中國(guó)宮腔鏡診斷與手術(shù)臨床實(shí)踐指南(2023年)

中國(guó)宮腔鏡診斷與手術(shù)臨床實(shí)踐指南（2023年）前言腔鏡是經(jīng)陰道自然腔道對(duì)子宮腔及子宮頸管各類病變進(jìn)行診斷與微創(chuàng)整復(fù)手術(shù)的治療方法，以其直觀觀察、定位準(zhǔn)確、保留器官與保護(hù)功能等優(yōu)勢(shì)，被譽(yù)為子宮腔疾病治療的“典范”；宮腔鏡手術(shù)是與開腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)并列的婦科手術(shù)基本技能。2012年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)組制定發(fā)表的“婦科宮腔鏡診治規(guī)范”至今已時(shí)隔十余年，十余年來(lái)，隨著宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)臨床應(yīng)用的普及開展、手術(shù)器械的研發(fā)改良、手術(shù)種類的創(chuàng)新拓展以及對(duì)圍手術(shù)期管理的深入細(xì)化，使宮腔鏡在子宮腔整復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用得到了進(jìn)一步發(fā)展和完善。前言結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及大量臨床研究，對(duì)2012年“婦科宮腔鏡診治規(guī)范”進(jìn)行更新完善，以便更好規(guī)范宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)的臨床應(yīng)用，提高診療效果，惠及廣大病患。本指南修訂基于近十年國(guó)內(nèi)外相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果，參考國(guó)際指南并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，經(jīng)過多次討論和修改而制定。指南制定遵循指南研究與評(píng)價(jià)工具（AppraisalofGuidelinesResearchandEvaluation，AGREEⅡ）原則。循證醫(yī)學(xué)等級(jí)采用美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組分類系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)。前言證據(jù)等級(jí)：Ⅰ級(jí)：從至少1個(gè)合理設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)。Ⅱ級(jí)：從精心設(shè)計(jì)的隊(duì)列研究或病例對(duì)照分析研究中獲得的證據(jù)，該研究最好來(lái)自1個(gè)以上的中心或研究小組；或在干預(yù)或不干預(yù)下，從多個(gè)時(shí)間序列獲得的證據(jù)。在不受干預(yù)的試驗(yàn)中產(chǎn)生的重要結(jié)果也可以被視為這類證據(jù)；或從未隨機(jī)化的精心設(shè)計(jì)的對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)。Ⅲ級(jí)：基于臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威人士的意見。推薦等級(jí)：A級(jí)：基于良好和一致的科學(xué)證據(jù)，高度確信利明顯大于弊；B級(jí)：基于有限的或不一致的科學(xué)證據(jù)，高度確信獲益較多或至少中度以上獲益較多；C級(jí)：基于專家共識(shí)，至少中度確信能夠有一定的獲益［1,2］。宮腔鏡診斷與手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證1.診斷適應(yīng)證（1）各類子宮腔病變所致異常子宮出血的評(píng)估；（2）評(píng)估不孕癥的子宮、子宮頸因素；（3）子宮內(nèi)膜損傷所致宮腔粘連的形態(tài)學(xué)評(píng)估；（4）子宮及下生殖道畸形的分類評(píng)估；（5）子宮腔異物及宮內(nèi)節(jié)育器異常的定位評(píng)估；（6）各類子宮腔影像學(xué)異常的病因評(píng)估；（7）子宮內(nèi)膜癌早期診斷、保留生育功能治療及隨訪的評(píng)估［3］；（8）各類子宮腔手術(shù)后的二次探查評(píng)估；（9）各類子宮頸及子宮頸管病變的協(xié)助診斷；（10）頑固性陰道排液的病因檢查；（11）幼女陰道異物及占位病變的病因檢查。宮腔鏡診斷與手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證2.手術(shù)適應(yīng)證（1）子宮內(nèi)膜息肉引起各類臨床癥狀；（2）子宮肌瘤影響子宮腔形態(tài)并引起相應(yīng)的臨床癥狀；（3）子宮內(nèi)膜損傷所致宮腔粘連，患者有迫切的生育愿望，或由于粘連導(dǎo)致經(jīng)血流出受阻；（4）子宮及下生殖道畸形影響生育或生理功能；（5）子宮腔異物，包括宮內(nèi)節(jié)育器取出、既往子宮手術(shù)殘留縫線取出、殘留妊娠組織取出等；（6）特殊部位妊娠，如妊娠囊位于子宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位及子宮肌壁等；（7）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口缺損）影響生育或生理功能；（8）子宮內(nèi)膜不典型增生及早期子宮內(nèi)膜樣癌保留生育功能治療；（9）局灶或囊性子宮腺肌病病灶切除；（10）各類子宮頸管贅生性病變切除；（11）幼女陰道異物、陰道或子宮頸腫瘤活檢。宮腔鏡診斷與手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證3.禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。（2）相對(duì)禁忌證：①盆腔炎癥及陰道炎癥急性期、或體溫>37.5℃；②子宮活躍性大量出血、重度貧血；③正常妊娠狀態(tài)；④3個(gè)月內(nèi)有子宮穿孔史；⑤浸潤(rùn)性子宮頸癌；⑥生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療；⑦子宮腔深度超過12cm。宮腔鏡施術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)1.檢查項(xiàng)目：宮腔鏡施術(shù)前需行必要的檢查以排除手術(shù)禁忌證，包括血常規(guī)、陰道分泌物、心電圖、傳染病系列（乙型肝炎、艾滋病、梅毒等）等，根據(jù)病情需要酌情進(jìn)行盆腔超聲等影像學(xué)檢查。2.子宮頸預(yù)處理：非妊娠狀態(tài)的子宮頸管狹窄堅(jiān)韌、難以擴(kuò)張，尤其是有子宮頸手術(shù)史或絕經(jīng)期的患者。約一半的宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥與困難的子宮頸擴(kuò)張相關(guān)［4］。對(duì)于上述子宮頸堅(jiān)韌、難以擴(kuò)張的患者進(jìn)行子宮頸預(yù)處理是保障宮腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。宮腔鏡施術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)子宮頸預(yù)處理的方法包括藥物預(yù)處理、機(jī)械預(yù)處理及激素類預(yù)處理，多中心前瞻性研究證明，前列腺素PGF2α衍生物類如卡前列甲酯栓1mg，對(duì)于子宮頸堅(jiān)硬患者具有良好的軟化效果，可以陰道或直腸給藥，簡(jiǎn)單方便［5,

