腹透中心工作手冊(cè)樣本

第一章腹膜透析中心管理規(guī)程一、腹膜透析中心環(huán)境原則1．操作治療區(qū)應(yīng)保持安靜，光線充足。環(huán)境原則應(yīng)到達(dá)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生原則》（GB15982-1995）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境：（1）細(xì)菌菌落總數(shù)：空氣≤500cfu/m3，物體表面≤10cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手≤10cfu/cm2。（2）不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染狀況下立即進(jìn)行對(duì)應(yīng)指標(biāo)的檢測(cè)。2．應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理措施》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并到達(dá)如下規(guī)定：①進(jìn)入患者皮下組織、腹腔或血液循環(huán)的醫(yī)療器械、器具和物品必須到達(dá)滅菌水平；②接觸患者皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須到達(dá)消毒水平；③多種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3．使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得反復(fù)使用。4．患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。5．污物處理區(qū)用于處理廢棄透析液，必須配置有蓋式污物桶和洗手池。醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。6．儲(chǔ)備區(qū)是用于寄存腹膜透析病歷資料、腹膜透析液及消耗品等的區(qū)域。應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生原則》（GB15982-1995）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境（同上），并保持通風(fēng)、避光和干燥。二、腹膜透析中心的人員資質(zhì)原則及腹透手術(shù)醫(yī)師資格認(rèn)定（一）醫(yī)師根據(jù)工作任務(wù)分工不一樣，腹膜透析室醫(yī)師分為專職醫(yī)師、負(fù)責(zé)置管醫(yī)師和負(fù)責(zé)醫(yī)師。1．腹膜透析中心的專職醫(yī)師（1）應(yīng)持有醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)，受過(guò)腎臟病?？婆嘤?xùn)及腹膜透析專題技術(shù)培訓(xùn)。（2）掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）處方設(shè)定，能獨(dú)立制定和調(diào)整腹膜透析方案。（3）理解APD透析處方的設(shè)定和調(diào)整。（4）掌握腹膜透析常見并發(fā)癥的診斷和處理。2．負(fù)責(zé)腹膜透析置管的醫(yī)師通過(guò)培訓(xùn)合格的腎臟病專業(yè)醫(yī)師或熟悉腹膜透析置管技術(shù)的外科醫(yī)師可施行腹膜透析導(dǎo)管置入和拔除術(shù)。3．腹膜透析中心的負(fù)責(zé)醫(yī)師（1）符合腹膜透析專職醫(yī)師的資質(zhì)規(guī)定。（2）具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱。（3）具有豐富的腹膜透析專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)，能指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)生完畢對(duì)腹膜透析患者的隨訪和透析處方的設(shè)定和調(diào)整。（4）熟悉腹膜透析多種有關(guān)并發(fā)癥的診斷和處理。（二）護(hù)士腹膜透析中心護(hù)士由專職護(hù)士和負(fù)責(zé)護(hù)師構(gòu)成。1．專職護(hù)士（1）應(yīng)持有護(hù)士資格證書和護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，通過(guò)系統(tǒng)的腹膜透析理論和臨床培訓(xùn)3個(gè)月以上。（2）理解腹膜透析處方的設(shè)定和調(diào)整。（3）熟悉腹膜透析常見并發(fā)癥的護(hù)理。（4）可以對(duì)患者進(jìn)行腹膜透析操作培訓(xùn)。2．負(fù)責(zé)護(hù)師（1）符合腹膜透析專職護(hù)士的規(guī)定。（2）具有護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱，具有較豐富的腹膜透析護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和管理能力。（3）能指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士完畢對(duì)腹膜透析多種有關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理。（三）醫(yī)師和護(hù)士與患者的比例開展腹膜透析的單位須配置腹膜透析專職醫(yī)師和專職護(hù)士。腹膜透析中心門診隨訪患者在20～30例以上規(guī)定配置1名腹膜透析專職醫(yī)師和1名專職護(hù)士，每增長(zhǎng)50例患者需增長(zhǎng)專職護(hù)士1名。每增長(zhǎng)80例患者需增長(zhǎng)專職醫(yī)師1名。應(yīng)根據(jù)腹膜透析住院患者的數(shù)量酌情增長(zhǎng)專職醫(yī)師與護(hù)士人數(shù)。（四）腹膜透析手術(shù)醫(yī)師資格認(rèn)定1、持有醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，受過(guò)腹膜透析專題技術(shù)培訓(xùn)。2、腎臟病科獨(dú)立工作3年以上。3、具有一定外科手術(shù)基礎(chǔ)或外科輪轉(zhuǎn)3個(gè)月以上。4、腹膜透析第1助手手術(shù)例數(shù)50例以上者。具有上述條件者，通過(guò)科室腹透月會(huì)討論成為考核期手術(shù)醫(yī)師。其后手術(shù)醫(yī)師陪伴手術(shù)10臺(tái)，考核合格并通過(guò)月會(huì)討論，正式成為手術(shù)醫(yī)師。三、腹透中心各級(jí)人員職責(zé)(一)科主任職責(zé)1、負(fù)責(zé)本中心的治療、教學(xué)、科研、防止及行政管理工作。2、制定中心工作計(jì)劃，組織實(shí)行，常常督促檢查，近期總結(jié)匯報(bào)。3、領(lǐng)導(dǎo)中心人員，對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完畢醫(yī)療任務(wù)。4、定期檢查重點(diǎn)病人，并親自參與指導(dǎo)急、重、疑、難病例的急救處理，共同研究處理重危疑難病例診斷治療上的問(wèn)題。5、組織中心人員學(xué)習(xí)。運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)，新療法。進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6、督促中心人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。7、確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)中心對(duì)掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作，協(xié)助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。8、參與門診、會(huì)診、出診，決定中心病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。9、領(lǐng)導(dǎo)中心人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。(二)腹膜透析中心主治醫(yī)師職責(zé)1、在科主任的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本中心一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、防止工作2、準(zhǔn)時(shí)查房，詳細(xì)參與和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診斷操作。3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危，死亡、醫(yī)療事故或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理、并向科主任匯報(bào)。4、參與值班、門診、會(huì)診、出診工作。5、主持臨床病例討論及會(huì)診、檢查，修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文獻(xiàn)，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，常常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房管理。7、組織中心醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)，新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。8、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修，實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。（三）腹膜透析中心醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限、負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。2、對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行狀況，同步還要做某些必要的檢查和放射檢查工作。3、書寫病歷。4、向主治醫(yī)師及時(shí)匯報(bào)診斷，治療上的困難以及病員病情的變化狀況。5、參與科內(nèi)查房。6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行多種重要的檢查和治療。嚴(yán)防差錯(cuò)事故。8、認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參與科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。9、隨時(shí)理解病員的思想、生活狀況，征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。（四）腹膜透析中心護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1.組織、管理腹膜透析中心的護(hù)士，包括排班、學(xué)術(shù)活動(dòng)、繼續(xù)教育、會(huì)議管理，每周至少檢查一次多種登記本2.安排病人給責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生并及時(shí)告知有關(guān)人員3.定期檢查中心的護(hù)理工作，作護(hù)理實(shí)行的評(píng)估4.熟悉多種護(hù)士的工作，充當(dāng)護(hù)士的技術(shù)顧問(wèn)，監(jiān)督護(hù)士職責(zé)的完畢5.工作需要時(shí)，完畢責(zé)任護(hù)士及其他護(hù)士的職責(zé)6.定期向護(hù)士及病人講授腹透知識(shí)并作效果評(píng)估7.準(zhǔn)備每月質(zhì)量報(bào)表，組織每月質(zhì)量管理會(huì)議8.協(xié)調(diào)門診與病房的關(guān)系9.協(xié)調(diào)透析中心與醫(yī)院、科室及廠家的關(guān)系，每月核算透析物品10.