第七章體液檢驗(yàn)

第七章體液檢驗(yàn)通過本章學(xué)習(xí)，你將能回答關(guān)于“體液檢驗(yàn)”的下列問題：1．腦脊液標(biāo)本采集和處理的要求？2．病理時(shí)腦脊液的顏色變化及臨床意義？3．腦脊液蛋白質(zhì)檢查有哪些方法和各自特點(diǎn)？4．簡述腦脊液主要酶學(xué)檢查和臨床意義？5．腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)有哪些方法？6．腦脊液常規(guī)檢查項(xiàng)目有哪些臨床應(yīng)用？7．常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦脊液有哪些改變？8．漏出液和滲出液產(chǎn)生的機(jī)制和原因？9．真性與假性乳糜性積液的鑒別？10．漿膜腔積液有哪些酶學(xué)檢查？11．如何鑒別漏出液12．有哪些檢驗(yàn)13．關(guān)有哪些化學(xué)檢查？14．關(guān)15．簡述常見關(guān)16．精液17．精液和滲出液？項(xiàng)目可鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液？節(jié)腔積液節(jié)腔積液有哪些特殊細(xì)胞？節(jié)炎關(guān)節(jié)腔積液檢查的特征？一般檢查項(xiàng)目有哪些？顯微鏡檢查有哪些主要內(nèi)容和方法？18．簡述異常精子形態(tài)的種類和臨床意義？19，簡述計(jì)算機(jī)輔助精液分析的原理？20．試述前列腺液顯微鏡檢21．簡述陰道清潔度分級的根據(jù)？22．檢查陰道毛滴蟲有哪些方法？查的主要項(xiàng)目和臨床意義？23．陰道加德納菌和線索細(xì)胞有何關(guān)系和臨床意義？24．簡述胃酸測定項(xiàng)目和臨床意義？25．簡述十二指腸引流液理學(xué)檢查特點(diǎn)和臨床意義？26．試述羊水胎兒成熟度檢查的項(xiàng)目和臨床意義？第一節(jié)腦脊液檢查腦脊液（cerebrospinal，CS）F是fluid來源于腦室和蛛網(wǎng)膜下腔中的無色透明液體，正常成人腦脊液總量約為120～180ml，約占身體內(nèi)體液總量的1.5%。正常腦脊液含有一定的細(xì)胞和化學(xué)成分，許多成分與血漿成分相等或稍低。病理情況下，被血腦屏障隔離在外的物質(zhì)可進(jìn)入腦脊液，相應(yīng)物質(zhì)濃度增高。檢查腦脊液中各項(xiàng)指標(biāo)可了解這些變化，對臨床疾病的診治有重要意義。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦脊液檢查的靈敏度和特異性見表7-1。表7-1臨床疾病實(shí)驗(yàn)室腦脊液檢查項(xiàng)目靈敏度和特異性靈敏度/特異性高/高中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病細(xì)菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎病毒性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、多發(fā)性硬化癥、神經(jīng)梅毒、椎旁膿腫腦膜惡性腫瘤高/中中/高中/中顱內(nèi)出血、病毒性腦炎、硬膜下血腫一、標(biāo)本采集和處理1．標(biāo)本采集腦脊液由臨床醫(yī)師進(jìn)行腰椎穿刺，必要時(shí)從小腦延腦池或側(cè)腦室穿刺采集。腦脊液分別收集于3個(gè)無菌容器中，采集量見表7-2。第1管做細(xì)菌學(xué)檢查，第2管做化學(xué)或免疫學(xué)檢查，第3管做常規(guī)檢查。標(biāo)本采集后應(yīng)在檢驗(yàn)申請單上注明標(biāo)本的采集日期和時(shí)間。表7-2腦脊液檢查標(biāo)本采集量檢測項(xiàng)目成人（ml）兒童（ml）備注微生物及病毒學(xué)21如可能，應(yīng)在治療前或治療結(jié)束后36h采集細(xì)胞學(xué)及臨床化2～81～1.5除細(xì)胞學(xué)檢查外，上清液則用于臨床化學(xué)或免疫指標(biāo)檢學(xué)測2．標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)腦脊液標(biāo)本必須由專人或?qū)Ｓ玫奈锪飨到y(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)。為保證安全及防止標(biāo)本溢出，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)采用封閉的容器。如標(biāo)本溢出，則立即采用0.2%過氧乙酸溶液或75%乙醇溶液消毒被污染的環(huán)境。3．標(biāo)本保存和接收①腦脊液標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢。不能及時(shí)檢查的標(biāo)本需保存于2℃～4℃環(huán)境中，常規(guī)檢查不應(yīng)超過4h。腦脊液置久，則細(xì)胞破壞或變形，并可產(chǎn)生檢查不準(zhǔn)確；葡萄糖酵解可造成糖含量減低。②合格腦脊液標(biāo)本基本要求：檢驗(yàn)申請單步診斷、容器標(biāo)識清晰、采集量大于1m。纖維蛋白凝集，導(dǎo)致細(xì)胞分布不勻，使填寫清楚、注明初二、一般檢查（一）理學(xué)檢查1．透明度【參考值】清澈透明?！九R床意義】腦脊液白細(xì)胞總數(shù)超過0.3×10/L時(shí)，常會出現(xiàn)微渾或渾濁。蛋白質(zhì)含量增高或含有大9量細(xì)菌、霉菌等，也會使其渾濁。結(jié)核性腦膜炎常呈毛玻璃樣微渾，化膿性腦膜炎常呈明顯灰白樣渾濁。正常腦脊液可因穿刺過程中帶入紅細(xì)胞而呈輕度渾濁。2．顏色【參考值】無色透明或淡黃色?！九R床意義】中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生感染、出血、腫瘤等，腦脊液中出現(xiàn)過多的白細(xì)胞或紅細(xì)胞和其他色素，顏色發(fā)生異常改變。常見腦脊液顏色變化及臨床意義見表7-3。腦脊液新鮮與陳舊性出血的鑒別見表7-4。表7-3腦脊液的顏色變化及臨床意義顏色原因臨床意義無色正常腦脊液、病毒性腦炎、輕型結(jié)核性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、神經(jīng)梅毒紅色出血穿刺損傷出血（最初幾滴為紅色，以后漸清）、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血黃色黃變癥陳舊性出血、黃疸、淤滯和梗阻，黃色素、胡羅卜素、黑色素、脂色素增高乳白色白細(xì)胞增高腦膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌引起的化膿性腦膜炎淡綠色膿性分泌物增多銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、甲型鏈球菌所引起的腦膜炎褐黑色色素增多腦膜黑色素瘤、高膽紅素血癥表7-4腦脊液新鮮出血與陳舊性出血鑒別項(xiàng)目新鮮性出血陳舊性出血清亮、透明不易凝外觀渾濁易凝性易凝離心后上清液紅細(xì)胞形態(tài)上清液隱血試驗(yàn)無色透明無變化紅色、黃褐色或檸檬色皺縮多為陰性陽性白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高繼發(fā)性或反應(yīng)性增高3．凝固性【參考值】無凝塊和無沉淀（放置24h不形成薄膜）?！九R床意義】當(dāng)腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)（包括纖維蛋白原）增加至10g/L時(shí)，可出現(xiàn)薄膜或凝塊?；撔阅X膜炎一般在1～2h內(nèi)形成薄膜、凝塊或沉淀。結(jié)核性腦膜炎在12～24h形成膜狀物。神經(jīng)梅毒可出現(xiàn)小絮狀凝塊。蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)可呈黃色膠凍狀。4．比重常用折射儀檢測比重?！緟⒖贾怠?.006～1.008?！九R床意義】比重增高常見于各種顱內(nèi)炎癥；比重減低見于腦脊液分泌增多。（二）化學(xué)檢查正常腦脊液蛋白質(zhì)含量較血漿低，約為血漿的1%，主要為清蛋白。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)，腦脊液蛋白質(zhì)含量可有不同程度增高。檢測腦脊液蛋白質(zhì)含量可分為定性和定量試驗(yàn)2類。1．蛋白質(zhì)定性檢查常用方法有潘迪試驗(yàn)（Pandytest）、硫酸銨試驗(yàn)和李文生試驗(yàn)（Lee-Vinsontest）。【檢測原理】①Pandy試驗(yàn)：腦脊液蛋白質(zhì)主要是球蛋白與苯酚結(jié)合，可形成不溶性蛋白鹽而下沉，產(chǎn)能沉淀球蛋白，出現(xiàn)白色沉淀。③Lee-Vinson試驗(yàn)：磺基生白色渾濁或沉淀。②硫酸銨試驗(yàn)：飽和硫酸銨水楊酸和氯化高汞均能沉淀腦脊液蛋白質(zhì)，根據(jù)沉淀物比例不同，可鑒別化膿性與結(jié)核性腦膜炎?！痉椒▽W(xué)評價(jià)】腦脊液蛋白質(zhì)定性檢查方法學(xué)評價(jià)見表7-5。表7-5腦脊液蛋白質(zhì)檢查的方法學(xué)評價(jià)方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)Pandy試驗(yàn)操作簡便、標(biāo)本量少、易于觀察，靈敏度高假陽性率高Ross-Jone試驗(yàn)檢測球蛋白，特異性高試驗(yàn)檢測球蛋白和清蛋白，特異性高試驗(yàn)檢測球蛋白和清蛋白靈敏度低Nonne-Apelt操作繁瑣Lee-Vinson操作繁瑣、特異性低【質(zhì)量保證】腦脊液穿刺過程中，如有血液混入，可出現(xiàn)假陽性。試驗(yàn)中所用試管、滴管要避免污染，防止出現(xiàn)假陽性。Pandy試驗(yàn)中所用的苯酚試劑飽和度減低會出現(xiàn)假陰性結(jié)果，應(yīng)定期更換?！