6］（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；前列腺素PGE1衍生物米索前列醇也被認(rèn)為具有子宮頸軟化作用，是子宮腔手術(shù)中可供選擇的子宮頸預(yù)處理藥物之一。上述藥物在使用時(shí)應(yīng)注意如青光眼、哮喘、過敏體質(zhì)等用藥禁忌證［4，7］。機(jī)械預(yù)處理目前以簡(jiǎn)易子宮頸擴(kuò)張棒為主，子宮頸堅(jiān)硬時(shí)有插入失敗的風(fēng)險(xiǎn)。雌激素類制劑預(yù)處理主要針對(duì)絕經(jīng)期患者，建議在宮腔鏡手術(shù)前半個(gè)月開始用藥。宮腔鏡施術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)證據(jù)表明，局部使用普羅雌烯陰道膠丸具有軟化子宮頸及陰道組織的作用，局部劑型不通過血液屏障，不影響子宮內(nèi)膜厚度等［8］。藥物預(yù)處理對(duì)子宮頸擴(kuò)張困難、置鏡疼痛的未生育以及絕經(jīng)期患者能夠有效軟化子宮頸組織，顯著提高患者滿意度［9］。子宮頸預(yù)處理的具體方法詳見中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)組2020年發(fā)布的《宮腔鏡手術(shù)子宮頸預(yù)處理臨床實(shí)踐指南》［10］。宮腔鏡施術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)3.子宮肌瘤預(yù)處理：對(duì)于影響子宮腔形態(tài)、體積較大、合并嚴(yán)重貧血的患者提倡酌情使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理［11］。GnRH-a可通過降低類固醇激素水平、直接抑制肌瘤的細(xì)胞增殖、促進(jìn)肌瘤細(xì)胞凋亡、減少瘤體血供等多種機(jī)制縮小肌瘤體積，用藥3個(gè)月，肌瘤體積縮小20%~50%［12］。對(duì)體積較大的黏膜下肌瘤不僅增加了手術(shù)的可行性，同時(shí)保障了手術(shù)的安全性。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，0型~Ⅰ型黏膜下肌瘤接受GnRH-a預(yù)處理后手術(shù)時(shí)間明顯縮短、灌流介質(zhì)吸收量顯著降低［11］。并且，對(duì)于合并嚴(yán)重貧血的患者，應(yīng)用GnRH-a糾正貧血后對(duì)于保證手術(shù)療效和手術(shù)安全也是至關(guān)重要的［13］（A級(jí)推薦）。宮腔鏡施術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)4.膨?qū)m與灌流介質(zhì)：膨?qū)m與灌流是實(shí)施宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)的必備條件。一般情況下，膨?qū)m壓力設(shè)置為80~100mmHg（1mmHg=0.133kPa）或≤患者平均動(dòng)脈壓；施術(shù)操作前應(yīng)排空灌流介質(zhì)連通管道內(nèi)殘存的空氣。灌流介質(zhì)的選擇依據(jù)手術(shù)中使用的電能與非電能系統(tǒng)決定。灌流介質(zhì)的種類分為非電解質(zhì)介質(zhì)（如5%葡萄糖、5%甘露醇等）、電解質(zhì)介質(zhì)（主要為生理鹽水）。宮腔鏡施術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)目前，國(guó)內(nèi)使用單極電能手術(shù)系統(tǒng)時(shí)，灌流介質(zhì)主要為5%葡萄糖（糖尿病患者可用5%甘露醇）；使用雙極電手術(shù)系統(tǒng)時(shí)，灌流介質(zhì)常選擇生理鹽水。需要注意，盡管電解質(zhì)介質(zhì)由于含有電解質(zhì)離子，引起稀釋性低鈉血癥的概率較非電解質(zhì)介質(zhì)低［14］，但是，電解質(zhì)介質(zhì)過量吸收依然存在體液超負(fù)荷及心肺功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。因此，無(wú)論使用電解質(zhì)還是非電解質(zhì)灌流介質(zhì)，手術(shù)中均應(yīng)監(jiān)測(cè)介質(zhì)的使用量和進(jìn)入患者體循環(huán)的吸收量［15］（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進(jìn)展近年來(lái)，隨著光能、電能不同能源形式的研發(fā)轉(zhuǎn)化以及對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)器械的改良完善，使子宮腔整復(fù)手術(shù)中可供選擇的器械呈現(xiàn)多樣化，在一定程度上方便和促進(jìn)了臨床應(yīng)用，簡(jiǎn)要介紹如下。1.窄帶光成像系統(tǒng)（narrow-bandimaging,NBI）：是將氙光源產(chǎn)生的光波進(jìn)行過濾，篩選波長(zhǎng)415nm±30nm的藍(lán)光和波長(zhǎng)540nm±30nm的綠光，增強(qiáng)對(duì)黏膜血管網(wǎng)絡(luò)紋理觀察的可視度［16］。在宮腔鏡手術(shù)中，主要用于對(duì)子宮內(nèi)膜病變和增生性病變及癌變組織血管分布密集部位的觀察，對(duì)微小病灶組織進(jìn)行聚焦定位并實(shí)施靶向活檢及切除治療［17］。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進(jìn)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，與普通光成像相比，NBI可明顯提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜不典型增生診斷的敏感度［17,

18］（Ⅰ級(jí)證據(jù)）；對(duì)子宮內(nèi)膜病變識(shí)別的特異度能較普通光成像提高14.9%，在高危內(nèi)膜增生的識(shí)別方面，其敏感度提高了20%［18］。盡管如此，由于NBI光波對(duì)組織的穿透深度僅有0.15~0.30nm［19,

