針吸細胞學(xué)的臨床運用綜述

針吸細胞學(xué)（FNAC）的臨床運用綜述【摘要】目的：在醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)發(fā)展很快的今天，各醫(yī)院對組織病理都比較重視的情況下，細胞病理的發(fā)展卻相對滯后，特別是針吸細胞學(xué)（FNAC）在相當(dāng)一些醫(yī)院還未被普遍認(rèn)識和運用。本文的目的就是要把（FNAC）在各醫(yī)院的臨床實踐中推廣運用。意義（FNAC）方法簡單、操作簡便，僅需要靜脈穿刺所需的消毒物品和器具就可施行。它不僅有著應(yīng)用廣泛、患者痛苦小、經(jīng)濟負擔(dān)小、結(jié)果準(zhǔn)確可靠等特點，而且對臨床醫(yī)生來說，（FNAC）也是一種快速且風(fēng)險很小的助診手段。它避免了一些很復(fù)雜外科手術(shù)探查的風(fēng)險性。（FNAC）診斷的誤差因素也很小，陽性率可達80%~90%，假陰性在10%~20%，假陽性則只占1%左右。禁忌證、合并癥也很少°（FNAC）檢查是否會引起腫瘤擴散和轉(zhuǎn)移的問題，通過國內(nèi)外許多專家的研究表明。這種顧慮也是沒有必要的?！娟P(guān)鍵詞】細胞診斷學(xué)；針吸細胞學(xué)細胞診斷學(xué)是以組織學(xué)為基礎(chǔ)來觀察細胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)的一門醫(yī)學(xué)科學(xué)，所以又稱細胞病理學(xué)?，F(xiàn)代細胞學(xué)包括了脫落細胞學(xué)和針吸細胞學(xué)（FNAC）兩部分。（FNAC）為近年發(fā)展起來的一種新的腫瘤診斷方法。現(xiàn)就（FNAC）檢查的意義從幾方面綜述如下：FNAC的應(yīng)用范圍體表腫物：乳腺、甲狀腺、唾液腺、淋巴結(jié)、前列腺、皮下及軟組織、骨關(guān)節(jié)等部位的腫物；腹腔腫物：肝臟、胰腺、腎臟、腎上腺及腹膜后、腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)腫物；胸腔腫物：肺臟、縱隔及胸膜等部位的腫物；顱內(nèi)腫物：通過腦穿刺及腦脊液檢查；FNAC的實用性、易操作性在內(nèi)臟器官及相應(yīng)淋巴結(jié)穿刺時常規(guī)消毒，鋪消毒巾，局部麻醉，可在CT或B超引導(dǎo)下進針能準(zhǔn)確地吸取病變部位的組織和細胞。而在表淺組織如乳腺、甲狀腺、淺表淋巴結(jié)或全身各處用觸診，肉眼即可檢查到的腫物，一般均毋須麻醉，只需要用碘酒及75%乙醇作患處皮膚消毒，用10~20ml干燥注射器，7號針就可作穿刺操作。如此簡便的診斷檢查不僅在設(shè)施設(shè)備比較全面的大中型醫(yī)院實用，它更實用于邊疆地區(qū)醫(yī)療設(shè)施裝備不全的中小型醫(yī)院，衛(wèi)生院等。由于（FNAC）具有快捷、簡便、創(chuàng)面小、痛苦小、經(jīng)濟、可靠等優(yōu)點，其應(yīng)用也越來越廣泛。據(jù)Tao（1980）報告，大約有30%胸腔腫物患者，由于采?。‵NAC）檢查，從而避免了不必要的外科手術(shù)探查［1］。在許多醫(yī)院，特別是腫瘤專科醫(yī)院，已成為常規(guī)診斷措施。