緟⒖贾怠筷幮??！九R床意義】陽性常見于腦組織和腦膜炎癥性病變，如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、脊髓灰白質(zhì)炎、流行性腦炎等。強(qiáng)陽性反應(yīng)見于腦出血、腦外傷（血液混入腦脊液中）。2．蛋白質(zhì)定量測定腦脊液蛋白定量主要方法有磺基水楊酸-硫酸鈉比濁法、雙縮脲法和染料結(jié)合法。臨床多采用磺基水楊酸-硫酸鈉比濁法。【檢測原理】磺基水楊酸為生物堿試劑，能沉淀蛋白質(zhì)（對清蛋白的沉淀能力比球蛋白強(qiáng)），再與標(biāo)準(zhǔn)蛋白濁度對比進(jìn)行定量測定。【方法學(xué)評價(jià)】腦脊液蛋白質(zhì)定量檢查方法學(xué)評價(jià)見表7-6。表7-6腦脊液蛋白質(zhì)定量檢查方法學(xué)評價(jià)方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)比濁法操作便捷，無需要特殊儀器標(biāo)本用量大、重復(fù)性差、影響因素較多。蛋白濃度過高時(shí)，要稀釋后進(jìn)行測定（磺基水楊酸-硫酸鈉）染料結(jié)合比色法操作快速、靈敏度高、標(biāo)本用量少、要求高、線性范圍窄（鄰苯三酚紅）重復(fù)性好免疫學(xué)方法雙縮脲法標(biāo)本用量少、特異性高對試劑要求高操作便捷、受蛋白質(zhì)種類影響較小靈敏度較差，特異性低【質(zhì)量保證】腦脊液如有大量細(xì)胞或渾濁，應(yīng)先離心。如蛋白質(zhì)濃度過高，應(yīng)先用生理鹽水稀釋后重新測定?！緟⒖贾怠?.2～0.4g/L（腰椎穿刺）；0.1～0.25g/L（小腦延髓池穿刺）；0.05穿刺）。【臨床意義】蛋白質(zhì)含量增高常見于：性增加，先清蛋白增高，隨后球蛋白和纖維蛋白增高。②神經(jīng)根病變：如梗阻性腦積水、Guillain-Barre綜合征，多數(shù)患者有蛋白質(zhì)增高，而細(xì)胞接近正常，即蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。③椎管內(nèi)梗阻：腦與～0.15g/L（側(cè)腦室①中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥：腦部感染時(shí)腦膜和脈絡(luò)叢毛細(xì)血管通透數(shù)正?；蛑刖W(wǎng)膜下腔互不相通，血漿蛋白由脊髓靜脈滲出，腦脊液蛋白質(zhì)含量顯著增高，有時(shí)高達(dá)30～50g/L。如脊髓腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、粘連性蛛網(wǎng)膜炎等。④其他：早產(chǎn)兒腦脊液蛋白質(zhì)含量可達(dá)2g/L，新生兒為0.8～1.0g/L，出生2個(gè)月后逐漸降至正常水平。3．葡萄糖測定測定方法與血漿葡萄糖測定法相同，含量僅為血糖的3/5?！緳z測原理】常用方法為葡萄糖氧化酶法或已糖激酶法?！痉椒▽W(xué)評價(jià)】氧化酶法中一些還原性物質(zhì)可產(chǎn)生競爭性抑制，造成測定結(jié)果偏低，使反應(yīng)的特異性減低。己糖激酶法基本不受溶血、脂血、黃疸、尿酸、維生素C及藥物的干擾，特異性和準(zhǔn)確性均高于葡萄糖氧化酶法?！举|(zhì)量保證】腦脊液常含細(xì)胞內(nèi)）處理，應(yīng)加適量防腐劑抑制細(xì)【參考值】①腰椎穿刺：2.5～4.4mmol/L。②小腦延髓池穿刺：2.8～4.2mmol/L。③腦室穿刺：3.0和細(xì)菌，其葡萄糖含量測定應(yīng)在留取標(biāo)本后及時(shí)進(jìn)行，如果不能及時(shí)（4h菌或細(xì)胞酵解葡萄糖，防止假性減低。～4.4mmol/L?！九R床意義】正常腦脊液內(nèi)葡萄糖含量僅為血糖的50%～80%，早產(chǎn)兒及新生兒因血腦屏障通透性增高，葡萄糖含量比成人高，一般無意義。增高：①飽餐或靜脈注射葡萄糖后，機(jī)體攝入增高，血液葡萄糖含量增高。②腦出血。③影響到腦干急性外傷或中毒。④糖尿病等。減低：①急性化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎；葡萄糖含量越低，則預(yù)后愈差。②腦腫瘤，尤其是惡性腫瘤。③神經(jīng)性梅毒。④低血糖等。4．氯化物測定氯化物含量與血氯濃度、pH值、血腦屏障通透性和腦脊液蛋白質(zhì)含量有關(guān)?！緳z測原理】氯化物測定有電極分析法（常用）、硫酸汞比色法等。測定原理、試劑均與血清氯化物測定相同。【方法學(xué)評價(jià)】氯化物測定通常利用銀或汞與氯離子結(jié)合生成不解離的氯化銀或氯化汞，的氯化物。其方法學(xué)評價(jià)見表7-7。表7-7腦脊液氯化物測定方法學(xué)評價(jià)再測定標(biāo)本中方法評價(jià)硝酸汞滴定法手工操作、以目測判斷滴定終點(diǎn)，精密度低，存在主觀誤差，一般不采用硫氰酸汞比色法既可手工操作，又可自動化分析，準(zhǔn)確度和精密度良好，為臨床常規(guī)測定方法離子選擇電極法測定變異系數(shù)小，準(zhǔn)確度和精密度良好，比硫氰酸汞比色法和庫侖分析法使用更廣泛【質(zhì)量保證】①庫侖分析法：如試劑含有雜質(zhì)，可影響電流效率?？捎眉冊噭┻M(jìn)行空白校正，通過預(yù)電解除去雜質(zhì)。②電極法：氯電極使用一段時(shí)間后，電極膜頭上會出現(xiàn)黑色的AgCl，應(yīng)及時(shí)擦去或更換。【參考值】成人：120～130mmol/L，兒童：111～123mmol/L。【臨床意義】減低：見于①細(xì)菌性腦膜炎和霉菌性腦膜炎早期、結(jié)核性腦膜炎，后者的氯化物減低早于葡萄糖的減低，這是因血氯含量減低、腦膜滲透性改變，此時(shí)腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)增高，使氯離子代償性流向血液所致。②嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥和腎病變時(shí)。③病毒性腦炎、脊髓灰白質(zhì)炎、腦腫瘤時(shí)，腦脊液（稍減低或不減低）。增高：見于尿毒癥、脫水和心力衰竭、漿液性腦膜炎等。5．酶及其他成分測定（1）酶：正常腦脊液有20余種酶。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)一些酶活性可增高?！緳z測原理】酶速率法（與血清酶檢測方法一【質(zhì)量保證】①溶血：可使紅細(xì)胞內(nèi)的乳酸脫氫酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等逸入血清，出現(xiàn)假性增高。溫、劇烈振蕩等物理作用：可使酶蛋白變性失去活性，嚴(yán)重地影響測定結(jié)果。【臨床意義】腦脊液主要酶的臨床意義見表7-8。表7-8腦脊液主要酶學(xué)檢查臨床意義致）。②高項(xiàng)目參考值（U/L）臨床意義AST＜20增高見于腦栓塞、腦萎縮、中毒性腦病、急性顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移ALT＜15癌LD＜40增高見于腦組織壞死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死、腦瘤、脫髓鞘病急性期CK0.5～2增高見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、進(jìn)行性腦積水、繼發(fā)性癲癇、多發(fā)性硬化癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦瘤、腦供血不足、慢性硬膜下血腫等ADA0～8增高見于化膿性腦膜炎、腦出血、腦梗死、格林-巴利綜合征等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病注：AST天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALT丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，LD乳酸脫氫酶，CK肌酸激酶，ADA腺苷脫氨酶（2）其他指標(biāo)1）谷氨酰胺（glutamine，GIN）【參考值】0.4～1.10mmol/L（硫酸加熱水解法）?！九R床意義】腦脊液谷氨酰胺增高可反映大腦組織氨的增加，可用于診斷肝性腦病。晚期肝硬化、肝昏迷患者谷氨酰胺可高達(dá)3.4mmol/L。出血性腦膜炎、呼吸衰竭繼發(fā)性腦病時(shí)可輕度增加。2）乳酸（lactic，LacidA）【參考值】1.0～2.9mmol/L?！九R床意義】LA增高有意義。①細(xì)菌性腦膜炎：細(xì)菌通過無氧糖酵解獲得能量，以及炎癥和水腫時(shí)乳酸在體內(nèi)大量積聚，超過其排泄量。常見于化膿性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎。病毒性腦炎時(shí)，乳酸則正常。②腦血流量明顯減少、低碳酸血癥、腦積水、癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)、腦膿腫和急性腦栓塞等，腦脊液pH和pO減低而乳酸增高，對診斷具有一定意義。③腦死亡：常達(dá)到6.0mmol/L以上。23）溶菌酶（lysozyme，LZM）【參考值】無或含量甚微?！九R床意義】增高：見于細(xì)菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎，后者增高程度明顯高于化膿性腦膜炎，且隨病情變化增減，病情惡化時(shí)增高，病情緩解時(shí)隨之下降。6．蛋白質(zhì)電泳【檢測原理】常用醋酸纖維薄膜電泳法、瓊脂糖凝膠電泳法。【方法學(xué)評價(jià)】腦脊液蛋白質(zhì)電泳常用醋酸纖維薄膜或瓊脂糖凝膠作為載體，電泳條件與血清蛋白電泳相同。若采用等電聚焦電泳可提高電泳圖譜的分辨率。因腦脊液蛋白質(zhì)含量少，在電泳前須將腦脊液標(biāo)本在高分子聚乙二醇或右旋糖酐透析液中濃縮。高效毛細(xì)管電泳法，分辨率更強(qiáng)，且腦脊液標(biāo)本無須濃縮。