20］，因而不能對(duì)肥厚內(nèi)膜及較大病灶深處血管的觀察，同時(shí)，即使是對(duì)子宮內(nèi)膜表層血管特征的識(shí)別，也與施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和施術(shù)技巧有關(guān)。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進(jìn)展2.宮腔鏡組織旋切系統(tǒng)：目前，高頻電能系統(tǒng)仍然是宮腔鏡手術(shù)的主要能源形式。在此基礎(chǔ)上研發(fā)的組織旋切系統(tǒng)如Myosure、IBS和Truclear等，其作用原理均是在電能做功的基礎(chǔ)上，利用機(jī)械旋切實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶組織的切除，粉碎的組織碎屑隨灌流介質(zhì)排出，保持了子宮腔視野的清晰，同時(shí)旋切系統(tǒng)粉碎組織時(shí)不需要反復(fù)進(jìn)出子宮腔，相對(duì)縮短了手術(shù)時(shí)間，不僅操作簡(jiǎn)單易學(xué)，也在一定程度上降低了灌流介質(zhì)過量吸收-體液超負(fù)荷綜合征的風(fēng)險(xiǎn)［21］。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進(jìn)展目前組織旋切系統(tǒng)主要應(yīng)用于已排除惡變的子宮內(nèi)膜息肉、0型~Ⅰ型黏膜下肌瘤、殘留妊娠組織切除等。使用組織旋切系統(tǒng)需要注意的問題：（1）由于旋切刀頭是通過轉(zhuǎn)動(dòng)粉碎組織，無(wú)法電凝止血；（2）粉碎的組織標(biāo)本細(xì)碎影響組織病理學(xué)檢查，可能存在遺漏癌變組織的風(fēng)險(xiǎn)；（3）旋切刀頭與鏡體同軸并且隱藏在鏡體外鞘之內(nèi)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)埋入內(nèi)膜下方或肌壁內(nèi)占位病灶的切割，例如對(duì)Ⅱ型肌瘤的切除尚缺乏有效的證據(jù)支持。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進(jìn)展3.激光：激光是較早應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)治療的能源形式之一。臨床中使用的激光包括氣體激光、摻釹釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光、半導(dǎo)體激光等［23］。半導(dǎo)體激光是近年來(lái)國(guó)外研究較多并在臨床實(shí)際中應(yīng)用的宮腔鏡手術(shù)激光，其以980nm和1470nm的雙波長(zhǎng)模式，對(duì)病灶組織進(jìn)行切割的同時(shí)產(chǎn)生凝固效應(yīng)達(dá)到止血的效果［24］，其組織效應(yīng)能夠與傳統(tǒng)高頻電手術(shù)相當(dāng)。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進(jìn)展在宮腔鏡手術(shù)中通過半導(dǎo)體激光進(jìn)行子宮縱隔切開術(shù)和子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是安全有效的，同時(shí)也有成功實(shí)施黏膜下肌瘤切除術(shù)的報(bào)道［25］。使用激光作為能源時(shí)：（1）需要配備激光設(shè)備和激光保護(hù)裝備；（2）難以獲得供組織病理學(xué)檢查的標(biāo)本，同樣也存在遺漏癌變組織的風(fēng)險(xiǎn)；（3）費(fèi)用相比高頻電手術(shù)昂貴等。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進(jìn)展4.超細(xì)宮腔鏡：超細(xì)宮腔鏡是在傳統(tǒng)診斷型宮腔鏡鏡體外鞘直徑4.5~5.5mm的基礎(chǔ)上，對(duì)宮腔鏡外鞘進(jìn)行改良，使外鞘直徑縮小、鏡體更加纖細(xì)，目前臨床用于診斷的超細(xì)宮腔檢查鏡外鞘直徑2.7~3.1mm；附帶操作孔道的宮腔檢查鏡外鞘直徑3.8mm，內(nèi)含1.7mm操作孔道，可在診斷的同時(shí)用于組織活檢、異物取出等［14］。超細(xì)手術(shù)宮腔電切鏡的外鞘直徑由傳統(tǒng)的8.5~9.0mm（26~27Fr.）縮小為5.3mm（16Fr.），可在無(wú)麻醉狀態(tài)下實(shí)施子宮內(nèi)膜息肉及子宮頸息肉切除手術(shù)［26］。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進(jìn)展超細(xì)宮腔鏡的優(yōu)勢(shì)是在非麻醉狀態(tài)下更易通過子宮頸管，降低患者在施術(shù)操作時(shí)的疼痛感。但是，由于：（1）無(wú)麻醉、在意識(shí)清醒狀態(tài)下施術(shù)，患者對(duì)疼痛的耐受性可能更低；（2）鏡體過細(xì)致成像不佳、視野不清；（3）微型器械對(duì)病灶處理的作用有限，單次手術(shù)失敗及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加［27］；因此，在選擇使用超細(xì)宮腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)的可行性。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進(jìn)展5.冷器械：是通過非能量介入方式對(duì)組織進(jìn)行鉗夾、分離或剪切等機(jī)械操作，盡管使用冷器械無(wú)電能源系統(tǒng)介入，但是，由于受機(jī)械能做功原理和纖細(xì)操作孔道的限制，微型冷器械使用時(shí)對(duì)病灶組織的鉗夾、牽拉及剪切等操作明顯受限；對(duì)于子宮肌瘤和宮內(nèi)節(jié)育器殘留等堅(jiān)硬組織的鉗夾和牽拉，需要通過配置有3~4mm操作孔道的傳統(tǒng)宮腔鏡實(shí)施手術(shù)。與能源系統(tǒng)介導(dǎo)的手術(shù)宮腔鏡相比，冷器械使用時(shí)需要熟悉其工作原理，對(duì)于不能完成的手術(shù)操作需要及時(shí)更換電能手術(shù)系統(tǒng)，除此以外，選擇冷器械還應(yīng)客觀評(píng)估適宜的手術(shù)指征、手術(shù)操作的可行性，并結(jié)合施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行綜合評(píng)估。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用1.檢查時(shí)機(jī)的選擇：對(duì)于月經(jīng)周期規(guī)律的患者，實(shí)施宮腔鏡檢查的最佳時(shí)機(jī)是月經(jīng)干凈后3~7d（早卵泡期），此時(shí)子宮內(nèi)膜較薄，子宮腔視野相對(duì)開闊，便于觀察；對(duì)于月經(jīng)周期紊亂的患者，可以安排在任何時(shí)候進(jìn)行檢查，但需注意檢查前應(yīng)排除妊娠的可能；對(duì)于異常子宮出血的患者，可在出血期間進(jìn)行檢查，明確出血原因并為后續(xù)治療提供依據(jù)。需要說明的是，對(duì)于急性大量出血的患者是否應(yīng)立即行宮腔鏡檢查尚存爭(zhēng)議，需要結(jié)合患者全身情況及出血原因綜合分析，酌情選擇［28］（C級(jí)推薦）。