中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(5.7)-中風(fēng)

中風(fēng)[概說(shuō)]

一、概念

中風(fēng)是以卒然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼喎斜，語(yǔ)言不利為主癥的病證。病輕者可無(wú)昏仆而僅見口眼喎斜及半身不遂、語(yǔ)言蹇澀等。由外邪侵襲引發(fā)者稱為真中風(fēng)；無(wú)外邪侵襲而發(fā)病者稱為類中風(fēng)。一、概念

臨床特征

1.發(fā)病突然、急驟；

2.病情有輕重之別重——突然昏倒,不省人事,口眼喎斜,半身不遂,語(yǔ)言不利。輕——無(wú)昏仆，僅見口眼喎斜,半身不遂等癥狀。

3.病情輕重之間易于轉(zhuǎn)化，傳變迅速。

二、沿革

(一)《內(nèi)經(jīng)》的論述

《內(nèi)經(jīng)》無(wú)中風(fēng)之名，依癥狀和發(fā)病階段之異而予以不同名稱：仆擊——突然昏仆，似被人擊。大厥——病勢(shì)深重，突然昏不知人?！把c氣，并走于上，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死?！?/p>

二、沿革

薄厥——由于情志刺激而致氣血并逆，使人昏厥?！按笈瓌t形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！逼荨w偏廢枯萎，即中風(fēng)偏癱。亦稱“偏風(fēng)”。風(fēng)痱——指手足痿廢不用，又稱“痱”、“痱風(fēng)”、“中風(fēng)痱”。二、沿革

(二)歷代的主要發(fā)展

1.唐宋以前主要以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主

《金匱要略》定中風(fēng)病名,分為中絡(luò)、中經(jīng)、中臟、中腑四類,并闡明喎僻不遂的機(jī)理:正氣引邪,喎僻不遂。治療以扶正祛風(fēng)為主,代表方為小續(xù)命湯、大秦艽湯。二、沿革

2.唐宋以后漸以“內(nèi)風(fēng)”立論

金元時(shí)期：張?jiān)刂鳠?；劉河間主火，“心火暴甚”；李東垣主虛，“正氣自虛”；朱丹溪主痰，“濕痰生熱”。王履提出“真中”、“類中”病名。真中風(fēng)——外中風(fēng)邪，卒然昏仆，不省人事，口眼喎斜，半身不遂，而外見六經(jīng)寒熱形證者。類中風(fēng)——由風(fēng)、火、痰、氣等內(nèi)因所致卒然昏仆,不省人事,口眼喎斜,半身不遂,語(yǔ)言不利等的一種病證。為區(qū)別于真中風(fēng)故名。

二、沿革

明清時(shí)期：張景岳主“非風(fēng)”之說(shuō)，提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)；李中梓將中風(fēng)分為“閉”、“脫”兩類，充實(shí)了中臟腑的具體內(nèi)容；葉天士又進(jìn)一步闡明“精血衰耗，水不涵木……肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”；王清任以“氣虛”立論，立補(bǔ)陽(yáng)還五湯。

三、討論范圍

1.重點(diǎn)討論類中風(fēng)根據(jù)中風(fēng)的臨床表現(xiàn)特征，西醫(yī)學(xué)中的急性腦血管疾病與之相近，包括缺血性卒中和出血性卒中，如短暫性腦缺血發(fā)作，腦梗死（包括腦血栓形成，腦栓塞以及腔隙性梗死），腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

2.真中風(fēng)臨床較少見，且認(rèn)識(shí)尚有分歧。[病因病機(jī)]

一、病因

(一)精氣虧虛(內(nèi)傷積損勞欲過(guò)度)一、病因(二)情志不調(diào)