【質(zhì)量保證】因腦脊液蛋白質(zhì)含量較低，電泳前標(biāo)本常需進(jìn)行濃縮處理。【參考值】前清蛋白3%～6%；清蛋白50%～70%；α球蛋白4%～6%；α球蛋白4%～9%；β-球蛋白7%～1213%；γ-球蛋白7%～8%?！九R床意義】腦脊液蛋白電泳的臨床意義見表7-9。根據(jù)腦脊液蛋白電泳結(jié)果可計(jì)算蛋白商（proteinquotient），公式為：蛋白商=球蛋白/清蛋白。蛋白商增高提示球蛋白增高，見于腦脊髓膜炎、神經(jīng)梅毒、多發(fā)性硬化癥、亞急性梗死性全腦膜炎等。蛋白商減低提示清蛋白增高，見于脊髓壓迫癥、腦瘤、化膿性腦膜炎急性期等。表7-9腦脊液蛋白質(zhì)電泳檢查意義項(xiàng)目臨床意義前清蛋增高：舞蹈癥、帕金森病、腦積水等；減少：神經(jīng)系統(tǒng)炎癥白清蛋白增高：腦血管病，如腦梗塞、腦出血等；減少：腦外傷急性期α球蛋增高：腦膜炎、腦脊髓灰質(zhì)炎等1白α球蛋增高：腦腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、膠質(zhì)瘤等2白β-球蛋增高：退行性變?nèi)缗两鹕　⑼鈧笃c等白γ-球蛋增高：腦膠質(zhì)瘤、重癥腦外傷、癲癇、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化癥、腦部感染、周圍神經(jīng)白炎等注：前清蛋白：即甲狀腺結(jié)合前清蛋白（thyroxine-binding，TBP）prealbuminA7．免疫球蛋白分析【檢測原理】免疫球蛋白檢測方法主要有免疫電泳法、免疫散射比濁法和免疫擴(kuò)散法?？乖涂贵w在凝膠中或特殊緩沖液中特異結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物。通過測定凝膠中抗原抗體復(fù)合物沉淀環(huán)直徑或特殊緩沖液中抗原抗體復(fù)合物濁度，計(jì)算出免疫球蛋白的含量?！痉椒▽W(xué)評價(jià)】①經(jīng)典凝膠沉淀試驗(yàn)操作繁瑣、靈敏度低，耗時(shí)長且不能自動化操作。②免疫比濁測定法具有靈敏、快速且能上機(jī)自動化測定的優(yōu)點(diǎn)，在臨床實(shí)驗(yàn)室得到廣泛應(yīng)用?！緟⒖贾怠縄gG：10～40mg/L；【臨床意義】①IgG增高：常見于神經(jīng)梅毒、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、舞蹈病、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和多發(fā)性硬化癥。②IgA增高：等。③IgM增高：常見于化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腫瘤、多發(fā)性硬化癥等。④IgE增高：IgA：0～6mg/L；IgM：0.11～0.22mg/L；IgE：極少量。常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腫瘤常見于腦寄生蟲病等。8．髓鞘堿性蛋白測定【檢測原理】髓鞘堿性蛋白（myelinbasicprotein，MBP）是神經(jīng)組織獨(dú)有的蛋白質(zhì)，腦組織實(shí)質(zhì)損傷的特異性標(biāo)記，也是反映神經(jīng)細(xì)胞有無實(shí)質(zhì)性損傷的靈敏指標(biāo)，其高低與損傷范圍和病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。【參考值】＜4μg/L?！九R床意義】MBP含量增高是髓索遭到破壞的近期指標(biāo)，約90%的多發(fā)性硬化癥的急性期表現(xiàn)為MBP顯著增高，50%的慢性活動者M(jìn)BP可出現(xiàn)增高，非活動者M(jìn)BP不增高，但神經(jīng)性梅毒、腦血病管及外傷患者的腦脊液中MBP也可增高。因此，MBP可作為多發(fā)性硬化癥的輔助診斷。（三）顯微鏡檢查1．細(xì)胞學(xué)檢查（1）細(xì)胞計(jì)數(shù)【檢測原理】①儀器計(jì)數(shù)法：現(xiàn)代高檔血液分析儀可自動分析計(jì)數(shù)細(xì)胞。②直接計(jì)數(shù)法：如腦脊液標(biāo)本比較清亮或微渾。用滴管吸取已混勻的腦脊液標(biāo)本少許，直接滴入細(xì)胞計(jì)數(shù)板，充入計(jì)數(shù)池內(nèi)，靜置2～3min，低倍鏡下計(jì)數(shù)2個(gè)池內(nèi)的四角和中央大格共10個(gè)大格內(nèi)的細(xì)胞數(shù)，即為1μl腦脊液中的細(xì)胞總數(shù)。在報(bào)告時(shí)，再換算成每升腦脊液中的細(xì)胞總數(shù)。③稀釋計(jì)數(shù)法：如果腦脊液的細(xì)胞過多、渾濁或血性腦脊液可用紅細(xì)胞稀釋液稀釋后計(jì)數(shù)，最后換算成每升腦脊液的細(xì)胞總數(shù)。（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)【檢測原理】①儀器計(jì)數(shù)法：現(xiàn)代高檔血液分析儀可自動進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)。②直接計(jì)數(shù)：非血性標(biāo)本，用吸管吸取冰乙酸后全部吹出，使管壁僅附著少許冰乙酸，然后用同一吸管吸取少量混勻的腦脊液標(biāo)本，滴入計(jì)數(shù)池內(nèi)計(jì)數(shù)。③稀釋計(jì)數(shù)：如白細(xì)胞過多，可用白細(xì)胞稀釋液稀釋后再計(jì)數(shù)，計(jì)數(shù)結(jié)果應(yīng)乘以稀釋倍數(shù)。④血性標(biāo)本的校正計(jì)數(shù)：混有血液的腦脊液標(biāo)本混勻后，用1%的冰乙酸溶液稀釋后計(jì)數(shù)。為了排除因出血而帶來的白細(xì)胞，可用進(jìn)行校正：【方法學(xué)評價(jià)】血液分析儀作腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，精密度高，速度快、報(bào)告及時(shí)。直接計(jì)數(shù)和稀釋計(jì)數(shù)法都屬于顯微鏡計(jì)數(shù)方法，2種方法的區(qū)別主要是對標(biāo)本處理過程的不同，均為腦脊液常規(guī)檢查中普遍使用的方法。【質(zhì)量保證】①腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)在標(biāo)本采集后1h內(nèi)完成。如放置過久，細(xì)胞會破壞或沉淀、纖維蛋白凝集成塊，導(dǎo)致計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確。標(biāo)本須充分混勻后方可進(jìn)行計(jì)數(shù)，否則影響結(jié)果。②穿刺損傷血管導(dǎo)致血性腦脊液，此時(shí)細(xì)胞總數(shù)已無意義，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)必須進(jìn)行校正。③細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)較多皺縮或腫脹的紅細(xì)胞，應(yīng)予以描述，以鑒別陳舊性或新鮮性出血。④注意鑒別紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與新型隱球菌（新型隱球菌具有“出芽”現(xiàn)象，不溶于乙酸滴加，0.35mol/L的乙酸后，顯微鏡下仍保持原形，而紅細(xì)胞則被乙溶酸解消失，淋巴細(xì)胞則胞核和胞質(zhì)更為明顯。滴加印度墨汁1滴，加蓋玻片，高倍鏡下見新型隱球菌有夾膜，不著色，而紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞無此現(xiàn)象）。⑤檢查完畢，采用75%乙醇消毒計(jì)數(shù)板60min。勿用苯酚消毒，以防損傷計(jì)數(shù)池的刻度。（3）白細(xì)胞分類【檢測原理】①儀器計(jì)數(shù)法：現(xiàn)代高檔血液分析儀可作白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。②直接分類法：在白細(xì)胞直接計(jì)數(shù)后，在高倍鏡下依據(jù)細(xì)胞形狀和細(xì)胞核的形態(tài)進(jìn)行分類，共計(jì)數(shù)白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞100個(gè)，分別計(jì)算單個(gè)核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞所占的比例，以百分?jǐn)?shù)表示。如白細(xì)胞總數(shù)不足100個(gè)，則直接寫出單個(gè)核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的具體數(shù)字。如白細(xì)胞總數(shù)在30以下，可不做直接分類計(jì)數(shù)或改用染色分類計(jì)數(shù)。③染色分類法：腦脊液標(biāo)本離心，取沉淀涂片，制成均勻薄膜，置室溫或37℃孵箱中，干燥后以瑞氏染色，油鏡下作分類計(jì)數(shù)，結(jié)果以百分率表示。如有內(nèi)皮細(xì)胞，則另作描述報(bào)告?！痉椒▽W(xué)評價(jià)】現(xiàn)代高檔血液分析儀白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)精密度高。直接分類法雖便捷，但只能粗略分類，細(xì)胞識別率低。染色分類法雖相對操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，但對細(xì)胞形態(tài)觀察較清楚，準(zhǔn)確率高，是首選分類方法?！举|(zhì)量保證】涂片染色分類法：標(biāo)本離心速度不易過快，時(shí)間不易過長，以減少細(xì)胞的破壞和變形。細(xì)胞涂片要均勻集中，以利于觀察。