膽管癌教學(xué)講解課件

膽管癌

BileDuctcarcinoma

云南省腫瘤醫(yī)院腹部外二科楊步榮1膽管癌

BileDuctcarcinoma

云南省腫瘤醫(yī)概述定義：發(fā)生于肝外膽管(含左右肝管主干至膽總管下端)惡性腫瘤的總稱。不包括肝內(nèi)膽管癌、肝臟膽管細(xì)胞癌、膽囊癌、乏特壺腹癌。發(fā)病年齡：50～70歲男︰女2～2.5:1發(fā)生部位：上段膽管癌中段膽管癌下段膽管癌2概述定義：發(fā)生于肝外膽管(含左右肝管主干至膽總管上段膽管癌肝門部膽管癌/近端膽管癌發(fā)生于左右肝管，匯合部及肝總管的癌腫3上段膽管癌肝門部膽管癌/近端膽管癌3中段膽管癌指肝總管膽囊管匯合部以下，十二指腸上緣以上之膽總管4中段膽管癌指肝總管膽囊管匯合部以下，十二指腸上緣以上之膽總管膽總管下段癌腫瘤位于十二指腸上緣以下、乏特壺腹(Vaterampulla)以上之膽總管，則稱為下段膽管癌，亦稱為遠(yuǎn)端膽管癌。5膽總管下段癌腫瘤位于十二指腸上緣以下、乏特壺腹(Vater病因與發(fā)病機(jī)制

病因未明我國(guó)發(fā)病率高可能原因：膽管結(jié)石膽道蛔蟲膽管炎癌中華分技睪吸蟲先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥癌癌變率達(dá)2.5％～15％6病因與發(fā)病機(jī)制病因未明6病理

大體分型彌漫型(浸潤(rùn)型)：最多見(jiàn)結(jié)節(jié)型乳頭型7病理大體分型7病理組織學(xué)分型腺癌（多見(jiàn)）乳頭狀腺癌高分化腺癌（最多見(jiàn)）：約占膽管癌2／3以上低分化腺癌未分化癌（少見(jiàn)）：癌細(xì)胞在膽管內(nèi)彌漫浸潤(rùn)，常常侵犯膽管周圍組織和鄰近器官鱗癌類癌少見(jiàn)肉瘤8病理組織學(xué)分型8轉(zhuǎn)移途徑上段膽管癌直接浸潤(rùn)肝實(shí)質(zhì)沿膽管周圍淋巴、血管和神經(jīng)周圍間隙肝內(nèi)/肝十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散；沿粘膜內(nèi)向上下段浸潤(rùn)晚期：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、腹膜種植、肺腦腎骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9轉(zhuǎn)移途徑上段膽管癌9轉(zhuǎn)移途徑中下段膽管癌經(jīng)胰十二指腸后、上淋巴結(jié)，腸系膜上動(dòng)脈周圍和腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10轉(zhuǎn)移途徑中下段膽管癌10Bismuth分型（1975）I型腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部Ⅱ型腫瘤已累及匯合部未侵犯左右肝管Ⅲa型腫瘤已侵犯右肝管Ⅲb型腫瘤已侵犯左肝管Ⅳ型腫瘤已侵犯左右肝管11Bismuth分型（1975）I型腫瘤位

國(guó)際TNM分期（1992）T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤不能確定T0無(wú)癌瘤病理學(xué)證據(jù)Tis原位癌T1

腫瘤侵犯粘膜或肌層T1a

腫瘤侵犯粘膜T1b

腫瘤侵犯肌層T2

腫瘤侵犯肌肉周圍結(jié)締組織T3

腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)：肝、胰、十二指腸、膽囊、結(jié)腸、胃12國(guó)際TNM分期（1992）T原發(fā)腫瘤1國(guó)際TNM分期N區(qū)域淋巴結(jié)NX

區(qū)域淋巴結(jié)不能確定N0

無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1膽囊管、膽總管周圍和(或)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

胰周(僅胰頭)、十二指腸周圍、肝門周圍、腹腔和(或)腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13國(guó)際TNM分期N區(qū)域淋巴結(jié)13國(guó)際TNM分期M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX

不能確定遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移14國(guó)際TNM分期M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移14組織病理學(xué)分級(jí)G組織病理學(xué)分級(jí)

G1

高分化

G2

中度分化

G3

低分化

G4

未分化15組織病理學(xué)分級(jí)G組織病理學(xué)分級(jí)15UICC膽管癌分期(1992)