組織并安排臨床驗(yàn)證工作，負(fù)責(zé)臨床驗(yàn)證的質(zhì)量和資料登記11.組織腹透病友會(huì)，不停提出中心質(zhì)量改善內(nèi)容12.提出中心運(yùn)作預(yù)算及工作人員福利13.中心儀器設(shè)備的管理14安排和參與腹透的多種臨床研究，積極刊登論文，推廣中心的成果15.制定并負(fù)責(zé)新護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃16.參與腹透查房及會(huì)議，協(xié)助制定會(huì)議議程并整頓會(huì)議記要（五）腹透護(hù)士職責(zé)（一置管前：1.向病人解釋透析及植管，緩和病人的緊張情緒，協(xié)助病人及家眷調(diào)整心態(tài)。與病人及其家眷建立互相尊重、互相信任的伙伴關(guān)系。2.明確手術(shù)時(shí)間，檢查手術(shù)需用的多種物品及術(shù)前準(zhǔn)備。3．檢查術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后給病人腹帶1個(gè)，小帽子1箱，蘭夾子2個(gè)。（二置管手術(shù)后對(duì)病人及其家眷的培訓(xùn)1.向病人及其家眷簡(jiǎn)介腹膜透析中心及其有關(guān)設(shè)施和管理。2.按病人培訓(xùn)計(jì)劃完畢培訓(xùn)并根據(jù)評(píng)估表進(jìn)行考核。3.協(xié)調(diào)病人及其家眷與醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系，協(xié)助病人處理問(wèn)題。4.預(yù)訂好家訪及下次門診隨訪的時(shí)間。（三特殊門診隨訪1.事先預(yù)習(xí)并作出門診計(jì)劃，按門診問(wèn)卷評(píng)估病人的現(xiàn)實(shí)狀況和問(wèn)題。2.分析病人每日志錄及現(xiàn)實(shí)狀況，對(duì)新出院或轉(zhuǎn)來(lái)、近期并發(fā)癥和病情變化的病人，需向主治醫(yī)師匯報(bào)。3.醫(yī)生處理后，責(zé)任護(hù)士整頓好病人的病情、處理意見及化驗(yàn)成果，供周四腹透查房時(shí)討論，討論時(shí)責(zé)任護(hù)士若因故不能在場(chǎng)，應(yīng)交待周四的值班護(hù)士匯報(bào)。4.周四查房后若有治療變更，告知病人及有關(guān)人員，持續(xù)隨訪并匯報(bào)。5.預(yù)約下一次門診隨診時(shí)間，如需再培訓(xùn)，則約好再培訓(xùn)時(shí)間并制定再培訓(xùn)計(jì)劃。6.按換管程序，協(xié)助醫(yī)生完畢管路的更換并登記（換管登記本）。7.病人若因腹膜透析并發(fā)癥或非腎科原因需去急診或住院，與主治醫(yī)生配合跟蹤病人病情變化，作好登記（住院登記本，合并癥登記本），腹膜炎時(shí)應(yīng)在腹膜炎登記本上登記。8.在腹透中心負(fù)責(zé)醫(yī)師的安排下完畢資料搜集及臨床科研工作（四一般門診隨訪1.按照腹膜透析門診隨訪常規(guī)，追蹤病人病情變化，登記多種表格。2.更新記載病人的透析處方、藥物、化驗(yàn)室檢查。3.詳細(xì)記錄病人的最終轉(zhuǎn)歸。4.每月至少與病人接觸一次（包括電話隨訪），對(duì)病情不穩(wěn)定者應(yīng)每1-3天接觸一次，必要時(shí)進(jìn)行家訪。5.不停評(píng)價(jià)病人的治療效果，將病人病情變化及時(shí)反應(yīng)給主治醫(yī)師。6.協(xié)助病人外出旅游時(shí)聯(lián)絡(luò)好透析物品的運(yùn)送及聯(lián)絡(luò)方式，根據(jù)腹透病人外出旅游注意事項(xiàng)清單，細(xì)致作好旅行安排。7.鼓勵(lì)社會(huì)回歸和康復(fù)，盡量解除影響病人透析質(zhì)量的家庭和社會(huì)原因。四、腹膜透析中心管理規(guī)則（一）病歷管理為了加強(qiáng)腹膜透析中心病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，便于醫(yī)療、科研、教學(xué)查閱，特制定腹膜透析病歷管理規(guī)定。1．腹膜透析病歷內(nèi)容包括腹膜透析病歷首頁(yè)、術(shù)前評(píng)估、手術(shù)記錄、腹膜透析導(dǎo)管出口狀況、腹膜透析處方執(zhí)行狀況、處方調(diào)整、腹膜透析隨訪（電話）記錄、腹膜透析家訪記錄，試驗(yàn)室輔助檢查、用藥狀況及腹膜平衡試驗(yàn)、透析充足性和殘存腎功能記錄、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（SGA）、生活質(zhì)量評(píng)估、腹膜炎記錄、培訓(xùn)考核記錄及腹膜透析操作考核評(píng)價(jià)記錄等內(nèi)容。2．腹膜透析中心應(yīng)使用本原則操作規(guī)程（SOP）中制定的病歷，由腹膜透析醫(yī)師和護(hù)士共同負(fù)責(zé)病歷書寫、保留與管理工作。腹膜透析病歷記錄應(yīng)及時(shí)、對(duì)的、全面、持續(xù)，不得泄露患者隱私。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。腹膜透析中心應(yīng)定期檢查腹膜透析病歷記錄狀況。3．腹膜透析中心必須對(duì)腹膜透析病歷信息進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)登記，將患者基本信息和隨訪狀況及時(shí)錄入國(guó)家衛(wèi)生部全國(guó)腹膜透析網(wǎng)絡(luò)登記系統(tǒng)。4．除波及對(duì)患者實(shí)行醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得私自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)腹膜透析中心或有關(guān)負(fù)責(zé)人同意后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即償還。5．腹膜透析病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由腹膜透析中心指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。（二）隨訪制度腹膜透析隨訪是腹膜透析治療的重要環(huán)節(jié)，可為患者提供科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，以提高患者對(duì)治療的依從性、生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率。中心應(yīng)遵照隨訪制度，保證腹膜透析療效以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。腹膜透析室（中心）為新入腹膜透析患者建立隨訪病歷檔案，并指定專人負(fù)責(zé)填寫。腹膜透析患者病歷信息必須錄入國(guó)家衛(wèi)生部全國(guó)腹膜透析網(wǎng)絡(luò)登記系統(tǒng)。隨訪方式包括電話隨訪、家訪、門診隨訪、住院隨訪等形式。隨訪的內(nèi)容包括理解患者的一般狀況，評(píng)估腹膜透析療效，腹膜透析有關(guān)并發(fā)癥和處理狀況，用藥和處方調(diào)整狀況，腹膜透析導(dǎo)管出口狀況，透析充足性、殘存腎功能以及試驗(yàn)室輔助檢查，對(duì)腹膜透析醫(yī)療征詢予以指導(dǎo)等。隨訪頻率應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要而定，新入腹膜透析患者出院后可2周至1個(gè)月回院完畢初次隨訪；病情穩(wěn)定患者每1～3個(gè)月隨訪1次（包括電話隨訪），病情不穩(wěn)定患者隨時(shí)住院治療或家訪，實(shí)行分級(jí)管理。負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員包括腹膜透析中心負(fù)責(zé)醫(yī)師、腹膜透析專職醫(yī)師和專職護(hù)士，腹膜透析專職醫(yī)師為第一負(fù)責(zé)人，平常隨訪工作可重要由專職護(hù)士完畢，并按規(guī)定及時(shí)、如實(shí)填寫有關(guān)隨訪記錄，并及時(shí)向腹膜透析專職醫(yī)師反饋。周末及節(jié)假日隨訪工作可由值班腹膜透析護(hù)士負(fù)責(zé)處理，嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)示匯報(bào)制度，做好隨訪登記（包括急診電話隨訪），并于每周一或節(jié)后早交班匯報(bào)隨訪狀況。腹膜透析專職醫(yī)師和專職護(hù)士共同負(fù)責(zé)定期隨訪總結(jié)、病歷整頓、病例（死亡）討論工作，由腹膜透析專職護(hù)士負(fù)責(zé)患者信息反饋及預(yù)約下次隨訪時(shí)間。腹膜透析專職醫(yī)師應(yīng)對(duì)隨訪工作進(jìn)行監(jiān)督，護(hù)士對(duì)隨訪狀況應(yīng)至少每月檢查1次。五、腹膜透析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備制度為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的合法行醫(yī)權(quán)利和最大程度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定，推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，并根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備制度。(一)總則1、科室腹透工作人員必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作將各項(xiàng)規(guī)章制度貫徹到平常工作中。2、多種急救器械設(shè)備要處在備用狀態(tài)，可隨時(shí)投人使用。3、全體腹透醫(yī)務(wù)人員要有大局意識(shí)，醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間、門急診與病房之間應(yīng)互相配合。4、嚴(yán)禁在患者及其家眷面前談?wù)撏兄g對(duì)診斷的不一樣意見，嚴(yán)禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為。5、嚴(yán)禁在診斷過(guò)程中、手術(shù)中談?wù)摕o(wú)關(guān)或不利于醫(yī)療過(guò)程的話題。6、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。7、任何狀況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)自參與多種會(huì)診。(二)加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)病人的關(guān)注與溝通1、低收入階層的患者。2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3、自費(fèi)患者。4、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已經(jīng)有不滿情緒者．5、估計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。6、本人對(duì)治療期望值過(guò)高者。7、交代病情過(guò)程中表達(dá)難以理解者，情緒偏激者。8、發(fā)生院內(nèi)感染者。9、病情復(fù)雜，也許發(fā)生糾紛者。10、住院預(yù)交金局限性者。11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。12、需使用寶貴自費(fèi)藥物或材料者。13、由于多種事故有也許推諉責(zé)任者。14、經(jīng)他人簡(jiǎn)介者。15、患者或家眷具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。16、艾滋病患者。(三)常規(guī)規(guī)定1、已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任親自過(guò)問(wèn)和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家眷，其他人員不得隨意解釋病情。