失血性休克的護(hù)理進(jìn)展

失血性休克的護(hù)理進(jìn)展

休克是由各種原因引起的急性全身組織器官血流量變化引起的。例如，由于大出血、嚴(yán)重傷口、感染和功能障礙，組織和器官的氧氣供應(yīng)不足，缺乏氧代謝逐漸增加，導(dǎo)致酸中毒和最終循環(huán)障礙和細(xì)胞功能損傷。休克是急癥,發(fā)病急、進(jìn)展快、變化大,醫(yī)護(hù)人員必須爭分奪秒進(jìn)行搶救。休克護(hù)理應(yīng)根據(jù)休克的危重程度,病情變化和休克各期的特點(diǎn),主要抓好休克的病情觀察和監(jiān)測、急救護(hù)理、輸液護(hù)理等?，F(xiàn)將休克護(hù)理進(jìn)展綜述如下。1對休克程度的評估1.1失血性休克血容量急劇減少20%～25%(如失血約800～1000ml的失血性休克)?；颊唠艅?dòng)脈收縮壓在11～9kPa,但代償功能好者和休克早期可保持于12kPa或略高,脈壓差縮小,四肢淺靜脈塌陷,中心靜脈壓(CVP)開始下降,尿量減少。1.2失血性休克血容量急驟減少30%～40%(如失血約1200～2000ml的失血性休克)?；颊唠艅?dòng)脈收縮壓在10～8kPa,脈壓差明顯縮小,脈率明顯增快(100～120次/min),脈搏細(xì)弱,CVP明顯下降,尿量顯著減少。1.3失血性休克的量表ld50血容量急劇減少40%～50%(如失血約2000～2500ml的失血性休克)。肱動(dòng)脈收縮壓至8～5kPa,脈率顯著加快(>120次/min),CVP顯著降低。1.4失血性休克血容量急驟減少50%以上(如失血約2000ml的失血性休克)。肱動(dòng)脈收縮壓在6kPa以下或測不出,脈搏微弱或捫不到,CVP降至零或負(fù)值,無尿。2呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測是臨床休克患者手術(shù)預(yù)后判斷的依據(jù)2.1病情觀察和護(hù)理2.2休克的監(jiān)測休克的監(jiān)測至關(guān)重要,作為護(hù)理人員必須掌握以下幾方面理論知識(shí)、基本功和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2.2.1心血管功能監(jiān)測(1)心電圖監(jiān)測;(2)動(dòng)脈壓監(jiān)測(袖套測壓法自動(dòng)化間斷的或連續(xù)測壓法);(3)心排血量和心功能監(jiān)測(心肌收縮時(shí)間間期,心阻抗血流圖,超聲心電圖,多普勒排血量監(jiān)測);(4)中心靜脈壓的測定;(5)周圍動(dòng)脈壓的監(jiān)測;(6)肺動(dòng)脈壓肺毛細(xì)血管楔壓的監(jiān)測。其中心電圖及袖套動(dòng)脈壓測定為無創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用方便、迅速,其間接測定數(shù)據(jù)一般情況下較準(zhǔn)確;其他為創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,優(yōu)點(diǎn)為測定數(shù)據(jù)準(zhǔn)確并利于動(dòng)態(tài)觀察但使用較費(fèi)時(shí)。中心靜脈壓、周圍動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓以及心排血量的測定是目前臨床創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方面的基本內(nèi)容,通過測定能直接獲得各項(xiàng)生理參數(shù),為臨床休克的診斷、治療、預(yù)后判斷和護(hù)理提供客觀的依據(jù)。上述各項(xiàng)測定均具有一定的局限性,僅反映血流動(dòng)力學(xué)變化的一個(gè)方面,而不是全貌,單憑所測得的壓力的高低或心排血量的大小,并不能代表患者情況的可靠轉(zhuǎn)歸,因而各項(xiàng)數(shù)據(jù)必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)全面分析,方可作出比較正確的判斷,進(jìn)行合理的治療和積極的護(hù)理。