兒每天吞咽大約450mL羊水吞咽可以促進(jìn)胃腸道的生長(zhǎng)和發(fā)育

吸吮功能,吸吮時(shí)口腔內(nèi)壓力和吸吮模式隨發(fā)育成熟度而不同正常口腔內(nèi)壓力范圍是-50~-225mmHg，早產(chǎn)兒〈40%協(xié)調(diào)的吸吮動(dòng)作

~28周有效的吸吮動(dòng)作~30周成熟的吸吮動(dòng)作:提示可以開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)

~32-34周成熟的吸吮,吞咽和呼吸配合~36周吸吮-吞咽協(xié)調(diào)動(dòng)作發(fā)育的分期口期–只有口部的運(yùn)動(dòng)而沒(méi)有吸吮-吞咽動(dòng)作不成熟的吸吮-吞咽動(dòng)作節(jié)律–每1-1.5秒中有4-7次的短的吸吮動(dòng)作,吸吮時(shí)沒(méi)有吞咽動(dòng)作,吞咽發(fā)生在吸吮的暫停間隙中3.

成熟的吸吮-吞咽動(dòng)作節(jié)律–吸吮動(dòng)作長(zhǎng)而有力,每秒2次,可持續(xù)30次,吸吮的同時(shí)吞咽動(dòng)作發(fā)生,不影響呼吸的節(jié)律早產(chǎn)兒延髓吞咽和呼吸中樞功能不成熟吞咽和呼吸不同步短陣的快速吞咽和短陣的快速呼吸交替進(jìn)行短陣吞咽時(shí)經(jīng)常發(fā)生呼吸暫停，心動(dòng)過(guò)速和氧飽和度下降二.食管運(yùn)動(dòng)食管上端括約肌(UES):了解有限食管體部:早產(chǎn)兒食管蠕動(dòng)不協(xié)調(diào)食管下端括約肌(LES):防止胃內(nèi)容物返流的主要屏障三.胃的運(yùn)動(dòng)胃排空:運(yùn)動(dòng)起始于孕中期足月時(shí)功能也未完全成熟(胃壁肌層薄)早產(chǎn)兒胃排空更加延遲受到食物類(lèi)型的影響:1)中鏈脂肪酸和長(zhǎng)鏈脂肪酸2)母乳和配方乳3)密度

營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)給早產(chǎn)兒提供最適合的營(yíng)養(yǎng)使他的生長(zhǎng)能達(dá)到或等同于宮內(nèi)的生速率從營(yíng)養(yǎng)充分和合成代謝狀態(tài)到營(yíng)養(yǎng)不良和分解代謝狀態(tài)Daystoregainbirthweight

出院后6周出院住院體重-SDS(均數(shù)

SEM)0.0-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2-1.4-1.6-1.8**??出院后6個(gè)月出生后營(yíng)養(yǎng)目標(biāo):模擬子宮內(nèi)生長(zhǎng)=模擬子宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

?人工喂養(yǎng)

1、經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于34周以上,吸吮/吞咽功能協(xié)調(diào)

2、管飼喂養(yǎng)：

人工喂養(yǎng)適應(yīng)癥：

1)<32周早產(chǎn)兒

2)機(jī)械通氣或CPAP

3)呼吸頻率>60次/分4)神經(jīng)系統(tǒng)受損5)吸吮/吞咽不協(xié)調(diào)6)危重兒管飼方式選擇

1.鼻胃管喂養(yǎng)：容易放置，是管飼營(yíng)養(yǎng)的首選方法。喂養(yǎng)管應(yīng)選用小內(nèi)徑而柔軟的硅膠或聚亞安酯導(dǎo)管

1）推注法（Bolus）：適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲的患兒

2）間歇輸注法（Intermittentdrip）：采用微泵輸注，每次輸注時(shí)間可以持續(xù)30min～2hr。適合于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒

管飼方式選擇3）持續(xù)輸注法（Continuousdrip）：連續(xù)20至24小時(shí)的微泵輸注喂養(yǎng)法適應(yīng)癥:a)體重<1200g或胎齡24-29周b)危重患兒c)以上兩種喂養(yǎng)方法不耐受管飼方式選擇2.跨幽門(mén)管飼適應(yīng)癥：胃食道返流有吸入的危險(xiǎn)胃排空延遲