FNAC的準(zhǔn)確性統(tǒng)計方法國際通用準(zhǔn)確性統(tǒng)計方（Fralle，1989）計算公式如下：敏感性（Sensitivity）=TP/TP+SD+FN特異性（Specificity）=TN/TN+SD+FP總準(zhǔn)確率（Overllaccuracy）=TP+NT/TP+FD+SD+TN+FN假陽性（False-Positive）=FP/FP+SD+TN假陰性（Faise-Negative）=FN/FN+SD+TP注：TP=真正陽性例數(shù)（true—postive）TN=真正陰性例數(shù)（true—negative）FP=假陽性例數(shù)（false—positive）FN=假陰性例數(shù)（false—negative）SD=可疑病例（suspectea）針吸細胞學(xué)檢查中，盡管部位各不相同，其診斷準(zhǔn)確性略有差別。然而此差異并無顯著意義。據(jù)文獻報告，其診斷符合率多在80%~90%，必須指出，此診斷法陽性率極低，通常在1%以內(nèi)[2].因此，其對腫瘤惡性細胞的診斷具有肯定的臨床價值。4造成FNAC的誤差因素由于各醫(yī)院開展針吸細胞學(xué)時間長短不一，檢查者的水平及臨床經(jīng)驗也不盡相同，存在的上述誤差，是由于該診斷固有因素影響的結(jié)果。4.1假陰性誤差：（1）穿刺者技術(shù)不穩(wěn)定，穿不中病變部位，或注射器負壓不夠大造成標(biāo)本量不足；（2）與癌組織類型亦有一定關(guān)系，如管狀癌的細胞形態(tài)不易與良性病變鑒別，硬癌則因結(jié)締組織多，不易獲得足夠的細胞；治療后的病變有纖維化，術(shù)后瘢痕及嚴(yán)重的繼發(fā)感染所致；病變范圍（腫物大?。┡c陽性率也有關(guān)系，腫物在3~5cm者陽性率最高，小于1cm的腫物易出現(xiàn)假陰性；因此我們必須熟知這一狀況，對針吸呈陰性結(jié)果的患者，如果臨床懷疑惡性時，則必須重復(fù)針吸或做活體組織學(xué)檢查。即針吸細胞學(xué)檢查必須與臨床緊密結(jié)合，以盡量減少由此造成的假陰性結(jié)果。4.2假陽性誤差通常情況下，如果細胞學(xué)醫(yī)師操作、診斷較為熟練，細胞學(xué)診斷的假陽性是很少的，但由于假陽性對患者來說，所產(chǎn)生的危害具有相當(dāng)?shù)膰?yán)重性，所以細胞學(xué)醫(yī)師必須對可能產(chǎn)生的假陽性診斷引起特別的重視，盡量降低人為因素所致的假陽性率。要依據(jù)一定量保存完好的細胞，細胞須具有全部或大部分惡性特征：細胞脫落量多、細胞間粘附性差、核不規(guī)則、核分裂象多見等作出較為客觀、準(zhǔn)確的診斷。細胞過少或退變時常造成一些假象，就不宜作為診斷依據(jù)。5FNAC的診斷與分級幾種常見細胞形態(tài)學(xué)特點：良性上皮細胞：針吸細胞涂片，大多數(shù)上皮細胞黏著呈團呈片。細胞的大小、形態(tài)、染色等較一致。細胞平鋪排列，似蜂窩樣結(jié)構(gòu)。如出現(xiàn)形體較小、胞漿缺如、核小濃染、卵圓形或梭形，一端或兩端有尖，又稱雙極裸核細胞，此在細胞學(xué)涂片中出現(xiàn)常是良性的標(biāo)志。其它良性結(jié)構(gòu)：常見纖維結(jié)締組織細胞，呈梭形帶狀，偶見明顯核仁。組織細胞是各種涂片常見的細胞，由于其形態(tài)變化多樣，最易造成誤診，必須予以特別注意。組織細胞核可呈單核或多核，染色質(zhì)細、核仁明顯、散在，如有胞漿存在則易辨認(rèn)。惡性細胞：包括癌細胞及肉瘤細胞。針吸涂片惡性細胞有如下特點。（1）細胞量多；（2）細胞彌散分布、排列紊亂；（3）呈團的細胞不規(guī)則，互相重疊，無蜂窩狀結(jié)構(gòu)，不見肌上皮細胞；（4）細胞核增大，大小不一、核漿比失調(diào)、核染色質(zhì)粗、染色深、核仁增大數(shù)目增多，出現(xiàn)病理性核分裂像等。