肝性腦病課件1

肝性腦病(Hepaticencephalopathy)肝性腦病(1

是繼發(fā)于嚴重肝病的

神經精神綜合征。其主要的臨床表現為意識障礙、行為失常和昏迷。

肝性腦病肝性腦病2肝性腦病臨床分期分期意識狀態(tài)神經系統(tǒng)改變腦電圖一期（前驅期）輕度性格改變和行為失常，但應答準確?？沙霈F撲翼樣震顫輕度變化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜醒、理解力、定向力、計算力等意識障礙和行為失常。出現撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進、病理反射陽性。異常三期（昏睡期）昏睡能喚醒、常有意識不清、幻覺、理解力、計算力尚失。出現撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進、病理反射陽性。明顯異常四期（昏迷期）神志完全尚失，不能喚醒。無法引出撲翼樣震顫。明顯異常肝性腦病臨床分期分期意識狀態(tài)神經系統(tǒng)改變腦電圖一期輕度性格改3輕微性格、行為改變輕微性格、行為改變4睡眠障礙、行為失常睡眠障礙、行為失常5

撲翼樣震顫Flappingtremor(asterixis)撲翼樣震顫6昏睡、精神錯亂昏睡、精神錯亂7肝性昏迷(hepaticcoma)肝性昏迷(hepaticcoma)8一、病因和分類(Etiologyandclassification)(一)病因(Etiology)一、病因和分類9嚴重肝臟疾患肝臟不能處理毒性代謝產物門-體分流毒性產物繞過肝臟嚴重肝臟疾患肝臟不能處理門-體分流毒性產物10肝性腦病內源性肝性腦病外源性肝性腦病(二)分類

(Classification)肝性腦病內源性外源性(二)分類(Classific11

由急性嚴重肝細胞壞死

引起，毒性物質在通過肝臟

時未經解毒即進入體循環(huán)。內源性肝性腦病內源性肝性腦病12

多由慢性肝臟疾患引起，

毒性物質通過分流繞過肝臟，

未經解毒即進入體循環(huán)。外源性肝性腦病多由慢性肝臟疾患引起，

毒性物質通過分流13二、發(fā)病機制

(Mechanism)氨中毒學說假性神經遞質學說血漿氨基酸失衡學說γ-氨基丁酸學說二、發(fā)病機制(Mechanism)氨中毒學說14(一)氨中毒學說

(Theoryofammoniaintoxication)1.血氨水平升高的原因(causesofbloodammoniaincreasing)

(一)氨中毒學說1.血氨水平升高的原因15血氨的來源主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨腸道最重要，每日產氨大約4g，大部分是由尿素經腸道的尿素酶分解產生，小部分是食物中的蛋白質被腸菌氨基酸氧化酶分解產生。氨在腸道的吸收受腸道pH值的影響。腎臟產氨是通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，也受腎小管液pH值的影響。骨骼肌和心肌在運動時也能產氨。血氨的來源主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨16機體清除氨的主要途徑合成尿素，在肝經鳥氨酸循環(huán)以尿素或氨鹽的形式由腎臟排出合成谷氨酸和谷氨酰胺（腦肝腎）經肺直接呼出機體清除氨的主要途徑合成尿素，在肝經鳥氨酸循環(huán)17(1)氨清除不足

肝受損代謝障礙ATP

肝內酶系統(tǒng)

鳥氨酸循環(huán)(1)氨清除不足肝受損代謝障礙ATP18(2)氨的產生過多

75%的氨來源于腸道蛋白質氨基酸氨氧化酶尿素氨尿素酶(2)氨的產生過多75%的氨來源于腸道蛋白質氨基19①腸道產氨增多上消化道出血血液蛋白質分解氨產生增加①腸道產氨增多上消化道出血血液蛋白質分解氨產生增加20腸粘膜淤血、水腫食物消化、吸收和排空氨的生成增多腸粘膜淤血、水腫食物消化、吸收和排空氨的生成增多21②腎臟產氨增多肝腎綜合征氮質血癥胃腸道的尿素產氨增多②腎臟產氨增多肝腎綜合征氮質血癥胃腸道的尿素產氨增多22③肌肉產氨增多肌肉收縮加劇

腺苷酸分解產氨增多③肌肉產氨增多肌肉收縮加劇腺苷酸分解產氨增多232.氨對腦組織的毒性作用(intoxicationeffectofammoniaonbraintissue)

