a外科感染課件

第十二章外科感染

安徽省立友誼醫(yī)院外二科吳文周課時目標掌握常見軟組織感染的臨床表現(xiàn)及處理方法1掌握常見手部化膿性感染的臨床特點和防治方法

2熟悉膿毒癥及菌血癥的感染致病菌、臨床表現(xiàn)、防治原則

34掌握破傷風的臨床表現(xiàn)、預防及治療措施

醫(yī)高專課時目標第一節(jié)概述外科感染：是指病原微生物引起的、需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷或手術等并發(fā)的感染。外科感染的特點：〔1〕大局部有幾種細菌〔多為內(nèi)源性〕引起的混合感染?！?〕多數(shù)有明顯而突出的局部病癥?！?〕病變常集中在某個局部，引起化膿、壞死，組織破壞疤痕愈合后影響功能。〔4〕常需手術治療。范疇在外科領域中最常見，約占所有外科疾病的1/3～1/2。外科感染包括：①一般感染，如癤、癰、蜂窩織炎、膿腫、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性骨髓炎等。②特異性感染，如結核病、破傷風、氣性壞疽等。③發(fā)生在手術傷口、創(chuàng)傷或其鄰近的感染，如傷口化膿、傷口蜂窩織炎等。④手術后在遠離傷口部位發(fā)生的感染，如膈下膿腫、盆腔膿腫等。⑤在器械檢查或插管后發(fā)生的感染。

一、分類非特異性感染：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。特點：一菌多病

多菌一病

有共同特征

按病種和病變性質(zhì)分

特異性感染：結核桿菌、破傷風梭菌、產(chǎn)氣夾膜梭菌、炭疽桿菌等。特點：一菌一病

臨床表現(xiàn)和防治原則均不同。

BECDA原發(fā)性感染繼發(fā)性感染條件性感染

醫(yī)院內(nèi)感染

二重感染

按感染發(fā)生情況分

條件性感染醫(yī)院內(nèi)感染醫(yī)院內(nèi)感染一般系指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染，通常是指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，以及呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染。醫(yī)院內(nèi)感染的主要病菌是條件性病原菌。條件性感染又稱時機感染，指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染。

急性：3周以內(nèi)亞急性：3周～2月

慢性：2月以上按感染病程分

二、病因〔一〕病菌的致病因素1、粘附因子、莢膜2、胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素〔二〕人體受感染的原因1、局部情況：①皮膚粘膜缺損②管腔阻塞③血循障礙④先有其它病變2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS3、條件性感染病因常見化膿性致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和變形桿菌。由于抗生素的廣泛應用，一般的化膿性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改變。耐藥性金黃色葡萄感染雖然仍屬嚴重問題，但由革蘭氏染色陰性桿菌引起的感染更成為另一個嚴重問題。20世紀60、70、80、90年代各有不同。病理生理病理生理微生物普遍地存在于自然界、人體皮膚、粘膜外表和消化道內(nèi)，但一般并不致病。這是因為人體具有局部和全身防御功能；當這些功能有損壞或缺乏，或致病菌數(shù)量、毒力過大時，才會發(fā)生感染。所以，人體組織接觸致病菌，僅屬污染，并不都發(fā)生感染。實驗資料指出，每1g組織內(nèi)的致病菌數(shù)一般需超過106個才引起感染。但局部有壞死組織、血腫或異物等時，抗感染的能力即大為削弱，每1g組織內(nèi)有100個致病菌即能發(fā)生感染。感染的發(fā)生經(jīng)過感染的發(fā)生經(jīng)過：局部組織的損害如各種創(chuàng)傷，甚至肉眼不能覺察到的微小傷口，構成致病菌入侵的門戶。隨著致病菌的侵入，人體即產(chǎn)生防御反響，在局部出現(xiàn)充血、水腫、壞死等炎癥病理變化，全身那么出現(xiàn)體溫升高、白細胞計數(shù)增加等反響。在致病菌進入人體組織處發(fā)生炎癥反響，將致病菌限制于局部吞噬作用是人體最重要的防御功能在感染灶處，吞噬細胞和調(diào)理素的集中，均有賴于血管系統(tǒng)的參與。如果組織灌流減少或炎性反響的發(fā)生受到阻止，那么吞噬細胞和調(diào)理素的釋放均會缺乏，使人體容易遭受感染。病程演變的影響因素①致病菌的毒力。②局部抵抗力。③全身抵抗力。④及時和正確的治療對控制感染的開展，也起重要的作用。感染可以有三種結局1.局限化、吸收或形成膿腫2.轉(zhuǎn)為慢性感染3.感染擴散三、臨床表現(xiàn)1:局部病癥：紅.腫.熱.痛。功能障礙2:全身病癥：發(fā)熱.頭痛，白細胞計數(shù)↑