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用2.傳統(tǒng)宮腔鏡檢查：傳統(tǒng)宮腔鏡檢查對(duì)子宮腔形態(tài)和病變進(jìn)行直觀觀察，已成為子宮腔疾病診斷的經(jīng)典方法。目前，臨床用于診斷的硬管型宮腔鏡外鞘直徑4.5~5.5mm，帶有操作孔道的硬管型宮腔鏡外鞘直徑6.0~6.5mm，鏡體前視角0~30°，可對(duì)子宮腔的全貌進(jìn)行直觀觀察與定位活檢，明確病變性質(zhì)并為進(jìn)一步精準(zhǔn)切除病灶、手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用3.陰道內(nèi)鏡檢查：陰道內(nèi)鏡檢查又稱非接觸式宮腔鏡檢查，是指在宮腔鏡檢查過程中不放置陰道窺具、無(wú)須子宮頸鉗夾持及擴(kuò)張子宮頸、也不需要在麻醉狀態(tài)下完成檢查操作。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）表明，陰道內(nèi)鏡與傳統(tǒng)宮腔鏡檢查的檢查效果無(wú)顯著差異，但陰道內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間更短，患者疼痛顯著減輕［14］。國(guó)內(nèi)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=400）證明，陰道內(nèi)鏡檢查較傳統(tǒng)宮腔鏡檢查，檢查時(shí)間、患者疼痛程度均有顯著降低，并且陰道內(nèi)鏡檢查在術(shù)后并發(fā)癥方面同樣顯著低于傳統(tǒng)宮腔鏡檢查［29］（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用陰道內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用中需要注意的問題：（1）鏡下尋找、辨別子宮頸外口和進(jìn)入子宮頸內(nèi)口尚有一定的技術(shù)門檻，施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或子宮頸內(nèi)外口粘連狹窄均有可能導(dǎo)致鏡體置入失??；（2）陰道內(nèi)鏡是否增加術(shù)后感染也是值得關(guān)注的問題，盡管目前尚無(wú)相關(guān)證據(jù)表明陰道內(nèi)鏡技術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的增加，但是仍需強(qiáng)調(diào)操作前徹底的陰道消毒以及盡量避免鏡體與陰道壁的接觸［30］。有鑒于此，目前仍需進(jìn)行高質(zhì)量研究以更好地評(píng)估陰道內(nèi)鏡技術(shù)（大小、角度、剛性/柔性）應(yīng)用于不同類型子宮腔病變?cè)\斷的可行性和優(yōu)勢(shì)。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用4.門診或日間宮腔鏡治療：是在門診進(jìn)行宮腔鏡檢查的同時(shí)對(duì)子宮腔病變部位進(jìn)行活檢或簡(jiǎn)單的治療操作，由于是在門診檢查的同時(shí)完成治療，故統(tǒng)稱為門診或日間宮腔鏡治療。近年來(lái)，臨床為簡(jiǎn)化手術(shù)流程、縮短患者等待住院時(shí)間而開展的門診或日間宮腔鏡治療主要以子宮內(nèi)膜息肉切除、0型黏膜下肌瘤切除、子宮縱隔切開、宮腔粘連分離、宮腔內(nèi)殘留妊娠組織切除等簡(jiǎn)單的手術(shù)操作為主［31］。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用與住院實(shí)施的宮腔鏡手術(shù)操作相比，門診宮腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用中存在的問題日漸顯現(xiàn)，多中心、隨機(jī)對(duì)照、非劣效性研究（n=507）表明，門診宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除的手術(shù)失敗率高于住院宮腔鏡手術(shù)，患者對(duì)門診宮腔鏡手術(shù)的耐受度低于住院宮腔鏡手術(shù)，門診宮腔鏡手術(shù)后仍需再次手術(shù)治療的概率高于住院宮腔鏡手術(shù)，這與門診宮腔鏡手術(shù)使用的微型器械、非能源操作的局限、意識(shí)清醒狀態(tài)下患者的耐受性下降等因素有關(guān)［27］（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。除此以外，由于子宮特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)和對(duì)施術(shù)者較高的操作經(jīng)驗(yàn)要求，也增加了門診宮腔鏡手術(shù)的困難。大樣本量回顧性研究（n=31052）表明，門診宮腔鏡手術(shù)失敗最常見的原因中疼痛占32.7%、子宮頸狹窄占44.3%、子宮腔視線不佳占4.3%，門診宮腔鏡手術(shù)在絕經(jīng)后人群中置鏡失敗的概率也明顯高于生育年齡婦女［32］（Ⅱ級(jí)證據(jù)）。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用基于現(xiàn)有證據(jù)，大規(guī)模開展門診或日間宮腔鏡手術(shù)應(yīng)綜合考慮影響手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于絕經(jīng)、子宮頸狹窄、合并嚴(yán)重的全身基礎(chǔ)性疾病需要嚴(yán)密進(jìn)行監(jiān)測(cè)或者對(duì)不能在局部麻醉下耐受手術(shù)操作的患者、復(fù)雜的子宮腔病變，均不建議選擇門診或日間宮腔鏡手術(shù)。對(duì)于符合手術(shù)要求的患者，施術(shù)前還應(yīng)充分交代手術(shù)失敗的可能性、由于疼痛無(wú)法耐受手術(shù)、病灶切除不全需要二次手術(shù)以及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)入住院手術(shù)室或開腹探查的可能性等［14，27］。宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用此外，鑒于目前在門診或日間實(shí)施的宮腔鏡黏膜下肌瘤切除、子宮縱隔切開及宮腔粘連分離等研究多為單中心小樣本量研究［31］，仍需大樣本量、前瞻性、高質(zhì)量臨床研究證據(jù)進(jìn)一步評(píng)價(jià)?？傊?，開展門診或日間宮腔鏡手術(shù)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史收集、影像學(xué)評(píng)估以及對(duì)子宮腔病變程度的綜合評(píng)價(jià)預(yù)估，最大限度降低手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，門診或日間宮腔鏡手術(shù)必須在具備充分搶救設(shè)備及搶救條件的門診手術(shù)室進(jìn)行、擁有完善的搶救流程、配備專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富的施術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，以保障患者安全為前提［14］（C級(jí)推薦）。