(1)干擾腦組織的能量代謝

2.氨對腦組織的毒性作用(1)干擾腦組織的能量代謝24NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATP（2）NADH消耗過多，呼吸鏈遞氫受阻；ATP產生（3）ATP消耗過多。（1）進入三羧酸循環(huán)的-酮戊二酸，ATP產生NADHNADNH3NH3-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰25(2)使腦內神經遞質發(fā)生改變①興奮性遞質乙酰膽堿減少乙酰輔酶A＋膽堿乙酰膽堿(2)使腦內神經遞質發(fā)生改變①興奮性遞質乙酰膽堿減少乙酰輔26②興奮性遞質谷氨酸增多高濃度氨星形細胞攝取谷氨酸腦細胞外谷氨酸②興奮性遞質谷氨酸增多高濃度氨星形細胞攝腦細胞外27細胞外谷氨酸增多可激活突觸后谷氨酸離子型受體，特別是NMDA型受體，NMDA受體介導腦細胞損傷。細胞外谷氨酸增多可激活突觸后谷氨酸離子型受體28Glutamate突觸前突觸后Na+Ca2+Glutamate突觸前突觸后Na+Ca2+29細胞內Na+增多Na+、K+-ATP酶ATP消耗細胞內Na+增多Na+、K+-ATP酶ATP消耗30細胞內Ca2+增多ATP生成減少線粒體氧化磷酸化細胞內Ca2+增多ATP生成減少線粒體氧化31③抑制性遞質谷氨酰胺增多谷氨酸＋氨谷氨酰胺③抑制性遞質谷氨酰胺增多谷氨酸＋氨谷氨酰胺32④抑制性遞質γ-氨基丁酸增多谷氨酸琥珀酸氨×γ-氨基丁酸④抑制性遞質γ-氨基丁酸增多谷氨酸琥珀酸氨×γ-氨基丁酸33(3)氨對神經細胞膜的抑制作用

與K+競爭，影響K+在神經

細胞膜內外的正常分布干擾神經細胞膜上Na+、

K+-ATP酶的活性(3)氨對神經細胞膜的抑制作用與K+競爭，影響K34(二)假性神經遞質學說(Theoryoffalseneurotransmitter)

1.假性神經遞質的產生(synthesisoffalseneurotransmitter)(二)假性神經遞質學說1.假性神經遞質的產生35苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺

Β－羥化酶苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺Β－羥化酶36Falseneurotransmitters

CHOHCH2NH2HOOctopamineCH2CH2NH2HOHODopamineNorepinephrineCHOHCH2NH2HOHOCHOHCH2NH2PhenylethanolamineTrueneurotransmitters

FalseneurotransmittersCHO372.假性神經遞質與肝性腦病(falseneurotransmitterand

hepaticencephalopathy)2.假性神經遞質與肝性腦病38腦干網狀結構與覺醒腦干網狀結構與覺醒39外周感受器的神經沖動腦干網狀結構上行激動系統(tǒng)維持大腦皮層興奮外周感受器的腦干網狀結構上行激動系統(tǒng)40假性神經遞質增多取代正常神經遞質上行激動系統(tǒng)功能失常假性神經遞質增多取代正常神經遞質上行激動系統(tǒng)功能失常41(三)血漿氨基酸失衡學說(Theoryofplasmaaminoacidimbalance)1.血漿氨基酸失衡的表現(manifestationofplasma

aminoacidimbalance)血漿芳香族氨基酸(AAA)升高支鏈氨基酸(BCAA)減少(三)血漿氨基酸失衡學說1.血漿氨基酸失衡的表現血漿芳香42肝功能障礙2.血漿氨基酸失衡的發(fā)生機制(pathogenesisofplasma

aminoacidimbalance)血漿胰高血糖素血漿胰島素肝功能障礙2.血漿氨基酸失衡的發(fā)生機制血漿胰高血漿胰島素43胰高血糖素增強組織蛋白分解代謝芳香族氨基酸釋放入血胰高血糖素增強組織蛋芳香族氨基酸44血漿胰島素增高組織攝取和利用支鏈氨基酸血漿胰島素增高組織攝取和利用453.血漿氨基酸失衡與肝性腦病(plasmaaminoacidimbalance

andhepaticencephalopathy)

3.血漿氨基酸失衡與肝性腦病46腦內酪氨酸、苯丙氨酸增多酪氨酸多巴多巴胺××羥苯乙醇胺苯丙氨酸苯乙醇胺腦內酪氨酸、苯丙氨酸增多酪氨酸多巴多巴胺××羥苯乙醇胺苯丙氨47(四)γ-氨基丁酸學說(Theoryofγ-aminobutyricacid)