【參考值】紅細(xì)胞，無。白細(xì)胞：成人（0～0.008）×10/L9；兒童（0～0.015）×10/L。細(xì)胞分類（圖97-1）：多為淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞（7∶3）。內(nèi)皮細(xì)胞：偶見。圖7-1腦脊液淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞【臨床意義】腦脊液細(xì)胞數(shù)增多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，其增多程度及細(xì)胞種類與病變的性質(zhì)有關(guān)，如化膿性腦膜炎經(jīng)有效的抗生素治療后，細(xì)胞總數(shù)迅速下降；結(jié)核性腦膜炎早期以中性粒細(xì)胞為主，以后則以淋巴細(xì)胞為主。①中度增多，以淋巴細(xì)胞為主，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染、結(jié)核性或霉菌性腦膜炎等。②顯著增加，以中性粒細(xì)胞為，見于細(xì)菌感染如化膿性腦膜炎。③嗜酸粒細(xì)胞多見于腦寄生蟲病。④出現(xiàn)大量紅細(xì)胞見于腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查也是顯微鏡檢查的重要內(nèi)容之一。近年來，常采用玻片離心法、沉淀室法、微孔薄膜篩濾法、纖維蛋白網(wǎng)細(xì)胞捕獲法等收集細(xì)胞，并進(jìn)行染色。常用染色方法有May-Grünwald-Giemsa染色法、高碘酸-雪夫染色法、過氧化酶染色法、脂類染色法、硝基四氮唑藍(lán)染色法和吖啶橙染色法等，重點(diǎn)檢查腦脊液腔壁細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞和污染細(xì)胞（圖7-2～圖7-6）。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義見表7-10。圖7-2腦脊液脈絡(luò)叢細(xì)胞圖7-3腦脊液原始細(xì)胞團(tuán)（早產(chǎn)兒）圖7-4腦脊液原始粒細(xì)胞（急性粒細(xì)胞性白血?。﹫D7-5腦脊液原始淋巴細(xì)胞（急性淋巴細(xì)胞性白血?。﹫D7-6腦脊液巨噬細(xì)胞（吞噬含鐵血黃素）表7-10腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查臨床意義細(xì)胞細(xì)胞類型腔壁細(xì)胞脈絡(luò)叢室管膜細(xì)胞腦積水、腦室穿刺、氣腦、腦室蛛網(wǎng)膜細(xì)胞氣腦、腦室造影或椎管穿刺后，多為蛛網(wǎng)膜惡性細(xì)胞原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、白血病和淋巴瘤骨髓細(xì)胞穿刺損傷將其帶入腦脊液紅細(xì)胞穿刺損傷管所致2．病原體形態(tài)學(xué)（1）細(xì)菌【方法學(xué)①顯微鏡檢查肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鏈球菌、大腸埃希菌等；堿性亞甲藍(lán)染色用于檢查腦膜炎球菌。鏡檢對化膿性腦膜炎診斷的陽性率為60%～90%。如疑為結(jié)核性腦膜炎，可進(jìn)行抗酸染油鏡下尋找抗酸桿菌。如檢查新型隱球菌，常用印度墨汁染色法，若呈假陽性，可采用苯胺墨染色法。②細(xì)菌培養(yǎng)：主要適用于腦膜炎奈瑟菌、鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌等。同時(shí)，也要臨床意義造影或椎管內(nèi)給藥機(jī)械性損傷所致腫瘤細(xì)胞污染細(xì)胞中所致脊膜評價(jià)】：采用腦脊液涂片革蘭染色或堿性亞甲藍(lán)染色檢查致病菌。革蘭染色用于檢查色，注意厭氧菌、真菌的培養(yǎng)。③ELISA法：結(jié)核桿菌感染時(shí)，可產(chǎn)生特異性抗結(jié)核抗體。如果腦脊液中抗結(jié)核抗體水平高于血清，這對結(jié)核性腦膜炎的診斷及鑒別診斷具有特殊價(jià)值?！举|(zhì)量保證】因流感桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌等十分脆弱，故宜在床邊采集和接種腦脊液標(biāo)本，同時(shí)作涂片檢查，以及時(shí)獲得正確的病原診斷。顱內(nèi)膿腫需考慮在厭氧條件下轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本和進(jìn)行厭氧培養(yǎng)?！緟⒖贾怠筷幮??！九R床意義】腦脊液中應(yīng)無任何細(xì)菌，在排除污染外，檢出細(xì)菌均視為有病原菌感染。（2）寄生蟲【方法學(xué)評價(jià)】①顯微鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵、肺吸蟲卵、弓形蟲、阿米巴滋養(yǎng)體等。②腦囊蟲檢查：腦囊蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)診斷腦囊蟲的陽性率可達(dá)88%；致敏乳膠顆粒玻片凝集試驗(yàn)診斷腦囊蟲的符合率為90%；ELISA法對診斷腦囊蟲病具有高度的特異性。③梅毒螺旋體檢查：神經(jīng)梅毒的診斷首選靈敏度、特異性均很高的螺旋體熒光抗體吸收試驗(yàn)；其次選用性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)，其靈敏度為50%～60%，特異性為90%?！緟⒖贾怠筷幮??！九R床意義】在腦脊液中發(fā)現(xiàn)寄生蟲蟲卵即可診斷為寄生蟲病。病理時(shí)，腦脊液中還可能檢出阿米巴、弓形蟲等。三、臨床應(yīng)用臨床上，腦脊液檢查項(xiàng)目可分為常規(guī)檢查項(xiàng)目和特殊檢查項(xiàng)目兩大類（表7-11）。常規(guī)檢查項(xiàng)目重要臨床應(yīng)用如下：表7-11腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目選用項(xiàng)目類別檢查項(xiàng)目常規(guī)項(xiàng)目腦脊液壓力測定（腦脊液采集時(shí)，一般由臨床醫(yī)師測定）、細(xì)胞總數(shù)（紅細(xì)胞和白細(xì)胞）測定、涂片染色細(xì)胞分類、腦脊液/血漿葡萄糖比值、總蛋白測定等特殊項(xiàng)目培養(yǎng)（細(xì)菌、真菌、病毒、結(jié)核分枝桿菌）、革蘭染色、抗酸染色、真菌和細(xì)菌抗原、酶（乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶、肌酸激酶-BB）、乳酸、PCR法檢測結(jié)核桿菌和病毒、細(xì)胞學(xué)檢查、蛋白電泳、蛋白測定（C反應(yīng)蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等）、性病研究實(shí)驗(yàn)室梅毒試驗(yàn)、D-二聚體等（一）在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診療中應(yīng)用1．病毒性腦膜炎腦脊液以淋巴類細(xì)胞增多為主。早期也可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增高，數(shù)天內(nèi)即被小、中淋巴細(xì)胞和胞質(zhì)著色較深激活的淋巴細(xì)胞所替代。當(dāng)異常細(xì)胞消退和正常淋巴、單核細(xì)胞達(dá)到正常比例，即提示病情的好轉(zhuǎn)。反之則反映病情的加重或復(fù)發(fā)。蛋白質(zhì)輕度增高，葡萄糖和氯化物一般正常。腦脊液AST活性增高者腦組織損害較重，預(yù)后差。IgM抗體檢測可作為早期診斷。2．結(jié)核性腦膜炎病變早期腦脊液中性粒細(xì)胞增高。大部分患者以淋巴細(xì)胞為主，70%～85%患者腦脊液葡萄糖低于2.2mmol/L，蛋白質(zhì)含量達(dá)到1～2g/L。如腦脊液涂片或培養(yǎng)中見抗酸桿菌則可確診，但陽性率不高。3．霉菌性腦膜炎最常見新型隱球菌感染。腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)常與結(jié)核性感染相似，甚至難以區(qū)別。但在細(xì)胞外常易見大小不一、染色深、周邊帶有較多明顯毛刺，部分菌體還可出現(xiàn)芽孢而易于鑒別。腦脊液葡萄糖減低。（二）在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤診療中應(yīng)用腦脊液查見腫瘤細(xì)胞，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷。因解剖和病理上的原因，原發(fā)腫瘤（髓母細(xì)胞瘤除外）陽性率較低，腦轉(zhuǎn)移癌和腦膜癌陽性率可達(dá)80%左右。常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液改變見表7-12。表7-12常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦脊液改變疾病外觀蛋白葡萄氯化物細(xì)胞細(xì)胞分質(zhì)糖化膿性腦膜炎渾濁、膿性、顯著顯著稍低顯著增N為主可見有凝塊增加減少霧狀微渾，增加減少顯著增加薄膜形成減少病毒性腦炎清晰或微渾增加正常正常增類細(xì)菌致病菌加結(jié)核性腦膜炎早期：N為主抗酸桿菌或結(jié)后期：L為主核菌培養(yǎng)陽性加L為主無流行性乙型腦清晰或微渾輕度正常正常增加早期：N為主無炎增加后期：L為主新型隱球菌腦清晰或微渾輕度減少減少增加L為主新型隱球菌膜炎增加腦室及蛛網(wǎng)膜紅色渾濁增加輕度正常增加N為主無無無下腔出血增加腦瘤清晰清晰輕度正常正常增加L為主增加腦脊髓梅毒輕度正常正常增加L為主增加注：N：中性粒細(xì)胞，L：淋巴細(xì)胞第二節(jié)漿膜腔積液檢查人體胸腔、腹腔和心包腔、關(guān)節(jié)腔統(tǒng)稱為漿膜腔（serous）cavity。