(三)飲食不節(jié)——痰濕內(nèi)盛，竄犯絡(luò)隧（四）外感時(shí)邪氣血不足，脈絡(luò)空虛風(fēng)邪乘虛入中氣血痹阻二、病機(jī)（一）病位在心腦，與肝腎密切相關(guān)?！端貑?wèn)·脈要精微論》說(shuō)：“頭者，精明之府?！崩顣r(shí)珍《本草綱目》亦指出腦為“元神之府”。中風(fēng)的病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛。因肝腎之陰下虛，則肝陽(yáng)易于上亢，復(fù)加飲食起居不當(dāng)，情志刺激或感受時(shí)邪，氣血上沖于腦，神竅閉阻，故卒然昏仆，不省人事。二、病機(jī)(二)肝腎陰虛是致病之本,風(fēng)火痰氣瘀為發(fā)病之標(biāo)

1.中風(fēng)病理因素歸納有虛、風(fēng)、火、痰、氣、瘀六端

2.氣血虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)，陰虛陽(yáng)亢，本虛標(biāo)實(shí)是中風(fēng)的病理基礎(chǔ)(三)陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，則致卒中

1.肝風(fēng)夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，則致中經(jīng)絡(luò)之證痹阻顏面經(jīng)脈口眼喎斜肝風(fēng)夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)阻于舌根語(yǔ)言不利痹阻肢體經(jīng)絡(luò)麻木、偏癱

2.風(fēng)陽(yáng)痰火蒙蔽神竅,氣血逆亂,上沖于腦則致中臟腑二、病機(jī)(四)中臟腑有閉脫之分,或見由閉轉(zhuǎn)脫的變化

邪實(shí)為主——閉證（標(biāo)實(shí)證候）

中臟腑正不勝邪，陰竭陽(yáng)亡——脫證（正虛證候）(五)恢復(fù)期可因氣血失調(diào)，血脈不暢而留后遺癥內(nèi)閉外脫[診查要點(diǎn)]

一、診斷依據(jù)

1．具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言語(yǔ)謇澀等特定的臨床表現(xiàn)。輕癥僅見眩暈、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。

2．多急性起病，好發(fā)于40歲以上年齡。

3．發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆癥狀。

4．常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發(fā)多有情志失調(diào)，飲食不當(dāng)或勞累等誘因。

二、病證鑒別

1.厥證：厥證也有突然昏仆、不省人事之表現(xiàn)。一般而言，厥證神昏時(shí)間短暫，發(fā)作時(shí)常伴有四肢逆冷，一般移時(shí)可自行蘇醒，醒后無(wú)半身不遂、口眼斜、言語(yǔ)不利等表現(xiàn)。二、病證鑒別

2.痙證：痙證以四肢抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直，甚至角弓反張為主癥，發(fā)病時(shí)也可伴有神昏。但痙證患者之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，而中風(fēng)患者多在起病時(shí)即有神昏，而后可以出現(xiàn)抽搐。痙證患者抽搐時(shí)間長(zhǎng)，中風(fēng)者抽搐時(shí)間短。痙證患者無(wú)半身不遂、口眼斜等癥狀。二、病證鑒別

3.癇證：癇病發(fā)作時(shí)起病急驟，突然昏仆倒地。但癇病為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆地時(shí)?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢頻抽而口吐白沫；中風(fēng)則仆地?zé)o聲，一般無(wú)四肢抽搐及口吐涎沫的表現(xiàn)；癇病神昏多為時(shí)短暫，移時(shí)自行蘇醒，醒后一如常人，或留有輕度頭昏、乏力等證，但可再發(fā)；中風(fēng)患者昏仆倒地，其神昏癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，難以自行蘇醒，需及時(shí)治療方可逐漸清醒。中風(fēng)多伴有半身不遂、口眼斜等癥，亦與癇病不同。二、病證鑒別

4.痿證：痿證可以有肢體癱瘓，活動(dòng)無(wú)力等類似中風(fēng)之表現(xiàn)；中風(fēng)后半身不遂日久不能恢復(fù)者，亦可見肌肉瘦削，筋脈弛緩，兩者應(yīng)予以區(qū)別。但痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓為多見；而中風(fēng)的肢體癱瘓多起病急驟，且以偏癱不遂為主。痿證起病時(shí)無(wú)神昏，中風(fēng)則常有不同程度的神昏。二、病證鑒別