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)1.子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（hysteroscopicpolypectomy）：是對(duì)有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉診斷與治療的微創(chuàng)方法。目前，對(duì)于有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉推薦使用宮腔鏡從根蒂部完整切除息肉進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，避免盲視下刮宮術(shù)；對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉，特別是體積較大或合并子宮出血的患者，不推薦期待觀察［33,

34］（A級(jí)推薦）。對(duì)于無(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜息肉如果存在惡變風(fēng)險(xiǎn)因素如息肉直徑>2cm、絕經(jīng)期、伴有代謝綜合征、應(yīng)用他莫昔芬藥物等，均建議行息肉切除術(shù)［35,

36］（B級(jí)推薦）。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)對(duì)于合并子宮內(nèi)膜息肉的不孕癥患者，息肉切除術(shù)后自然妊娠率和輔助生殖治療成功率均顯著增加［37］（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。手術(shù)要點(diǎn)與共識(shí)：（1）對(duì)于有生育要求的子宮內(nèi)膜息肉患者，手術(shù)中應(yīng)避免損傷基底層子宮內(nèi)膜；（2）對(duì)于絕經(jīng)期及具有惡變風(fēng)險(xiǎn)的子宮內(nèi)膜息肉患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能切除息肉基底部組織，必要時(shí)應(yīng)對(duì)息肉周邊內(nèi)膜進(jìn)行活檢。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)2.子宮肌瘤切除術(shù)（hysteroscopicmyomectomy）：宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的主要手術(shù)指征：（1）0型黏膜下肌瘤；（2）Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤；（3）部分影響子宮腔形態(tài)的Ⅲ型肌瘤。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)與共識(shí)：（1）建議施術(shù)前宮腔鏡聯(lián)合B超檢查，通過STEPW［大?。╯ize）、宮腔部位（topography）、基底寬度占宮壁范圍（extensionofthebase）、肌瘤位于肌層的占比（penetrationintothemyometrium）、側(cè)壁位置（lateralwallposition）］分類系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)的復(fù)雜程度、肌瘤完全切除的可能性、手術(shù)時(shí)間以及發(fā)生體液超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)［38］（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。（2）對(duì)于合并嚴(yán)重貧血的患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)處理糾正貧血后再施術(shù)。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)（3）對(duì)于肌瘤直徑>4cm的Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)凸肌瘤應(yīng)酌情進(jìn)行施術(shù)前GnRH-a預(yù)處理，縮小肌瘤體積，減少肌瘤血供，提高手術(shù)安全性。（4）對(duì)于有生育要求的肌瘤患者建議使用針狀電極在肌瘤突出表面開窗，通過水壓分離使瘤體向子宮腔暴露，便于直視下進(jìn)行切除或鉗夾取出；對(duì)于開窗后不能突向子宮腔的肌瘤部分不宜強(qiáng)行向肌壁內(nèi)深挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平齊，肌壁間殘留的肌瘤視術(shù)后情況酌情二次手術(shù)。（5）對(duì)于有生育要求的多發(fā)肌瘤患者，術(shù)后3個(gè)月酌情宮腔鏡二次探查評(píng)估子宮腔形態(tài)并進(jìn)行相應(yīng)的備孕指導(dǎo)等處理。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)3.子宮縱隔矯治術(shù)（hysteroscopicmytroplasty）：通過宮腔鏡切開和（或）切除縱隔組織，恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài)。手術(shù)指征：（1）由于子宮縱隔引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；（2）合并不孕癥的子宮縱隔排除其他不孕因素，證據(jù)表明，宮腔鏡子宮縱隔矯治術(shù)能夠改善生育結(jié)局［39］（Ⅱ級(jí)證據(jù)），提高活產(chǎn)率；因此對(duì)于有不良孕產(chǎn)史或排除其他因素的不孕癥患者，建議酌情手術(shù)治療（B級(jí)推薦）。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)與共識(shí)：（1）子宮縱隔是子宮發(fā)育畸形所致的子宮形態(tài)學(xué)異常，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡是診斷與鑒別診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法［40］。（2）宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在手術(shù)中不僅能夠精準(zhǔn)診斷分類、及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔和進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)救處理，同時(shí)，對(duì)于合并不孕癥的患者還能夠明確盆腹腔內(nèi)其他影響生育的因素并進(jìn)行同期處理。