超聲引導與傳統(tǒng)盲穿法行PICC置管的并發(fā)癥比較

超聲引導與傳統(tǒng)盲穿法行PICC置管的并發(fā)癥比較摘要】目的比較超聲引導與傳統(tǒng)盲穿法行外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（PICC）的并發(fā)癥發(fā)生率，探討超聲引導下行PICC置管的優(yōu)勢。方法對300例擬實施PICC的患者，根據(jù)肘部血管條件分為對照組136例（傳統(tǒng)盲穿法）和超聲組164例（高頻超聲實時引導下穿刺），分析比較兩組的穿刺成功率、置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結果超聲組一次穿刺成功率及一次置管成功率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.01）。超聲組出現(xiàn)并發(fā)癥24例，對照組57例（P<0.01），兩組局部血腫、局部感染、靜脈炎及血栓形成發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。結論超聲引導下PICC置管相對于傳統(tǒng)盲穿法簡便、安全、成功率高，并發(fā)癥少，值得在臨床上推廣?！娟P鍵詞】超聲引導外周靜脈穿刺中心靜脈置管術并發(fā)癥經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（peripherallyinsertedcentralcatheters,PICC）是被公認為安全、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小的一種可靠的靜脈輸液途徑［1,2］，廣泛運用于腫瘤科、新生兒科、重癥監(jiān)護室等需要長期靜脈輸液或者間歇治療的住院患者［3,4］，尤其適用于腫瘤患者行靜脈化療［5］。本研究比較了超聲引導下運用改良塞丁格技術（modifiedSeldingertechnique,MST）與傳統(tǒng)盲穿法行PICC置管的并發(fā)癥發(fā)生率，探討超聲引導下行PICC置管的優(yōu)勢。1資料與方法1.1一般資料選擇我院腫瘤科2010年12月至2011年12月擬實施PICC的住院患者300例，其中乳腺癌72例，肺癌64例，胃癌39例，大腸癌36例，卵巢癌32例，淋巴瘤25例，鼻咽癌22例，肝癌10例。肘部血管條件良好者136例作為對照組（可觸摸到肘部淺靜脈，且局部無感染、皮膚破損等影響穿刺的因素），采用傳統(tǒng)盲穿法置管；肘部血管條件差者164例作為超聲組（靜脈觸摸不清、肥胖、四肢水腫等患者），采用高頻超聲實時引導下穿刺置管。對照組年齡（46.7±6.8）歲，超聲組年齡（47.1±7.2）歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。1.2穿刺材料均采用美國巴德公司生產(chǎn)中心靜脈導管（套裝），型號為4Fr，導管全長60cm，單腔三向瓣膜式PICC管，穿刺針21Gx6.5m。1.3儀器使用GEV730型、PhilipsiU22型彩色多普勒超聲診斷儀，實時線陣高頻探頭，頻率8?10MHz。1.4操作方法超聲組：患者平臥位，上臂外展90。，術前超聲常規(guī)探查患者上臂動脈及靜脈的分布情況，選擇肘上位置較淺、內(nèi)徑較寬、通暢沒有分支或分支少的貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈作為穿刺靜脈，確定穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾。探頭外套消毒罩后置于患者上臂，縱切面顯示所穿刺靜脈，穿刺針緊貼超聲探頭側面的正中央以30。?45。角在預先確定的穿刺點穿刺進入皮下，超聲實時引導下先將穿刺針緩慢刺入目標靜脈的上方，微調(diào)穿刺的角度見穿刺針對靜脈有明顯壓跡后，將穿刺針刺入靜脈，見針尖進入靜脈并見回血后置入導絲，退出穿刺針，對穿刺點局麻后沿導絲置入導管鞘，撤導絲，送入中心靜脈導管。送管到達預測長度后，探頭分別置于患者頸部及鎖骨下，確認導管準確穿過同側鎖骨下靜脈，并排除導管異位于頸內(nèi)靜脈、對側鎖骨下靜脈或導管卷曲、返折等情況，然后撤出導管鞘，用肝素鈉（100U/ml）3ml正壓脈沖封管，連接肝素帽，消毒穿刺點，將導管以透明敷料粘貼固定，送放射科行X線檢查確定導管走向及尖端位置。對照組：采用傳統(tǒng)盲穿法置管。