2、所有“綠色通道”在開通的同步，必須向患者或家眷講明估計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，要留有充足的余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識(shí)障礙或病情危重者由家眷簽字承認(rèn)。3、各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及次序。重視對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，包括陽(yáng)性成果及有鑒別診斷意義的陰性成果，應(yīng)認(rèn)真分析，所有資料需妥善保管。4、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴(yán)禁濫用抗生素，三代頭抱類杭生素不得防止性使用，只有主任醫(yī)師或科主任有權(quán)決定泰能與萬(wàn)古霉素的使用；嚴(yán)禁將奎諾酮類藥物用于18歲如下人群。5、重視院內(nèi)感染的防止和控制工作，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)報(bào)卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。6、輸血時(shí)必須進(jìn)行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。(四)特殊規(guī)定1、嚴(yán)格掌握腹膜透析手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前向患者（家眷）盡充足告知義務(wù)。2、使用寶貴耗材需患者知情簽字，留置體內(nèi)材料標(biāo)簽保留在病歷中。3、凡我院新開展的手術(shù)和項(xiàng)目，必須書面向醫(yī)務(wù)科申報(bào)，同意后用于病人。(五)病歷書寫嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。（一住院病歷1、病歷首頁(yè)的填寫必須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定及我院的實(shí)行細(xì)則進(jìn)行填寫。病歷質(zhì)控醫(yī)師以及病歷質(zhì)控護(hù)士必須及時(shí)檢查病歷質(zhì)量。2、科主任對(duì)病歷終末質(zhì)量負(fù)責(zé)，病房主治醫(yī)師對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。3、病歷書寫者必須認(rèn)真看待病案室簽發(fā)的病歷返修告知單，及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行完善。4、住院病歷必須在24小時(shí)之內(nèi)完畢，初次病程必須在8小時(shí)內(nèi)完畢。5、主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院病人進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。6、急診病人入院3天之內(nèi)、門診入院病人7天之內(nèi)必須有主任查房，并在病歷中體現(xiàn)。7、住院病歷的其他內(nèi)容參照我院其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、主治醫(yī)師對(duì)終末病歷的簽字必須在病人出院的同步完畢。9、科主任或主任醫(yī)師的終末病歷簽字必須在病歷出院一周之內(nèi)完畢。10、死亡病歷討論必須在一周之內(nèi)完畢。11、手術(shù)后初次病程必須在手術(shù)后即時(shí)完畢，手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)由術(shù)者親自書寫，特殊狀況由第一助手書寫，術(shù)者應(yīng)審閱記錄并簽字。12、急救記錄如未能及時(shí)書寫，須在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。13、多種檢查匯報(bào)、圖像資料必須妥善保留，不得遺失。借閱時(shí)必須登記立案，及時(shí)返還。14、防止患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免導(dǎo)致丟失和涂改以致責(zé)任不清。（二門診病歷包括主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。1、保證“三次確診率”，對(duì)于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請(qǐng)專科專家會(huì)診。2、處方書寫必須符合規(guī)定。3、門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。4、節(jié)假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。(六)收治病人1、病人實(shí)行急診優(yōu)先、專病專治的原則。嚴(yán)禁盲目搶收病人導(dǎo)致延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。2、對(duì)于慢性病和危重病人，必須以病情和病人利益為出發(fā)點(diǎn)，不得拒收病人。(七)三級(jí)查房及會(huì)診：1、查房制度是保證醫(yī)療安全，防備醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)醫(yī)師查房制度”。2、對(duì)于一般病人，住院醫(yī)師每日查房?jī)纱危髦吾t(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房一次。3、對(duì)于重點(diǎn)（危重）病人，必須及時(shí)查房和巡視。4、杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，對(duì)于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)查房巡視。5、對(duì)于危重病人和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)組織會(huì)診。6、急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位。(八)術(shù)前討論1、有疑問(wèn)的腎活檢、腎囊腫穿刺及腹膜透析手術(shù)必須通過(guò)術(shù)前討論，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參與。2、嚴(yán)禁以術(shù)前討論替代三級(jí)查房。(九)病人的知情同意內(nèi)容如下l、目前的診斷、擬實(shí)行的檢查、治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、難以防止的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。2、檢查治療有也許產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果也許采用的深入措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。3、手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。4、醫(yī)療費(fèi)用的狀況。5、手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性有創(chuàng)作性操作的實(shí)行。6、危重病人因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有也許導(dǎo)致危險(xiǎn)時(shí)。7、輸血、造影、介人、氣管切開、化療等。8、其他需患者或家眷理解的內(nèi)容均應(yīng)有文字記以及患者或受權(quán)人簽字。六、腹透中心醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案1、發(fā)生醫(yī)療技術(shù)爭(zhēng)議時(shí)，啟動(dòng)本預(yù)案。2、一旦發(fā)生醫(yī)療技術(shù)爭(zhēng)議，需立即告知中心主管醫(yī)生和科室主任，并積極采用補(bǔ)救措施，防止或減輕對(duì)患者身體健康的深入損害，盡量挽救患者生命。3、必要時(shí)組織多科會(huì)診，參與會(huì)診人員為高職或當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)生。4、科主任指定接待病人家眷的人員，由專人解釋病情。5、由醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或家眷的規(guī)定決定封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的病歷內(nèi)容。6、如患者死亡，應(yīng)盡全力動(dòng)員尸解，病歷上應(yīng)有記錄。7、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。8、遇家眷或病人情緒激動(dòng)，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即告知保衛(wèi)科或派出所人員到場(chǎng)，按治安管理?xiàng)l例辦理。第二章腹膜透析術(shù)前操作規(guī)程一、腹膜透析的適應(yīng)證腹膜透析合用于急、慢性腎衰竭，高容量負(fù)荷，電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂，藥物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的輔助治療，并可進(jìn)行經(jīng)腹腔給藥、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。（一）慢性腎衰竭腹膜透析合用于多種原因所致的慢性腎衰竭治療。下列狀況可優(yōu)先考慮腹膜透析：1．老年人、嬰幼兒和小朋友。腹膜透析不需要建立血管通路，可防止反復(fù)血管穿刺給小朋友帶來(lái)的疼痛、恐驚心理。并且對(duì)易合并心血管并發(fā)癥的老年人心血管功能影響小，輕易被老年人和小朋友接受。2．有心、腦血管疾病史或心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，如心絞痛、心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、腦血管意外、反復(fù)低血壓和頑固性高血壓等。3．血管條件不佳或反復(fù)動(dòng)靜脈造瘺失敗。4．凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向，尤其如顱內(nèi)出血、胃腸道出血、顱內(nèi)血管瘤等。5．尚存很好的殘存腎功能。6．偏好居家治療，或需要白天工作、上學(xué)者。7．交通不便的農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)患者。（二）急性腎衰竭或急性腎損傷1．一旦診斷成立，若無(wú)禁忌證可初期腹膜透析，清除體內(nèi)代謝廢物、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，防止并發(fā)癥發(fā)生，并為后續(xù)的藥物及營(yíng)養(yǎng)治療發(fā)明條件。2．尤其合用于尚未普及血液透析和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的基層醫(yī)院。需注意的是，急性腎衰竭多伴有高分解代謝和多器官功能障礙，因此腹膜透析治療的模式和劑量要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇和調(diào)整，保證小分子代謝產(chǎn)物及中分子物質(zhì)充足清除。（三）中毒性疾病對(duì)于急性藥物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌證或無(wú)條件進(jìn)行血液透析患者，可考慮腹膜透析治療。腹膜透析既能清除毒物，又能清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物及過(guò)多水分。（四）其他：充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性腦病、高膽紅素血癥等肝病的輔助治療；經(jīng)腹腔給藥和營(yíng)養(yǎng)支持。二、腹膜透析的禁忌證（一）絕對(duì)禁忌證1．慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者腹膜廣泛纖維化、粘連，透析面積減少，影響液體在腹腔內(nèi)的流動(dòng)，使腹膜的超濾功能減弱或喪失，溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)效能減少。2．嚴(yán)重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者無(wú)合適部位置入腹膜透析導(dǎo)管。3．難以糾正的機(jī)械性問(wèn)題，如外科難以修補(bǔ)的疝、臍突出、腹裂、膀胱外翻等會(huì)影響腹膜透析有效性或增長(zhǎng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。4．嚴(yán)重腹膜缺損。5．精神障礙又無(wú)合適助手的患者。（二）相對(duì)禁忌證1．腹腔內(nèi)有新鮮異物如腹腔內(nèi)血管假體術(shù)，右室－腹腔短路術(shù)后4個(gè)月內(nèi)。2．腹部大手術(shù)3d內(nèi)因腹部留置引流管，若進(jìn)行腹膜透析會(huì)增長(zhǎng)感染的概率，需在手術(shù)后3d或以上才能行腹膜透析治療。3．腹腔有局限性炎性病灶。4．炎癥性或缺血性腸病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎如行腹膜透析治療，發(fā)生感染的危險(xiǎn)性增大。5．腸梗阻因腹脹致腹腔容積縮小，腹膜透析置管困難，易出現(xiàn)手術(shù)有關(guān)并發(fā)癥和透析液引流不暢。6．嚴(yán)重的全身性血管病變：多發(fā)性血管炎、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化、硬皮病等患者由于彌漫性的血管病變導(dǎo)致腹膜濾過(guò)功能下降。7．嚴(yán)重的椎間盤疾病腹內(nèi)壓增高可加重病情。8．晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎者晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎患者腹腔容量明顯縮小，透析效果欠佳；但假如腹腔有足夠互換空間和有效腹膜面積仍可選擇腹膜透析。9．慢性阻塞性肺氣腫腹膜透析使膈肌抬高影響肺通氣，加重患者呼吸困難，且易并發(fā)肺部感染。10．高分解代謝小分子代謝產(chǎn)物的生成加速，使常規(guī)腹膜透析不能充足清除。如增長(zhǎng)透析劑量和互換頻率、變化透析模式如用自動(dòng)腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）等，也可有效治療高分解代謝患者。11．硬化性腹膜炎。12．極度肥胖尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充足性的問(wèn)題。13．嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良常存在手術(shù)切口愈合和長(zhǎng)期蛋白丟失的問(wèn)題。14．其他：不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙。三、腹膜透析治療前準(zhǔn)備一）患者的評(píng)估（一）疾病狀態(tài)的評(píng)估腹膜透析治療前要對(duì)患者的原發(fā)病、殘存腎功能、貧血狀況、血壓、液體和酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、尿毒癥癥狀、飲食、睡眠、心理狀態(tài)以及臨床用藥等進(jìn)行整體臨床評(píng)估。1．明確患者疾病的診斷，包括原發(fā)病、病理學(xué)和功能的診斷。2．鑒別是急性還是慢性腎衰竭。3．評(píng)估患者合適的腎臟替代治療措施。如選擇腹膜透析治療，則要評(píng)估患者的尿毒癥癥狀、心肺功能、貧血、酸中毒程度、電解質(zhì)狀況，明確與否需要急診置管手術(shù)并立即開始腹膜透析或擇期手術(shù)及腹膜透析。（二）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估術(shù)前要對(duì)患者與否適合腹膜透析手術(shù)、術(shù)中耐受性以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。1．心功能對(duì)于嚴(yán)重心衰而不能平臥的患者，可臨時(shí)血液透析或超濾1～2次，待患者可平臥后再行腹膜透析置管手術(shù)。2．皮膚感染評(píng)估皮膚與否有感染、燒傷等，有無(wú)合適的手術(shù)切口和隧道出口位置。3．腹腔空間和有效腹膜面積與否有腹部疾病或手術(shù)史，尤其是化膿性腹膜炎，腹部惡性腫瘤、巨大多囊腎等。4．也許影響腹膜透析的疾病如有腹壁疝、臍疝、膈疝等，應(yīng)在疝氣修補(bǔ)術(shù)后再進(jìn)行置管。5．心理和精神評(píng)估初步鑒定患者心理障礙、精神異常與否影響操作和治療。（三）其他評(píng)估患者或家眷與否可以自行腹膜透析操作，患者以及家庭環(huán)境、衛(wèi)生狀況與否適合做腹膜透析。二）患者宣傳教育（一）腹膜透析患者宣傳教育的意義及措施由于腹膜透析患者多為居家治療，操作者往往是患者、家眷或其他非醫(yī)務(wù)人員。規(guī)范的宣傳教育和培訓(xùn)是防止腹膜透析有關(guān)感染的關(guān)鍵措施之一。腹膜透析宣傳教育和培訓(xùn)要有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員參與和完善的培訓(xùn)設(shè)施。培訓(xùn)團(tuán)體由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理征詢師和其他輔助治療人員共同構(gòu)成?？茖W(xué)合理的個(gè)體化培訓(xùn)計(jì)劃需要專業(yè)知識(shí)豐富又有責(zé)任心的腹膜透析專職醫(yī)生和護(hù)士一起制定。患者的培訓(xùn)重要由腹膜透析專職護(hù)士承擔(dān)。培訓(xùn)計(jì)劃要個(gè)體化，同步要有合適的培訓(xùn)場(chǎng)所和豐富而生動(dòng)的宣傳資料，有條件可配置模擬真人的培訓(xùn)模具。使更多的患者被納入腹膜透析治療計(jì)劃，并盡量減少腹膜透析患者的流失，持續(xù)改善患者的透析質(zhì)量。（二）治療前宣傳教育1．腹膜透析醫(yī)師和護(hù)士對(duì)于擬行腹膜透析置管手術(shù)的患者，要詳細(xì)地理解患者的病情，如理解患者的原發(fā)病，治療方案，目前存在的問(wèn)題等。2．評(píng)估患者的家庭環(huán)境、心理狀況及對(duì)疾病的認(rèn)知度。3．向患者講述腹膜透析與血液透析的原理、適應(yīng)證、禁忌證等，讓患者選擇透析方式，并予以中肯的治療提議。4．手術(shù)前結(jié)合病情向患者簡(jiǎn)述腹膜透析置管手術(shù)的過(guò)程，參觀腹膜透析治療和培訓(xùn)室，消除患者的緊張心理。（三）開始治療宣傳教育手術(shù)治療前、后，需告知患者、家眷或陪護(hù)人員：1．術(shù)前一晚要保持良好的睡眠，緩和患者的緊張情緒。應(yīng)進(jìn)食易消化食物，保持大便暢通。2．術(shù)前應(yīng)排空大小便，使腹部保持空虛，以便術(shù)者操作。3．手術(shù)結(jié)束后，注意觀測(cè)生命體征，并進(jìn)行宣傳教育：（1）注意患者切口疼痛狀況，觀測(cè)手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，腹腔內(nèi)有無(wú)不適。（2）注意管路的連接狀況，尤其是鈦接頭與短管的連接，保證緊密連接，并妥善固定短管。（3）沖洗腹腔：用1.5%葡萄糖腹膜透析液沖洗腹腔，注意灌入液體的速度，引出液體的速度、顏色、出量等狀況。（4）飲食：進(jìn)食易消化食物，保持大小便暢通。（5）活動(dòng)：術(shù)后第2天應(yīng)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，但前3天活動(dòng)不適宜太多，3天后根據(jù)腹部切口狀況逐漸增長(zhǎng)活動(dòng)量。四、置管術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前計(jì)劃手術(shù)置管前首先要制定出對(duì)應(yīng)的置管計(jì)劃。根據(jù)患者的身高、胖瘦、坐姿時(shí)腰帶位置等體表特性和術(shù)者的技術(shù)特點(diǎn)，選擇合適的導(dǎo)管類型、手術(shù)切口、隧道的路線和透析導(dǎo)管出口位置。導(dǎo)管類型和切口位置選擇的注意事項(xiàng)：①使腹膜透析液入液和出液流暢和迅速；②將導(dǎo)管末端放置在骨盆的最佳位置；③隧道出口位置要易于操作，避開腰帶位置和皮膚皺褶；④防止輕易導(dǎo)致創(chuàng)傷和感染的位置。提議出口方向略向下。皮下滌綸套一般距出口2cm左右。對(duì)于肥胖或腹水較多的患者，皮下滌綸套離出口的距離要稍長(zhǎng)某些（可達(dá)3cm）。（二）術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)1．與患者和家眷術(shù)前談話并簽訂手術(shù)同意書。2．根據(jù)患者狀況選擇麻醉方式，如用普魯卡因作為手術(shù)麻醉藥則要預(yù)先做皮試。3．術(shù)前合適減少進(jìn)食或禁食，除服用藥物需用少許水送服外，盡量少喝水。4．手術(shù)區(qū)皮膚備皮；手術(shù)前1天進(jìn)行。按腹部外科手術(shù)常規(guī)規(guī)定進(jìn)行備皮。注意手法輕柔，勿損傷皮膚。5．手術(shù)前囑患者排盡大小便，既往有便秘史者需灌腸，有前列腺增生者需檢查膀胱有無(wú)尿潴留。6．術(shù)前用藥：術(shù)前可防止性使用抗生素（常用第一代或第二代頭孢菌素，1～2g），對(duì)于緊張恐驚者，可于術(shù)前半小時(shí)肌注苯巴比妥鈉0.1～0.2g鎮(zhèn)靜。7．消毒：腹膜透析手術(shù)室要按國(guó)家衛(wèi)生部門的手術(shù)室對(duì)應(yīng)法規(guī)和原則嚴(yán)格消毒、管理。參與手術(shù)的所有人員均需有嚴(yán)格的無(wú)菌觀念和手術(shù)常識(shí)。手術(shù)部位用聚維酮碘（碘伏）或氯己定泰消毒皮膚，在手術(shù)區(qū)域四面鋪上無(wú)菌外科巾單，僅僅暴露需要手術(shù)的腹部皮膚。第三章腹膜透析手術(shù)及護(hù)理一、導(dǎo)管的種類（一）腹膜透析導(dǎo)管的基本規(guī)定1．由無(wú)毒的惰性材料制成，可彎曲，質(zhì)量穩(wěn)定，可以長(zhǎng)期留置于腹腔，有良好的組織相容性，對(duì)機(jī)體無(wú)刺激。2．導(dǎo)管置入及拔除均輕易操作。3．不易被大網(wǎng)膜包裹，透析液引流暢通，不易發(fā)生移位、滑脫、漏液、堵塞及誘發(fā)感染。（二）腹膜透析導(dǎo)管的類型和特點(diǎn)1．用于急診腹膜透析治療的腹膜透析導(dǎo)管為直徑0.3cm、長(zhǎng)25～30cm，帶1個(gè)滌綸套的導(dǎo)管。操作者可在床邊置入，合用于急診急救患者。該導(dǎo)管保留時(shí)間不適宜過(guò)長(zhǎng)（一般不超過(guò)5～7d），以防止發(fā)生腹膜炎及導(dǎo)管失功能等。2．用于維持性腹膜透析的腹膜透析導(dǎo)管其構(gòu)造包括側(cè)孔、滌綸套和不能透過(guò)X線的標(biāo)識(shí)線。腹膜透析導(dǎo)管全長(zhǎng)32～42cm，內(nèi)徑0.25～0.30cm，帶2個(gè)滌綸套。2個(gè)滌綸套將導(dǎo)管分為三段，即腹外段（約長(zhǎng)10cm）、皮下隧道段（約長(zhǎng)7cm）及腹內(nèi)段（約長(zhǎng)15cm）。目前臨床常用的腹膜透析導(dǎo)管有如下幾種：（1）Tenckhoff直管：為目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的長(zhǎng)期腹膜透析導(dǎo)管。（2）Tenckhoff曲管（CurledTenckhoff導(dǎo)管）：腹內(nèi)段末端卷曲，卷曲段長(zhǎng)度18.5cm。導(dǎo)管末端有多種小孔，便于腹膜透析液流入和流出。（3）鵝頸式（swan-neck）腹膜透析導(dǎo)管：2個(gè)滌綸套間彎曲呈U形，導(dǎo)管的腹內(nèi)段朝盆腔，在無(wú)彈性回力的狀況下另一端朝向皮膚，出口向下，有助于局部分泌物的引流，并減少腹膜透析導(dǎo)管移位的機(jī)會(huì)。二、置管手術(shù)（一）置管的注意事項(xiàng)1．腹膜透析置管應(yīng)根據(jù)患者肥胖程度、腹圍、腰帶位置、生活習(xí)慣及既往手術(shù)狀況確定切口和隧道出口的位置并做好標(biāo)識(shí)。左右半腹均可，但置管后導(dǎo)管末端應(yīng)位于膀胱（子宮）直腸窩，此處腹腔大網(wǎng)膜相對(duì)較少，又可避開闌尾。2．應(yīng)避開腹壁的大血管，以免引起出血。3．導(dǎo)管的深部滌綸套應(yīng)置入腹壁肌肉層，以保證組織迅速長(zhǎng)入。4．手術(shù)須將腹膜透析導(dǎo)管末端放置到膀胱直腸窩或子宮直腸窩。5．應(yīng)防止隧道出口的方向朝上。（二）腹膜透析導(dǎo)管體表定位1．急診腹膜透析置管體表定位：采用臍下2cm經(jīng)正中穿刺點(diǎn)。該處沒(méi)有大血管及肌肉組織，穿刺出血發(fā)生率低。缺陷為部分患者導(dǎo)管末端難以抵達(dá)膀胱直腸窩或子宮直腸窩，易出現(xiàn)導(dǎo)管移位。由于未通過(guò)肌肉層，輕易并發(fā)腹疝。2．維持性腹膜透析置管體表定位：一般采用恥骨聯(lián)合向上9～13cm，左側(cè)或右側(cè)旁正中切口。詳細(xì)定位措施：先確定恥骨聯(lián)合上緣，再標(biāo)識(shí)出腹正中線，向上9～13cm，正中線旁開2cm左右，標(biāo)識(shí)出切口位置。（三）術(shù)前準(zhǔn)備1．患者評(píng)估：理解患者有無(wú)腹膜透析禁忌證。2．出凝血功能檢查：包括血小板、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間國(guó)際原則化比值、活化部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等。3．與患者及家眷談話，交代手術(shù)的過(guò)程及也許出現(xiàn)的并發(fā)癥，爭(zhēng)取患者的配合和家眷的理解，并簽訂知情同意書。4．注意腹部皮膚（包括臍部）的清潔衛(wèi)生，術(shù)前應(yīng)備皮。5．根據(jù)體表定位措施，標(biāo)識(shí)皮膚切口及導(dǎo)管出口位置。6.準(zhǔn)備腹膜透析導(dǎo)管：一般根據(jù)患者身高、腹腔容積大小選擇不一樣規(guī)格的腹膜透析導(dǎo)管。小朋友因腹腔容積較成人小，需選擇腹內(nèi)段比成人短的小朋友腹膜透析導(dǎo)管。7．如采用全麻或硬膜外麻醉，術(shù)前需禁食8h。置管前囑患者排盡大、小便，便秘者須做灌腸等通便處理。8．術(shù)前用藥：術(shù)前1h防止性使用抗生素，推薦第一代或第二代頭孢菌素1～2g；有高血壓者應(yīng)常規(guī)降壓治療；精神過(guò)度緊張者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥物。（四）手術(shù)措施1．解剖法置管為維持性腹膜透析患者置管的常用措施。該措施確切可靠，并發(fā)癥少，但規(guī)定操作者技術(shù)嫻熟，有一定的外科手術(shù)基本功。詳細(xì)環(huán)節(jié)如下：（1）按腹部手術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾。如估計(jì)患者有腹水，可連接吸引器。（2）用1％利多卡因在皮膚切口處進(jìn)行局部分層浸潤(rùn)麻醉。部分患者可根據(jù)病情選擇維持性腹膜透析置管體表定位，硬膜外或全身麻醉。（3）在標(biāo)識(shí)的皮膚切口處做長(zhǎng)3～5cm的皮膚切口，采用鈍性與銳性分離相結(jié)合的措施，分離皮下脂肪并止血，直達(dá)腹直肌前鞘。（4）在腹直肌前鞘做縱行小切口，剪開2～4cm，酌情再次局部麻醉，鈍性分離腹直肌或經(jīng)腹直肌旁抵達(dá)腹直肌后鞘或腹膜。（5）提起并切開腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管鉗輕輕提起腹膜，在確認(rèn)未鉗夾腸管后，在腹膜上切開0.5cm小孔，用血管鉗夾住小孔邊緣，在距切口邊緣0.5～1.0cm處行荷包縫合，臨時(shí)不結(jié)扎。荷包縫合時(shí)應(yīng)確認(rèn)未縫住腸管，針距約0.5cm。如患者腹膜菲薄，可連同腹直肌后鞘一起縫合。（6）將腹膜透析導(dǎo)管置入生理鹽水中浸泡，并輕輕捻壓2個(gè)滌綸套，讓鹽水充足浸透。將已用生理鹽水濕潤(rùn)的引導(dǎo)金屬絲（一般為直徑1.5～2mm末端磨圓的鋼絲）穿入腹膜透析導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管末端應(yīng)空出2～3cm的距離。（7）將內(nèi)含導(dǎo)絲的腹膜透析導(dǎo)管腹內(nèi)段彎曲成135°的弧形，導(dǎo)管末端進(jìn)入腹膜荷包口，順腹壁向下滑行至膀胱底部，此時(shí)患者常訴有便意，表明導(dǎo)管末端已達(dá)膀胱直腸窩或子宮直腸窩，可拔出導(dǎo)絲。（8）助手固定導(dǎo)管的深部滌綸套，以免導(dǎo)管脫出。如患者有腹水，可見腹水沿導(dǎo)管呈線狀流出；如患者無(wú)腹水可向?qū)Ч軆?nèi)注入100～200ml生理鹽水或腹透液，如流出液體量不小于注入液體量的1/2或引流液呈線狀，可將荷包扎緊打結(jié)?？稍俅魏砂p合并在荷包扎緊后反復(fù)進(jìn)行引流暢通試驗(yàn)。（9）確認(rèn)導(dǎo)管周圍無(wú)滲液后清潔傷口，間斷縫合腹直肌前鞘，將深部滌綸套埋入腹直肌內(nèi)。（10）確定導(dǎo)管在皮膚的出口位置，使皮下滌綸套距出口2～3cm。沿皮下隧道做局部麻醉，隧道針引導(dǎo)導(dǎo)管穿過(guò)皮下組織，自上而下呈弧形從皮膚引出，隧道出口方向朝向外下方。連接腹膜透析外接短管，確認(rèn)無(wú)滲血、滲液后，依次縫合皮下組織和皮膚。2．腹腔鏡法置管該措施可在直視下將腹膜透析導(dǎo)管末端置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩。此法簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但該法技術(shù)規(guī)定較高，需由專科醫(yī)師實(shí)行。三、置管術(shù)后初期護(hù)理1．鼓勵(lì)患者術(shù)后初期下床活動(dòng)，以減少腹膜透析液引流不暢。2．術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動(dòng)以利于導(dǎo)管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管有關(guān)感染的發(fā)生率。3．術(shù)后12h使用第一代或第二代頭孢菌素1～2g。4．在出口完全愈合之前，應(yīng)用透氣性好的無(wú)菌紗布覆蓋，一般待傷口拆線時(shí)再行清潔換藥，但遇滲液、出汗較多、感染或衛(wèi)生條件不良時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)換藥。換藥應(yīng)由受過(guò)訓(xùn)練的專業(yè)人員嚴(yán)格按照無(wú)菌規(guī)定操作。四、導(dǎo)管及出口處的護(hù)理1．進(jìn)行出口處護(hù)理時(shí)應(yīng)戴帽子和口罩，操作前常規(guī)洗手。2．定期使用生理鹽水清洗隧道出口，再用含碘消毒液消毒隧道出口皮膚，最終用無(wú)菌紗布覆蓋。對(duì)于無(wú)感染的出口，也可不用生理鹽水清洗，但每周至少應(yīng)消毒1次。3．保持導(dǎo)管出口處干燥。4．無(wú)論在傷口感染期或愈合期均不應(yīng)行盆浴和游泳。淋浴時(shí)應(yīng)注意保護(hù)出口處，淋浴完畢后出口處應(yīng)及時(shí)清洗、消毒。5．術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)尤其注意導(dǎo)管固定，否則可導(dǎo)致出口處損傷和愈合不良。應(yīng)使用敷料或膠布固定導(dǎo)管，在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)注意不要牽扯導(dǎo)管。6．導(dǎo)管及外接短管應(yīng)緊密連接，防止脫落。7．在進(jìn)行導(dǎo)管及外接短管護(hù)理時(shí)不可接觸剪刀等銳利物品。8．外接短管使用6個(gè)月必須更換，如有破損或開關(guān)失靈時(shí)應(yīng)立即更換。假如患者在家庭透析時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管或外接短管損傷或滲液，應(yīng)囑其終止透析，夾閉管路，并立即到腹膜透析中心就診處理。9．碘伏帽一次性使用，無(wú)需使用消毒劑，不可用碘伏直接消毒短管。第四章腹膜透析處方制定腹膜透析的模式及劑量應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。個(gè)體化腹膜透析處方的制定和調(diào)整有助于充足透析，提高患者生存率和生活質(zhì)量。一、初始處方的制定開始腹膜透析時(shí)，應(yīng)首先制定初始透析處方。透析后2～4周進(jìn)行初次腹膜平衡試驗(yàn)，同步進(jìn)行透析充足性評(píng)估，根據(jù)評(píng)估成果調(diào)整透析處方，直至到達(dá)治療目的。（一）初始透析處方的制定根據(jù)重要根據(jù)是患者的臨床狀態(tài)、體表面積及殘存腎功能。1．臨床狀態(tài)根據(jù)患者的意愿和生活方式確定透析模式（CAPD或APD），根據(jù)患者容量狀態(tài)決定透析液的葡萄糖濃度。一般首先從1.5%葡萄糖腹透液開始，不過(guò)在透析初始處方制定后，需親密觀測(cè)患者腹膜透析超濾量與容量狀態(tài)的變化，假如容量超負(fù)荷不能通過(guò)其他措施糾正，可以合適提高腹膜透析液的葡萄糖濃度。2．體表面積與殘存腎功能（1）體表面積：一般來(lái)說(shuō)，體表面積大的患者需要較大的透析劑量。（2）殘存腎功能：殘存腎功能很好的患者可考慮從較低的透析劑量開始，或者合適縮短透析液的留腹時(shí)間。在隨訪中必須加強(qiáng)殘存腎功能的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整透析處方。（3）根據(jù)殘存腎功能，提供參照的初始透析劑量：①腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＞2ml/min：CAPD：2.0L×2～4次/dCCPD：2.0L×4次（8～10h/夜間）+0～2.0L/日間②腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）≤2ml/min：CAPD：2.0L×3～5次/dCCPD：2.0L×4次（8～10h/夜間）+2.0L×1～2次/日間（二）初始透析處方的制定內(nèi)容透析處方的必備原因包括透析模式、透析液的葡萄糖濃度、每次互換量、互換次數(shù)、留腹時(shí)間及24h透析液總量等。1．透析模式（1）CAPD合用于絕大多數(shù)患者，推薦應(yīng)用。（2）APD合用于規(guī)定不影響日間正常生活、提供全自動(dòng)治療的患者、少年小朋友、超濾效果差以及需要大劑量透析的患者。（3）IPD僅合用于部分殘存腎功能很好的患者、腹膜透析置管術(shù)后初期開始透析的患者以及腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)超濾效果差的患者。2．透析劑量透析劑量包括24h透析液總量和每次互換量。目前多數(shù)CAPD透析劑量為每天6～10L。根據(jù)透析液的規(guī)格，一般CAPD每次互換量為2L。3．互換次數(shù)及留腹時(shí)間互換次數(shù)以及透析液留腹時(shí)間是根據(jù)透析模式、殘存腎功能以及超濾量來(lái)決定。CAPD治療方案中，一般白天互換3～5次，每次留腹時(shí)間為4～6h；夜間互換1次，每次留腹時(shí)間為10～12h。4．葡萄糖濃度目前常用的透析液葡萄糖濃度為1.5％、2.5％和4.25％三種。應(yīng)盡量采用低濃度葡萄糖腹膜透析液。二、處方調(diào)整腹膜透析治療是以患者最佳預(yù)后和最優(yōu)生活質(zhì)量為目的。通過(guò)腹膜透析處方的調(diào)整以及合理的一體化治療，實(shí)現(xiàn)透析的充足性目的，并盡量地保護(hù)殘存腎功能。腹膜透析處方的調(diào)整需要有親密的臨床隨訪。（一）腹膜透析處方調(diào)整的目的腹膜透析處方調(diào)整的目的是實(shí)現(xiàn)最佳的溶質(zhì)清除和液體平衡。腎臟和腹膜的小分子溶質(zhì)清除率目的值是每周Kt/V≥1.7。保持液體平衡對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。當(dāng)目的未達(dá)屆時(shí)，必須監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷、尿毒癥癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良狀況，同步考慮合適調(diào)整腹膜透析處方。