病理生理學(xué)-彌散性血管內(nèi)凝血

病理生理學(xué)第九章彌散性血管內(nèi)凝血

(DIC)第一節(jié)DIC的原因和發(fā)病機制一、病因感染性疾病腫瘤疾病婦科疾病創(chuàng)傷及手術(shù)1啟動外源性凝血系統(tǒng)2啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)二、發(fā)病機制ⅫⅫa膠原Ⅻf激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-Ⅷ血小板磷脂ⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織損傷釋放組織因子ⅦCa2+Ⅶ-Ca2+血小板磷脂外源性凝血系統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白單體Ca2+Ca2+可溶性纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體(纖維蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaⅩⅢaCa2+血液凝固過程3血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活機制：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→“粘附反應(yīng)”→暴露膜受體→血小板粘附聚集→血小板釋放反應(yīng)血小板被激活

血小板激活的機制ADP腎上腺素PLA2PEPCAACOXPGG2PGH2TXSTXA2TXA2凝血酶G蛋白PLCPIP2IP3DGSR釋Ca2+Ca2+-CaM

分泌：ADP5-HT纖維蛋白原凝血酶敏感蛋白纖維連接蛋白Actin收縮血小板形態(tài)變化PKC激活血小板圖9－2血小板微聚物形成機制示意圖

PL血小板EC內(nèi)皮細(xì)胞

SE內(nèi)皮下組織BM基底膜血小板激活后的改變2.GP-IIb/IIIa-Fbg-Ca2+-Fbg-IIb/IIIa-GP血小板聚集1.內(nèi)皮下膠原通過vWF或直接與GPIb結(jié)合,

使血小板與內(nèi)皮下組織粘連3.釋放ADP5-HTTXA2,進一步激活血小板4.血小板膜磷脂翻轉(zhuǎn),帶負(fù)電荷磷脂轉(zhuǎn)到外層,

吸附、濃縮凝血因子,促進凝血酶形成4促凝物質(zhì)進入血液胰蛋白酶入血

凝血酶原激活

蛇毒入血

激活凝血酶原

白細(xì)胞損傷

機制：內(nèi)毒素，白血病→釋放、表達(dá)組織因子

→外源性凝血系統(tǒng)激活紅細(xì)胞損傷

機制：紅細(xì)胞損傷

→ADP釋出

→血小板激活

→血小板黏附聚集

→磷脂釋出→凝血因子濃縮→凝血酶生成↑

DIC的發(fā)病機制示意圖第二節(jié)影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素1單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（MPS）功能受損

2血液凝固的調(diào)控失調(diào)

蛋白C為主的蛋白酶類凝血抑制機制抗凝血酶ATⅢ為首的蛋白酶抑制物類抑制機制血管內(nèi)壁兩種抗凝機制：（1）.蛋白C為主的蛋白酶類凝血抑制機制蛋白C（PC)和蛋白S(PS)缺乏：1.獲得性缺乏Vk依賴性抗凝因子2.遺傳性缺乏和激活蛋白C抵抗（APC)

（1）蛋白C缺乏PC活性和數(shù)量均減少量正常，分子結(jié)構(gòu)異常使其活性降低（2）蛋白S缺乏

PC存在結(jié)合型和游離型，游離型有活性

Ⅰ型：結(jié)合型PS正常，游離型PS減少

Ⅱ型：游離型和結(jié)合型都減少

Ⅲ型：游離型和結(jié)合型正常，但活性下降

（3）APC抵抗抗磷脂綜合癥：血清中有高滴度的抗磷脂抗體。（2）.抗凝血酶AT-Ⅲ為首的蛋白酶抑制物類抑制機制ATⅢ為絲氨酸蛋白酶抑制物，許多凝血因子的活性中心均含絲氨酸殘基。AT-Ⅲ缺乏（1）獲得性缺乏

AT-Ⅲ合成減少

AT-Ⅲ丟失和消耗增多（2）遺傳性缺乏

Ⅰ型：AT-Ⅲ生物活性和數(shù)量均減少

Ⅱ型：只有AT-Ⅲ活性部位異常3肝功能嚴(yán)重障礙

肝功能嚴(yán)重障礙合成凝血因子↓抗凝物質(zhì)(AT-Ⅲ,PC,PS)↓促纖溶物質(zhì)（纖溶酶原）↓滅活凝血因子(Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa)能力↓凝血、抗凝、纖溶紊亂→誘發(fā)DIC妊娠促凝物質(zhì)

，抗凝物質(zhì)

，纖溶酶原激活物抑制物PAI

酸中毒pH

凝血因子活性

肝素抗凝活性

血小板聚集性

高凝損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞抗磷脂綜合征抗磷脂抗體損傷膜帶負(fù)電磷脂暴露抑制PC/APC,PS

凝血4血液的高凝狀態(tài)

5微循環(huán)障礙

循環(huán)障礙→血流速度↓血液泥化淤滯→紅細(xì)胞聚集

→血小板黏附聚集

→活化的凝血因不易清除

內(nèi)皮受損，酸中毒→激活凝血系

第三節(jié)DIC的分期和分型一、分期1高凝期

特點：凝血系統(tǒng)激活，Ⅱa

表現(xiàn)：血液凝固性

（高凝），微血栓形成2消耗性低凝期

特點：凝血物質(zhì)減少，纖溶系統(tǒng)激活

表現(xiàn)：血液凝固性

（低凝），出血3繼發(fā)性纖溶亢進期

特點：纖溶酶

，F(xiàn)DP

表現(xiàn)：血液凝固性

，出血加重

發(fā)病和病程臨床特點常見疾病

急性型

發(fā)病急，幾小時或1-2天發(fā)病，表現(xiàn)明顯，以休克和出血為主。病情迅速惡化，分期不明顯。實驗室檢查明顯異常嚴(yán)重感染異型輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷急性移植排斥反應(yīng)產(chǎn)科意外慢性型

病程長表現(xiàn)輕，不明顯，有時僅有實驗室檢查異常。惡性腫瘤膠原病慢性溶血性貧血亞急性型

數(shù)天內(nèi)形成介于急慢性之間惡性腫瘤轉(zhuǎn)移宮內(nèi)死胎1.按發(fā)生快慢分型二、分型2.按DIC代償情況分型

代償型失代償型過度代償型凝血因子/血小板

消耗=生成消耗>生成消耗<生成

DIC程度輕急,重慢性，恢復(fù)期

癥狀不明顯典型不典型實驗室檢查無明顯異常凝血因子↓凝血因子↑第四節(jié)DIC的功能代謝變化一.出血發(fā)生機制：

1.凝血物質(zhì)被消耗

2.纖溶系統(tǒng)激活

3.FDP的抗凝作用FDP：纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的多肽片段，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDPFbg的裂解產(chǎn)物：X、Y、D、EFDP抗凝血1X、Y、D片段抑制纖維蛋白單體聚合；2Y、E片段有抗凝血酶作用；

3抑制血小板粘附、聚集。1.3P試驗：血漿魚精蛋白副凝試驗纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白單體(M)纖維蛋白纖溶酶FX+FY+FD+FEFX.M(可溶性復(fù)合物)魚精蛋白FXM自我聚合絮狀沉淀FDP片斷檢查：2.D—二聚體檢查

是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物

是反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標(biāo)

纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白多聚體D－二聚體纖溶酶二.器官功能障礙腎：急性腎功衰肺：呼吸衰竭肝