中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(5.3)-積聚

積聚[概說]

一、概念

積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹為特征的病證。積——有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟病。聚——無形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病。

二、沿革

(一)《內(nèi)經(jīng)》提出病名、病機(jī)、治則

1.《靈樞

五變》：“人之善病腸中積者……?！?/p>

2.《素問

舉痛論》：“寒氣客于小腸膜原之間，血?dú)饣舨坏眯?，故積成矣?！倍?、沿革(二)《難經(jīng)》區(qū)分積與聚“積者，五臟所生，聚者，六腑所成?！?/p>

(三)《金匱要略》區(qū)別積聚，提出治方

(四)《景岳全書》提出治療四法——攻、消、散、補(bǔ)

(五)《醫(yī)宗必讀》提出治療分初、中、末三法

三、別名

痞塊、痃癖、癖塊——均指腹內(nèi)結(jié)塊，為積聚之別名。癖指結(jié)塊隱伏于兩脅。痃指臍兩側(cè)之管狀結(jié)塊。癥積——指腹內(nèi)結(jié)塊，固定不移，質(zhì)地較硬者。瘕聚——指腹內(nèi)結(jié)塊，聚散無常，質(zhì)地柔軟者。四、討論范圍

積——肝脾腫大、腹腔及盆腔腫瘤；聚——胃腸功能紊亂、痙攣、幽門梗阻。[病因病機(jī)]

一、病因(一)情志失調(diào)憂思郁怒——肝脾氣機(jī)郁結(jié)——?dú)鉁?/p>

(二)飲食所傷酒食不節(jié)食滯、痰氣、蟲積—聚饑飽不一脾運(yùn)失健恣食肥甘痰瘀互結(jié),脈絡(luò)壅塞—積

一、病因

(三)感受寒濕寒濕侵襲——脾陽不運(yùn)——痰濁氣血瘀滯——積

(四)病后續(xù)發(fā)黃疸——濕邪留戀，氣血阻滯久瘧——痰濕凝滯，脈絡(luò)痹阻血吸蟲——蟲阻脈道，氣血不暢久瀉、久痢之后——脾氣虛弱，營血運(yùn)行澀滯。二、病機(jī)

(一)病機(jī)關(guān)鍵是氣滯血瘀

寒邪濕熱氣機(jī)阻滯聚證痰濁影響氣血運(yùn)行食滯瘀血內(nèi)結(jié)積證蟲積二、病機(jī)

(二)病位主在肝脾

(三)病理性質(zhì)初起多實(shí)，日久則虛實(shí)錯(cuò)雜初起——邪氣壅實(shí)——?dú)鉁?，正氣未虛中期——虛?shí)夾雜——瘀血內(nèi)結(jié)，氣血不足后期——正虛為主——?dú)庋ド?，瘀結(jié)內(nèi)阻(四)病理演變

聚證積證瘀熱傷絡(luò)出血積證日久——正虛瘀結(jié)濕熱瘀結(jié)黃疸水濕內(nèi)停臌脹

日久不愈，氣滯而致血瘀

[診查要點(diǎn)]

一、診斷依據(jù)

1.腹腔內(nèi)有可捫及的包塊。

2.常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。

3.常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪或黃疸、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。

二、病證鑒別

1.積聚與痞滿的鑒別:

痞滿是指脘腹部痞塞脹滿，系自覺癥狀，而無塊狀物可捫及。積聚則是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹，不僅有自覺癥狀，而且有結(jié)塊可捫及。二、病證鑒別

2.癥瘕積聚的鑒別:

癥就是積，癥積指腹內(nèi)結(jié)塊有形可征，固定不移，痛有定處，病屬血分，多為臟病，形成的時(shí)間較長，病情一般較重；瘕即是聚，瘕聚是指腹內(nèi)結(jié)塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，多為腑病，病史較短，病情一般較輕。

