肝硬化病人護(hù)理查房

肝硬化病人護(hù)理查房目錄一、肝硬化基本知識(shí)二、患者一般信息三、患者病情概述四、患者的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施五、血漿置換認(rèn)識(shí)肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化是指由于各同病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，其特點(diǎn)是在肝細(xì)胞壞死的基礎(chǔ)上發(fā)生纖維化，并代之以纖維包繞的異常肝細(xì)胞結(jié)節(jié)（假小葉）。我國(guó)肝硬化的主要病因是病毒性肝炎，一般認(rèn)為乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和丁型肝炎病毒的長(zhǎng)期感染可引起肝硬化。慢性酒精中毒所致的肝硬化在西方國(guó)家常見(jiàn)，在我國(guó)則較少。CompanyLogo臨床表現(xiàn)1肝功能不全的臨床表現(xiàn)2門(mén)靜脈高壓癥

3主要并發(fā)癥

起病隱匿，病程緩慢，可潛伏數(shù)年甚至10年以上。1.代償期肝硬化癥狀：無(wú)特異性，可有疲乏無(wú)力、惡心、食欲減退、腹脹、輕微腹瀉等。體征：肝輕度腫大，質(zhì)偏硬，無(wú)或有輕度壓痛；脾輕度腫大。肝功正?；騼H有輕度酶學(xué)異常。臨床表現(xiàn)2.失代償期肝硬化（1）肝功能減退癥狀全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)狀況差，早期可有乏力、體重下降；輕者不規(guī)則低熱、消瘦、精神不振，重者面色晦暗無(wú)光澤(肝病面容)、皮膚干枯、臥床不起消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉出血傾向和貧血：內(nèi)分泌紊亂：肝掌、蜘蛛痣等。黃疸

（2）門(mén)靜脈高壓癥狀門(mén)體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放：食管胃底靜脈曲張、腹壁和臍周靜脈曲張、痔靜脈曲張。脾腫大：出血、貧血、感染腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。腹水原因門(mén)脈高壓血漿膠體滲透壓降低有效循環(huán)血量不足腎小球?yàn)V過(guò)率下降鈉水潴留繼發(fā)性醛固酮增多有效濾過(guò)壓=（毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（組織液流體靜壓+血漿膠體滲透壓）形成機(jī)制1.門(mén)靜脈壓增高：使腹腔靜水壓