正常情況下，漿膜腔內(nèi)僅含有少量液體起潤滑作用，如胸腔液＜200ml，腹腔液＜50ml，心包腔液約為10～30，ml關(guān)節(jié)腔液0.1～2.0ml。病理情況下，漿膜腔內(nèi)有大量液體潴留而形成漿膜腔積液（serouseffusion）。積液因部位不同可分為胸腔積液、腹腔積液、心包腔積液、關(guān)節(jié)腔積液。根據(jù)產(chǎn)生的原因及性質(zhì)不同，漿膜腔積液分為漏出液和滲出液。漏出液多為雙側(cè)性非炎癥性積液，滲出液多為單側(cè)性炎性積液。漏出液和滲出液產(chǎn)生的機(jī)制和原因見表7-13。類型表7-13漏出液和滲出液產(chǎn)生的機(jī)制和原因發(fā)生機(jī)制常見原因漏出液毛細(xì)血管流體靜壓增高血漿膠體滲透壓減低淋巴回流受阻靜脈回流受阻、充血性心衰和晚期肝硬化血漿清蛋白濃度明顯減低的各種疾病絲蟲病、腫瘤壓迫等所致的淋巴回流障礙充血性心力衰竭、肝硬化和腎病綜合征鈉水潴溜滲出液微生物毒素、缺氧以及炎性介質(zhì)結(jié)核性和細(xì)菌性感染血管活性物質(zhì)增高、癌細(xì)胞浸潤轉(zhuǎn)移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌外傷、化學(xué)物質(zhì)刺激血液、膽汁、胰液和胃液等刺激，外傷一、標(biāo)本采集和處理1．標(biāo)本采集漿膜腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師經(jīng)胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)和心包腔穿刺術(shù)采集。最好留取中段液體于消毒容器試管或消毒瓶內(nèi)，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查約留取2ml，生化檢查留取2ml，厭氧菌培養(yǎng)留取1ml。如檢查結(jié)核桿菌則約需留取10ml。為防止凝塊形成，細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等，除應(yīng)立即送檢外，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查的標(biāo)本宜采用EDTA-K抗凝，生化檢查標(biāo)本宜用肝素抗凝。另留1管不加抗凝劑的標(biāo)本，2用于觀察有無凝固現(xiàn)象。2．標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)①為防止出現(xiàn)凝塊、細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等，標(biāo)本采集后應(yīng)即時(shí)送檢，否則，應(yīng)在標(biāo)本內(nèi)加10%乙醇，置冰箱保存，但不要超過2h。漿膜液腔久置，細(xì)胞可破壞或纖維蛋白凝集成塊，導(dǎo)致細(xì)胞分布不均而使計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確；葡萄糖酵解造成糖含量減低。②標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)必須保證安全，防止溢出。如標(biāo)本溢出，應(yīng)立即采用0.2%過氧乙酸溶液或75%乙醇溶液消毒被污染的環(huán)境。3．保存和接收①標(biāo)本收到后應(yīng)及時(shí)檢查；否則應(yīng)置2℃～4℃環(huán)境中保存，常規(guī)檢查不要超過標(biāo)本采集后4h。②容器標(biāo)識應(yīng)與檢查申請單一致，漿膜腔積液常規(guī)、生化檢查的標(biāo)本必須在采集標(biāo)本后2h之內(nèi)送檢。二、一般檢查（一）理學(xué)檢查1．量正常胸腔、腹腔和心包腔內(nèi)均有程度有關(guān)，可由數(shù)毫升至上千毫升。少量的液體。病理情況下液體增多，其量與病變部位和病情嚴(yán)重2．顏色【參考值】清亮、淡黃色?！九R床意義】滲出液顏色隨病情而改變，漏出液顏色較淺（表7-14）。表7-14漿膜腔液常見顏色變化及臨床意義顏色臨床意義紅色惡性腫瘤、結(jié)核病急性期、風(fēng)濕性疾病等黃色各種原因引起的黃疸綠色銅綠假單胞菌感染乳白色化膿性胸膜炎、絲蟲病淋巴結(jié)腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、慢性腎炎腎變期、肝硬化、腹膜癌等咖啡色內(nèi)臟損傷、惡性腫瘤、出血性疾病及穿刺損傷時(shí)積液黑色曲霉菌感染3．透明度【參考值】清晰透明?！九R床意義】積液透明度常與其所含的細(xì)胞、細(xì)菌和蛋白質(zhì)數(shù)量等有關(guān)。漏出液因所含細(xì)胞和蛋白質(zhì)少而呈透明或微渾；滲出液因含細(xì)胞、細(xì)菌等成分較多而呈不同程度渾濁。4．比重【參考值】漏出液＜1.015，滲出液＞1.018。【臨床意義】積液比重高低與其所含的溶質(zhì)有關(guān)。漏出液因含細(xì)胞、蛋白質(zhì)少而比重低于1.015。滲出液因含細(xì)胞、蛋白質(zhì)多而比重常大于1.018。5．pH值【參考值】7.40～7.50?！九R床意義】①胸腔積液：pH小于7.4提示炎性積液；如pH小于7.3且伴有葡萄糖減低，提示有并發(fā)癥的炎性積液、類風(fēng)濕積液和惡性積液等；如pH小于6.0，多因胃液進(jìn)入胸腔使pH減低所致，見于食管破裂或嚴(yán)重膿胸。②腹腔積液：腹腔積液感染時(shí)，細(xì)菌代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)增多，使pH減低。pH小于7.3，見于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。③心包積液：pH明顯減低可見于風(fēng)濕性、結(jié)核性、化膿性、惡性腫瘤性、尿毒癥性心包炎等，其中惡性、結(jié)核性積液pH減低程度較明顯。6．凝固性【參考值】不易凝固?！九R床意義】滲出液因含有較多纖維蛋白原等凝血物質(zhì)而易于凝固，但當(dāng)其含有大量纖維蛋白溶解酶時(shí)也可不發(fā)生凝固。（二）化學(xué)檢查1．蛋白質(zhì)【檢測原理】①黏蛋白定性檢查（Rivalta試驗(yàn)）：漿膜間皮細(xì)胞在炎癥反應(yīng)刺激下分泌黏蛋白增加。黏蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點(diǎn)為pH～53，在稀乙酸溶液中產(chǎn)生白色霧狀沉淀。②蛋白質(zhì)定量：采用與血清蛋白質(zhì)相同的雙縮脲法測定。③蛋白電泳：可對蛋白組分進(jìn)行分析?！痉椒▽W(xué)評價(jià)】①Rivalta試驗(yàn)是一種簡易黏蛋白過篩試驗(yàn)，可粗略區(qū)分漏出液和滲出液。②蛋白質(zhì)定量可以測定清蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等蛋白質(zhì)的含量。③蛋白電泳試驗(yàn)可對蛋白組分進(jìn)行分析。故蛋白質(zhì)定量和蛋白電泳檢查有助于積液性質(zhì)的判斷。【質(zhì)量控制】①肝硬化腹腔積液標(biāo)本因球蛋白增高且不溶于水可呈云霧狀渾濁，出現(xiàn)假陽性。②Rivalta試驗(yàn)：在蒸餾水中加冰乙酸后應(yīng)充分混勻，加標(biāo)本后應(yīng)在黑色背景下觀察結(jié)果。③血性漿膜腔積液應(yīng)離心后取上清液測定蛋白質(zhì)。【參考值】①Rivalta試驗(yàn)：漏出液：陰性；滲出液：陽性。②蛋白質(zhì)定量：漏出液＜25g/L；滲出液＞30g/L?！九R床意義】綜合分析漿膜腔積液蛋白質(zhì)的變化對鑒別滲出液和漏出液以及形成積液的原因有重要意義（表7-15）。①胸腔積液：單獨(dú)蛋白質(zhì)測定對鑒別積液的性質(zhì)有一定誤差，需要結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷，如胸腔積液蛋白質(zhì)與血清蛋白質(zhì)之比大于0.5，則多為滲出液。②心包積液：蛋白質(zhì)測定對鑒別積液的性質(zhì)價(jià)值不大。③血清腹腔積液清蛋白梯度（serumascitesalbumin，SAA）gradientG對鑒別肝硬化腹腔積液與其他疾病所致的腹腔積液有一定鑒別價(jià)值。肝硬化門脈高壓性積液SAAG大于11g/L，其他原因的腹腔積液SAAG常小于11g/L。表7-15漏出液和滲出液蛋白質(zhì)測定比較試驗(yàn)項(xiàng)目漏出液陰性滲出液陽性Rivalta試驗(yàn)蛋白質(zhì)定量（g/L）蛋白電泳＜25＞30α、γ-球蛋白低于血漿，清蛋白相對較與血漿相近高積液/血清蛋白＜0.5＞0.52．葡萄糖【檢測原理】測定方法同血清葡萄糖定量：葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。【參考值】3.6～5.5mmol/L?！九R床意義】漏出液葡萄糖含量與血清相似，積液葡萄糖減低或積液含量與血清含量的比值小于0.5，一般見于風(fēng)濕性積液、積膿、惡性積液、結(jié)核性積液、狼瘡性積液或食管破裂。積液葡萄糖含量減低與原發(fā)疾病有關(guān)。3．脂類【檢測原理】膽固醇、三酰甘油用酶法、脂蛋白用瓊脂糖凝膠電泳法測定?！緟⒖贾怠磕懝檀迹?.6mmol/L。三酰甘油：0.65mmol/L?！九R床意義】腹腔積液膽固醇大于1.6mmol/L時(shí)多為惡性積液。而膽固醇小于1.6mmol/L時(shí)多為肝硬化性積液。膽固醇增加的積液中有時(shí)可見膽固醇結(jié)晶。三酰甘油含量大于1.26mmol/L則提示為乳糜性胸腔積液；小于0.57mmol/L則可排除乳糜性胸腔積液。真性與假性乳糜性積液的鑒別見表7-16。