據(jù)文獻報道［3］，在診斷惡性時六項指標(biāo)特別重要。（1）細胞核增大至20^m以上；（2）細胞核大小相差2倍以上；（3）核仁增多至5個以上；（4）核仁體達5^m以上；（5）細胞涂片量多，半定量2+~3+；（6）容易找到核分裂像。以上六項中出現(xiàn)二項以上，通常可確定惡性診斷。針吸細胞學(xué)分級多參照原巴氏五級來分，并加以改進。I級：良性細胞；口級：細胞具有一定異形性，仍屬良性；m級：可疑惡性細胞；IV級：高度可疑惡性細胞；V級：確診惡性細胞；對此分級，在巴氏m級應(yīng)盡量減少，但不可完全避免，也應(yīng)控制在5%以內(nèi)。6關(guān)于FNAC的適應(yīng)性和安全性問題6.1針吸細胞學(xué)檢查最適合的情況：（1）腫瘤患者開胸開腹禁忌證，或患者拒絕外科手術(shù)，又必須明確診斷，針吸細胞學(xué)檢查為最佳選擇。（2）惡性腫瘤患者已失去手術(shù)機會，選用放療或化療前不能取活檢作病理診斷，則針吸細胞學(xué)了作為診斷依據(jù)。（3）疑為局部良性病變，針吸對患者毫影響，采用細胞學(xué)加以證實。（4）久不吸收的肺炎及某些肉芽腫性病變。事實上，目前幾乎所有的腫物都可以進行針吸細胞學(xué)檢查與診斷。6.2禁忌證：針吸細胞學(xué)檢查損傷輕微，因此禁忌證很少，但下列情況時不宜針吸，出血素質(zhì)包囊蟲病、難以控制的咳嗽、嚴(yán)重的肺動脈高壓、進行性肺氣腫等。6.3合并癥：所出現(xiàn)的合并癥也極少，經(jīng)皮肺穿有約20%~30%患者可發(fā)生氣胸，但通常在幾天內(nèi)就可吸收。感染少見。如果患者體弱或精神緊張時可能發(fā)生虛脫。6.4穿刺是否引起腫瘤轉(zhuǎn)移及擴散的問題這個問題也是醫(yī)務(wù)工作者及患者最為關(guān)注的，針吸細胞學(xué)檢查在國內(nèi)外已較廣泛地應(yīng)用于臨床，從理論上講，無論是針吸或取活體組織檢查，甚至用力觸摸都會造成損傷，有使腫瘤細胞擴散入血的可能性，但從針吸與五年存活率的關(guān)系看，事實并非如此，Robbing等收集1500例乳腺根治術(shù)分組比較，針吸組與未針吸組兩組病人生存率和生存期無顯著差異。其后Berg（1962）又將該批患者按年齡、組織學(xué)類型、分級、原發(fā)瘤大小、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移等五項指標(biāo)相同的患者按針吸與否配對研究，共組成370對，連續(xù)觀察15年，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)兩組有明顯差異。FranZen和Zajicek等總結(jié)3479例針吸檢查病例未發(fā)現(xiàn)引起局部擴散的情況。國內(nèi)闞秀于1983年總結(jié)713例住院根治的乳腺癌患者，將兩組在各種預(yù)后因素較為一致的情況下進行比較，結(jié)果5年存活率及2年內(nèi)死亡率均無顯著性差異⑷，邢壽富等（1979）的報告材料［5］，結(jié)果都是比較一致的。大量事實證明，針吸細胞學(xué)檢查會引起腫瘤擴散，這種顧慮是完全不必要的，對腫瘤患者采用（FNAC）技術(shù)是安全、簡便、經(jīng)濟、準(zhǔn)確可靠的，應(yīng)當(dāng)在各醫(yī)院都作為常規(guī)診查手段而大力推廣。參考文獻：［1］ TaoLC，etal.Percutaneousfineneedle.aspirationbiopsy，Cancer，1