三、相關(guān)檢查

1.瘕聚多屬空腔臟器胃腸的炎癥、痙攣、梗阻等病變。依據(jù)病史、癥狀、體征大致可做出診斷，必要時(shí)可配合腹部X片、B超等檢查。

2.癥積多為肝脾腫大、腹腔腫瘤、增生型腸結(jié)核，必須結(jié)合B超、CT、核磁共振、X片、病理組織活檢及有關(guān)血液檢查，以明確診斷。如積塊日趨腫大，堅(jiān)硬不平，應(yīng)排除惡性病變。[辨證論治]

二、治療原則

聚證——行氣散結(jié)積證——分初、中、末三期論治初:正氣未虛,邪實(shí)為主—消散:活血化瘀散結(jié)中:正氣漸傷,邪實(shí)正虛—消補(bǔ)兼施:祛瘀軟堅(jiān)健脾

末:正虛為主,瘀結(jié)不去—養(yǎng)正除積:大補(bǔ)氣血,活血化瘀積證攻伐不宜過度。

《內(nèi)經(jīng)》“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！?/p>

三、證治分類(一)聚證(二)積證

[預(yù)防調(diào)護(hù)]

1.飲食有節(jié)，起居有時(shí)，注意冷暖，調(diào)暢情志，保持正氣充沛，氣血流暢；

2.積聚患者，應(yīng)避免飲食過量，忌食生冷油膩，以免寒濕積滯，損傷脾胃；

3.陰傷出血者，忌食辛辣酒熱。[結(jié)語]1.積與聚為腹內(nèi)結(jié)塊。區(qū)別言之，聚是結(jié)塊聚散無常，痛無定處者，病在氣分，屬腑??；積是結(jié)塊固定不移，痛有定處者，病在血分，屬臟病。

2.積聚的病因多與情志、飲食、寒邪及黃疸、蟲毒、瘧疾等病后有關(guān)；病機(jī)關(guān)鍵是氣滯血瘀，病變臟器以肝脾為主。

3.辨證應(yīng)區(qū)別邪正虛實(shí)主次。聚證多實(shí)；積證初期以實(shí)為主，中期邪實(shí)正虛，后期正虛為主。聚證治療主以理氣散結(jié)；積證治療初期宜消散，中期消補(bǔ)兼施，后期應(yīng)養(yǎng)正除積。[臨證備要]

1.注意兼夾證型癥積按初中末三個(gè)階段，可分為氣滯血阻、瘀血內(nèi)結(jié)、正虛瘀結(jié)三個(gè)證型，但在臨床中，各個(gè)證型往往兼有郁熱、濕熱、寒濕、痰濁等病理表現(xiàn)。其中，兼郁熱、濕熱者尤為多見。至于正氣虧虛者，亦有偏重陰虛、血虛、氣虛、陽虛的不同。臨證應(yīng)根據(jù)邪氣兼夾與陰陽氣血虧虛的差異，相應(yīng)地調(diào)整治法方藥。[臨證備要]2.明確積聚的性質(zhì)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段明確積聚的性質(zhì)，對(duì)治療和估計(jì)預(yù)后有重要意義。如癥積系病毒性肝炎所致肝脾腫大者，在辨證論治的基礎(chǔ)上可選加具有抗病毒、護(hù)肝降酶、調(diào)節(jié)免疫、抗纖維化等作用的藥物；如惡性腫瘤宜加入扶正固本、調(diào)節(jié)免疫功能以及實(shí)驗(yàn)篩選和臨床證實(shí)有一定抗腫瘤作用的藥物。[臨證備要]3.要注意顧護(hù)正氣，攻伐藥物不可過用。正如《素問·六元正紀(jì)大論》所說：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！本圩C以實(shí)證居多，但如反復(fù)發(fā)作，脾氣易損，此時(shí)需用香砂六君子湯加減，以培脾運(yùn)中。積證系日積月累而成，其消亦緩。如過用、久用攻伐之品，易于損正傷胃；過用破血、逐瘀之品，易于損絡(luò)出血；過用香燥理氣之品，則易耗氣傷陰積熱