主動(dòng)脈夾層的護(hù)理

急診科主動(dòng)脈夾層的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容

案例

疾病相關(guān)知識(shí)

急救護(hù)理2病例一〔急外〕患者丁家毅，男性，46歲，因“突發(fā)上腹疼痛〞于三月五日一時(shí)來我科：神志清楚，面色差，上腹壓痛，給予心電監(jiān)護(hù)，HR:100次/分；SPo2:96%;左上肢BP:140/96mmHg，右上肢BP:143/87mmHg.遵醫(yī)囑建立靜脈通道，靜脈滴入抗炎和解痙藥既往有高血壓病史輔助檢查：1:19腎臟彩超提示未見明顯異常；1:23心臟彩超示左室肥厚、升主動(dòng)脈近端增寬1:41胸、腹部平片顯示未見明顯異常3:30腹部大血管B超示：Ⅲ型主動(dòng)脈夾層尿常規(guī)，心電圖3治療：1.擴(kuò)管降壓：硝普鈉25mg以2ml/h泵入2.解痙鎮(zhèn)痛：杜冷丁50mg肌注3.請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，告病危，建議住院治療收入心內(nèi)科繼續(xù)治療4病例二〔急外〕患者馮佑清，男性，50歲，因“胸痛，腰背部疼痛半天〞在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗炎、補(bǔ)液、對(duì)癥治療效果不佳，于3月1日4點(diǎn)來我科，入院時(shí)患者神志清，精神差，面色蒼白，心電監(jiān)護(hù)：T=36.2℃;HR=92次/分；R=19次/分；BP=90/50mmHg處理：建立靜脈通路，靜滴平衡液．完成相關(guān)輔助檢查〔心臟彩超〕。5彩超結(jié)果：升主動(dòng)脈明顯增寬；心包積液入院診斷：主動(dòng)脈夾層治療：4點(diǎn)收入心內(nèi)科給予補(bǔ)液止痛對(duì)癥治療。4點(diǎn)30行胸腹主動(dòng)脈CTA檢查提示：升主動(dòng)脈膨大，并見局限性小破口，多考慮為升主動(dòng)脈夾層，伴心包積液；雙側(cè)胸腔積液7點(diǎn)急診全麻下行升主動(dòng)脈置換術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入心胸外科繼續(xù)治療。