表7-16真性與假性乳糜性積液的鑒別鑒別點(diǎn)真性乳糜性積液假性乳糜性積液病因胸導(dǎo)管阻塞或梗阻慢性胸膜炎癥所致積液外觀乳糜性乳糜性乙醇試驗(yàn)變清無變化脂肪含量（%）脂蛋白電泳膽固醇＞4＜2乳糜微粒區(qū)明顯低于血清＞1.26＞30乳糜微粒區(qū)帶不明顯或缺如高于血清三酰甘油（mmol/L）蛋白質(zhì)含量（g/L）脂肪＜0.57＜30大量，蘇丹Ⅲ染色陽性無少量，有較多脂肪變性細(xì)胞膽固醇結(jié)晶細(xì)菌有無有細(xì)胞淋巴細(xì)胞增高混合性細(xì)胞4．酶學(xué)（1）乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase【檢測原理】采用酶速率法測定?！緟⒖贾怠竣俾┏鲆篖D：接近血清活性。②積液/血清LD大于0.6。，LD）【臨床意義】滲出液LD在化膿性感染積液中活性最高，結(jié)核性積液略高于正常血清。惡性胸腔積液LD活性約為患者自身血清的3.5倍，而良性積液約為2.5倍，有助于鑒別診斷。均值可達(dá)正常血清的30倍，其次為惡性積液，（2）腺苷脫氨酶（adenosine，deaminaseADA）【檢測原理】比色法或紫外分光光度法。【方法學(xué)評價(jià)】①比色法：ADA能催化腺苷生成次黃嘌呤核苷和氨，氨在堿性溶液中與次氯酸鈉和酚形成深藍(lán)色的靛酚藍(lán)，靛酚藍(lán)的生成量與氨的濃度平行。適用于血標(biāo)本和胸腔積液標(biāo)本的檢查。②紫外分光光度法：腺苷在265nm增加。因此，可測定反應(yīng)后的腺苷在265nm處吸光度的減少或次黃嘌呤核苷在247nm處吸光度的增加ADA的活力?！緟⒖贾怠?～45U/L?！九R床意義】結(jié)核性積液ADA活性顯著增高，大于40U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，對結(jié)核性胸腔積液診的斷特異性達(dá)99%，優(yōu)于結(jié)核菌素試驗(yàn)、細(xì)菌學(xué)和活組織檢查等方法?？菇Y(jié)核藥物治療有效時(shí)，ADA下降，故可處有最大吸光度，在ADA的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)楫a(chǎn)物時(shí)其吸光度隨之減少，而生成的次黃嘌呤核苷在247nm處吸光度本方法靈敏，但需較好的設(shè)備，應(yīng)用有待普及。作為抗結(jié)核療效觀察指標(biāo)。（3）淀粉酶（amylase，AMY）【檢測原理】同血清及尿液AMY檢測方法?！緟⒖贾怠?～300U/L?！九R床意義】原發(fā)或繼發(fā)肺腺癌患者，胸腔積液中AMY活性顯著增高，多大于300U/L。各型胰腺炎或胰腺癌患者腹腔積液AMY活性均可增高，可達(dá)正常血清的3倍，且比血清酶活性持續(xù)時(shí)間長。食管破裂引起胸腔積液AMY也增高，對食管破裂早期診斷也很有價(jià)值。（4）溶菌酶（lysozyme，LZM）【檢測原理】常用ELISA法測定?！緟⒖贾怠?～5mg/L，胸腔積液與血清比值＜1.0?！九R床意義】溶菌酶主要存在于單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及類上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)，淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞無溶菌酶。感染性積液溶菌酶含量增高，惡性積液溶菌酶與血清的比值小于1.0，結(jié)核性積液溶菌酶與血清的比值大于1.0。故檢測積液溶菌酶有助于鑒別良惡性積液。（5）堿性磷酸酶（alkalinephosphates，ALP）【檢測原理】用連續(xù)監(jiān)測法或ELISA法測定。【參考值】40～150U/L。【臨床意義】大多數(shù)小腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者腹腔積液ALP活性增高，約為血清的2倍，發(fā)病2～3h即增高，并隨病情進(jìn)展而增高。胸腔積液比值則小于1.0。（6）其他：漿膜腔積液其他檢測漿膜表面癌的癌細(xì)胞可釋放ALP，故胸腔積液/血清ALP比值大于1.0，而其他癌性指標(biāo)的臨床意義見表7-17。表7-17漿膜腔積液部分檢測指標(biāo)及臨床意義臨床意義指標(biāo)血管緊張素轉(zhuǎn)換結(jié)核性積液：顯著增高；惡性胸腔積液：＜血清水平酶纖維連接蛋白惡性腹腔積液：明顯高于非惡性腹腔積液β-葡萄糖苷酸酶結(jié)核性積液：增高；如與ADA聯(lián)合檢測，則更有助于鑒別診斷透明質(zhì)酸酶胸腔積液中增高：提示為胸膜間皮瘤鐵蛋白癌性積液：鐵蛋白可＞600μg/L，積液/血清鐵蛋白比值可＞1.0，且溶菌酶水平不高結(jié)核性積液：鐵蛋白增高，同時(shí)溶菌酶極度增高5．免疫學(xué)及腫瘤標(biāo)志物漿膜腔積液免疫學(xué)和腫瘤標(biāo)志物檢測的臨床意義見表7-18。表7-18漿膜腔積液免疫學(xué)和腫瘤標(biāo)志物檢測臨床意義指標(biāo)臨床意義癌胚抗原（CEA）正常：0～5ng/ml（化學(xué)發(fā)光免疫法）。積液CEA＞20ng/ml，積液/血清CEA＞1.0時(shí)，有助于惡性積液診斷（尤對腺癌所致積液診斷價(jià)值最高）甲胎蛋白（AFP）正常：0～8.1ng/ml（化學(xué)發(fā)光免疫法）。積液AFP與血清濃度呈正相關(guān)。腹腔積液AFP＞300ng/ml時(shí)，有助于診斷原發(fā)性肝癌所致腹腔積液C-反應(yīng)蛋白＜10mg/L為漏出液；＞10mg/L為滲出液；其靈敏度、特異性均約為80%癌抗原125腹腔積液CA增高：可提示卵巢癌轉(zhuǎn)移125組織多肽抗原診斷惡性積液的特異性較高。腫瘤患者治療后，若TPA又增高，提示腫瘤復(fù)發(fā)可能類風(fēng)濕因子（RF）積液RF效價(jià)＞1∶320，且積液RF效價(jià)高于血清，可作為診斷類風(fēng)濕積液依據(jù)鱗狀細(xì)胞癌抗原對診斷鱗狀上皮細(xì)胞癌有參考價(jià)值：如積液中濃度增高與宮頸癌侵犯或轉(zhuǎn)移程度有關(guān)γ-干擾素結(jié)核性積液：γ-INF明顯增高；類風(fēng)濕性積液：γ-INF減低（γ-INF）腫瘤壞死因子明顯增高見于結(jié)核性積液；增高也見于風(fēng)濕病、子宮內(nèi)膜異位所致腹腔積液，但程度低（三）顯微鏡檢查1．細(xì)胞計(jì)數(shù)【檢測原理】同腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)法，應(yīng)計(jì)數(shù)全部有核細(xì)胞（包括間皮細(xì)胞）。【質(zhì)量保證】①標(biāo)本必須及時(shí)送檢，以免漿膜腔液凝固或細(xì)胞破壞使結(jié)果不準(zhǔn)確。標(biāo)本必須混勻，否則影響計(jì)數(shù)結(jié)果。②因穿刺損傷引起的血性漿膜腔液，白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果必須校正。校正公式：【參考值】漏出液＜0.1×109/L；滲出液＞0.5×109/L?！九R床意義】積液出現(xiàn)少量紅細(xì)胞多因穿刺損傷所致，故少量紅細(xì)胞對滲出液和漏出液的鑒別意義不大，但如見大量紅細(xì)胞提示為出血性滲出液，可來自惡性腫瘤、肺栓塞、結(jié)核病等。漿膜腔積液細(xì)胞增高的臨床意義見表7-19。表7-19漿膜腔積液細(xì)胞增高臨床意義細(xì)胞數(shù)量（×10/L）9臨床意義紅細(xì)胞＞100惡性腫瘤（最常見）、創(chuàng)傷（包括標(biāo)本采集穿刺傷）、肺栓塞等淋巴細(xì)胞＞0.20結(jié)核性、腫瘤性積液中性粒細(xì)胞＞1.002．白細(xì)胞分類化膿性積液（1）直接分類法：如白細(xì)胞數(shù)不超過0.15×10/L，可不分類計(jì)數(shù)；否則應(yīng)分類計(jì)數(shù)。在高倍鏡下根9據(jù)細(xì)胞核的形態(tài)分別計(jì)數(shù)單個(gè)核細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞）比表示。與多核細(xì)胞，計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞，以百分（2）染色分類法：如直接分類不易區(qū)分細(xì)胞時(shí)，可將漿膜腔液離心沉淀，取沉淀物推片制成均勻薄膜，置室溫或37℃溫箱內(nèi)，干后作Wright染色、油鏡分類。如見有不能分類的細(xì)胞，應(yīng)另行描述報(bào)告?！举|(zhì)量保證】標(biāo)本離心速度不能過快，否則影響細(xì)胞形態(tài)；用玻片離心沉淀或細(xì)胞室沉淀法收集細(xì)胞效果更好。涂片固定時(shí)間不宜過長，固定溫度不能過高。【臨床意義】①滲出液。②淋巴細(xì)胞增高：主要見于是慢性炎癥如結(jié)核、梅毒、腫瘤或結(jié)締組織病所致滲出液；如同時(shí)見胸腔積液T淋巴細(xì)胞增多，外周血T淋巴細(xì)胞減少，且兩者之比大于1時(shí)，則更支持診斷。也見于慢性淋巴細(xì)胞白血病乳糜胸腔積液；如見多量漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞，可能是增殖型骨髓瘤。③嗜酸性粒細(xì)胞增高：見于變態(tài)反應(yīng)和寄生蟲病所致滲出液；也見于多次反復(fù)穿刺、人工氣胸、術(shù)后積液、結(jié)核性滲出液吸收期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、充血性心力衰竭、肺梗死、霍奇金病、間皮圖7-7～圖7-9）。中性粒細(xì)胞增高：常見于化膿性滲出液（細(xì)胞總數(shù)常超過1.0×10/L）、結(jié)核性早期9常瘤等（圖7-7間皮細(xì)胞（胸腔積液）圖7-8肺未分化燕麥細(xì)胞癌細(xì)胞（胸腔積液）圖7-9分化成熟的胸腺腺癌細(xì)胞（胸腔積液）4．寄生蟲乳糜樣積液離心后沉淀物中可查有無微絲蚴。包蟲病患者胸腔積液可查有無棘球蚴頭節(jié)和小鉤。阿米巴積液可查有無阿米巴滋養(yǎng)體。5．其他：膽固醇結(jié)晶（cholesterol）crystalline可見于陳舊性胸腔積液脂肪變性及膽固醇性胸膜炎積液，含鐵血黃素顆粒可見于漿膜腔出血。