5.口僻：口僻俗稱吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，需與中風(fēng)相鑒別。但口僻之口眼歪斜，常伴耳后疼痛，而無(wú)半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，風(fēng)邪入脈絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。三、相關(guān)檢查

中風(fēng)與西醫(yī)急性腦血管病相近，臨床可作腦脊液、眼底及CT、磁共振（MRI）等檢查。短暫性腦缺血發(fā)作檢查無(wú)明顯異常。頭顱CT和MRI可顯示梗塞區(qū)，并有助于和出血性腦中風(fēng)鑒別。在起病后1周CT能正確診斷大腦或涉及半球內(nèi)直徑在1cm或更大的血腫。對(duì)于腦干內(nèi)小的血腫或血塊已變?yōu)楹湍X組織等密度時(shí)，MRI的診斷比CT可靠。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）早期CT掃描，可顯示破裂附近腦池或腦裂內(nèi)有無(wú)凝血塊，腦內(nèi)或硬膜下血腫及是否合并腦出血。MRI對(duì)SAH的診斷并不可靠，無(wú)CT條件下，可謹(jǐn)慎進(jìn)行腦脊液檢查。[辨證論治]

一、辨證要點(diǎn)

1.辨中經(jīng)絡(luò)、中臟、腑：中經(jīng)絡(luò)者雖有半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言不利，但意識(shí)清楚；中腑則見二便閉塞不通，雖有神志障礙但無(wú)昏迷；中臟則肢體不用，昏不知人。

2.中臟腑辨閉證與脫證：閉證屬實(shí)，因邪氣內(nèi)閉清竅所致。脫證屬虛，乃為五臟真陽(yáng)散脫、陰陽(yáng)即將離決之候。辨閉證與脫證3.閉證當(dāng)辨陽(yáng)閉和陰閉

二、治療原則

中經(jīng)絡(luò)以平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主；中腑當(dāng)通瘀泄熱；中臟閉證，治當(dāng)熄風(fēng)清火，豁痰開竅通腑；脫證急宜救陰回陽(yáng)固脫；對(duì)內(nèi)閉外脫之證，則須醒神開竅與扶正固脫兼用；中風(fēng)恢復(fù)期（后遺癥），多為虛實(shí)兼夾，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。三、中風(fēng)昏迷的應(yīng)急處理(一)安靜臥床,頭偏向一側(cè);(二)清除痰涎,保持口腔衛(wèi)生;(三)擦牙啟齒;(四)鼻飼藥、食；(五)針?biāo)幗Y(jié)合,中西結(jié)合;(六)嚴(yán)密觀察病情,加強(qiáng)護(hù)理。四、證治分類中經(jīng)絡(luò)證治中臟腑證治后遺癥證治

1.半身不遂2.語(yǔ)言不利(1)風(fēng)痰阻絡(luò)——祛風(fēng)化痰,宣竅通絡(luò)——解語(yǔ)丹；

(2)腎虛精虧——滋陰補(bǔ)腎利竅——地黃飲子；

(3)肝陽(yáng)上亢,痰邪阻竅——平肝潛陽(yáng),化痰開竅——天麻鉤藤飲；鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。

3.口眼喎斜多由風(fēng)痰阻于絡(luò)道所致，治宜祛風(fēng)、除痰、通絡(luò)，方用牽正散。轉(zhuǎn)歸與預(yù)后

轉(zhuǎn)歸取決于患者體質(zhì)的強(qiáng)弱、正氣的盛衰、病情的輕重及診療的正確及時(shí)與否、調(diào)養(yǎng)是否得當(dāng)。中臟腑神志由昏迷逐漸轉(zhuǎn)清，半身不遂趨于恢復(fù)，說(shuō)明其向中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)化，病勢(shì)為順，預(yù)后多好。若出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血、厥脫變證者，多致正氣散脫。若邪盛正傷，病情遷延而留后遺癥者，應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)綜合治療。此期若偏癱由松軟變?yōu)榫携d，伴躁擾不寧，為正虛邪盛，病情較重。若頭昏、身麻，多有復(fù)中危險(xiǎn)。復(fù)中病情重者，預(yù)后較差。[預(yù)防調(diào)護(hù)]