（3）B超監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷，但不能直視盆腹腔病灶，不能同時(shí)進(jìn)行子宮穿孔及盆腔共存病灶的處理［41］。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)（4）無(wú)論何種監(jiān)護(hù)方法均應(yīng)以患者安全作為首選考慮因素，選擇何種監(jiān)護(hù)方式應(yīng)根據(jù)患者的具體情況酌情決定。（5）宮腔鏡縱隔切開或切除至子宮底部時(shí)，應(yīng)注意辨別縱隔組織與子宮肌層組織的分界，避免損傷正常子宮肌壁組織。有限的病例報(bào)告報(bào)道了子宮縱隔切開或切除術(shù)后發(fā)生妊娠子宮破裂的病例，考慮與手術(shù)損傷子宮肌層組織、術(shù)中發(fā)生子宮不全穿孔或完全穿孔等因素有關(guān)。縱隔切開或切除矯治術(shù)后創(chuàng)面愈合需2~3個(gè)月的時(shí)間，術(shù)后3個(gè)月酌情宮腔鏡二次探查確定子宮腔形態(tài)并指導(dǎo)患者備孕［42］。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)4.宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（hysteroscopicadhesiolysis）：是對(duì)由于子宮內(nèi)膜損傷所致子宮腔形態(tài)學(xué)破壞實(shí)施的子宮腔整復(fù)手術(shù)。通過宮腔鏡直視觀察子宮腔形態(tài)、內(nèi)膜損傷程度以及殘留子宮內(nèi)膜分布，是施術(shù)前進(jìn)行評(píng)估的首選方法［23，43］（A級(jí)推薦），也是制定個(gè)體化手術(shù)方案的依據(jù)。手術(shù)目的：恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài)及子宮腔容積，治療相關(guān)癥狀（不孕、疼痛等），預(yù)防再粘連形成，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，恢復(fù)患者生育功能［23，43］。手術(shù)指征：（1）有強(qiáng)烈生育愿望的、子宮內(nèi)膜損傷致宮腔粘連的不孕、月經(jīng)過少患者；（2）子宮內(nèi)膜損傷致子宮頸管或?qū)m腔粘連造成的積血、疼痛、閉經(jīng)及不孕等相關(guān)臨床癥狀。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)與共識(shí)：（1）宮腔粘連分離子宮腔整復(fù)手術(shù)，是恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài)的首選治療方法［23，43］。（2）施術(shù)前應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡檢查，全面評(píng)估子宮腔形態(tài)、明確粘連范圍與性質(zhì)、殘留內(nèi)膜多少與分布，制定個(gè)體化手術(shù)方案與術(shù)后綜合管理措施［45］。（3）手術(shù)中應(yīng)貫徹切除瘢痕組織、保護(hù)殘留內(nèi)膜、恢復(fù)子宮腔形態(tài)的施術(shù)原則［23，43］。（4）手術(shù)中酌情選擇B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)，能夠有效減少子宮穿孔并發(fā)癥的發(fā)生［41］；腹腔鏡監(jiān)護(hù)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理子宮穿孔，對(duì)盆腹腔存在的疾病和影響生育的因素進(jìn)行處理。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)（5）預(yù)防手術(shù)后再粘連是提高手術(shù)療效的重要措施，子宮腔適形支撐球囊通過屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附，能夠降低宮腔粘連分離子宮腔整復(fù)手術(shù)后再粘連的形成［46,

47］（A級(jí)推薦）。（6）除了經(jīng)典的雌孕激素人工周期促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，目前尚無(wú)在臨床廣為使用的促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施，干細(xì)胞、細(xì)胞因子及富血小板血漿（PRP）等是近年來(lái)嘗試使用的促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的方法，有限的臨床證據(jù)表明，其對(duì)促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的作用是可行的，但需要多中心、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證、完善［48］。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)5.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室切開術(shù)（hysteroscopicrepairofcesareanscardiverticulum）：是對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合缺陷通過宮腔鏡治療的手術(shù)方法［49］。手術(shù)指征：（1）由于子宮下段愈合缺陷所致異常子宮出血、經(jīng)藥物治療無(wú)效、無(wú)再生育要求的患者；（2）經(jīng)影像學(xué)精準(zhǔn)測(cè)量子宮切口缺陷底部距子宮漿膜面的子宮肌層厚度≥3mm。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)與共識(shí)：（1）施術(shù)前應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)與宮腔鏡的全面評(píng)估，通過MRI精準(zhǔn)測(cè)量憩室頂端具有足夠厚度的肌層組織；（2）手術(shù)中應(yīng)切除足夠的憩室下方組織，充分引流憩室內(nèi)潴留的經(jīng)血，同時(shí)，電凝憩室腔炎性內(nèi)膜組織及增生的血管；（3）建議手術(shù)酌情在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行［50］（C級(jí)推薦）。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)6.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠切除術(shù)（hysteroscopicresectionofcesareanscarpregnancy）：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，也是一種特殊類型的異位妊娠，明確診斷后推薦酌情終止妊娠。