大腦皮層淺層和小腦皮層浦氏細胞層含量較高谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶(四)γ-氨基丁酸學說大腦皮層淺層和小腦皮層浦氏細胞層含48GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABABenzodiazepinesBenzodiazep49GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABACl-GABABenzodiazepinesBenzodiazep50肝功能衰竭腸源性GABA血中GABA中樞神經系統(tǒng)肝功能衰竭腸源性血中GABA中樞神經系統(tǒng)51三、肝性腦病的誘發(fā)因素(Precipitatingfactorsof

hepaticencephalopathy)

(一)胃腸道出血(Gastrointestinalbleeding)三、肝性腦病的誘發(fā)因素(一)胃腸道出血52曲張的食管下端靜脈破裂血液中蛋白分解氨產生增加曲張的食管血液中蛋白分解氨產生增加53(二)酸堿平衡紊亂(Acid-basedisturbance)

NH3NH4+H+OH-(二)酸堿平衡紊亂NH3NH4+H+OH-54腎小管上皮細胞血液管腔NH3H+NH4+酸中毒時腎小管上皮細胞血液管腔NH3H+NH4+酸中毒時55腎小管上皮細胞血液管腔堿中毒時OH-NH3腎小管上皮細胞血液管腔堿中毒時OH-NH356(三)鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥使用不當(Abuseofsedativeandanaesthetics)

藥物蓄積抑制中樞(三)鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥使用不當藥物蓄積抑制中樞57毒性物質吸收增多電解質丟失(四)腹腔放液

(Removingofascites)腹腔內壓毒性物質電解質丟失(四)腹腔放液腹腔內壓58(五)感染(Infection)感染組織蛋白分解內源性氮負荷氨產生增多(五)感染感染組織蛋白內源性氨產生增多59(六)氮質血癥和外源性氮負荷增加(Azotemiaandexogenous

nitrogenousoverload)

肝性腦病腎功能不全血尿素濃度腸腔內尿素(六)氮質血癥和外源性氮負荷增加肝性腦病腎功60四、防治的病理生理基礎(Pathophysiologicalbaseof

preventionandtreatment)

(一)去除誘因(Eliminatingofprecipitatingfactors)四、防治的病理生理基礎(一)去除誘因61嚴格限制蛋白質攝入量防止食道下端靜脈破裂出血

慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑保持大便通暢嚴格限制蛋白質攝入量防止食道下端靜脈破裂出血慎用鎮(zhèn)靜62(二)降低血氨(Decreasingplasmaammonia)

(二)降低血氨63口服乳果糖控制腸道產氨乳果糖乳酸和醋酸腸道pH氨的吸收口服乳果糖控制腸道產氨乳果糖乳酸和醋酸腸道pH氨的吸收64腸道血液pHNH3NH3H+＋NH4+經腸道排出腸道血液pHNH3NH3H+＋NH4+經腸道排出65(三)促進正常神經遞質功能恢復(Promotingrecoveryofnormal

neurotransmitterfunction)左旋多巴中樞神經系統(tǒng)血腦屏障正常神經遞質(三)促進正常神經遞質功能恢復左旋多巴中樞神血腦屏障正常66(四)氨基酸治療(Treatmentwithaminoacid)

矯正血漿氨基酸失衡(四)氨基酸治療矯正血漿氨基酸失衡67第三節(jié)肝腎綜合征(Hepatorenalsyndrome)第三節(jié)肝腎綜合征(Hepatorenalsyndrom68

是指肝硬化患者在失代償期

所發(fā)生的功能性腎功能衰竭及重

癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome)是指肝硬化患者69一、肝腎綜合征的類型(Classificationofhepatorenalsyndrome)一、肝腎綜合征的類型70(一)肝性功能性腎衰竭(Hepaticfunctionalrenalfailure)

患者腎臟無器質性病變，

但腎血流量明顯減少，腎小

球濾過率降低，而腎小管功

能正常。(一)肝性功能性腎衰竭患者腎臟無器質性病71(二)肝性器質性腎衰竭(Hepaticparenchymalrenalfailure)

器質性腎衰竭的主要病理

變化是腎小管壞死。主要與腸

源性內毒素血癥和大出血有關。(二)肝性器質性腎衰竭器質性腎衰竭的主要病理72二、肝性功能性腎衰竭的發(fā)病機制

(Mechanismsofhep