3:器官系統(tǒng)的功能障礙4:特異性表現(xiàn)四、診斷

病癥+體征+輔助檢查〔CT、X-Ray、B超、彩超等〕+穿刺抽膿五、預防總的原那么是增強全身和局部抵抗力，減少致病菌進入人體的時機防止病原微生物侵入1、實施衛(wèi)生管理。2、正確處理創(chuàng)口。支持機體的抗感染能力1、改善營養(yǎng)狀況。2、治療原發(fā)病。3、使用特異性免疫。4、合理使用抗菌藥物切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)。六、治療〔一〕局部療法患部制動，休息外用藥：2.5%碘酒2%魚石脂軟膏50%硫酸鎂濕敷中藥外敷物理療法手術治療：膿腫切開引流，發(fā)炎臟器切除〔二〕全身療法保證休息高熱時降溫補充能量和維生素，糾正水電平衡糾正貧血增強免疫力必要時使用激素〔三〕抗菌藥物的應用合理選擇抗菌藥物給藥方法：輕、局限口服或肌注嚴重靜脈途徑應用時間：在體溫正常，全身情況和局部感染灶好轉(zhuǎn)后3~4天，可考慮停藥。預防性用藥：術前給藥一次手術時間每超過4小時給藥一次術后用藥48小時聯(lián)合應用：常聯(lián)用2種，一般不超過3種

應用抗菌藥物的本卷須知①抗菌藥物不能取代外科根本原那么。②應用應有明確的指征。③全身情況不良的，應選用殺菌性抗菌藥物。④有時可采用局部應用。⑤要考慮抗菌藥物的吸收、分布等特性。⑥防止引起病原菌的耐藥性。⑦防止毒副作用和過敏反響。第二節(jié)皮膚和軟組織的急性化膿性感染一、癤

概念：一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常發(fā)生于皮脂腺豐富的部位，如頸、頭、面、背。致病菌：金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌臨床表現(xiàn)：小結節(jié)→膿栓，一般無全身病癥治療：局部碘酊涂，魚石脂軟膏外敷二、癰

概念：指鄰近多

個毛囊及周圍組織

的急性化膿性感

染，好發(fā)于頸項、

背等皮膚厚韌處。

致病菌：以金萄

多見。臨床表現(xiàn)：初起為紅腫，可見數(shù)個膿點，繼之紅腫擴大，膿點增大增多，中心處壞死。治療：1.及時應用抗生素，防止膿毒，2.局部處理：初期可外敷(魚石脂、金黃散)；成膿后“十〞字切開三、急性蜂窩織炎

概念：指皮下、筋膜下、肌間隙

或深部蜂窩組織的急性彌漫性化

膿性感染，發(fā)生于人體各部。致病菌：主要是乙型溶血性鏈球

菌，其次為金葡菌、厭氧菌

臨床表現(xiàn)：①一般性皮下蜂窩織炎：先有病損或感染，發(fā)病時伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結腫大。②口底、頜下頸部急性蜂窩織炎：頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反響重?？墒购眍^水腫，壓迫氣管，出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息。③產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進展快，且有捻發(fā)音。治療：手術切開減壓、引流，抗生素四、丹毒

概念：是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，多見下肢、面部。

致病菌：乙型溶血性鏈球菌。臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；患處燒灼樣痛，出現(xiàn)邊界清、稍高出皮膚的鮮紅色片狀紅斑，壓之退色。鄰近淋巴可大，反復發(fā)作可致“象皮腫〞。治療：①硫酸鎂濕敷②大劑量青霉素③治療足癬④防止接觸性傳染五、淺部急性淋巴管炎與急性淋巴結炎

概念：致病菌從損傷破裂的皮膚或粘膜侵入，或從其他感染病灶經(jīng)組織的淋巴間隙進入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥。擴散到淋巴結那么導致淋巴結炎。致病菌：金葡菌、溶血性鏈球菌臨床表現(xiàn)：①急性淋巴結炎：淋巴結腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成。②急性淋巴管炎：淺層—紅線；深層—條形觸痛區(qū)治療：處理原發(fā)灶，抗感染六、淺部膿腫