三、臨床應(yīng)用漿膜腔積液檢查對判斷積液的性質(zhì)和病因具有重要價(jià)值。常規(guī)檢查項(xiàng)目僅限于簡單物理、化學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，鑒別積液性質(zhì)符合率較低；隨著特異性化學(xué)、免疫學(xué)等檢測指標(biāo)的增加，提高了漿膜腔積液性質(zhì)診斷的符合率。1．漿膜腔積液檢查指標(biāo)分級20世紀(jì)90年代以來，漿膜腔液檢查發(fā)展到細(xì)胞學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等多項(xiàng)優(yōu)化組合檢查。實(shí)驗(yàn)室除了提供鑒別漏出液與滲出液外，還提供鑒別良性和惡性、結(jié)核性和化膿性積液的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。目前，根據(jù)診斷需要，將積液檢查分為3級：（1）一級檢查：包括顏色、透明度、比重、Rivalta試驗(yàn)、pH、總蛋白、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、微生物學(xué)檢查。（2）二級檢查：包（3）三級檢查：包括癌胚抗原、甲胎蛋白、腫瘤特異性抗原及人絨毛膜促性腺組分分析等。滲出液和漏出液鑒別原因不明的漿膜腔積液，括C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白降解產(chǎn)物、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶、淀粉酶、糖蛋白等。激素、同工酶、蛋白質(zhì)2．經(jīng)檢查大致可分為滲出液或漏出液，但許多檢測項(xiàng)目仍有交叉，判斷時(shí)應(yīng)綜合分析（表7-20）。表7-20漏出液與滲出液鑒別漏出液項(xiàng)目病因顏色滲出液非炎癥性炎癥性、外傷、腫瘤或理化刺激淡黃色清晰透明或琥珀色樣＜1.015黃色、紅色、乳白色渾濁或乳糜樣＞1.018透明度比重pH＞7.3不易凝固陰性＜25＜7.3易凝固陽性＞30凝固性Rivalta試驗(yàn)蛋白質(zhì)含量（積液/血清蛋白葡萄糖（mmol/L）g/L）＜0.5＞0.5接近血糖水平＜200＜3.33＞200乳酸脫氫酶（U/L）積液/血清乳酸脫氫酶細(xì)胞總數(shù)（×10/L）9有核細(xì)胞分類＜0.6＞0.6＜0.1＞0.5淋巴細(xì)胞為主，可見間皮細(xì)胞急性炎癥以中性粒細(xì)胞為主，慢性炎癥或惡性積液以淋巴細(xì)胞為主腫瘤細(xì)胞細(xì)菌無無可有可有3．不同病因滲出液鑒別（1）膿性滲出液（purulent）：exudate黃色渾濁，含大量膿細(xì)胞和細(xì)菌。常見致病菌為葡萄球菌、大腸桿菌、脆弱類桿菌屬、銅綠假單胞菌等，約10%積液為厭氧菌感染。放線菌性滲出液膿稠惡臭，可見特有菌塊；葡萄球菌性滲出液稠厚呈黃色；鏈球菌性滲出液呈淡黃色，量多而稀薄；綠膿桿菌性滲出液呈綠色。（2）血性和結(jié)核性積液及肺梗死等。腫瘤性血性積液接蛋白及纖維蛋白降解產(chǎn)物均增高，而腺苷脫氨酶、溶菌酶較慢，腺苷脫氨酶、溶菌酶明顯增高；果醬色積液提示阿米巴感染，涂片中可找到阿米巴滋養(yǎng)體；積液呈不均勻血性或混有小凝塊，提示為創(chuàng)傷所致。（3）漿液性滲出液（serousexudate）：呈黃色微渾半透明黏稠液×10/L，蛋白質(zhì)為30～50g/L，常見于結(jié)核性積液及化膿性積液早期和漿膜轉(zhuǎn)移癌。無菌積液中葡萄糖滲出液（sanguineous）：一exudate般呈紅色、暗紅色或果醬色，常見于創(chuàng)傷、惡性腫瘤抽取后很快凝固，LD增高，腫瘤標(biāo)志物陽性，鐵蛋白、纖維連卻不高，涂片可找到腫瘤細(xì)胞；結(jié)核性血性積液凝固體，有核細(xì)胞多在（0.2～0.50）與9血清葡萄糖相近，而結(jié)核性積液葡萄糖減低，可查結(jié)核特異性抗體、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶及溶菌酶等確診。（4）乳糜性滲出液（chylous）exudate：呈乳白色渾濁，以脂肪為主，因胸導(dǎo)管阻塞、破裂或受壓增多，積液三酰甘油大于引起。常見于絲蟲感染、縱隔腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核所致積液。涂片檢查淋巴細(xì)胞1.26mmol/L，當(dāng)積液含大量脂肪變性細(xì)胞時(shí)，可呈乳糜樣，以類脂（磷脂酰膽堿、膽固醇）為主即假性乳糜。（5）膽固醇性滲出液（cholesterol）：呈exudate黃褐色渾濁，強(qiáng)光下可見許多閃光物，顯微鏡檢查可見膽固醇結(jié)晶，與結(jié)核桿菌感染有關(guān)。（6）膽汁性滲出液（biliary）exudate：呈黃綠色，膽紅素定性檢查陽性。多見于膽汁性腹膜炎引起的腹腔積液。結(jié)核性與惡性胸腔積液鑒別見表7-21。表7-21結(jié)核性和惡性胸腔積液鑒別鑒別點(diǎn)結(jié)核性黃色、血性＞40惡性血性多性＜25外觀腺苷脫氨酶積液/血清腺苷脫氨酶溶菌酶（mg/L）積液/血清溶菌酶癌胚抗原（μg/L）積液/血清癌胚抗原鐵蛋白（μg/L）乳酸脫氫酶（U/L）細(xì)菌＞1.0＜1.0＜15＞27＞1.0＜1.0＞15＜5＜1.0＞1.0＞1000＞500無＜500＞200結(jié)核桿菌細(xì)胞淋巴細(xì)胞可見腫瘤細(xì)胞第三節(jié)關(guān)節(jié)腔積液檢查正常關(guān)節(jié)腔分泌很少量滑膜液（synovial，SF）fluid，當(dāng)關(guān)節(jié)有炎癥、損傷等病變時(shí)，滑膜液增多，稱為關(guān)節(jié)腔積液一、標(biāo)本采集和保存1．標(biāo)本采集關(guān)節(jié)腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師在無菌操作下行關(guān)節(jié)腔穿刺采集。標(biāo)本采集后應(yīng)分別置入3個(gè)無菌試管中，第1管作微生物學(xué)及一般性狀檢查；第2管用肝素抗凝（肝素鈉25U/ml）作細(xì)胞學(xué)及化學(xué)檢查；第3管不加抗凝劑用于觀察有無凝固。同時(shí)記錄抽出量。不宜選用草酸鹽和EDTA粉劑作抗凝，否則可影響關(guān)節(jié)腔積液結(jié)晶檢查。2．標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、保存和處理①嚴(yán)格無菌操作。②標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，如須保存，必須離心除去細(xì)胞。因細(xì)胞內(nèi)酶釋放會改變滑膜液成分。2℃～4℃環(huán)境下可保存數(shù)天；用于檢測補(bǔ)體或酶等指標(biāo)的標(biāo)本應(yīng)保存在－70℃。③試驗(yàn)性關(guān)節(jié)穿刺為陽性時(shí)，可將穿刺針內(nèi)的血液成分或組織做晶體檢查、革蘭染色及培養(yǎng)等；如疑關(guān)節(jié)感染而穿刺又陰性時(shí)，則取少量關(guān)節(jié)腔清洗液作細(xì)菌培養(yǎng)。二、一般檢查（一）理學(xué)檢查1．量【參考值】約0.1～0.3ml?！九R床意義】在關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥、創(chuàng)傷和化膿感染時(shí)，關(guān)節(jié)腔液量增多。積液量多少可初步反映關(guān)節(jié)局部刺激、炎癥或感染的嚴(yán)重程度。2．顏色【參考值】淡黃色或無色?！九R床意義】病理情況下，關(guān)節(jié)腔積液可出現(xiàn)不同顏色變化（表7-22）。表7-22關(guān)節(jié)液常見的顏色變化及臨床意義顏色臨床意義穿刺損傷出血紅色創(chuàng)傷、全身出血性疾病、惡性腫瘤、關(guān)節(jié)置換術(shù)后及血小板減少癥金黃色積液內(nèi)膽固醇增高膿性黃色嚴(yán)重細(xì)菌感染性關(guān)節(jié)炎乳白色綠色結(jié)核性、慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、絲蟲病、大量結(jié)晶等銅綠假單胞菌性關(guān)節(jié)炎褐黃病黑色3．透明度【參考值】透明清亮。渾濁主要與細(xì)胞成分、細(xì)菌、蛋白質(zhì)增多有關(guān)。多見于炎性積液，炎性病變越【臨床意義】關(guān)節(jié)腔液重，渾濁越明顯，甚至呈膿性液體。的懸浮組織，也可出現(xiàn)渾濁。4．黏稠度當(dāng)積液內(nèi)含有結(jié)晶、脂肪小滴、纖維蛋白或塊狀的退化滑膜細(xì)胞形成【參考值】高度黏稠?！九R床意義】關(guān)節(jié)炎癥時(shí)，因積液中透明質(zhì)酸被中性粒細(xì)胞釋放的酶降解以及因積液稀釋而使積液黏稠度減低。關(guān)節(jié)炎癥越重，黏稠度越低。重度水腫、外傷性急性關(guān)節(jié)腔積液，因透明質(zhì)酸被稀釋，即使無炎癥，黏稠度也減低。5．凝塊形成【參考值】無凝塊。【臨床意義】正?；ひ翰缓w維蛋白原和其他凝血因子，因此不凝固。當(dāng)炎癥時(shí)，血漿凝血因子滲入關(guān)節(jié)腔可形成凝塊，凝塊形成的速度、大小與炎癥程度成正比。根據(jù)凝塊占試管中積液體積的多少，一般將凝塊形成分為3種類型，凝塊程度及臨床意義見表7-23。表7-23關(guān)節(jié)腔積液凝塊形成程度及意義凝塊形成程度輕度判斷類型臨床意義凝塊占試管中積液體積的1/4骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥及骨腫瘤凝塊占試管中積液體積的1/2類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、晶體性關(guān)節(jié)炎中度重度凝塊占試管中積液體積的2/3結(jié)核性、化膿性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（二）化學(xué)檢查1．