分期TNM0期TisN0M0I期T1N0M0II期T2N0M0III期T1

T2N1、N2N1、N2M0M0IV期AT3任何NM0IV期B

任何T任何NM116UICC膽管癌分期(1992) 分期TNM0期TisN0M0臨床表現(xiàn)

膽管癌起病隱匿臨床表現(xiàn)不典型確診時(shí)多為中晚期早期：腹部右上腹部鈍痛，胃納欠佳，惡心、腹脹或厭油、輕度腹瀉等非特異性消化道癥狀進(jìn)展期：進(jìn)行性加重黃疸/上腹部疼痛17臨床表現(xiàn)膽管癌起病隱匿17臨床表現(xiàn)臨床癥狀（三種類型）阻塞性黃疸型進(jìn)行性加重黃疸，多伴上腹脹痛，厭油，乏力，納差，多誤診為“傳染性肝炎”急性梗阻性膽管炎型占膽管癌病例20％，呈發(fā)冷、發(fā)熱、腹痛及黃疸長(zhǎng)期上腹部疼痛及膽管狹窄型有結(jié)石、狹窄膽管囊狀擴(kuò)張；有長(zhǎng)期上腹痛，有手術(shù)史18臨床表現(xiàn)臨床癥狀（三種類型）18臨床表現(xiàn)體征阻塞性黃疸型進(jìn)行性加重黃疸上腹脹痛厭油、乏力、納差易誤診為“傳染性肝炎”19臨床表現(xiàn)體征19臨床表現(xiàn)急性梗阻性膽管炎型占膽管癌病例20％發(fā)冷、發(fā)熱、腹痛、黃疸易誤診為膽管結(jié)石并發(fā)急性化膿性膽管炎手術(shù)20臨床表現(xiàn)急性梗阻性膽管炎型20臨床表現(xiàn)長(zhǎng)期上腹部疼痛及膽管狹窄型有原發(fā)性膽管結(jié)石，肝門膽管狹窄或膽管囊狀擴(kuò)張癥；有長(zhǎng)期上腹痛，并進(jìn)行過(guò)1次或數(shù)次膽道手術(shù)包括膽管取石，膽腸內(nèi)引流術(shù)以后在膽管狹窄處或囊狀擴(kuò)張的膽管發(fā)生癌變21臨床表現(xiàn)長(zhǎng)期上腹部疼痛及膽管狹窄型21體征膽管下段癌腫肝臟呈一致性腫大，伴有膽囊腫大，無(wú)痛性黃疸為主要癥狀膽管中段的癌腫體征同上膽囊管常被腫瘤侵犯而阻塞，膽囊腫大并充滿白膽汁，稱為膽囊積水22體征膽管下段癌腫22體征上段膽管癌－－肝門部膽管癌肝總管/匯合部腫瘤肝臟呈一致性腫大，深度黃疸但膽囊空虛－－肝門膽管癌特征侵犯膽囊管－－膽囊腫大積液23體征上段膽管癌－－肝門部膽管癌23體征左側(cè)肝管癌腫無(wú)黃疸左肝縮小右肝代償肥大肝臟呈不對(duì)稱性腫大膽囊常不腫大24體征左側(cè)肝管癌腫24診斷如何提高膽管癌早期診斷率－－警惕!!!凡是40歲以上黃疸病人原因不明上腹不適、脹痛、納差等消化道癥狀肝臟腫大膽囊腫大或不腫大者25診斷如何提高膽管癌早期診斷率－－警惕!!!25B超首選檢查方法表現(xiàn)肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張膽管下段或中段癌伴肝外膽管明顯擴(kuò)張及膽囊腫大、肝門膽管癌則見(jiàn)膽囊空虛、肝外膽管不擴(kuò)張晚期病例于膽管上、中、下段癌腫，分別于肝門區(qū)、膽管中段或膽管下段可見(jiàn)低回聲團(tuán)塊影，少數(shù)膽管癌可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移腫塊影B超還可顯示腫瘤侵犯范圍，門靜脈、肝動(dòng)脈受壓或被侵犯的程度；26B超首選檢查方法26超聲內(nèi)鏡檢查（EuS）顯示肝門區(qū)腫塊優(yōu)于B超檢查鑒別膽囊癌侵犯肝門膽管/肝門膽管癌鑒別肝總管良性狹窄、結(jié)石27超聲內(nèi)鏡檢查（EuS）顯示肝門區(qū)腫塊27CT檢查最常用檢查方法能顯示梗阻近端膽管擴(kuò)張肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶和區(qū)域淋巴結(jié)腫大能顯示膽管壁增厚和膽管腔內(nèi)腫瘤28CT檢查28CT檢查缺點(diǎn)對(duì)肝門部軟組織的分辨率差不能顯示完整的膽道樹(shù)圖像對(duì)肝門膽管癌切除可能性的術(shù)前評(píng)估作用不大29CT檢查缺點(diǎn)29MRI檢查對(duì)軟組織分辨率高于CT不受膽管分隔影響、能顯示擴(kuò)張膽管形態(tài)能完整地顯示肝內(nèi)外膽道樹(shù)圖像能顯示膽管內(nèi)腫瘤、膽管壁情況以及肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)合磁共振門脈血管成像，觀察腫瘤是否侵犯門靜脈無(wú)須注射造影劑無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)放射性、安全、無(wú)并發(fā)癥、易被患者接受是目前影像學(xué)診斷技術(shù)中最佳選擇30MRI檢查對(duì)軟組織分辨率高于CT30PTC檢查能清楚地顯示梗阻近端擴(kuò)張膽管缺點(diǎn)：有創(chuàng)有膽瘺和出血發(fā)生可能可顯示膽管腔情況，不能顯示膽管壁的情況不能鑒別膽管狹窄性病變31PTC檢查能清楚地顯示梗阻近端擴(kuò)張膽管31ERCP檢查僅能顯示梗阻遠(yuǎn)端膽管的情況易引起重癥膽管炎、急性胰腺炎應(yīng)用價(jià)值有限32ERCP檢查僅能顯示梗阻遠(yuǎn)端膽管的情況32血清腫瘤標(biāo)志物cAl9-9cA50CA242敏感性、特異性低臨床應(yīng)用受限33血清腫瘤標(biāo)志物33鑒別診斷膽管炎性狹窄、畸形、結(jié)核、術(shù)中未被發(fā)覺(jué)的膽管損傷、Mirizzi綜合征、胰腺結(jié)核、胰腺癌、慢性胰腺炎、肝癌膽管癌栓、肝癌累及肝門膽管、肝門部轉(zhuǎn)移性癌腫34鑒別診斷膽管炎性狹窄、畸形、結(jié)核、術(shù)中未被發(fā)覺(jué)的膽管損傷、M治療手術(shù)治療為主目的－－－切除腫瘤、恢復(fù)膽管通暢應(yīng)積極手術(shù)探查35治療手術(shù)治療為主35手術(shù)方式肝門部膽管癌肝門膽管癌骨骼化切除術(shù)：包括腫瘤在內(nèi)的部分膽總管、膽囊、肝總管、左右肝管以及肝十二指腸韌帶內(nèi)除血管以外的所有軟組織切除，行肝內(nèi)膽管空腸Roux-en-Y吻合36手術(shù)方式肝門部膽管癌36肝門部膽管癌手術(shù)方式肝門膽管癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)條件：患側(cè)病變累及Ⅱ級(jí)以上肝膽管、門靜脈分支能游離出來(lái)，而對(duì)側(cè)肝管完好方法：肝門膽管癌骨骼化切除＋左半肝、右半肝、尾葉切除門靜脈受累及時(shí)，可部分切除后修補(bǔ)，或整段切除后血管重建37肝門部膽管癌手術(shù)方式肝門膽管癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)37肝門部膽管癌手術(shù)方式肝門膽管癌部分切除、狹窄肝管記憶合金內(nèi)支架植入、肝管空腸Roux-en-Y吻合、胃十二指腸動(dòng)脈插管、藥泵腹壁皮下埋置術(shù)38肝門部膽管癌手術(shù)方式肝門膽管癌部分切除、狹窄肝管記憶合38肝門部膽管癌手術(shù)方式肝門膽管癌姑息性減黃引流術(shù)：保留腫瘤的肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)間置膽囊肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)肝管內(nèi)置內(nèi)引流管或放置U形管外引流無(wú)手術(shù)指征者，經(jīng)PTCD或ERCP途徑放置記憶合金膽道內(nèi)支架39肝門部膽管癌手術(shù)方式肝門膽管癌姑息性減黃引流術(shù)：39中段膽管癌手術(shù)方式中段膽管癌能與門靜脈分開(kāi)，可行肝外膽管部分切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)癌腫浸潤(rùn)門靜脈壁范圍較小，可將門靜脈壁部分切除、修補(bǔ)浸潤(rùn)范圍較長(zhǎng)，可切除一段門靜脈