2.2.2呼吸功能監(jiān)測呼吸功能的監(jiān)測項(xiàng)目非常多,從測定呼吸生理功能的性質(zhì)分,有肺容量、通氣功能、換氣功能、小氣道功能、呼吸動(dòng)力學(xué)等。肺容量包括基本肺容量、復(fù)合肺容量。肺的通氣功能包括每分鐘靜脈血通氣量、每分鐘靜脈血肺泡通氣量、最大通氣量、時(shí)間、肺活量、閉合氣量、通氣的分布、內(nèi)源性呼氣末正壓。肺的通氣功能測定要比肺容量更有意義。肺的換氣功能包括肺的彌散功能以及肺的通氣血流比。肺通氣、血流比要通過肺泡動(dòng)脈血氧分壓來測定。肺的呼吸動(dòng)力功能包括肺的順應(yīng)性、最大吸氣力和最大呼氣力、呼吸驅(qū)動(dòng)力、壓力時(shí)間乘積。氣體流速、氣道阻力呼吸力,臨床休克患者對呼吸動(dòng)力功能的測定,有助于進(jìn)一步了解不同病理變化引起的呼吸功能障礙。結(jié)合對肺順應(yīng)性,氣道阻力的連續(xù)測定,有助于指導(dǎo)ARDS的治療、護(hù)理和對其轉(zhuǎn)歸的估計(jì)。近年來精密的肺功能測定儀器相繼問世,主要是裝配了各種精確的傳感器,可以直接測定或計(jì)算出各種容量、通氣、換氣以及肺動(dòng)力學(xué)參數(shù)。氣體交換的測定要通過動(dòng)脈血?dú)夥治?、脈搏氧飽和度儀、氧濃度監(jiān)測、二氧化碳曲線圖表達(dá)。臨床上常用的呼吸監(jiān)測為動(dòng)脈血氧分析、脈搏或氧飽和度、呼出二氧化碳曲線、肺動(dòng)力功能監(jiān)測。作為護(hù)理人員,必須熟悉各種監(jiān)測儀器,以保障休克患者的搶救成功。2.2.3血?dú)獗O(jiān)測血?dú)夥治隹删_估計(jì)和全面判斷呼吸狀態(tài),可了解肺的換氣功能以及組織氧供與氧耗。因此,血液氣體分析已成為搶救休克患者不可缺少的項(xiàng)目。血?dú)夥治龅闹笜?biāo)主要有氧分壓、血氧飽和度、氧總量、SpO2、A-aDO2(肺泡動(dòng)脈血氧分壓差)、二氧化碳總量、二氧化碳分壓。經(jīng)皮氧監(jiān)測和經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測均為無創(chuàng)監(jiān)測,是將電極直接放置在皮膚上連續(xù)監(jiān)測的新技術(shù),能精確地反映出氧或二氧化碳張力,操作方便,讀數(shù)迅速,易被患者所接受。2.2.4微循環(huán)功能的監(jiān)測微循環(huán)系統(tǒng)是指血管內(nèi)徑在300μm以下的微動(dòng)脈與微靜脈間的血管。按照微血管不同生理功能,可分為四類:動(dòng)力血管、交換血管、容量血管、短路血管。受神經(jīng)因素(主要為交感N)和體液因素(全身性體液因素主要為兒茶酚胺與血管緊張素,局部性體液因素包括前列腺素、緩激肽、組胺、5-羥色胺及代謝因素)的調(diào)節(jié)。目前,國外正在研究利用微元素來探測不同細(xì)胞器和不同微血管的舒縮和灌流狀況,試圖準(zhǔn)確地治療休克,但難度很大。3急救和休克護(hù)理3.1防止呼吸負(fù)擔(dān)傷員到達(dá)后應(yīng)盡快使傷員安靜。避免過多地搬動(dòng),讓傷員取平臥位,可將雙下肢抬高20°～30°,或同時(shí)將頭和軀干部也抬高20°～30°,以增加回心血量和減輕呼吸負(fù)擔(dān)。3.2防氧給氧與配合保持呼吸道通暢,維持呼吸功能是休克預(yù)防和治療的一項(xiàng)基本措施。對于昏迷的傷員要清除呼吸道血塊、異物和分泌物,保持呼吸道通暢,頭部偏向一側(cè),或置入通氣管,以免舌后墜。一般休克傷員均需考慮給氧,有利于減輕組織缺氧狀態(tài)。一般可間斷給氧,多采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧法,流量4～8L/min,必要時(shí)用面罩加壓給氧(用氣囊加壓),以增加潮氣量。如發(fā)生呼吸困難,應(yīng)迅速通知醫(yī)師,必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或氣管切開作人工輔助呼吸。給氧時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格執(zhí)行給氧的操作常規(guī)。注意鼻導(dǎo)管通暢,深度合適。氧氣應(yīng)濕化,濕化瓶以50℃～70℃溫水為宜,使傷員不致因呼吸道干燥而排痰困難。