（二）腹膜透析處方調(diào)整的根據(jù)對(duì)于維持性腹膜透析患者，調(diào)整腹膜透析處方的根據(jù)包括腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性、殘存腎功能、患者的臨床狀態(tài)及體表面積。1．腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性（1）腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的動(dòng)態(tài)觀測(cè)：腹膜透析開始后2～4周須進(jìn)行PET，此后每6個(gè)月反復(fù)PET。必須在穩(wěn)定的腹膜透析狀態(tài)下進(jìn)行PET，如有腹膜炎或肺部感染，應(yīng)在控制后至少4周進(jìn)行。在出現(xiàn)不能解釋的超濾量下降、持續(xù)容量超負(fù)荷或血壓上升；盡管限制水鈉攝入，仍需增長(zhǎng)高糖透析液以增長(zhǎng)超濾；以及在目前處方下出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)可考慮檢測(cè)Kt/V并反復(fù)PET。（2）根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整透析處方：高轉(zhuǎn)運(yùn)患者應(yīng)縮短透析液留腹時(shí)間或采用APD；平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者適合CAPD以及APD；低轉(zhuǎn)運(yùn)患者需合適增長(zhǎng)透析劑量或者較大劑量的APD治療。動(dòng)態(tài)觀測(cè)PET，有助于及時(shí)調(diào)整透析處方，實(shí)現(xiàn)透析充足性。2．殘存腎功能監(jiān)測(cè)和保護(hù)腹膜透析患者的殘存腎功能十分重要。研究證據(jù)表明殘存腎功能與生存率有關(guān)。定期評(píng)估殘存腎功能，及時(shí)理解腎臟對(duì)溶質(zhì)和水分的清除狀況，有助于保持體液容量正常及清除中小分子物質(zhì)。有助于調(diào)整透析處方，使患者到達(dá)充足透析。（1）殘存腎功能下降的重要原因：原發(fā)病的影響、腎毒性藥物的使用、容量狀態(tài)的不穩(wěn)定、感染、高血壓以及過(guò)多應(yīng)用高滲透析液。（2）殘存腎功能下降時(shí)透析處方的調(diào)整：在予以初始的經(jīng)驗(yàn)性治療后，必須親密觀測(cè)腎臟在水分清除和溶質(zhì)清除方面的下降狀況，及時(shí)評(píng)估透析充足性，逐漸增長(zhǎng)透析劑量和透析次數(shù)，以彌補(bǔ)殘存腎功能的下降。一般在有殘存腎功能的狀況下，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)殘存腎清除率。3．腹膜透析劑量根據(jù)PET成果，再結(jié)合殘存腎功能，及時(shí)調(diào)整透析劑量。4．臨床狀態(tài)與處方調(diào)整腹膜透析處方的調(diào)整與腹膜透析充足性親密有關(guān)，不過(guò)透析充足性的臨床評(píng)估也許與溶質(zhì)清除指標(biāo)不完全一致。假如患者臨床沒(méi)有尿毒癥的癥狀體征，自我感覺(jué)及營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)高血壓和貧血，無(wú)明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的體現(xiàn)，并且溶質(zhì)清除到達(dá)目的值，那么該患者就處在透析充足的狀態(tài)，透析處方的制定是合理的。假如患者的臨床各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估良好，但溶質(zhì)清除未到達(dá)目的值，那么應(yīng)當(dāng)非常小心地監(jiān)測(cè)患者的尿毒癥臨床癥狀及有關(guān)檢查成果，包括營(yíng)養(yǎng)、貧血、電解質(zhì)等，必要時(shí)增長(zhǎng)透析劑量，以到達(dá)溶質(zhì)清除目的。假如患者臨床出現(xiàn)了惡心、嘔吐等尿毒癥的癥狀和體征，而透析劑量已到達(dá)目的值，在排除了治療的依從性、檢查措施的精確性、炎癥狀態(tài)、器質(zhì)性疾病等有關(guān)原因后，可以考慮調(diào)整透析處方，增長(zhǎng)患者的腹膜透析劑量。（三）腹膜透析處方調(diào)整的措施1．透析處方的調(diào)整與溶質(zhì)清除（1）CAPD患者需要增長(zhǎng)溶質(zhì)清除率時(shí)，可考慮如下措施：①增長(zhǎng)每次互換的腹膜透析液劑量；②增長(zhǎng)每次互換的留腹時(shí)間；③增長(zhǎng)腹膜透析液互換次數(shù)；④增長(zhǎng)腹膜透析超濾量。（2）APD患者需要增長(zhǎng)溶質(zhì)清除率時(shí)，可考慮如下措施：①增長(zhǎng)每次夜間互換的腹膜透析液劑量；②增長(zhǎng)每次夜間互換的留腹時(shí)間；③增長(zhǎng)日間換液次數(shù)及留腹劑量；④增長(zhǎng)腹膜透析超濾量。（3）將原則的CAPD轉(zhuǎn)換為大劑量的APD治療，也也許增長(zhǎng)溶質(zhì)清除率。2．透析處方的調(diào)整與水分清除保持充足的容量平衡十分重要，腹膜透析患者到達(dá)容量控制措施如下：限制水鹽攝入、保護(hù)殘存腎功能，有尿患者可適量應(yīng)用袢利尿劑等。增長(zhǎng)腹膜透析水分清除的環(huán)節(jié)與措施如下：（1）評(píng)估導(dǎo)管功能：排除導(dǎo)管機(jī)械性原因?qū)е碌某瑸V功能下降，如導(dǎo)管堵塞、移位、扭曲等。（2）評(píng)價(jià)超濾量及PET：如使用4.25%葡萄糖透析液留腹4h后超濾量低于400ml可診斷為超濾衰竭。（3）縮短腹膜透析液的留腹時(shí)間：縮短留腹時(shí)間可以增長(zhǎng)超濾量，但在縮短留腹時(shí)間的過(guò)程中需兼顧溶質(zhì)清除的充足性，許多溶質(zhì)尤其是中分子溶質(zhì)的清除與腹膜透析液的留腹時(shí)間呈正比。（4）增長(zhǎng)腹膜透析互換次數(shù)。（5）增長(zhǎng)高滲透析液或艾考糊精透析液的應(yīng)用：需注意盡量防止增長(zhǎng)高濃度葡萄糖的使用，以減少其對(duì)患者的腹膜、代謝、體重和心血管疾病的不利影響。對(duì)于高轉(zhuǎn)運(yùn)的腹膜透析患者，可以改用APD治療。第五章腹膜透析操作規(guī)程一、治療模式的選擇與指征（一）腹膜透析治療模式目前常規(guī)使用的腹膜透析模式重要有：持續(xù)非臥床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD）；間歇性腹膜透析（intermittentperitonealdialysis，IPD）；夜間間歇性腹膜透析（nocturnalintermittentperitonealdialysis，NIPD）；持續(xù)循環(huán)腹膜透析（continuouscyclingperitonealdialysis，CCPD）和潮式腹膜透析（tidalperitonealdialysis，TPD）等。由自動(dòng)循環(huán)式腹膜透析機(jī)操作時(shí)，又稱為自動(dòng)腹膜透析（automatedperitonealdialysis，APD）。（二）腹膜透析治療模式的選擇與指征目前強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性、尿素Kt/V及肌酐清除率、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和殘存腎功能等選擇不一樣的透析模式。1．持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）（1）定義：一般常規(guī)CAPD每天互換透析液3～5次，每次使用透析液1.5～2L，透析液白天在腹腔內(nèi)留置4～6h，晚上留置10～12h。白天，患者只在更換透析液的短臨時(shí)間內(nèi)不能自由活動(dòng)，而其他時(shí)間患者可自由活動(dòng)或從事平常工作，在一天24h內(nèi)，患者腹腔內(nèi)基本上都留有透析液，持續(xù)進(jìn)行溶質(zhì)互換。（2）選擇指征：CAPD在近30年來(lái)已作為終末期腎臟疾?。‥SRD）腹膜透析患者的長(zhǎng)期維持治療模式。（3）注意事項(xiàng)及評(píng)價(jià)①可以調(diào)整透析液滲透劑濃度，滿足超濾的需要。②透析劑量個(gè)體化。③盡量少用高滲腹膜透析液，以保護(hù)腹膜功能。④CAPD對(duì)多種分子量的物質(zhì)清除率優(yōu)于老式IPD。2．間歇性腹膜透析（IPD）（1）定義：原則的IPD方式是指每次腹腔內(nèi)灌入1～2L透析液，腹腔內(nèi)停留30～45min，每個(gè)透析日透析8～10h；每星期4～5個(gè)透析日。在透析間歇期，患者腹腔內(nèi)一般不留置腹膜透析液。（2）選擇指征：目前此透析模式已基本不用于長(zhǎng)期維持治療，在特殊狀況下，IPD可用于如下狀況：①患者仍有殘存腎功能，僅需偶爾行腹膜透析治療。②新入腹膜透析患者，術(shù)后7～12d進(jìn)行小劑量IPD，有助于置管處切口的愈合。③腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)者，常規(guī)CAPD治療不能到達(dá)超濾規(guī)定。④規(guī)律CAPD患者，出現(xiàn)明顯腰背痛不能耐受、并發(fā)腹疝或透析導(dǎo)管周圍漏液者，可臨時(shí)改做IPD。⑤急性腎衰竭及某些藥物急性中毒，宜采用IPD。⑥嚴(yán)重水鈉潴留、水中毒、充血性心力衰竭，可采用IPD治療。（3）注意事項(xiàng)及評(píng)價(jià)①一般仰臥位進(jìn)行透析，減少疝及透析液滲漏的發(fā)生。②由于透析時(shí)間較短，尤其在患者殘存腎功能進(jìn)行性喪失時(shí)，易出現(xiàn)透析不充足。③由于透析液在腹腔停留時(shí)間短，對(duì)鈉的清除較差，易導(dǎo)致水鈉潴留。④透析液頻繁進(jìn)出腹腔，患者一般須臥床休息，活動(dòng)受限。3．夜間間歇性腹膜透析（NIPD）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）、潮式腹膜透析（TPD）等。二、持續(xù)非臥床腹膜透析操作（一）CAPD方案經(jīng)典的CAPD方案，是每個(gè)透析周期灌入合適滲透劑濃度的透析液2L，留置一定期間，然后將透析液盡量所有引流出來(lái)，再開始下一腹膜透析周期。每天互換透析液4次，每周透析7天。例如，每天更換透析液的時(shí)間一般可安排在早上7～8時(shí)，中午12～13時(shí)，下午16～17時(shí)，晚上20時(shí)或睡覺(jué)前，詳細(xì)時(shí)間可靈活調(diào)整以適應(yīng)患者的生活方式。近年經(jīng)典CAPD方案產(chǎn)生了某些變化，重要是每天互換次數(shù)的變化?？傊?，CAPD方案需個(gè)體化，以保證患者充足透析。（二）詳細(xì)操作流程（以雙連袋可棄式“Y”形管路系統(tǒng)為例）1．構(gòu)成與連接雙連袋可棄式“Y”形管路系統(tǒng)的基本特性為：“Y”形管路系統(tǒng)中的兩個(gè)分支分別與新透析液袋和引流袋以無(wú)接頭形式相連接，“Y”型管的主干以接頭形式與外接短管上的接頭相連接。2．換液詳細(xì)操作環(huán)節(jié)（1）剪去多出指甲，戴好口罩，常規(guī)六步法洗手。（2）清潔工作臺(tái)面，準(zhǔn)備所需物品，如夾子、口罩，碘伏帽等，從恒溫箱中取出加溫37℃的腹膜透析液，并檢查物品的外包裝及有效期、透析液袋上濃度、容量標(biāo)識(shí)、觀測(cè)液體與否清澈、有無(wú)滲漏等。（3）將連接腹膜透析導(dǎo)管的外接短管移出，確認(rèn)外接短管上的旋鈕已關(guān)緊。（4）移去主干接頭上的防護(hù)罩，打開外接短管接頭上的小帽，將“Y”形管主干與外接短管連接。（5）夾閉與新透析液袋相連的“Y”形管分支，折斷新透析液袋輸液管內(nèi)的易折閥門桿。（6）打開外接短管上的開關(guān)，引流患者腹腔內(nèi)的液體進(jìn)入引流袋，引流完畢后關(guān)閉外接短管上的開關(guān)，打開與新透析液袋相連的“Y”型管分支上的管夾，進(jìn)行灌入前沖洗，沖洗時(shí)間約為5秒，沖洗液30～50ml被引入引流液袋。（7）關(guān)閉與引流袋相連的“Y”形管分支上的管夾，打開外接短管上的開關(guān)，使新的透析液灌入患者腹腔，待灌入完畢后關(guān)緊外接短管上的開關(guān)同步夾閉與新透析袋連接的“Y”型管分支。