1.預(yù)防:

朱丹溪提出：“眩暈者，中風(fēng)之漸也?！绷_天益在《衛(wèi)生寶鑒·中風(fēng)門》也提到：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中風(fēng)之患?！崩钣么狻蹲C治匯補(bǔ)·預(yù)防中風(fēng)》強(qiáng)調(diào)：“平人手指麻木，不時(shí)眩暈，乃中風(fēng)先兆，須預(yù)防之。宜慎起居，節(jié)飲食。遠(yuǎn)房幃，調(diào)情志?！睉?yīng)識(shí)別中風(fēng)先兆，及時(shí)治理，預(yù)防中風(fēng)發(fā)生。平時(shí)在飲食上宜清淡易消化，忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，禁煙酒，保持心情舒暢，起居有常，飲食有節(jié)，避免疲勞，以防止卒中和復(fù)中。[預(yù)防調(diào)護(hù)]2.護(hù)理既病之后，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。中臟腑昏迷，須密切觀察病情變化，注意面色、呼吸、汗出等變化，以防向閉脫轉(zhuǎn)化。加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除痰涎?；謴?fù)期加強(qiáng)偏癱肢體的被動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)行各種功能鍛煉，并配合針灸、推拿、理療、按摩等。偏癱嚴(yán)重者，防止患肢受壓而發(fā)生變形。語(yǔ)言不利者，宜加強(qiáng)語(yǔ)言訓(xùn)練。長(zhǎng)期臥床者，保護(hù)局部皮膚，防止發(fā)生褥瘡。[結(jié)語(yǔ)]

1.以突然昏倒，不省人事，口眼歪斜。半身不遂，或僅有口歪，半身不遂，或語(yǔ)言不利為臨床特征。

2.中風(fēng)病因以情志不調(diào)，久病體虛，飲食不節(jié)，素體陽(yáng)亢為主。病位在腦，涉及到心肝。病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛，病機(jī)主要為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上沖于腦。輕者中經(jīng)絡(luò)，重者中臟中腑。

3.中經(jīng)絡(luò)平肝熄風(fēng)，化痰通絡(luò)。中腑宜通腑泄熱，中臟之閉證治宜熄風(fēng)清火，豁痰開竅。脫證治宜救陰回陽(yáng)固脫?；謴?fù)階段以經(jīng)絡(luò)病變?yōu)橹?。?yīng)配合針灸治療，同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)。臨床有少數(shù)中經(jīng)絡(luò)患者，屬絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪侵襲所致，治以祛風(fēng)通絡(luò)。佐以扶正。[臨證備要]

1.結(jié)合辨病，掌握其預(yù)后。腦出血急性期，絕大多數(shù)表現(xiàn)為中臟的風(fēng)陽(yáng)痰火閉證，或中腑之腑實(shí)瘀熱證，有的可表現(xiàn)為脫象。中經(jīng)絡(luò)的重證，多為腦梗塞、腦血管痙攣。如見風(fēng)陽(yáng)痰火證，雖然神志清楚，仍應(yīng)防其病情惡化，臨證時(shí)須嚴(yán)密觀察。[臨證備要]2.正確使用通下之法。中腑因瘀熱內(nèi)阻，腑氣不通，邪熱上擾，神機(jī)失用，應(yīng)及時(shí)使用通腑泄熱之法，有助于邪從下泄。中臟陽(yáng)閉證，風(fēng)陽(yáng)痰火熾盛，內(nèi)閉神機(jī)，有時(shí)因邪熱搏結(jié)，亦可出現(xiàn)腹?jié)M，便秘，小溲不通，苔黃膩，脈弦實(shí)有力，亦應(yīng)配入通下之法，可用礞石滾痰丸、大承氣湯、桃核承氣湯等，使大便暢通，痰熱下泄，則神識(shí)可清，危象可解。即便是陰閉證，痰濁壅盛，亦可配用通下攻遂之法，如用控涎丹，溫脾湯等，但正虛明顯，元?dú)馓澨撜呒捎?。[臨證備要]

3.出血性中風(fēng)可配涼血化瘀。腦出