ICD植入術(shù)中進(jìn)行除顫閾值測(cè)試課件

Myocardial

depressionSevere

hypotensionIntracardiac

thrombus您會(huì)在ICD植入術(shù)中對(duì)以下病人進(jìn)行DFT測(cè)試嗎？1測(cè)試感知與漏診:

→0測(cè)試除顫電極阻抗:

→代替測(cè)試DFT評(píng)估遠(yuǎn)期放電效果:單相放電→雙相放電→最大釋放能量35J(相當(dāng)于體外單相600J)→植入后需要調(diào)整極性或除顫波斜率、改變除顫向量、增加皮下除顫片或電極組者如今已罕見(jiàn)(1-3%)單純復(fù)律→ATPICD植入術(shù)中為何要測(cè)試DFT？2誘發(fā)與自發(fā)性室速(顫)誘發(fā)室顫方式：①T-shock②50Hz交流電③心室S1S2刺激④猝發(fā)心室刺激心肌缺血狀態(tài)下的室顫＝？誘發(fā)室顫:鎮(zhèn)靜或淺麻醉狀態(tài)，各項(xiàng)臨床指標(biāo)得到最佳控制。自發(fā)室顫DFT受體位(立位DFT>臥位DFT)、晝夜節(jié)律(DFT高峰出現(xiàn)于上午)以及VT/VF持續(xù)時(shí)間(>15秒DFT升高)的影響3Intraoperative

testing

of

the

implantablecardioverterdefibrillator:

Howmuch

is

enough

J

Cardiovasc

Electrophysiol

2006;

17:140DFT不能預(yù)測(cè)臨床除顫效果術(shù)中DFT測(cè)試情況臨床除顫成功率P129正規(guī)91%N503安全范圍測(cè)試91%N203未測(cè)90%NPires

＆Johnson：835例連續(xù)ICD患者三組臨床室律失常除顫成功率無(wú)顯著差異;所有首次除顫失敗者二次放電均成功。結(jié)論：根據(jù)術(shù)中DFT結(jié)果調(diào)整ICD不能預(yù)測(cè)除顫成功率4Swerdlow 顧性分析顯示：以高于DFT

10～15J的安全范圍能量可終止83%-93%的自發(fā)性室顫；以20-30J可終止99％；以≥30J可終止全部。故通過(guò)測(cè)DFT檢出除顫失敗者的機(jī)率＜50％，而大約50％不能達(dá)到植入標(biāo)準(zhǔn)者可能是假陰性，ICD被進(jìn)行了不必要的調(diào)整PACE

2007;

30:675–700DFT不能預(yù)測(cè)臨床除顫效果5死亡率：DFT組和NO-DFT組無(wú)差別6Heart

Rhythm

2008;5:391PACE，2009;

32:573–578死亡率：DFT組和NO-DFT組無(wú)差別DFT組(137例)和NO-DFT組(154例)隨訪2年：總死亡率無(wú)明顯差異缺血性心肌病291例, 測(cè)DFT組137例；不測(cè)DFT組154例。平均隨訪23月，測(cè)

DFT組與不測(cè)DFT組的總死亡率（20%比16%）、心血管死亡率（13%比10%）以及SCD（3%比0.6%）均無(wú)明顯差別DFT同NO-DFT心臟猝死發(fā)生率無(wú)明顯差異7DSM/VSMTested(n=204)Untested(n=52)PvalueDevice

settingsFirst-shock

energy

(J)23±6.926.3±7.70.007最大輸出(J)33.3±333.7±2.60.46bpm

threshold

for

VTzone162±11162±120.91bpm

threshold

for

VFzone206±19204±230.56Arrhythmia

therapyAppropriate

(%)63(31)13(25)0.49Energy

delivered

(J)26.7±7.223.33±7.50.31Failed

DC

therapy

(%)3(1.5)0(0)0.61Inappropriate

(%)

31(15)

8(15)

0.97Yoav

Michowitz：對(duì)256例接受CRT-D治療者隨訪3±20月，其中204例測(cè)DFT，52例未測(cè)DFT．結(jié)果：av

Michowitz

et,

al.Defibrillation

threshold

testing

fails

to

show

clinical

benefit

during

long-term

follow-upof

patients

undergoing

cardiac

resynchronizationtherapy

defibrillator

implantation

Europace

2011

Jan

19.8生存率:

DFT和NO-DFT組無(wú)明顯差別9Europace.

2011

Jan

19.

[Epub

ahead

of

print]，811例ICD植入者中，717例基礎(chǔ)資料可用。平均隨訪45.5個(gè)月。低DFT組(＜10J，n=547)和高DFT組(>10Jn=170)存活率無(wú)差別（P=0.41）二組VT首次放電成功率均高，與基礎(chǔ)DFT無(wú)關(guān)10J

Am

Coll

Cardiol

2008;52:551存活率:高DFT和低DFT無(wú)差別(SCD-HeFT研究)高DFT和低DFT組存活率無(wú)差別:DFT不能預(yù)測(cè)放電效果或長(zhǎng)期死亡率多數(shù)ICD不需治療自發(fā)性室顫SCD-HeFT和MADIT-II研究中，只有＜30%的患者需要ICD除顫治療，大多數(shù)需要ICD處理的心律失常為VT，通過(guò)ATP即可有效終止，即便需要電復(fù)律，能量亦顯著低于除顫能量Bardy

GH,

Lee

KL,

Mark

DB,

et

al.