增高導(dǎo)致組織液回流減少

2.低蛋白血癥由于腹水會(huì)引起白蛋白滲出，血漿膠體滲透壓下降，壓力改變內(nèi)外環(huán)境失衡，當(dāng)血漿白蛋白低于30G/L時(shí)常有水腫和腹水產(chǎn)生。3.肝淋巴液生成過(guò)多：當(dāng)門(mén)靜脈高壓是會(huì)引起肝竇內(nèi)壓升高液體從肝竇壁滲出，形成大量淋巴液，當(dāng)超過(guò)胸腺代謝和回流能力是，淋巴液即從肝表面溢出。4.腎因素：肝硬化時(shí)會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血液不足，腎灌注下降會(huì)使人體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性增強(qiáng)，三者的作用相加促使腎小球?yàn)V過(guò)降低，從而使鈉水潴留5.內(nèi)分泌因素：繼發(fā)的ADH分泌增多，醛固酮增多癥等3．并發(fā)癥（1）上消化道出血：為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。常突然發(fā)生大量嘔血和黑便，甚至失血性休克。容易誘發(fā)肝性腦病。（2）肝性腦?。菏潜静∽顕?yán)重的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的死亡原因。表現(xiàn)為在肝病基礎(chǔ)上發(fā)生神志改變，如性格行為異常、意識(shí)障礙、昏迷等。（3）其他：感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝癌患者基本信息31床申某某，男、40歲，住院號(hào)：0000000個(gè)人史：高中文化，吸煙史約20年，平均20支/天，未戒煙。飲酒史約20年，平均3-4斤/天，戒酒20余天。既往史：斷轉(zhuǎn)氨酶升高病史20年（具體不詳），未診治；獻(xiàn)血史（血型為A型）過(guò)敏史：否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史診斷：慢性重型肝炎肝硬化失代償期病情概述20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染，伴有納差、乏力、畏寒、惡心不適，無(wú)嘔吐，無(wú)嘔血及黑便，無(wú)陶土樣便，無(wú)腹痛、胸痛、發(fā)熱及皮膚瘙癢，未在意，未診治，后黃染逐漸加重，伴有面色晦暗，伴有腹脹，腹部明顯膨隆，伴有下腹部脹痛，進(jìn)食量減少約3/4，尿量減少，約3-4次/天，每日尿量少于400ml，伴有雙下肢水腫，伴有皮膚瘙癢不適，無(wú)嘔吐、嘔血，無(wú)發(fā)熱，無(wú)粘液膿血便，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予“護(hù)肝片、清肝利膽膠囊”等口服藥物治療（具體不詳），用藥一周后癥狀未見(jiàn)明顯緩解，出現(xiàn)腹瀉不適，大便約10余次/天，為不成形稀便，偶伴有鮮紅色血絲，進(jìn)食肉質(zhì)食物后伴有黑便，停藥后大便顏色正常，約3-4次/天。1天前腹脹明顯加重，伴有胸悶、氣短不適，為進(jìn)一步診治，急診以“慢性重型肝炎”收住院。本次發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神欠佳，飲食、睡眠不佳，大、小便如上，體力差，體重下降約10斤。病情概述入院生命體征：T：36.2P：102R:19BP:118/79疼痛：1分一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，肝病面容，表情安靜，自主體位，正常步態(tài)，神志清楚，精神一般，步入病房，查體合作。皮膚及淋巴結(jié)：全身皮膚濕度正常，皮溫正常，彈性正常，皮膚粘膜重度黃染，可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣及腹壁小靜脈曲張，全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大腹部：腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型，可見(jiàn)腹部小靜脈曲張。全腹柔軟，腹壁緊張，壓痛及反跳痛部明顯，波動(dòng)感及振水音陽(yáng)性，腹部包塊觸診效果欠佳。肝臟肋下未觸及，于左鎖骨中線肋下1cm可觸及脾臟邊緣，Murphy征陰性。叩診腹部呈鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音7次/分。其余查體無(wú)異常檢驗(yàn)結(jié)果正常值：130-175g/L正常值：3.5-9.5*10~9/L正常值：9.0-50.0U/L正常值：15.0-40.0U/L正常值：5.1-22.2umol/L正常值：40.0-55.0g/L正常值：0.00-0.55mg/L正常值：9.0-13.0S正常值：14.0-21.0S正常值：57-111umol/L血氨：4月10日為69umol/L4月17日為19umol/L大便：檢查3次結(jié)果均正常尿液：4月10日、4月22日正常值：9.00-30.00umol/L危急值結(jié)果：4月17日0：55收到危急值：二氧化碳10.0mmol/L，考慮與透析相關(guān)，給予碳酸氫鈉調(diào)整加量，給予查血?dú)夥治隽私庥袩o(wú)酸堿中毒，囑再?gòu)?fù)查。4月18日12：50收到危急值：二氧化碳12.0mmol/L，考慮與患者大量腹水，血容量相對(duì)不足導(dǎo)致循環(huán)灌注差及血液透析治療相關(guān)，給予擴(kuò)容改善循環(huán)對(duì)癥治療4月19日3:12分收到危急值：二氧化碳12.0mmol/L，4月22日09:29接到檢驗(yàn)科危急值，尿素測(cè)定38.47mmol/l。肌酐測(cè)定716umol/L。血清碳酸氫鹽(HCO3)測(cè)定(二氧化碳)12.4mmol/L?；颊吒斡不Т鷥?、肝腎綜合征、大量腹水，繼發(fā)性血容量不足循環(huán)灌注欠佳有關(guān)，積極給予補(bǔ)液擴(kuò)容并聯(lián)系床旁透析治療。4月22日23:15接到檢驗(yàn)科危急值，二氧化碳測(cè)定13.0mmol/L。檢查結(jié)果：4月10日腹部彩超：4月10日心臟彩超：4月12日磁共振結(jié)果：肝硬化、脾大、腹水；膽囊炎性改變、膽汁淤積。4月12日胸部CT結(jié)果：4月20日泌尿系彩超：未見(jiàn)異常4月22日四肢彩超：未見(jiàn)異常治療概述：1、患者肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高：給予復(fù)方甘草酸苷注射液、注射用還原型谷胱甘肽、門(mén)冬氨酸鉀鎂注射液+胰島素、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝降酶對(duì)癥；2、患者者大量腹水，白蛋白水平降低：積極給予靜脈輸注白蛋白糾正低蛋白血癥提高膠體滲透壓，口服螺內(nèi)酯片40mg+呋塞米片20mg利尿減少腹水量，留置腹腔穿刺引流管放腹水減輕腹脹3、患者血氨水平高：考慮與肝功能差，對(duì)氨代謝能力減退有關(guān)，患者目前無(wú)明顯睡眠顛倒，無(wú)計(jì)算力、定向力障礙，體溫正常，大便可，暫給予支鏈氨基酸靜點(diǎn)糾正氨基酸代謝紊亂，給予乳果糖口服降低腸道PH值，減少氨的生成及吸收，給予一般營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥減少肝性腦病發(fā)作誘因于10號(hào)、16號(hào)、20號(hào)22號(hào)分別給予留置腹腔引流管，放腹水治療概述：患者腹脹明顯，進(jìn)食量少：給予復(fù)合維生素B片、脂溶性維生素、水溶性維生素、維生素K1等補(bǔ)充治療，囑患者適量高蛋白低脂飲食。