6病例三〔急內(nèi)〕患者，男性，53歲。否認(rèn)既往疾病史。本次進(jìn)食肉塊時(shí)有哽噎病癥，強(qiáng)行吞咽后出現(xiàn)劍突下疼痛，性質(zhì)描述不清，持續(xù)不能緩解，伴惡心，無嘔吐。12h后鮮血樣便4次，具體量不詳，遂來院。查體：T37℃，Bp220／100mmHg。神清，步入病房，查體合作，心肺無異常。腹軟，劍突下壓痛(+)，反跳痛(～)，腸鳴音活潑7～8次／分。雙腎叩痛(一)。輔助檢查：大便OB(+++)I尿B(+十+)，Pro(+)WBC22．9×109／L；ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波低平；7該患者擬“消化道出血，消化性潰瘍〞收住消化內(nèi)科，給予止血、抑酸、解痙、降壓等對(duì)癥治療48h后，腹痛緩解，血壓控制130～150／75～100mmHg。但患者大，小便隱血始終未消除，遂行胃鏡及病理檢查，示慢性淺表性胃炎，未見出血灶。上腹部CT檢查欲排除腹腔腫瘤時(shí)，無意中發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈夾層可能。故進(jìn)一步行腹主動(dòng)脈彩超檢查示近端內(nèi)徑21mm，中端內(nèi)徑16mm，遠(yuǎn)端內(nèi)徑14.4mm，腎動(dòng)脈分叉水平血流信號(hào)加速，呈五彩鑲嵌狀，PSVl4s。MRI示左腎上極水平段腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(DebakeyⅢ)8病例四〔急內(nèi)〕患者，男，61歲。2021年5月4日因“胸痛3小時(shí)入院?；颊咝毓呛蟪掷m(xù)性牽扯樣疼痛，伴有后背痛、上腹劍突下痛及右側(cè)腰痛。自訴有腦梗死、尿路結(jié)石及腰椎間盤突出病史，患高血壓病5年，血壓最高180／100mmHg，間斷服用降壓靈，未正規(guī)隨訪及監(jiān)測(cè)血壓。查體T36．2℃，R20次／分，P89次／分，BP190/108mmHg；9急性重病容，神清，陣陣呻吟，坐臥不安；球結(jié)膜無水腫，口唇輕度紫紺，頸靜脈無充盈，肝頸征(一)；胸廓無畸形，雙肺呼吸音減低，未聞及干濕噦音；心界不大，HR89次／分，律齊，A2>P2，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，后背胸椎兩側(cè)可聞及收縮期雜音；劍下腹肌緊張，壓痛(+)無反跳痛，肝脾肋下未及，移濁(一)，右腎區(qū)叩痛(+)；雙下肢無水腫。10血常規(guī)：WBC9．39×10’／L，Ne90％，Hgb144g／L，PLT77×109／L；凝血功能、肝腎電解質(zhì)正常；屢次復(fù)查心肌酶、肌鈣蛋白正常；尿常規(guī)：J尿蛋白(+)。心電圖提示竇律，左室高電壓，Vl-V4點(diǎn)上移，V5、V6T波倒置，連續(xù)觀察心電圖無動(dòng)態(tài)演變。腹部彩超提示膽囊壁膽固醇沉積。胸片示雙肺紋理增多、模糊，右下肺見少許斑片影，左心室大，主動(dòng)脈迂曲。心臟彩超提示：左房大，左室肥厚，主動(dòng)脈稍寬，主動(dòng)脈瓣退變伴輕一中度關(guān)閉不全。CTA提示：DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，右腎見楔形低密度區(qū)，肝臟見多個(gè)小囊腫，前列腺鈣化。11主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(AorticDissecctionAD)系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi),導(dǎo)致血管壁分層發(fā)病率ＡＤ的平均年發(fā)病率為0.5～1萬/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病2000例ＡＤ最常發(fā)生在50～70歲的男性,男女性別比約3∶1,40歲以下的比較罕見,此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。40歲以下的ＡＤ患者50%發(fā)生于妊娠婦女12發(fā)病機(jī)制本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變,任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層別離。主要易患因素高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%～90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、EhlersDanlos綜合征內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄壁中血腫蔓延妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等13ThoracicaaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery14主動(dòng)脈夾層典型病理改變15主動(dòng)脈夾層典型病理改變16病理分型分類方法

對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類17DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)(25%~50%)Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈(14%)

Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓(60.5%)18Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不管起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型19解剖分型

解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型

20解剖示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型A型B型21臨床表現(xiàn)

病程急性期起病2周以內(nèi)為急性期慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周～2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)死亡約25%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一22臨床表現(xiàn)胸痛心血管系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)病癥泌尿系統(tǒng)病癥神經(jīng)系統(tǒng)病癥其他罕見的臨床表現(xiàn)23胸痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)病癥為突發(fā)性劇烈“撕裂樣〞或“刀割樣〞胸痛,持續(xù)不緩解，硝酸甘油無效,與急性心肌堵塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位胸前：升主動(dòng)脈肩胛間：降主動(dòng)脈24心血管系統(tǒng)表現(xiàn)血壓變化高血壓：80%～90%有高血壓，特別是累及腎動(dòng)脈時(shí)低血壓：常見于近端動(dòng)脈夾層心包填塞：積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反響引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及返流急性心肌梗死肢體無脈，血壓不對(duì)稱休克、暈厥252627消化系統(tǒng)病癥腹痛14%惡心，嘔吐間歇嘔血，便血28泌尿系統(tǒng)病癥腎絞痛5%血尿10%腎功能衰竭：是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄,造成急性腎衰竭29神經(jīng)系統(tǒng)病癥神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等發(fā)病機(jī)制無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。30其他罕見的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難31臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診疼痛出血及壓迫病癥32臨床表現(xiàn)