大流量用氧者,如需停止用氧,應(yīng)先降低流量,逐漸停用,使呼吸中樞逐漸興奮,不能驟停。擬吸氧≥12h者,為預(yù)防氧中毒,氧吸入的濃度不超過40%～60%為宜。協(xié)助傷員咳嗽、咳痰,如口咽和氣管內(nèi)有分泌物應(yīng)及時(shí)吸除。要經(jīng)常有備用氧氣以免中斷。氧氣筒內(nèi)氧氣不能用盡,以防外界空氣及雜質(zhì)進(jìn)入筒內(nèi)引起再充氣時(shí)爆炸。3.3熱水袋x經(jīng)皮休克患者,因其周圍循環(huán)衰竭,體溫常低于正常,四肢厥冷,應(yīng)蓋棉被或毛毯保暖,但不宜熱水袋加溫,一方面水溫過熱時(shí)會(huì)致燙傷,另一方面可使周圍血管擴(kuò)張而加重休克,另外,過度加溫還可增加組織耗氧量,增強(qiáng)分解代謝,使酸中毒加重,影響抗休克的治療效果。3.4肌注及靜注酌情使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物,疼痛劇烈時(shí),可給予肌注或靜注嗎啡5～10mg,或哌替啶50～100mg。但嚴(yán)重的顱腦損傷或胸部損傷伴有呼吸困難的傷員禁用或慎用。3.5充分包裝開放傷口尤其對開放性胸部傷應(yīng)及時(shí)施行密封包扎。對于骨折者要加以固定制動(dòng)。3.6止血帶溶血對于有活動(dòng)性出血者應(yīng)立即進(jìn)行止血,一般外出血多用加壓包扎法,少用或慎用止血帶止血。急救時(shí)已用止血帶止血者,送至有條件的單位應(yīng)盡快換用結(jié)扎或縫合等徹底止血法。有明確內(nèi)出血者,應(yīng)在大量輸血、輸液的同時(shí)進(jìn)行緊急手術(shù)止血。3.7高滲葡萄糖液輸注對于瀕死的重度休克傷員可給予動(dòng)脈輸血和輸注高滲葡萄糖液(必要時(shí)加麻黃素30～60mg),盡快使血壓回升。取得暫時(shí)療效后,必須給以其他抗休克措施。4抗休克的最佳參數(shù)是擴(kuò)張和循環(huán)灌注休克均存在絕對或相對的血容量不足。擴(kuò)容是維持正常血流動(dòng)力和循環(huán)灌注的物質(zhì)基礎(chǔ),是抗休克的最基本措施。在實(shí)施此項(xiàng)措施時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。4.1由靜脈穿刺出口傷員到達(dá)后,不必等待醫(yī)囑,及早建立1～2條靜脈輸液通路。如果表淺靜脈充盈,可做靜脈穿刺輸液,所用針頭要粗大,以便于加快輸入液體的流速,并可保證長時(shí)間的輸入暢通無阻。如果休克較重,靜脈已萎陷,穿刺確有困難,不能配合者,應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行靜脈切開,不宜反復(fù)穿刺,耽誤搶救時(shí)間。4.2抗休克損害休克時(shí)不僅要補(bǔ)充已喪失的血容量(全血、血漿、水電解質(zhì)),還要填補(bǔ)已開放的毛細(xì)血管床,才能糾正有效循環(huán)血量與組織灌流量的不足。因此,輸血、輸液量常常比估計(jì)丟失量要多3～4倍。補(bǔ)液、輸血的原則一般是“丟失什么,補(bǔ)充什么,需要什么,補(bǔ)充什么,需要多少,補(bǔ)充多少”。也要根據(jù)需要與可能靈活掌握。一般創(chuàng)傷性休克的患者,多先快速輸注平衡鹽液,必要時(shí)再隨之輸入血漿或血漿增容劑(右旋糖酐等),待交叉配血后再酌情輸入全血。在應(yīng)用低分子右旋糖酐之前,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先送血型鑒定與交叉配血,以免用藥后造成誤差。實(shí)踐證明,應(yīng)用平衡鹽溶液搶救大批休克傷病員,是行之有效的抗休克輸液術(shù)。尤其是在血源供應(yīng)不足時(shí),先用平衡鹽溶液補(bǔ)充創(chuàng)傷傷員的血容量,待有條件后再糾正貧血等情況,這在戰(zhàn)時(shí)是很實(shí)用的救治方法。重度休克傷員一般在30～40min內(nèi)輸入1000～1500ml平衡鹽,甚至個(gè)別傷員在10min內(nèi)輸入1000ml,12h內(nèi)總量最多達(dá)15L,從而使傷員得救而無肺水腫等方面的并發(fā)癥。失血量不很大(紅細(xì)胞比容不低于0.25)的傷員,單純輸注平衡鹽溶液,大多可使傷員的脈搏、血壓穩(wěn)定下來。