通過宮腔鏡或?qū)m腔鏡聯(lián)合其他方法對(duì)CSP進(jìn)行分型診斷和手術(shù)治療是安全可行的［51］，參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》中對(duì)CSP的分型標(biāo)準(zhǔn)［52］，通過宮腔鏡手術(shù)處理CSP應(yīng)酌情聯(lián)合B超或腹腔鏡，手術(shù)指征包括：（1）Ⅰ型、Ⅱ型CSP；（2）部分未破裂的Ⅲ型CSP。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)與共識(shí)：（1）施術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的影像學(xué)評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)選擇MRI精準(zhǔn)測(cè)量妊娠囊與膀胱之間子宮肌層的厚度，明確妊娠組織的范圍、血供分布、是否植入肌層等；（2）對(duì)Ⅰ型和部分Ⅱ型CSP，宮腔鏡聯(lián)合B超進(jìn)行妊娠組織切除是安全可行的［53］；（3）對(duì)于血供豐富、妊娠囊與膀胱之間子宮肌層菲薄或中斷、妊娠組織體積較大的Ⅱ型和Ⅲ型CSP，需要進(jìn)行充分的施術(shù)前準(zhǔn)備，通過藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞或子宮血管阻斷等措施進(jìn)行預(yù)處理后再酌情施術(shù)；（4）對(duì)于需要進(jìn)行子宮瘢痕部位切除修補(bǔ)的CSP建議聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，待宮腔鏡切除妊娠組織后，腹腔鏡進(jìn)行子宮瘢痕部位切除修補(bǔ)手術(shù)［54,

55］。宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)指征與要點(diǎn)7.子宮腔異物取出術(shù)（hysteroscopicremovalofforeignbody）：是在宮腔鏡直視下定位取出殘留、嵌頓于宮腔內(nèi)的異物或妊娠組織。手術(shù)指征：（1）宮內(nèi)節(jié)育器殘留，包括宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、部分嵌頓入子宮肌層或被粘連組織包裹等；（2）妊娠組織殘留；（3）既往子宮手術(shù)縫線暴露。手術(shù)要點(diǎn)與共識(shí)：（1）宮腔鏡取出宮內(nèi)節(jié)育器需根據(jù)嵌頓入子宮肌層的程度酌情選擇超聲或腹腔鏡監(jiān)護(hù)；（2）應(yīng)避免對(duì)血流豐富或存在動(dòng)靜脈瘺的妊娠組織即刻實(shí)施宮腔鏡手術(shù)，建議酌情使用藥物殺胚或中醫(yī)藥活血化瘀進(jìn)行預(yù)處理后、待血hCG趨于正常、殘留妊娠組織縮小以及周圍血供不豐富時(shí)再酌情處理。術(shù)中與術(shù)后監(jiān)護(hù)宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)特殊的施術(shù)環(huán)境有別于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)，由于涉及到膨?qū)m壓力與灌流介質(zhì)，由此可能引起的灌流介質(zhì)過量吸收-體液超負(fù)荷綜合征、氣體栓塞以及心肺功能衰竭等致命性手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)密的術(shù)中與術(shù)后監(jiān)護(hù)是保障手術(shù)安全的必要措施。1.生命體征監(jiān)護(hù)：包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)等。術(shù)中與術(shù)后監(jiān)護(hù)2.灌流介質(zhì)監(jiān)測(cè)：依據(jù)手術(shù)中使用的灌流介質(zhì)種類進(jìn)行精確計(jì)算及管理使用。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)為灌流介質(zhì)負(fù)荷量（=施術(shù)中使用的灌流介質(zhì)總量-灌流介質(zhì)流出量）。負(fù)欠量是指進(jìn)入患者體循環(huán)的介質(zhì)量，短時(shí)間內(nèi)灌流介質(zhì)過快吸收可能在患者體循環(huán)特別是末梢循環(huán)積聚致使體液超負(fù)荷，引發(fā)肺水腫與急性左心功能衰竭，對(duì)于非電解質(zhì)介質(zhì)還有可能引致稀釋性低鈉血癥并由此導(dǎo)致各類臨床癥狀。術(shù)中與術(shù)后監(jiān)護(hù)使用的灌流介質(zhì)種類不同，發(fā)生體液超負(fù)荷時(shí)的負(fù)欠量預(yù)警值不同，原則上，當(dāng)使用非電解質(zhì)介質(zhì)時(shí)，負(fù)欠量一般以1000ml為界，而對(duì)于電解質(zhì)介質(zhì)，負(fù)欠量一般以2500ml為界，超過該數(shù)值時(shí)應(yīng)積極采取相關(guān)的預(yù)防措施、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能并爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束手術(shù)。雖然電解質(zhì)介質(zhì)過量吸收所致電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)相比較非電解質(zhì)介質(zhì)低，但是，短時(shí)間大量電解質(zhì)介質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)同樣有可能發(fā)生體液超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于患有心血管疾病、腎功能不全以及年長(zhǎng)的患者，手術(shù)中應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）參與并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)灌流介質(zhì)的負(fù)欠量。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提倡對(duì)于疑難復(fù)雜的宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)應(yīng)使用灌流介質(zhì)自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，持續(xù)動(dòng)態(tài)測(cè)量灌流介質(zhì)的出入量及宮腔內(nèi)壓力，當(dāng)介質(zhì)負(fù)荷量差值達(dá)到預(yù)設(shè)閾值時(shí)即自動(dòng)停止灌流并報(bào)警，以此降低灌流介質(zhì)過量吸收-體液超負(fù)荷綜合征的發(fā)生率。