1.5統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用-x±s表示，率的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1兩組穿刺、置管成功率超聲組一次穿刺成功161例（98.17%），二次及二次以上成功3例（1.83%），穿刺失敗0例；對照組一次穿刺成功115例（84.56%），二次及二次以上成功13例（9.56%），穿刺失敗8例（5.88%）；超聲組一次置管成功158例（96.34%），對照組一次置管成功103例（75.74%）；兩組一次穿刺成功率、穿刺失敗率及一次置管成功率的差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.01）。2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率超聲組出現(xiàn)并發(fā)癥24例，對照組57例，具體見表1。表1兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率例（％）3討論對于腫瘤患者，靜脈化療是腫瘤綜合治療不可缺少的重要組成部分，PICC為腫瘤患者連續(xù)長期輸入化療藥物開辟了一條方便、安全有效的途徑，避免了各類刺激性化療藥物滲漏引起的靜脈炎及組織壞死，且操作簡單，帶管時間長，因此腫瘤科需行中長期化療的患者多選擇PICC。以往，對局部血管狀況尚可的患者，多采用體外肉眼觀察和觸摸估計的方法對血管進行粗略評估后穿刺置管，然而水腫、肥胖、老年、反復化療以及由于長期輸液導致肘部血管破壞嚴重等患者給穿刺帶來極大的困難，運用超聲引導下行PICC解決了這一難題，已被國際上廣泛應用［6,7］。3.1PICC置管術后并發(fā)癥分析3.1.1局部血腫與感染由于90%的血管不是直行，而是呈30°?40°角，傳統(tǒng)盲穿法僅憑操作者的經(jīng)驗和手感，常把握不準穿刺的角度及深度，容易穿破血管壁，導致穿刺部位局部血腫。超聲可在PICC術前準確評估穿刺靜脈，幫助操作者判斷穿刺靜脈的深度、走行，有效避免穿刺損傷血管壁，提高一次穿刺成功率，減少反復穿刺，降低穿刺部位軟組織損傷的幾率，從而減少局部血腫形成，本研究顯示超聲組局部血腫的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與Nichols等［8］研究結果一致。PICC置管局部感染的發(fā)生與穿刺部位密切相關，傳統(tǒng)盲穿法主要選擇肘窩及肘下區(qū)域穿刺，而超聲引導下穿刺選擇肘上區(qū)域，該部位相比肘窩及肘下出汗少，且置管后導管對穿刺點的摩擦減少，因此局部感染發(fā)生率低。3.1.2靜脈炎與血栓形成機械性靜脈炎的發(fā)生是由于穿刺、置管過程中穿刺針、導管鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激而引發(fā)的血管變態(tài)反應［9］ 。PICC置管術后血栓形成是最危險的并發(fā)癥，嚴重者可導致腦栓塞、肺栓塞［10］ ，因此有效預防、減少腫瘤患者PICC置管術中及術后靜脈血栓形成具有重要意義。傳統(tǒng)盲穿法只能選擇肉眼能觀察或觸摸到的血管進行穿刺，無法準確的判斷穿刺血管的內(nèi)徑、走行是否通暢、有無過多的分支及有無變異、狹窄等情況，也無法判斷導管前端遇到的靜脈瓣阻擋，當送管困難時，由于反復調(diào)整導管位置而增加對血管造成機械性刺激和損傷，引起機械性靜脈炎和血栓形成發(fā)生率增加。超聲引導下PICC置管可選擇內(nèi)徑較粗的血管，使血管內(nèi)膜與導管之間的空間盡可能大，減少機械性摩擦的機會，另外超聲引導下PICC置管的一次穿刺成功率和一次置管成功率明顯提高，有效減少了對血管的損傷，從而減少靜脈炎及血栓形成發(fā)生幾率，本研究中超聲組靜脈炎及血栓形成發(fā)生率較對照組明顯降低（P<0.05)，與國外研究[11]結果相似。3.2超聲引導PICC置管的優(yōu)勢3.2.1準確評估血管PICC置管術前，超聲可以準確的評估血管的整體情況，如血管的分布、內(nèi)徑、距體表的深度，有無變異及分支、狹窄等，便于我們選擇位置較淺、內(nèi)徑較寬、通暢沒有分支或分支少的靜脈行穿刺。超聲具有重復性好、價廉、可床旁操作等優(yōu)勢，可作為留置PICC病人的常規(guī)檢查項目，及早發(fā)現(xiàn)術后靜脈并發(fā)癥。超聲觀察靜脈血栓形成具有明顯優(yōu)勢，可定期觀察置管靜脈的各項參數(shù)如血管內(nèi)徑、管壁內(nèi)膜及血流動力學等的變化，及時發(fā)現(xiàn)是否合并血栓形成、靜脈炎等，指導臨床盡早給予溶栓、抗凝、熱敷、抗炎、撤管等合理治療及護理措施。