概念：化膿性感染區(qū)病變組織壞死液化形成的局限性膿液聚集，四周有完整的膿腔壁。臨床表現(xiàn)：局部隆起，有紅、腫、熱、痛和波動感。大膿腫可有全身病癥。于波動感明顯處穿刺抽得膿液即可確診。治療：膿腫未形成前，治療同癤；膿腫有波動感，及時切開引流伴全身病癥者給予全身支持、抗菌藥物及對癥處理；總結外科感染：是指病原微生物引起的、需要外科治療的感染，四大特點〔1〕混合感染。2〕局部病癥明顯。3〕病變常集中在某個局部〔4〕常需手術治療。臨床表現(xiàn)：局部病癥有紅、腫、熱、痛和關節(jié)部位的功能障礙。以及全身中毒病癥分類有多種：按病種和病變性質(zhì)分：特異和非特異性感染感染發(fā)生情況分：原發(fā)性、繼發(fā)性、條件性、二重、院內(nèi)感染。病程分：急性、亞急性、慢性常見體表感染多為金葡菌、和鏈球菌引起診斷：判斷是否感染、菌種、部位。治療：局部治療、全身治療〔抗感染、增強全身和局部免疫力、減少細菌侵入?！匙龊妙A防工作第三節(jié)手部急性化膿性感染一、甲溝炎和膿性指頭炎概念：指甲一側(cè)或兩側(cè)架構及其周圍組織的感染，稱甲溝炎。手指末節(jié)掌側(cè)皮下組織的化膿性感染，稱膿性指頭炎。致病菌：金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)：甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動感擴至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身病癥疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎

治療二、掌側(cè)急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部間隙感染臨床表現(xiàn)：①化膿性腱鞘炎：患指呈半屈曲狀均勻腫脹，以中、近指節(jié)為著，被動或主動伸指劇痛，張力高而無波動感。②化膿性滑囊炎：橈側(cè)表現(xiàn)為拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；尺側(cè)表現(xiàn)為小指、無名指呈半屈曲位，伸指劇痛，小魚際觸痛③化膿性深部間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸那么痛，掌心變平

治療：局部制動、熱敷+抗炎+早期切開引流第四節(jié)全身性外科感染一、病因致病菌數(shù)量多+毒力強＋機體抵抗力弱靜脈導管感染腸源性感染二、全身性感染的常見致病菌

革蘭染色陰性桿菌〔G-〕大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、內(nèi)毒素→低溫、低白細胞、低血壓革蘭染色陽性球菌金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌全身性感染的常見致病菌無芽胞厭氧菌:脆弱桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌與需氧菌引起混合感染真菌:白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌條件性感染①廣譜抗生素長期應用②免疫治療③長期留置靜脈導管全身炎癥反響綜合征感染SIRSMODS、MOF、膿毒性休克死亡。菌血癥：血培養(yǎng)〔+〕膿毒癥：感染SIRS膿毒癥+器官灌注缺乏表現(xiàn)；即MODS〔低氧血癥高乳酸血癥、少尿：尿量<25ml、精神神志狀況改變〕。SIRS病理生理第一期：局部反響期第二期：增強局部反響期第三期：SIRS：過度炎癥反響毛細血管通透性增加。三、臨床表現(xiàn)

〔一〕SIRS診斷：至少符合以下兩項者：體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<4.3KPaWBC>12000/mm3或<4000/mm3三、臨床表現(xiàn)

〔二〕膿毒癥表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱頭暈、頭痛脈速、呼吸急促肝脾腫大實驗室檢查：酸中毒、氮質(zhì)血癥、白細胞增高、血細菌培養(yǎng)四、診斷

血臨床癥征+膿

細菌培養(yǎng)

尿五、治療

1、原發(fā)性感染灶的處理2、抗菌藥物的應用3、支持療法4、對癥治療5、重要臟器功能維護總結由于致病菌數(shù)量多+毒力強＋機體抵抗力弱，感染時就可能導致全身性外科感染，表現(xiàn)為SIRS、MODS感染SIRSMODSMOF、休克膿毒癥：感染膿毒癥：感染SIRSSIRS診斷依據(jù)：感染+T、Wbc、R、P膿毒綜合癥：膿毒癥+器官灌注缺乏表現(xiàn)；即MODS器官灌注缺乏：低氧血癥高乳酸血癥、少尿：尿量<25ml、精神神志狀況改變。臨床診斷：局部感染表現(xiàn)、SIRSorMODS表現(xiàn)+實驗室檢查、影像資料、細菌培養(yǎng)?？偨Y破傷風破傷風是由G+梭狀芽胞桿菌感染三大條件：破傷風桿菌、傷口、缺氧環(huán)境引起癥征原因：痙攣毒素+溶血毒素病癥：表現(xiàn);潛伏期6-12日，平均7天，病程3-4周典型病癥：橫紋肌痙攣〔強直性、陣發(fā)性〕咀嚼肌→面部表情肌→頸→背→腹→四肢肌→膈肌治療原那么：去除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥。常用藥:TAT、TIG、青霉素、抗厭氧菌藥。第五節(jié)破傷風1破傷風桿菌2

傷口3

缺氧環(huán)境一、病因

三大條件2、病理生理

痙攣毒素+溶血毒素↓運動神經(jīng)核〔脊髓前角灰質(zhì)、腦干〕↓阻止釋放抑制性介質(zhì)〔甘氨酸、氨基