Amiodarone

or

an

implantable

cardioverterdefibrillator

for

congestive

heart

failure.

N

Engl

J

Med

2005;352:225–237.Daubert

JP,

Zareba

W,

Hall

WJ,

et

al.

Predictive

value

of

ventricular

arrhythmiainducibility

for

subsequent

ventricular

tachycardia

or

ventricular

fibrillation

inMulticenter

Automatic

Defibrillator

Implantation

Trial

(MADIT)

II

patients.J

AmColl

Cardiol

006;47:98–107.11DFT測(cè)試存在風(fēng)險(xiǎn)

誘發(fā)室顫可以引起血液循環(huán)暫停及相應(yīng)并發(fā)癥如栓塞

電擊可引起心肌損害(肌鈣蛋白升高)和左室功能下降，心肌收縮延遲或電擊后心肌電-機(jī)械分離

測(cè)試需要麻醉，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

其他操作意外加拿大21個(gè)中心6年植入ICD

19067例。3例DFT測(cè)試相關(guān)死亡，5例DFT測(cè)試相關(guān)性卒中，27例需要延長(zhǎng)復(fù)蘇，2例延長(zhǎng)復(fù)蘇后遺留明顯臨床后遺癥Bimie

D

，Tung

S，Simpson

S，et

a1．Complications

associated

with

defibrillationthreshold

testing：the

Canadian

experience．Heart

Rhythm

2008;

5(3):387Steinbeck

G，Dorwarth

U，Mattke

S，et

a1．Hemodynamic

deterioralion

during

ICDimplant：predictors

of

high-risk

patients．Am

Heart

J

1994;

127:1

06412DFT增加醫(yī)療費(fèi)用13JCE，2010,21:177十大不需要在ICD植入術(shù)中DFT測(cè)試的理由不同誘發(fā)條件誘發(fā)出來(lái)的室顫并非一樣.誘發(fā)性室顫和自發(fā)性室顫是二種不同的心律失常誘發(fā)性室顫難以代表自發(fā)性室顫.大多數(shù)ICD并不需要治療自發(fā)性室顫.術(shù)中低DFT不能保證術(shù)后可以有效地終止自發(fā)性室顫.ICD術(shù)后病人猝死率顯著降低并非因?yàn)樾g(shù)中進(jìn)行了DFT測(cè)試.DFT測(cè)試與否并不影響長(zhǎng)期存活率.DFT測(cè)試并非沒(méi)有危險(xiǎn).成功測(cè)試了DFT的病人冒的風(fēng)險(xiǎn)很大,獲益卻極小.The

road

to

hell

is

paved

with

good

intentions.14Heart

Rhythm

2008;5(3):391-3痛苦費(fèi)用危險(xiǎn)15謝謝16小

結(jié)DFT測(cè)試結(jié)果不能預(yù)測(cè)放電效果DFT測(cè)試結(jié)果不能預(yù)測(cè)長(zhǎng)期存活率或死亡率增加操作并發(fā)癥,并有一定風(fēng)險(xiǎn)延長(zhǎng)手術(shù)及住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用17DFT采用誘發(fā)室顫的模式，進(jìn)行測(cè)試，但是誘發(fā)性室顫和臨床上自發(fā)性室顫不同，自發(fā)性室速或室顫的首次電擊成功率為

83%～93%,低于誘發(fā)性室顫。誘發(fā)室顫除顫成功率不能預(yù)測(cè)臨床室顫除顫成功率18臨床上，DFT誘發(fā)室顫的方式不同影響

DFT結(jié)果。且這些誘發(fā)方式模擬了在臨床中發(fā)生心臟震蕩和電擊的情況，而大多數(shù)自發(fā)的室顫是由于心肌缺血所致。誘發(fā)的室顫較自發(fā)的室顫更規(guī)整，而室顫的規(guī)則性與除顫的可能性直接相關(guān)19患者所處狀態(tài)也直接影響除顫效果麻醉狀態(tài)心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭等使用藥物心臟病變進(jìn)展體位晝夜節(jié)律20心臟猝死率既往，許多試驗(yàn)證明植入ICD會(huì)使生存率受益的隨機(jī)試驗(yàn)中,操作方案中規(guī)定需要進(jìn)行DFT測(cè)定。有學(xué)者認(rèn)為可能得益于DFT。N

Engl

J

Med，1996,

335:

1

933N

Engl

J

Med，1997,

337:

1

576N

Engl

J

Med，1999,

341:

1

882N

Engl

J

Med，2002,

346:

87721PACE，2009;

32:573–578DFT