3.2.2實時引導穿刺超聲引導可實時、直觀的監(jiān)測整個穿刺過程，幫助操作者把握好穿刺的角度和深度，使穿刺成功率大大提高(本組一次穿刺成功率達98.17%)。當穿刺針尖進入血管腔后，超聲可實時、動態(tài)觀察穿刺針前進的方向，適當減小入針角度后繼續(xù)進針，避免損傷血管壁。3.2.3定位導管PICC置管術中，送管到達預測長度后，傳統(tǒng)盲穿法無法判斷導管的走行及位置，往往進行X線檢查后才發(fā)現(xiàn)置管失敗。超聲可實時觀察導管的走行，準確判斷導管是否在血管腔內(nèi)發(fā)生卷曲或返折，并準確判斷導管是否位于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，若發(fā)現(xiàn)導管異位于頸內(nèi)靜脈或對側鎖骨下靜脈，可在超聲實時監(jiān)視下緩慢撤出導管至同側鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，然后重新送管至正確位置。另外，國外最新研究[12]認為超聲心動圖是一種判斷新生兒PICC置管后導管尖端位置較實用的方法，可以有效避免患兒受到X線輻射傷害。綜上所述，超聲引導PICC置管術相對于傳統(tǒng)盲穿法并發(fā)癥少，具有明顯的優(yōu)勢及臨床應用價值，值得在臨床上推廣。參考文獻申琳.B超引導對老年患者外周中心靜脈置管的影響[J].臨床誤診誤治,2011,24(2):85-86.WeinsteinSM.Plumer'sprinciplesandpracticeofintravenoustherapy[M].8thed.Philadelphia,PA:LippincottWilliams&Wilkins,2006:207-208.HatakeyamaN,HoriT,YamamotoM,etal.Anevaluationofperipherallyinsertedcentralvenouscathetersforchildrenwithcancerrequiringlong-termvenousaccess[J].IntJHematol,2011,94(4):372-377.ManasekV,SoumarovaR,KocianovaI,etal.Venousaccessdevicesinoncology[J].KlinOnkol,2012,25(1):9-16.DiGiacomoM.Comparisonofthreeperipherally-insertedcentralcatheters:pilotstudy[J].BritishJofNurs,2009,18(1):8-16.StoneBA.Ultrasoundguidanceforperipheralvenousaccess:asimplifiedseldingertechnique[J].Anesthesiology,2007,106(1):195.LizSimcock,RCN,BAHons.Nogoingback:advantagesofultrasound-guidedupperarmPICCplacement[J].International&Research,2008,13(4):191-197.Nichols,Inez,Humphrey,JamesP.Theefficacyofupperarmplacementofperipherallyinsertedcentralcathetersusingbedsideultrasoundandmicrointroducertechnique[J].JournalofInfusionNursing,2008,6(31):165-176.邢紅，賈云.外周中心靜脈導管的臨床護理常規(guī)[M].上海:上海交通大學出版社,2005:33.BurnsKE,McLarenA.Catheter-relatedrightatrialthrombusandpulmonaryembolism:acasereportandsystematicreviewoftheliterature[J].CanRespirJ,2009,16(5):163-165.StokowskiG,SteeleD,WilsonD.Theuseofultrasoundtoimprovepracticeandreducecomplicationratesinperipherallyinsertedcentralcatheterins