術(shù)中與術(shù)后監(jiān)護(hù)3.腹腔鏡與B超監(jiān)護(hù)：兩者均為宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)常用的監(jiān)護(hù)方法，如何選擇需要根據(jù)手術(shù)的種類、施術(shù)者對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估以及患者的具體情況決定，具體選擇參考上文各類手術(shù)方式中的專家觀點(diǎn)。4.術(shù)后監(jiān)護(hù)：（1）遲發(fā)性電解質(zhì)紊亂-稀釋性低鈉血癥，手術(shù)后除了生命體征監(jiān)測(cè)以外，最重要的是由于灌流介質(zhì)過量吸收引起的體液超負(fù)荷綜合征。對(duì)手術(shù)中灌流介質(zhì)用量較多特別是使用非電解質(zhì)介質(zhì)時(shí)，術(shù)后應(yīng)酌情檢測(cè)血電解質(zhì)離子，并以此為依據(jù)，選擇靜脈補(bǔ)液種類并糾正電解質(zhì)紊亂。（2）酌情使用抗生素：對(duì)于有感染高危因素的患者建議酌情選擇抗生素預(yù)防感染發(fā)生。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理1.子宮穿孔：子宮穿孔是宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)的常見并發(fā)癥，發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一。子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：（1）子宮頸狹窄及子宮頸擴(kuò)張困難，約50%的穿孔與此有關(guān)；（2）對(duì)子宮肌壁切割或破壞過深，特別是子宮腔壓力過高時(shí)，子宮肌壁厚度變??；（3）子宮腔形態(tài)改變?nèi)巛^大的黏膜下肌瘤、宮腔粘連及子宮畸形等［56］。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理處理：（1）立即停止手術(shù)，明確穿孔部位，并檢查是否存在鄰近器官損傷并進(jìn)行相應(yīng)處理；（2）對(duì)于穿孔范圍小、無(wú)活動(dòng)性出血和器官損傷者，可給予收縮子宮、止血藥物等對(duì)癥處理；如不能奏效，應(yīng)酌情放置子宮腔適形球囊壓迫止血；（3）對(duì)于穿孔合并盆腹腔器官損傷、大出血等，應(yīng)及時(shí)腹腔鏡或開腹手術(shù)探查，修補(bǔ)損傷的器官并進(jìn)行相應(yīng)處理。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理預(yù)防：（1）施術(shù)前應(yīng)評(píng)估子宮頸狀態(tài)，對(duì)于既往有子宮頸手術(shù)史、絕經(jīng)期、無(wú)陰道分娩史以及子宮頸發(fā)育不良等特殊人群，應(yīng)積極進(jìn)行子宮頸預(yù)處理；（2）避免暴力擴(kuò)宮；（3）對(duì)于穿孔高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜損傷所致宮腔粘連、子宮畸形等的手術(shù)，建議酌情聯(lián)合B超監(jiān)護(hù)或腹腔鏡監(jiān)護(hù)，避免對(duì)子宮肌層破壞過深，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免子宮穿孔發(fā)生［57,

58,

59］。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理2.大出血：出血量超過500ml被視為手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一［60,

61］，術(shù)中或術(shù)后大出血的原因：（1）子宮肌層破壞過深，如子宮穿孔、Ⅱ型或Ⅲ型黏膜下肌瘤切除、嚴(yán)重宮腔粘連或子宮畸形矯治手術(shù)等；（2）子宮頸撕裂，與子宮頸預(yù)處理不全、暴力擴(kuò)宮有關(guān)；（3）妊娠相關(guān)疾病的子宮腔手術(shù)，如合并動(dòng)靜脈瘺的胎盤植入、子宮頸妊娠、CSP等［62］；（4）凝血功能障礙性疾病，如凝血因子缺乏、嚴(yán)重腎功能衰竭透析患者等。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理處理：（1）子宮腔適形球囊壓迫是針對(duì)手術(shù)中或手術(shù)后急性大出血的有效止血措施［63］；（2）酌情選擇收縮子宮平滑肌的藥物，如前列腺素衍生物類藥物［6］、縮宮素、垂體后葉素等；（3）上述方法不能奏效時(shí)酌情選擇子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)［14］。預(yù)防：對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)應(yīng)充分進(jìn)行施術(shù)前評(píng)估，針對(duì)具體風(fēng)險(xiǎn)因素制定應(yīng)對(duì)預(yù)案，如針對(duì)子宮肌瘤應(yīng)酌情進(jìn)行預(yù)處理，針對(duì)子宮頸堅(jiān)硬的患者提倡子宮頸預(yù)處理，對(duì)妊娠相關(guān)疾病的手術(shù)也應(yīng)充分術(shù)前評(píng)估、制定預(yù)防術(shù)中大出血的預(yù)案后再實(shí)施手術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理3.灌流介質(zhì)過量吸收-體液超負(fù)荷綜合征：是宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)特有的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，誘發(fā)原因可能與下列因素有關(guān)：（1）膨?qū)m壓力設(shè)置過高［64,

65］；（2）手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)；（3）子宮腔創(chuàng)面過大，如子宮內(nèi)膜損傷致重度宮腔粘連、Ⅱ型及肌壁間肌瘤等手術(shù)，對(duì)子宮肌壁破壞過深、血竇廣泛開放，致使灌流介質(zhì)大量、快速進(jìn)入患者體循環(huán)。主要臨床表現(xiàn)以急性左心功能衰竭、肺水腫等循環(huán)障礙為主的一系列癥狀體征，診斷治療不及時(shí)還可能出現(xiàn)腦水腫、抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理處理：（1）一經(jīng)確診應(yīng)立即停止手術(shù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。（2）吸氧、利尿、糾正心肺功能、警惕肺水腫、腦水腫的發(fā)生。（3）糾正電解質(zhì)紊亂，發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)，計(jì)算補(bǔ)鈉量，依據(jù)下列公式：所需補(bǔ)鈉量=