患者病情重，注意監(jiān)測(cè)患者出入水量、體溫、血壓及心律情況。患者肝功能差，凝血功能差，給予輸血漿與冷沉淀治療于4月13日復(fù)查腎功能提示尿素、尿酸、肌酐水平較前升高，膽紅素水平較前降低不明顯，患者全身黃染明顯，伴有瘙癢、大量腹水，請(qǐng)腎病科會(huì)診后印象：1.腎功能不全肝腎綜合征？2.余同貴科。建議：1.完善尿β2微球蛋白、尿NGAL、風(fēng)濕免疫相關(guān)指標(biāo)及腎臟彩超等相關(guān)輔助檢查。2.建議行血液透析、人工肝治療。3.積極抗感染、擴(kuò)容、護(hù)肝等治療，監(jiān)測(cè)腎功、電解質(zhì)變化患者于4月13日血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)值較前均升高，已經(jīng)給予加用三代頭孢類(lèi)抗生素經(jīng)驗(yàn)性（羅氏芬）抗感染治療患者肝腎功能均較差，聯(lián)系腎病科盡快透析+人工肝治療，聯(lián)系輸血科申請(qǐng)血漿準(zhǔn)備，如血漿緊張，可暫行膽紅素吸附治療改善病情?；颊哂?月20日訴腹脹明顯，伴有脹痛感，進(jìn)食后癥狀明顯，伴有惡心、噯氣，肛門(mén)排氣減少，查體腹部膨隆，叩診呈鼓音，腸鳴音短小，未聞及明顯氣過(guò)水聲，考慮大量腹水及消化道功能紊亂所致不全性腸梗阻？囑患者禁食水，營(yíng)養(yǎng)科結(jié)合患者具體情況給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。4月22日患者肝硬化失代償期、肝腎綜合征經(jīng)對(duì)癥保肝、護(hù)胃、利尿、透析治療后血生化結(jié)果改善不明顯，目前每日基本無(wú)尿狀態(tài)，可給予特利加壓素（1mg/4-6h）聯(lián)合白蛋白（20-4040g/d）治療，目前院內(nèi)暫無(wú)特利加壓素，積極聯(lián)系藥物申請(qǐng)此藥，藥物到位后可給予上述方案治療改善病情?；颊哂?月16日、18日、22日行血漿置換、膽紅素吸附、血液透析護(hù)理問(wèn)題及措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝硬化所致的攝食量少及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙有關(guān)。措施：1、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。腹水時(shí)低鹽限水飲食。忌煙酒，禁用損害肝臟藥物。2．靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（復(fù)合維生素B片、脂溶性維生素、水溶性維生素、維生素K1、氨基酸等補(bǔ)充治療）3．監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況4、請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，配置營(yíng)養(yǎng)粉，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持體液過(guò)多與肝硬化所致門(mén)靜脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關(guān)。措施：1．體位平臥位臥床休息。大量腹水時(shí)，可取半臥位。2．避免增加腹壓3．皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身，避免抓撓皮膚4．遵醫(yī)囑治療：積極給予靜脈輸注白蛋白糾正低蛋白血癥提高膠體滲透壓，口服螺內(nèi)酯片40mg+呋塞米片20mg利尿減少腹水量，留置腹腔穿刺引流管放腹水減輕腹脹5．觀察病情及腹水消長(zhǎng)情況6．腹水治療▲限制鈉、水的攝入：限制鹽在1～2g/d，限制水在1000ml/d左右?！黾逾c、水的排泄：利尿、導(dǎo)瀉、腹腔穿刺放腹水。▲提高血漿膠體滲透壓▲腹水濃縮回輸有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、腹水、黃疸有關(guān)措施：1、保持清潔衛(wèi)生2、不抓撓皮膚，以防感染3、督促其定時(shí)翻身4、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予復(fù)合維生素B片、脂溶性維生素、水溶性維生素5、給予膽紅素吸附治療，降低膽紅素有導(dǎo)管滑脫和堵塞的風(fēng)險(xiǎn)：于腹腔引流管和股靜脈中心靜脈置管有關(guān)措施：1、加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題2、股靜脈采取正確的封管方法3、囑患者臥床休息，避免下床活動(dòng)。4、標(biāo)識(shí)清楚，固定良好，加強(qiáng)交接班，班班交接腹脹：與腹水及消化功能紊亂有關(guān)措施：1、藥物治療：服用利尿藥物呋塞米和螺內(nèi)酯2、放腹水治療3、囑患者禁食水，給予腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療有感染的風(fēng)險(xiǎn)：于患者抵抗力下降有關(guān)措施：1、應(yīng)用抗生素：給予頭孢曲松鈉每日2次靜脈滴注2、加強(qiáng)無(wú)菌操作，避免繼發(fā)感染3、保護(hù)皮膚，避免感染4、加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，給予支持治療血漿置換血漿置換，plasmaexchange，簡(jiǎn)稱(chēng)PE，是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過(guò)程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過(guò)血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分，凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。適應(yīng)癥1.各種原因引起的中毒2.腎臟疾病3.自身免疫性疾?。ㄋ追Q(chēng)風(fēng)濕性疾病）4.血液系統(tǒng)疾病5.神經(jīng)系統(tǒng)疾病6.消化系統(tǒng)疾?。褐匕Y肝炎嚴(yán)重肝衰竭肝性腦病膽汁淤積性肝病高膽紅素血癥等7.代謝性疾病原理血漿置換的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物質(zhì)，這些物質(zhì)大致歸納如下：（1）自身免疫性疾病中的自身抗體，如IgG、IgM等；（2）沉積在組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物；（3）過(guò)量的低密度脂蛋白；（4）各種副蛋白，如冷球蛋白、游離輕鏈或重鏈蛋白；（5）循環(huán)毒素，如過(guò)量的藥物，毒物等。去除這些致病因子，就可以阻止某些疾病的發(fā)生或發(fā)展，減輕組織器官的損害，甚至可以恢復(fù)器官功能意義1.清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子。2.清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子致病物質(zhì)。3.補(bǔ)充體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好的替代了肝臟某些功能。血漿置換包括---