（8）“Y”形管主干末端接頭與外接短管接頭分離，將碘伏帽擰在外接短管接頭上。（9）觀測(cè)引流袋內(nèi)引流液狀況，稱重并記錄后棄去。4．注意事項(xiàng)及評(píng)價(jià)（1）更換透析液時(shí)，要注意環(huán)境清潔、光線充足，互換透析液的場(chǎng)所要定期打掃衛(wèi)生并定期空氣消毒。（2）應(yīng)注意檢查透析導(dǎo)管與外接短管之間的緊密連接，防止脫落及腹腔外管路扭曲。（3）每次操作前需仔細(xì)檢查管路有無(wú)破損，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即更換。（4）注意腹膜透析導(dǎo)管保護(hù)，進(jìn)行腹膜透析操作時(shí)應(yīng)防止?fàn)坷瓟[動(dòng)腹膜透析導(dǎo)管。（5）操作時(shí)不可接觸剪刀等銳利物品。（6）在進(jìn)行接頭連接時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，防止接頭污染。（7）碘伏帽一次性使用。（8）每6個(gè)月應(yīng)更換一次外接短管，如有破損或開關(guān)失靈應(yīng)立即更換。三、日間非臥床腹膜透析日間非臥床腹膜透析（daytimeambulatoryperitonealdialysis，DAPD）：透析劑量同CAPD，但透析只在白天進(jìn)行，夜間排空腹腔。適合于腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)及超濾不良患者。第六章腹膜透析隨訪規(guī)程對(duì)腹膜透析患者的院外治療進(jìn)行科學(xué)、專業(yè)、便捷的隨訪和指導(dǎo)，是提高腹膜透析患者生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存率的重要保障。隨訪由腹膜透析專職醫(yī)生和護(hù)士共同完畢，隨訪頻度根據(jù)患者病情和治療需要而定，一般新入患者出院后2周至1個(gè)月后返回醫(yī)院完畢初次隨訪；病情穩(wěn)定患者每1～3個(gè)月隨訪1次，病情不穩(wěn)定患者隨時(shí)隨訪或住院治療。一、隨訪內(nèi)容（一）問(wèn)詢患者一般狀況及體格檢查腹膜透析護(hù)士檢查患者每日透析記錄狀況；問(wèn)詢臨床癥狀、腹膜透析有關(guān)狀況（換液操作、管路、透析處方執(zhí)行狀況及腹膜透析并發(fā)癥等）、用藥狀況；測(cè)量血壓、心率、體重；填寫隨訪表格；如有專職營(yíng)養(yǎng)師，由營(yíng)養(yǎng)師作營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并登記（若無(wú)可由腹透護(hù)士負(fù)責(zé)）。如有條件可對(duì)患者進(jìn)行心理健康及生存質(zhì)量評(píng)估。（二）腹膜透析導(dǎo)管出口檢查腹膜透析導(dǎo)管出口檢查包括有無(wú)分泌物及性質(zhì)，有無(wú)結(jié)痂，有無(wú)肉芽組織形成，有無(wú)紅腫、疼痛，隧道有無(wú)壓痛；問(wèn)詢平時(shí)換藥狀況，與否使用莫匹羅星等防止感染等，并做好檢查記錄。（三）留取血、尿和腹透液標(biāo)本按腹膜平衡試驗(yàn)（PET）和檢測(cè)Kt/V的操作流程留取患者血、尿和腹透液標(biāo)本送檢。（四）輔助檢查根據(jù)患者隨訪內(nèi)容，由腹透醫(yī)生開具檢查單，進(jìn)行對(duì)應(yīng)試驗(yàn)室及輔助檢查。（五）更換外接短管每6個(gè)月更換外接短管，并做登記。（六）檢查成果回饋腹透護(hù)士實(shí)時(shí)搜集檢查成果，進(jìn)行精確記錄，并完畢PET、Kt/V、CCr計(jì)算。如有特殊狀況及時(shí)匯報(bào)腹透主管醫(yī)生進(jìn)行處理。（七）處方調(diào)整及飲食指導(dǎo)根據(jù)隨訪檢查成果，由腹膜透析醫(yī)生做處方調(diào)整及開藥，營(yíng)養(yǎng)師做飲食指導(dǎo)。并及時(shí)將調(diào)整方案反饋給患者或其家眷。（八）預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間由腹透護(hù)士預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間。二、監(jiān)測(cè)頻度對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行定期檢查，評(píng)估患者狀況和治療效果，是腹膜透析治療的重要部分，也是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全、提高腹膜透析患者生存質(zhì)量的保障。（一）常規(guī)檢查血常規(guī)、肝、腎功能、血電解質(zhì)（鉀、鈉、氯等），提議每月檢測(cè)1次，到達(dá)目的值且病情穩(wěn)定后，應(yīng)至少3個(gè)月檢測(cè)1次。（二）代謝有關(guān)指標(biāo)代謝有關(guān)指標(biāo)包括血糖和血脂，可3個(gè)月檢測(cè)1次。若為糖尿病患者，根據(jù)血糖控制狀況調(diào)整血糖檢測(cè)頻率，并檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c應(yīng)<7%），提議每月檢測(cè)1次；血糖達(dá)標(biāo)后應(yīng)至少3個(gè)月檢測(cè)1次。（三）貧血指標(biāo)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。提議每月檢測(cè)1次，到達(dá)目的值且病情穩(wěn)定后，應(yīng)至少3個(gè)月檢測(cè)1次。（四）鐵參數(shù)鐵參數(shù)包括血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和鐵蛋白等。接受靜脈鐵治療初始階段每1個(gè)月檢測(cè)1次，直至血紅蛋白水平達(dá)標(biāo)；達(dá)標(biāo)后提議每3個(gè)月檢測(cè)1次。假如一次性靜脈鐵劑量超過(guò)1000mg，上述指標(biāo)應(yīng)在停用鐵劑2周后測(cè)定；假如一次性靜脈鐵劑量200mg～500mg，在停用鐵劑7天后測(cè)定。（五）骨礦物質(zhì)代謝骨礦物質(zhì)代謝包括校正血清鈣、磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素（iPTH）。提議血清鈣、磷水平每1～3個(gè)月檢測(cè)1次，并計(jì)算鈣磷乘積；iPTH水平每3～6個(gè)月檢測(cè)1次。有條件者可6～12個(gè)月檢測(cè)1次活性維生素D3。（六）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)血清學(xué)指標(biāo)包括白蛋白、前白蛋白，提議每6個(gè)月評(píng)估1次；BMI以及SGA等指標(biāo)可每6個(gè)月評(píng)估1次。必要時(shí)評(píng)估nPCR。（七）炎癥狀態(tài)評(píng)估檢測(cè)高敏CRP，提議每3個(gè)月檢測(cè)1次。（八）中分子毒素有條件者提議每3～6個(gè)月檢測(cè)1次血清β2微球蛋白。（九）傳染病學(xué)指標(biāo)提議每12個(gè)月檢測(cè)1次血清學(xué)標(biāo)志（乙肝、丙肝、HIV以及梅毒等標(biāo)志物）。對(duì)于血清學(xué)標(biāo)志陽(yáng)性的患者，如出現(xiàn)不能解釋的肝功能異常應(yīng)及時(shí)進(jìn)行HBV-DNA和HCVRNA定量檢測(cè)。（十）心肺檢查心肺檢查包括一般心電圖、心臟彩超、外周血管彩超、胸片等檢查，提議每12個(gè)月檢測(cè)1次。（十一）腹膜平衡試驗(yàn)（PET）開始腹膜透析后2～4周應(yīng)進(jìn)行初次腹膜平衡試驗(yàn)，之后提議每6個(gè)月檢查1次。當(dāng)出現(xiàn)超濾異常疑為腹膜功能變化或腹膜炎控制1個(gè)月后來(lái)，提議進(jìn)行1次腹膜平衡試驗(yàn)。（十二）透析充足性評(píng)估每6個(gè)月1次。（十三）殘存腎功能殘存腎功能包括Kt/V和CCr。提議透析開始6個(gè)月每月1次，之后每2個(gè)月檢測(cè)1次，直至殘腎Kt/V<0.1。（十四）腹膜透析導(dǎo)管出口提議至少每3月檢查1次。三、隨訪流程腹膜透析患者是一種特殊的群體，腹膜透析維系著患者的生命線，對(duì)腹膜透析有關(guān)指標(biāo)的評(píng)估，在腹膜透析患者隨訪中占有重要比例。那么腹膜透析病人的隨訪工作是從到醫(yī)院復(fù)診的前3天就已經(jīng)正式開始了。為使患者可以在就醫(yī)前準(zhǔn)備、搜集足夠的信息，就醫(yī)時(shí)有的放矢、重點(diǎn)突出，就醫(yī)后第一時(shí)間得到個(gè)體化治療、調(diào)整方案，我們?cè)诨颊邷?zhǔn)備就醫(yī)前開始進(jìn)行有關(guān)工作。（一）患者就診前中心工作人員詳細(xì)工作如下：1、電話隨訪進(jìn)行宣傳教育、叮囑所需準(zhǔn)備物品或信息。2、需準(zhǔn)備的物品：①3天飲食記錄（由患者或其監(jiān)護(hù)人如實(shí)、精確填寫）。②腹膜透析病人每月門診問(wèn)卷（由患者或其監(jiān)護(hù)人如實(shí)、精確填寫）。③行腹膜平衡試驗(yàn)時(shí)所需物品（2.5%腹膜透析液、藍(lán)夾子、碘伏帽）。④更換短管所需物品（藍(lán)夾子、碘伏帽）。⑤腹膜透析記錄本⑥血壓記錄本。⑦血糖記錄本。⑧特殊狀況記錄本，如記錄癥狀特點(diǎn)、發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩和或加重原因、有無(wú)處置、處置后轉(zhuǎn)歸等。3、叮囑患者有關(guān)注意事項(xiàng)①就診當(dāng)日空腹(采血者)；②高血壓患者可口服降壓藥物；③糖尿病患者不可注射胰島素。（二）就診流程：搜集、查看《3天飲食記錄》及《腹膜透析病人每月門診問(wèn)卷》↓問(wèn)詢患者一般狀況和進(jìn)行體格檢查↓腹膜透析導(dǎo)管出口處檢查↓更換外接短管（每6個(gè)月）↓留取監(jiān)測(cè)Kt/V、Ccr所需腹透液標(biāo)本（按需）↓ 留取PET所需的腹透液標(biāo)本（按需）↓開檢查單、留取血、尿標(biāo)本（按需）↓根據(jù)檢查成果，計(jì)算Kt/V、Ccr、PET↓處方調(diào)整、飲食指導(dǎo)、開藥↓預(yù)約下次隨訪時(shí)間第七章腹膜透析患者的管理與培訓(xùn)一、患者的管理（一）定期隨訪1．定期隨訪隨訪對(duì)患者的透析質(zhì)量及長(zhǎng)期生存有重大的影響，故術(shù)后應(yīng)按照隨訪規(guī)范定期進(jìn)行隨訪（包括患者來(lái)院隨訪、電話隨訪及家訪）。隨訪需要腹膜透析專職醫(yī)師、專職護(hù)士的參與。提議有條件的醫(yī)院有營(yíng)養(yǎng)師的定期加入。2．隨訪內(nèi)容患者的一般狀況、臨床癥狀、體征、腹膜透析有關(guān)狀況（換液操作狀況、出口處評(píng)估、管路狀況、透析處方執(zhí)行狀況、腹膜炎及其他腹膜透析并發(fā)癥等）、貧血、礦物質(zhì)、骨代謝、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、PET、Kt/V、CCr、eGFR、生化指標(biāo)、傳染病指標(biāo)、心肺功能、用藥狀況、生活質(zhì)量、心理狀況、回歸社會(huì)狀況等，并做出個(gè)體化透析方案調(diào)整。3．隨訪頻率治療初期2周至1個(gè)月隨訪1次，穩(wěn)定期1～3個(gè)月隨訪1次（包括電話隨訪）。更換外接短管宜6個(gè)月1次。（二）資料登記腹膜透析中心對(duì)隨訪患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)記錄（包括紙質(zhì)檔案和電子檔案）。記錄內(nèi)容包括基本資料、臨床體現(xiàn)、輔助檢查、腹膜透析有關(guān)并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸資料等。及時(shí)完善的資料搜集及登記對(duì)中心質(zhì)量提高和科研至關(guān)重要。（三）腹膜透析中心質(zhì)量評(píng)估應(yīng)定期對(duì)腹膜透析中心質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：1．腹膜炎發(fā)生率、感染率（計(jì)算所有的感染和多種微生物導(dǎo)致的感染）（1）每2次腹膜炎發(fā)生的間隔（月）：中心患者總透析病人月除以腹膜炎發(fā)生次數(shù)（即多少透析月/次，如50透析病人月1次）。