缺點(diǎn)：操作不易，患兒需右側(cè)臥位減少脂肪的吸收某些腸道激素（胃泌素，縮膽囊素）細(xì)菌種植并發(fā)癥：穿孔，腹膜炎管飼方式選擇3.空腸穿刺置管喂養(yǎng)：選擇專(zhuān)用的小兒空腸穿刺造口管

適應(yīng)癥：外科消化道手術(shù)時(shí)估計(jì)短期內(nèi)（10天內(nèi)）不能恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒

管飼方式選擇置管方法：外科手術(shù)中經(jīng)皮穿刺法，喂養(yǎng)管的開(kāi)口端根據(jù)病情可以安置在空腸上段或小腸其他部位

空腸喂養(yǎng)方法：采用微泵間歇輸注法或持續(xù)輸注法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇母乳:最佳選擇

早產(chǎn)兒配方乳：胎齡<35周體重＜2kg喂養(yǎng)不耐受的足月兒嬰兒配方乳：適合于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇水解蛋白嬰兒配方乳：適合腸道功能不全（如短腸和小腸造瘺）和對(duì)蛋白質(zhì)過(guò)敏的嬰兒

無(wú)乳糖配方乳：適合于腹瀉＞3天，乳糖不耐受的新生兒，如短腸綜合征等腸道內(nèi)乳糖酶缺乏者，不宜長(zhǎng)期使用早產(chǎn)兒配方乳的特點(diǎn)蛋白含量高脂肪中含10-50%的MCT脂溶性維生素含量高微量元素和鈣，磷含量高滲透壓低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml)250-270mOsm/L（80kcal/100ml)早產(chǎn)兒母乳的供給母乳的優(yōu)點(diǎn)免疫活性成分,多種生長(zhǎng)因子乳清蛋白含量高鈣磷比例適當(dāng)促進(jìn)神經(jīng),精神發(fā)育社會(huì)因素早產(chǎn)兒母乳的供給早產(chǎn)兒母乳和足月兒母乳不同適合早產(chǎn)兒,減少喂養(yǎng)不耐受冷藏后的母乳部分活性細(xì)胞減少,脂肪丟失仍不能滿足早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)的需要母乳強(qiáng)化劑(HMF)的使用100ml早產(chǎn)兒配方乳足月兒配方乳母乳WyethNestleNAN1早產(chǎn)足月能量(kcal)8370677070蛋白(g)2.12.01.51.30.9脂肪(g)4.53.43.43.94.1碳水化合物(g)8.87.97.677.3鈣(mg)8170422529磷(mg)4345211514鈉(mmol)1.51.10.751.10.5鐵(mg)0.8210.80.30.02DHA,AA有無(wú)有有有100ml早產(chǎn)兒配方乳母乳強(qiáng)化劑母乳WyethNestle4包早產(chǎn)足月能量(kcal)8370147070蛋白(g)2.12.01.11.30.9脂肪(g)4.53.413.94.1碳水化合物(g)8.87.9<0.477.3鈣(mg)8170902529磷(mg)4345501514鈉(mmol)1.51.10.71.10.5鐵(mg)0.8211.440.30.02DHA,AA有無(wú)有有喂養(yǎng)的添加速度與用量出生體重（g）開(kāi)始用量(ml/kg.d)添加速度(ml/kg.d)<100010持續(xù)喂養(yǎng)101001-125010持續(xù)或Q2h101251-150020Q2h201501-180030Q3h301801-250040Q3h30>250050Q3-4h40微量喂養(yǎng)生后早期給予:總量<10-20ml/kg/d對(duì)于BW<1000g,可從0.5mlq6h0.5mlq3h持續(xù)喂養(yǎng)增加<1ml/kg/h微量喂養(yǎng)

優(yōu)點(diǎn)促進(jìn)腸道結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)增加黏膜的厚度和絨毛的高度提高血漿中胃腸肽的濃度促進(jìn)腸道正常菌群的繁殖總之,可以促進(jìn)生長(zhǎng),縮短胃腸道外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用時(shí)間和住院時(shí)間,不增加NEC的發(fā)病率腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和指標(biāo)