A.單重血漿置換：利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。B.雙重血漿置換(DFPP）技術(shù)要求抗凝技術(shù)肝素抗凝：一般肝素首劑量在3000~5000u之間，而維持量為750~1000u/h；對(duì)有高位出血傾向的患者，必須根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用量，低分子肝素也可應(yīng)用。枸櫞酸抗凝：葡萄糖枸櫞酸(ACD)溶液有兩種配方，A配方(ACD-A)內(nèi)含2.2g/dl的枸櫞酸鈉和0.73g/dl的枸櫞酸；B配方(ACD-B)內(nèi)含的枸櫞酸鈉和枸櫞酸分別為1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的ACD-A。血管通路連續(xù)性離心式分離所需的血流量為50ml/min，外周靜脈穿刺(如肘前大靜脈)基本上可以提供上述血流量。在進(jìn)行膜式血漿置換時(shí)，血流量要求在100~150ml/min，尤其是選用枸櫞酸抗凝技術(shù)時(shí)，故靜脈插管更占優(yōu)勢(shì)。需要長(zhǎng)期維持血漿置換治療的患者(如家族性高脂血癥)，建議采用動(dòng)靜脈瘺作為血管通路。上機(jī)流程開(kāi)機(jī)——自檢（同CVVH）——自檢結(jié)束-------選擇模式（單重血漿置換）——裝管————預(yù)沖———設(shè)置參數(shù)（總處理血漿量、血漿置換速度