（2）每年發(fā)作次數(shù)（次數(shù)/年）：一段時(shí)間內(nèi)微生物感染次數(shù)除以中心患者總透析年（即每透析年發(fā)生幾次，如每透析年2次）。腹膜炎發(fā)生率應(yīng)低于30透析病人月1次。2．住院率為每年腹膜透析患者住院人數(shù)所占比例。3．患者生存率單位時(shí)間內(nèi)存活的腹膜透析患者占同期腹膜透析患者總?cè)藬?shù)的比例。以死亡為終點(diǎn)事件。4．技術(shù)生存率單位時(shí)間內(nèi)能繼續(xù)腹膜透析治療的患者占同期腹膜透析患者總?cè)藬?shù)的比例。以轉(zhuǎn)為其他腎臟替代治療（如血液透析、腎移植）或死亡作為終點(diǎn)事件。1年技術(shù)生存率應(yīng)≥85%。5．腹膜透析退出患者的腹膜透析治療時(shí)間計(jì)算公式為：退出患者透析病人月總和除以患者人數(shù)，以“月”為單位。假如某中心退出患者的腹膜透析時(shí)間長(zhǎng)，則表明該中心腹膜透析技術(shù)生存率較高。6．生活質(zhì)量可以用生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)，如SF-36量表。（四）實(shí)行持續(xù)性質(zhì)量改善措施腹膜透析中心的質(zhì)量提高有助于患者的生存及中心的資料總結(jié)等，需要醫(yī)護(hù)人員的通力合作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對(duì)臨床出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并分析原因，深入提出改善方案。1．管理規(guī)范（1）人員配置：腹膜透析護(hù)士在中心占有舉足輕重的地位，經(jīng)驗(yàn)豐富、耐心、親和力強(qiáng)、對(duì)腹膜透析工作充斥熱情的護(hù)士是必需的，因波及患者培訓(xùn)、電話隨訪、家庭隨訪指導(dǎo)、門診隨訪、資料分析等工作，人員配置上應(yīng)盡量到達(dá)病員：護(hù)士為30～50∶1。（2）規(guī)范中心的管理：制定并嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的臨床規(guī)范，如透析患者的評(píng)估、圍手術(shù)期的處理、腹膜炎的處理、透析充足性評(píng)估、患者的隨訪及培訓(xùn)等。（3）定期的報(bào)表：如腹膜炎發(fā)生率、住院率、生存率等指標(biāo)匯報(bào)及有關(guān)分析，結(jié)合中心的詳細(xì)問(wèn)題，總結(jié)、分析原因及提出處理措施。（4）定期的疑難病案討論制度：病案討論可提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及處理水平。（5）定期的患者教育及再培訓(xùn)：減少不良事件的發(fā)生，提高患者的透析質(zhì)量。2．持續(xù)質(zhì)量改善（ContinuousQualityImprovement，CQI）是腹膜透析中心提高治療質(zhì)量非常實(shí)用的質(zhì)量改善工具。CQI是一種不停發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找到改善機(jī)會(huì)，制定改善行動(dòng)方案，評(píng)估成果的循環(huán)過(guò)程。針對(duì)中心存在的管理質(zhì)量問(wèn)題，通過(guò)運(yùn)用CQI的PDCA四步法，即設(shè)計(jì)（plan）——實(shí)行（do）——檢查（check）——應(yīng)用（act），從而有效提高中心管理質(zhì)量。設(shè)計(jì)（plan）：確定改善的措施或替代方案；實(shí)行（do）：實(shí)行改善的方案；檢查（check）：檢測(cè)改善前后的指標(biāo)變化；應(yīng)用（act）：計(jì)劃下一次改善或全面實(shí)行。腹膜透析中心應(yīng)定期測(cè)定有關(guān)腹膜透析中心質(zhì)量控制的關(guān)鍵指標(biāo)（keyperformanceindicators，KPI），如一年技術(shù)生存率、腹膜炎發(fā)生率、貧血糾正達(dá)標(biāo)率，骨鈣指標(biāo)達(dá)標(biāo)率等，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定并實(shí)行CQI。質(zhì)量改善不是一朝一夕可以實(shí)現(xiàn)的，但可運(yùn)用CQI的管理體系，不停發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，處理問(wèn)題，通過(guò)持續(xù)不停的方式逐漸改善質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外多種中心腹膜透析管理過(guò)程中常規(guī)實(shí)行CQI用于減少腹膜透析有關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率、減少掉隊(duì)率、增長(zhǎng)臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)率以及提高患者生存率和技術(shù)生存率等，使腹透中心質(zhì)量不停提高。二、透前宣傳教育透前宣傳教育是根據(jù)患者病情、心理狀況、家庭環(huán)境等，向患者簡(jiǎn)介腹膜透析基本原理和治療措施。三、開始治療的培訓(xùn)與宣傳教育開始腹膜透析治療的宣傳教育是對(duì)擬行置管手術(shù)的病人簡(jiǎn)介手術(shù)有關(guān)注意事項(xiàng)，并在術(shù)后進(jìn)行的護(hù)理培訓(xùn)和生活指導(dǎo)。四、長(zhǎng)期隨訪中的宣傳教育與再培訓(xùn)患者在透析過(guò)程中應(yīng)定期進(jìn)行再培訓(xùn)，其內(nèi)容包括：?jiǎn)栴}解答、發(fā)放理論考核表、操作考核等。如在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行再培訓(xùn)。（一）培訓(xùn)對(duì)象根據(jù)患者的詳細(xì)狀況，定期培訓(xùn)宣傳教育。對(duì)象一般為患者本人、家眷或者保姆等有關(guān)人員。（二）培訓(xùn)周期一般應(yīng)每3個(gè)月隨訪宣傳教育1次。對(duì)于反復(fù)腹膜炎發(fā)作、頑固性高血壓或水腫、嚴(yán)重腎性貧血、骨病、透析不充足或營(yíng)養(yǎng)不良等患者要加強(qiáng)隨訪宣傳教育及再培訓(xùn)。（三）培訓(xùn)內(nèi)容1．反復(fù)強(qiáng)調(diào)清潔與無(wú)菌的概念和重要性讓接受培訓(xùn)人員意識(shí)到遵守?zé)o菌原則是防止腹膜透析有關(guān)感染的重要措施。2．更換腹膜透析液的操作培訓(xùn)讓患者現(xiàn)場(chǎng)操作，考察與否符合操作規(guī)范。如患者的腹膜透析治療是由家眷來(lái)完畢，必須確定該家眷與否在中心接受過(guò)培訓(xùn)且合格的人員。3．導(dǎo)管出口處的護(hù)理導(dǎo)管制動(dòng)，防止過(guò)度牽拉。注意淋浴事項(xiàng)，不要進(jìn)行盆浴或游泳；淋浴時(shí)，應(yīng)保持出口處干燥，淋浴完畢要對(duì)出口處進(jìn)行護(hù)理。家庭腹膜透析的常見問(wèn)題及緊急問(wèn)題處理：導(dǎo)管出口處感染、腹膜炎，灌注困難、引流困難，短管脫落、腹膜透析導(dǎo)管破裂，透析導(dǎo)管卷曲、打折，流出液異常等。出現(xiàn)上述問(wèn)題應(yīng)及時(shí)返院處理。4．飲食CAPD患者每日蛋白質(zhì)的攝入量一般為1.0～1.2g/kg，其中二分之一以上應(yīng)是優(yōu)質(zhì)蛋白，同步防止高磷飲食。保證充足的熱卡，食物應(yīng)富含維生素和纖維素。飲食教育最佳能結(jié)合常見食物的模具進(jìn)行，使患者及家眷比較直觀地理解。合適控制飲水，量出為入。按尿量和腹膜透析超濾量確定每日液體入量。5．鍛煉患者在切口拆線后可合適進(jìn)行體育鍛煉，以不感尤其疲勞為宜，可進(jìn)行散步、慢跑、打太極拳等。但不要從事劇烈的、增長(zhǎng)腹壓的、競(jìng)技性的、搏斗性的項(xiàng)目。注意在進(jìn)行體育鍛煉前要妥善固定好透析導(dǎo)管。6．腹膜透析記錄指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)并記錄腹膜透析有關(guān)的重要指標(biāo)：干體重、血壓、超濾量、24h尿量、飲水量等，隨訪時(shí)應(yīng)將記錄本帶到腹膜透析中心。7．心理輔導(dǎo)長(zhǎng)期腹膜透析患者常出現(xiàn)心理問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量多地與患者交談，找出原因，進(jìn)行對(duì)的的心理疏導(dǎo)。第八章腹膜透析液腹膜透析液是腹膜透析的重要構(gòu)成部分，重要由三部分構(gòu)成：滲透劑、緩沖液、電解質(zhì)。腹膜透析液應(yīng)符合如下基本規(guī)定：1．電解質(zhì)成分與正常人血漿成分相近。2．緩沖液（如醋酸鹽、乳酸鹽、碳酸氫鹽）用于糾正機(jī)體的酸中毒。3．無(wú)菌、無(wú)毒、無(wú)致熱源。4．生物相容性良好。5．容許加入合適的藥物以滿足不一樣病情的需要。理想的腹膜透析液還應(yīng)當(dāng)滿足如下規(guī)定：pH在生理范圍附近；等滲透壓；滲透劑不易吸??；以碳酸氫鹽為緩沖劑；可提供部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；葡萄糖降解產(chǎn)物少。一、葡萄糖腹膜透析液（一）構(gòu)成特點(diǎn)葡萄糖是目前臨床最常用的滲透劑，以葡萄糖為滲透劑，濃度分為1.5%、2.5%、4.25%三種，滲透壓在346～485mOsm/L，pH5.2。（二）臨床應(yīng)用1．可用于多種腹膜透析治療模式。2．有殘存腎功能者，首選1.5%葡萄糖腹膜透析液。3．盡量減少高濃度（2.5%及4.25%）葡萄糖腹膜透析液的使用。4．水負(fù)荷過(guò)重需要加強(qiáng)超濾時(shí)，可以逐漸增長(zhǎng)高濃度葡萄糖腹膜透析液的使用。5．4.25%葡萄糖腹膜透析液一般用于長(zhǎng)留腹。6．因機(jī)械原因?qū)е乱鞑粫硶r(shí)（如手術(shù)原因、導(dǎo)管移位、網(wǎng)膜包裹等），不能以增長(zhǎng)高滲腹膜透析液來(lái)加強(qiáng)超濾。7．合理調(diào)整透析處方，注意透析液留腹時(shí)間對(duì)超濾的影響。防止高滲腹膜透析液的不合理使用。（三）注意事項(xiàng)1．葡萄糖的腹膜吸?。?）腹膜透析液中的葡萄糖可經(jīng)腹膜吸取。使用1.5%、2.5%、4.25%腹膜透析液時(shí)，每袋腹透液葡萄糖的吸取量分別為15～22g、25～40g、45～60g。CAPD患者每日葡萄糖總吸取量為100～200g。（2）使用4.25%葡萄糖腹膜透析液可明顯升高患者的血糖、甘油三酯、胰島素水平。2．腹膜透析液的生物相容性高滲透壓、低pH值的腹膜透析液可導(dǎo)致腹膜固有細(xì)胞損傷。高濃度葡萄糖（尤其是4.25%高糖腹膜透析液）對(duì)腹膜間皮細(xì)胞具有直接毒性作用，葡萄糖降解產(chǎn)物（GDPs）和糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）的增長(zhǎng)，也可引起腹膜纖維化。對(duì)于糖尿病、肥胖、代謝綜合征、冠心病的腹膜透析患者，葡萄糖透析液不是理想的腹膜透析液。二、新型腹膜透析液（一）艾考糊精腹膜透析液1．構(gòu)成特點(diǎn)以7.5%艾考糊精（icodextrin，一種葡聚糖）為滲透劑，pH為5～6，滲透壓為284mOsm/L，超濾作用靠膠體滲透壓獲得。2．臨床應(yīng)用提議每日1次，用于長(zhǎng)留腹，如CAPD夜間留腹，APD日間留腹。一般用于下列狀況：（1）腹膜超濾衰竭患者。（2）高轉(zhuǎn)運(yùn)或高平均轉(zhuǎn)運(yùn)者。（3）糖尿病患者。（4）容量負(fù)荷過(guò)多而超濾局限性者。3．注意事項(xiàng)（1）也許干擾某些血糖檢測(cè)成果（使用葡萄糖脫氫酶技術(shù)者）。（2）引起麥芽糖和麥芽三糖在體內(nèi)堆積。麥芽糖或異麥芽糖不耐受者不適宜使用。（3）也許引起過(guò)敏，少見皮膚剝脫。明確對(duì)淀粉衍生物/艾考糊精過(guò)敏者不適宜使用。（4）糖原累積病患者不適宜使用。（5）嚴(yán)重乳酸酸中毒者不適宜使用。（6）未處理的腹膜透析導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥者不適宜使用。（7）糖尿病患者腹膜透析時(shí)常需