機(jī)械性項(xiàng)目:

喂養(yǎng)管的位置：q8h

鼻腔護(hù)理：q8h

胃/空腸造瘺口護(hù)理：qd胃腸道性:

胃潴留量：每次喂養(yǎng)前

大便的頻率和性質(zhì)：qd

隱血試驗(yàn)：prn

代謝性:

液體進(jìn)出量：qd

能量攝入（kcal/kg）：qd

蛋白質(zhì)攝入(g/kg)：qd

特殊營(yíng)養(yǎng)物供給（u）：qd

尿比重：prn

血液檢測(cè)

電解質(zhì)、血糖：qd，prn(穩(wěn)定后)

肝腎功能、血漿蛋白、血常規(guī)：qw人體測(cè)量：

體重（g）：qd

身長(zhǎng)（cm）：qw

頭圍（cm）：qw

腸外營(yíng)養(yǎng)支持

新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)，完全由靜脈供給熱量、水份、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式

腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥

原則：

1、預(yù)計(jì)新生兒不能經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)3天以上；

2、原有營(yíng)養(yǎng)不良，目前經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量的70%者；

常見(jiàn)疾?。?/p>

1、先天性消化道畸形：食道閉鎖、腸閉鎖等；

2、獲得性消化道疾患：短腸綜合癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等；

3、早產(chǎn)兒（低出生體重兒、極低和超低出生體重兒）

腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇

輸注途徑分為：經(jīng)周?chē)o脈經(jīng)中心靜脈經(jīng)周?chē)o脈進(jìn)入中心靜脈（PICC）

周?chē)o脈由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（<2周）應(yīng)用或腸外營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)

優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而輕

缺點(diǎn)：長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎

注意點(diǎn)：葡萄糖濃度<12.5%

經(jīng)中心靜脈

經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈

優(yōu)點(diǎn)：置管時(shí)間長(zhǎng)（1個(gè)月以上），可輸入高滲液體

缺點(diǎn)：可引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等

注意點(diǎn)：①導(dǎo)管需有專(zhuān)人管理②不允許經(jīng)輸入營(yíng)養(yǎng)液的導(dǎo)管抽血或推注藥物③每24-48小時(shí)更換導(dǎo)管插入處的敷料經(jīng)中心靜脈

臍靜脈插管：臍靜脈位于臍橫斷面周邊部，導(dǎo)管插入方向稍偏右上方約30℃，插入深度約進(jìn)入臍輪5-6cm，操作簡(jiǎn)單，可迅速建立給藥通道，留置時(shí)間較長(zhǎng)，但插管過(guò)深易造成心律失常，引起門(mén)靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生反壓，影響血流，產(chǎn)生腸管缺血及壞死。

經(jīng)周?chē)o脈進(jìn)入中心靜脈（PICC）：由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈優(yōu)點(diǎn)：比其它經(jīng)中心靜脈置管的操作簡(jiǎn)單，置管時(shí)間更長(zhǎng)，并發(fā)癥較少

缺點(diǎn)：可引起導(dǎo)管相關(guān)的感染、血栓、心律異常等

經(jīng)周?chē)o脈進(jìn)入中心靜脈（PICC）注意點(diǎn)：①導(dǎo)管需有專(zhuān)人管理，每天測(cè)量雙側(cè)上臂圍②不允許經(jīng)輸入營(yíng)養(yǎng)液的導(dǎo)管抽血或推注藥物③每24～48小時(shí)更換導(dǎo)管插入處的敷料④每天以淡肝素（1U/ml）維持腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥和防治機(jī)械性氣胸血管損傷導(dǎo)管移位，斷裂防治專(zhuān)人操作，技術(shù)熟練，導(dǎo)管材料的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥和防治感染性導(dǎo)管相關(guān)感染，一旦發(fā)生，及時(shí)拔管，加用廣譜抗生素，用至體溫正常后一周防治導(dǎo)管專(zhuān)人護(hù)理不經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注抗生素等藥物，僅輸注TPN每24-48小時(shí)更換導(dǎo)管插管處敷料一次