hiv合并結(jié)核病課件

HIV合并結(jié)核病中國的HIV/TB合并感染23%〔208681〕的TB患者知道自己HIV感染狀態(tài)2021年估計新發(fā)HIV陽性的TB病人13000例2021年報告HIV陽性的TB病人4715例其中1677人接受抗病毒治療GlobalTBReport2021,WHOHIV感染增加結(jié)核患病風(fēng)險與HIV陰性人群比較，HIV感染者感染結(jié)核的風(fēng)險增加20-37倍風(fēng)險隨著CD4的下降而增加CD4小于100/μL患者感染結(jié)核的風(fēng)險是CD4大于500/μL患者的10倍結(jié)核患病風(fēng)險在抗病毒治療啟動后的幾個月內(nèi)增加有效的抗病毒治療可以降低結(jié)核患病風(fēng)險，但仍高于HIV陰性人群Lawn,Myeretal,AIDS,2021;Lawnetal,AIDS,2006HIV/TB合并感染的抗病毒治療有效的抗病毒治療可以降低結(jié)核的發(fā)病率結(jié)核發(fā)病率的下降與CD4的升高直接相關(guān)即使抗病毒治療降低了結(jié)核的發(fā)病率，HIV感染人群的結(jié)核發(fā)病率仍然高于未感染人群抗病毒治療降低結(jié)核患病風(fēng)險SutharAB,LawnSD,delAmoJ,GetahunH,DyeC,etal.(2021)AntiretroviralTherapyforPreventionofTuberculosisinAdultswithHIV:ASystematicReviewandMeta-Analysis.PLoSMed9(7):CD4水平與結(jié)核發(fā)病率KwanCK,ErnstJD.HIVandtuberculosis:adeadlyhumansyndemic.ClinMicrobiolRev.2021Apr;24(2):351-76.抗病毒治療時機SAPiT研究早期治療：在結(jié)核治療啟動后4周內(nèi)在結(jié)核治療強化期接受后4周內(nèi)延遲治療：在結(jié)核治療接受后4周內(nèi)結(jié)果早期治療組，死亡率降低56%IRIS發(fā)生率：早期治療組12.4%，延遲治療組3.8%〔p<0.001〕AbdoolKarimSS,NEnglJMed2021;362:697-706AbdoolKarimSS,NEnglJMed2021;362:697-706抗病毒治療時機ACTGA5221研究立即治療：結(jié)核治療啟動2周內(nèi)早期治療：結(jié)核治療啟動8-12周內(nèi)結(jié)果總體上立即治療與早期治療在降低艾滋相關(guān)疾病和死亡上沒有顯著性差異在CD4<50的病人中，立即治療組降低艾滋病相關(guān)疾病和死亡風(fēng)險42%立即治療組出現(xiàn)IRIS比例更高〔11%vs.5%〕國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊HIV/TB的治療時機CD4計數(shù)開始ART的時機<200cells/mm3抗TB治療2-4周內(nèi)開始ART200–500cells/mm3抗TB治療2-4周、最長8周時開始ART>500cells/mm3也應(yīng)在8周內(nèi)開始ART國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊2021抗病毒治療方案推薦方案：TDF/AZT+3TC+EFV備選方案：AZT+3TC+ABC/TDFTDF/AZT+3TC+NVP國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊2021

藥物相互作用與利福類抗生素最常見的相互作用位點是細胞色素P450酶系統(tǒng),特別是CYP3A4和CYP2C8/9同工酶。

利福平也誘導(dǎo)CYP2C19和CYPD6同工酶活性，但相對影響較小由于利福霉素能夠誘導(dǎo)CYP3A4的活性,加速其它藥物的代謝,從而顯著地降低ARV藥物如Pis和NNRTIs的血藥濃度，由于都需要靠CYP450代謝,因此,在與利福類抗生素一起使用時,ARV藥物的血藥濃度會顯著下降。已有的利福類抗生素主要有三種:利福平(Rifapin)、利福布丁(Rifabutin)和利福噴丁(Ripentine)。在這三種利福類抗菌素中,以利福平誘導(dǎo)能力最強,利福噴丁為中等程度,利福布丁誘導(dǎo)能力最弱1。因此,除了Saquinavir和Delavirdine外,利福布丁可以與PIs或NNRTIs合用

1、LiA,ReithM,RasmussenA,etal.Primaryhumanhepatocytesasatoolfortheevaluationofstructure-activityrelationshipincytochromeP450inductionpotentialofxenobiotics:evaluationofrifampin,r-ifapentine,rifabutin[J].Chemico-BiologicalInteractions,1997,107:17-30克力芝與利福布丁利福布丁與利福平最大特點為對耐利福平的結(jié)核菌具有不同抗菌活性利福布丁的親脂性高于利福平,有良好的透過細胞壁的能力,其較強活性可能與其集中分布于巨噬細胞內(nèi)有關(guān)，體外抗結(jié)核活性強于利福平作用機理,除了它與利福平相似抑制DNA依賴的RNA聚合酶的作用外,其不同處在于它干擾DNA生物合成。而利福平需比利福布丁的濃度高40倍時才有此作用兩者間有局部交叉耐藥本卷須知抗病毒治療前如果血紅蛋白>90g/L可以考慮使用AZTEFV與利福平配伍：EFV600mg每日1次。EFV與利福布丁配伍：利福布丁劑量增加至450mg/每日。對于育齡婦女，要在有效的避孕措施下使用EFV，防止應(yīng)用于懷孕前3個月備選的兩種方案均可應(yīng)用于CD4計數(shù)較高的和一些特殊情況〔如乙型肝炎等〕的患者；孕婦可使用AZT+3TC+ABC方案，但是由于其抑制HIV病毒的作用弱于其他兩種方案因此對于合并結(jié)核病的患者應(yīng)該慎用國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊2021NVP只在沒有其他藥物可選的情況下使用，尤其慎用于基線CD4≥400/mm3的男性患者和CD4≥250/mm3的女性患者，如確需使用含有NVP的方案時，可以考慮推遲至CD4下降至＜400/mm3〔男性〕和250/mm3(女性)再開始治療不推薦NVP與利福平配伍，NVP與利福布丁、克拉霉素常規(guī)劑量使用與某些抗病毒藥物合用時，應(yīng)注意抗病藥物與抗結(jié)核藥物之間的相互作用，