但值得提出的是,失血過多又大量輸注平衡鹽溶液后,血液將進(jìn)一步稀釋,血紅蛋白和血漿滲透壓降低,組織的氧供減少更多;輸入的平衡鹽溶液也會(huì)很快滲透至血管外,一時(shí)提高的血壓又會(huì)下降。故在搶救嚴(yán)重休克傷員時(shí),必須及時(shí)輸注一定量的全血,才能提高抗休克的效果。對胸膜腔大量出血的傷員,在血源短缺的情況下,可利用自體血回輸。在輸注平衡鹽溶液過程中應(yīng)盡可能經(jīng)常測定紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白濃度以監(jiān)測病情,最高稀釋度以血紅細(xì)胞比容不低于0.25和血紅蛋白濃度不低于60～80g/L為限。4.3般營養(yǎng)處理后建構(gòu)治療方法補(bǔ)液太慢、太少,不能糾正休克;補(bǔ)液過快、過多,則可引起心力衰竭和肺水腫等并發(fā)癥。因此輸液速度的掌握常常直接影響休克復(fù)蘇的成效。對于青壯年創(chuàng)傷患者來說,心血管功能良好,一般不易發(fā)生心肺方面的并發(fā)癥。當(dāng)然對于顱腦、胸部傷員仍需注意輸液速度。但近年來,也有人主張放寬限制,對休克顱腦傷員也應(yīng)將搶救休克放在首位。因此,對于休克傷員的輸液,要求先快后慢,可選用粗針頭(9～12號(hào)),多通路(2～4條靜脈通路),提高輸液瓶高度及加壓輸液等方法,使液體迅速輸入。一般是將估計(jì)減少的血容量的半量,在短時(shí)間內(nèi)快速輸入,然后根據(jù)傷員的反應(yīng)調(diào)整速度。如果傷員反應(yīng)較好,可將另一半繼續(xù)輸入,并逐漸減慢速度。如果反應(yīng)較差,則后一半仍繼續(xù)快速輸入,然后再根據(jù)情況考慮進(jìn)一步輸入的量與速度?？傊?無論是輸入的量還是速度,必須在密切觀察下輸入,邊分析,邊估計(jì),邊調(diào)整。若經(jīng)過一段輸液,估計(jì)量已足夠,而傷員情況卻未見明顯改善,要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師考慮其他原因和措施,如徹底止血和引流等。對于嚴(yán)重休克,經(jīng)一般處理后反應(yīng)差,血壓不能恢復(fù)正常者,或年紀(jì)較大,心肺功能欠佳者,有條件時(shí)可行中心靜脈壓測定,以了解血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。通過連續(xù)的中心靜脈壓的監(jiān)測,可以同時(shí)達(dá)到估計(jì)休克狀態(tài)、衡量治療效果、估計(jì)輸液的限度、估計(jì)右心功能、便于輸入高滲或刺激性較強(qiáng)的液體(如氯化鉀)的目的。5血管擴(kuò)張藥應(yīng)用應(yīng)注意使用的事項(xiàng)5.1使用血管收縮藥,如去甲腎上腺素,切忌藥液滲漏于血管外,引起皮膚壞死。使用時(shí),應(yīng)先輸入5%葡萄糖液,等待液體輸入通暢,確實(shí)證明在血管內(nèi)時(shí),再加入血管收縮藥于液內(nèi)搖勻,緩慢滴注。若已外漏,可用芐胺唑啉5mg或妥拉蘇林5mg溶于1%普魯卡因或等滲鹽水10～20ml中局部皮下浸潤。5.2使用血管擴(kuò)張藥之前應(yīng)先補(bǔ)充血容量,心率>120次/min者,忌用異丙腎上腺素,以免引起心律失常。5.3使用血管收縮藥,最好同時(shí)使用甘露醇利尿,以防急性腎功能衰竭,也可與血管擴(kuò)張藥(芐胺唑啉)等同時(shí)應(yīng)用。5.4使用血管活性藥物需注意從小劑量開始,停藥時(shí)逐漸減量,以防血壓驟降,藥物選擇與注入速度均應(yīng)遵照醫(yī)囑。5.5開始用升壓藥時(shí)血壓常不穩(wěn)定,應(yīng)5～10min測量1次。根據(jù)血壓的高低適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物濃度。有的患者對升壓藥很敏感,收縮壓可由測不到而突然升高達(dá)26.7kPa。在患者感到頭痛、頭暈、煩躁不安時(shí)應(yīng)立即停藥,并將情況告訴醫(yī)師。用升壓藥必須從最低濃度、慢速開始。每5min測血壓1次,待血壓平穩(wěn)與全身情況好轉(zhuǎn)后,改為每15～30min測1次,并按藥量濃度及劑量計(jì)算滴數(shù)。5.6長期輸液