體征與檢查血壓與脈搏心臟體征胸部體征腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)體征臟器供血缺乏、夾層形成的壓迫病癥、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群。33臨床表現(xiàn)

頭臂或鎖骨下動(dòng)脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗腸系膜上動(dòng)脈－腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血腎動(dòng)脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動(dòng)脈－對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈－偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側(cè)多見破入食道－嘔血34造成猝死的常見原因心包填塞冠狀動(dòng)脈壓閉/撕裂導(dǎo)致的急性心梗夾層破裂肝腎功能衰竭腸壞死/腹膜炎35常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。影像學(xué)診斷

36突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí),已少用于急診主動(dòng)脈造影37CT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層別離的金標(biāo)準(zhǔn)CT、MRI38經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為59%～85%,特異性為77%食管超聲心動(dòng)圖(TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性到達(dá)98%～99%,特異性達(dá)77%～97%39血管內(nèi)超聲是最近開展的一項(xiàng)新技術(shù),可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層別離的范圍。血管內(nèi)超聲40

幾種影像檢查對(duì)AD診斷作用的評(píng)估41幾種影像檢查對(duì)AD實(shí)用性的評(píng)估42診斷要點(diǎn)

①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解②疼痛伴休克樣證候,而血壓反而升高或正常或稍降低③短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等⑤胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)那么⑥本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)43治療

藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療44治療藥物治療無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端動(dòng)脈夾層孤立性主動(dòng)脈弓夾層慢性穩(wěn)定性動(dòng)脈夾層45治療藥物治療止痛：?jiǎn)岱?、派替啶降壓：硝普鈉；妊娠改用肼苯達(dá)嗪５mgiv受體阻滯劑：拉貝洛爾１０mgiv，每１０分鐘增加２０mg至總量達(dá)３００mg；艾司洛爾３０mgiv后3mg／min滴注，必要時(shí)１mg／３～５分鐘，最大劑量<10mg／次46手術(shù)手術(shù)治療指征近端夾層別離首選手術(shù)治療遠(yuǎn)端夾層別離伴以下情況需選手術(shù)治療進(jìn)展的重要臟器損害局部壓迫病癥直徑大于5厘米動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成)主動(dòng)脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈馬凡綜合征的夾層別離觀察并無顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間假設(shè)出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,那么必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速開展,使局部ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。47手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動(dòng)脈替換：腹主動(dòng)脈替換：胸、腹主動(dòng)脈替換：全替換主動(dòng)脈替換：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：48優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,多數(shù)患者能耐受防止了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療49導(dǎo)管介入治療方法對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管,重建血運(yùn)近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成局部50治療預(yù)后總死亡率７０％～８０％１／４２４小時(shí)死亡１／２７天內(nèi)死亡３／４一個(gè)月內(nèi)死亡９０％一年內(nèi)死亡51

急救護(hù)理一般護(hù)理一旦疑心為主動(dòng)脈夾層，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、心電圖、神志、尿量等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)及時(shí)處理。給予低鹽低脂清淡易消化的飲食，囑其床上排便，勿用力，必要時(shí)給予大量蘇打口服保持排便通暢，防止病情加重；給予生活護(hù)理，做好心理護(hù)理為病人提供安靜、舒適、整潔的就醫(yī)環(huán)境，使得患者情緒穩(wěn)定，配合治療，利于疾病的康復(fù)。52急救護(hù)理鎮(zhèn)靜止痛由于主動(dòng)脈夾層血腫進(jìn)一步伸延，表現(xiàn)為前胸、后背部劇烈疼痛，并向肩背或腹部放射，疼痛呈撕裂或切割樣，一般止痛藥物難以緩解，可使用杜冷丁50mg~100mg肌肉注射，或嗎啡5mg~10mg靜脈注射，以到達(dá)鎮(zhèn)靜的作用，使患者減輕焦慮及恐懼的心理，假設(shè)疼痛仍未緩解，表示血腫在進(jìn)一步伸延。53急救護(hù)理控制血壓主動(dòng)脈夾層的主要病因是高血壓，且主動(dòng)脈夾層發(fā)生后常出現(xiàn)四肢血壓不對(duì)稱，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)