黏蛋白凝塊形成試驗(yàn)【參考值】陽性?！九R床意義】正常關(guān)節(jié)腔液中含有大量黏蛋白，是透明質(zhì)酸與蛋白質(zhì)的復(fù)合物。在乙酸作用下形成堅(jiān)實(shí)黏蛋白凝塊，有助于反映透明質(zhì)酸、蛋白質(zhì)含量和聚合作用。正常關(guān)節(jié)腔液的黏蛋白凝塊形成良好。凝塊形成不良多見于化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)。2．蛋白質(zhì)【參考值】11～30g/L；清蛋白與球蛋白之比為4∶1?！九R床意義】增高主要見于化膿性關(guān)節(jié)炎，其次是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腔炎癥時(shí)，滑膜滲出增多，關(guān)節(jié)積液中的總蛋白、清蛋白、球蛋白和纖維蛋白原均增高。關(guān)節(jié)腔積液中蛋白質(zhì)高低可反映關(guān)節(jié)感染的程度。3．葡萄糖【參考值】3.3～5.3mmol/L【質(zhì)量保證】關(guān)節(jié)腔積液葡萄糖應(yīng)與空腹血糖同時(shí)測定，尤在進(jìn)食或低血糖時(shí)；因餐后血糖與積液葡萄糖的平衡較慢且不易預(yù)測，故以空腹積液葡萄糖濃度為準(zhǔn)；含氟化物試管留取，采集后立即檢測，避免葡萄糖轉(zhuǎn)化為乳酸。【臨床意義】正常關(guān)節(jié)腔液葡萄糖較血糖稍低，兩者相差小于0.5mmol/L。標(biāo)本用?；撔躁P(guān)節(jié)炎時(shí)，因白細(xì)胞增多使葡萄糖轉(zhuǎn)化為乳酸、細(xì)菌消耗葡萄糖，葡萄糖減低，血糖與關(guān)節(jié)腔積液葡萄糖差值增大（＞2.2mmol/L）。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的積液葡萄糖減低的程度比化膿性關(guān)節(jié)炎小。4．乳酸【參考值】1.0～1.8mmol/L。【臨床意義】化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔積液細(xì)胞對葡萄糖的利用和需氧量增高，同時(shí)局部炎癥使血運(yùn)不足及低氧代謝等導(dǎo)致乳酸含量增高。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎積液中乳酸輕度增高，而淋病奈瑟菌感染的關(guān)節(jié)腔積液乳酸含量可正常。雖然，關(guān)節(jié)腔積液乳酸測定特異性較差，但也可作為關(guān)節(jié)感染早期診斷的指標(biāo)之一。5．類風(fēng)濕因子（rheumatoid，RF）factor【參考值】陰性?！九R床意義】約60%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清RF陽性，關(guān)節(jié)腔積液RF陽性率較血清高但不特異。RF陽性可見于感染性（如結(jié)核性）和非感染性關(guān)節(jié)炎。6．抗核抗體【參考值】陰性。【臨床意義】抗核抗體除存在于血清中，也可存在于關(guān)節(jié)腔液、胸膜腔液和尿液中。70%系統(tǒng)性紅斑狼瘡和20%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔積液中可檢出抗核抗體，故可采集系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者關(guān)節(jié)炎積液標(biāo)本檢查抗核抗體。7．補(bǔ)體【參考值】約為血清補(bǔ)體10%。【臨床意義】風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清補(bǔ)體多正常，而關(guān)節(jié)腔積液補(bǔ)體可減低30%；活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血清和關(guān)節(jié)腔積液補(bǔ)體均減低；感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、Reiter綜合征患者關(guān)節(jié)腔積液補(bǔ)體可增高，與關(guān)節(jié)腔積液蛋白質(zhì)呈正相關(guān)。（三）顯微鏡檢查關(guān)節(jié)腔積液顯微鏡檢查應(yīng)注意：積液要充分混勻后檢查；用生理鹽水或白細(xì)胞稀釋液稀釋積液，不用草酸鹽或乙酸稀釋，以防黏蛋白凝塊形成；立即檢查，避免白細(xì)胞自發(fā)凝集和產(chǎn)生假性晶體。1．細(xì)胞計(jì)數(shù)正常關(guān)節(jié)腔積液中無紅細(xì)胞，白細(xì)胞極少，約為（0.2～0.7）×10/L。雖然白細(xì)胞計(jì)數(shù)對9診斷關(guān)節(jié)炎病變非特異，但可初步區(qū)分炎癥性和非炎癥性積液。關(guān)節(jié)炎癥時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高，化膿性關(guān)節(jié)炎的細(xì)胞總數(shù)往往超過50×10/L。急性痛風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)細(xì)胞數(shù)可達(dá)20×10/L。992．細(xì)胞分類計(jì)數(shù)正常關(guān)節(jié)腔液約65%為單核-吞噬細(xì)胞，10%為淋巴細(xì)胞，20%為中性粒細(xì)胞，偶見軟骨細(xì)胞和組織細(xì)胞。①炎癥性積液：中性粒細(xì)胞可超過75%，如以75%為診斷界值，中性粒細(xì)胞增高對關(guān)節(jié)炎診斷的靈敏度為75%，特異性為92%。②化膿性關(guān)節(jié)炎：中性粒細(xì)胞可達(dá)95%以上。③非感染性疾?。褐行粤＜?xì)胞小于30%，常見于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、退變性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等。④中性粒細(xì)胞大于50%：常見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。⑤淋巴細(xì)胞增高：主要見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期、慢性感染、結(jié)締組織病等。⑤單核細(xì)胞增高：見于病毒性關(guān)節(jié)炎或血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。⑥嗜酸性粒細(xì)胞增高：見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、寄生蟲感染、關(guān)節(jié)造影術(shù)后等。3．特殊細(xì)胞檢查關(guān)節(jié)腔積液用Giemsa或Wright染色涂片鏡檢，可做細(xì)胞學(xué)檢查有無腫瘤細(xì)胞等特殊細(xì)胞（圖7-10，圖7-11），其臨床意義見表7-24。圖7-10Reiter細(xì)胞圖7-11狼瘡細(xì)胞表7-24關(guān)節(jié)腔積液特殊細(xì)胞檢查的臨床意義細(xì)胞臨床意義類風(fēng)濕細(xì)胞主要見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，尤其是類風(fēng)濕因子陽性者預(yù)后較差；也可見于化膿性關(guān)節(jié)炎等賴特細(xì)胞多見于Reiter綜合征患者，但也可見于痛風(fēng)、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎狼瘡細(xì)胞不具特異性；可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性狼瘡關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4．結(jié)晶關(guān)節(jié)腔積液中常見結(jié)晶有尿酸鹽結(jié)晶、焦酸磷鈣結(jié)晶、磷灰石結(jié)晶、草酸鈣結(jié)晶等，見于各種痛風(fēng)。外源性結(jié)晶多見于關(guān)節(jié)手術(shù)中手套滑石粉，以及注射皮質(zhì)類固醇形成的結(jié)晶，不同結(jié)晶可同時(shí)存在。關(guān)節(jié)腔積液結(jié)晶檢查主要用于鑒別痛風(fēng)和假性痛風(fēng)。幾種關(guān)節(jié)腔積液結(jié)晶特性見圖7-12～圖7-14和表7-25。圖7-12尿酸鈉結(jié)晶（有償偏振光）圖7-13尿酸鈉結(jié)晶（偏振光，痛風(fēng)患者）圖7-14膽固醇結(jié)晶（偏振光）表7-25關(guān)節(jié)腔積液各種結(jié)晶特性結(jié)晶尿酸鈉焦磷酸鈣光強(qiáng)度形狀大?。é蘭）5～20疾病或來源強(qiáng)細(xì)針狀或短棒狀痛風(fēng)弱棒狀或菱形1～20假性痛風(fēng)，骨性關(guān)節(jié)炎磷灰石—六邊形，成蔟光亮錢幣形1.9～15.6急性或慢性關(guān)節(jié)炎，骨性關(guān)節(jié)炎草酸鈣弱，不定四方形，啞鈴形盤狀，少數(shù)棒狀2～10慢性腎衰竭，草酸鹽代謝障礙膽固醇弱5～40類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨性關(guān)節(jié)炎類固醇強(qiáng)針狀、菱形滑石粉強(qiáng)十字架1～405～10注射皮質(zhì)類固醇手術(shù)殘留的滑石粉5．微生物學(xué)檢查關(guān)節(jié)腔微生物學(xué)檢查應(yīng)列入常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。首先應(yīng)作涂片革蘭染色，大約75%鏈球感染、50%革蘭陰性桿菌感染以及25%的淋病奈瑟菌感染在關(guān)節(jié)腔積液中可能找到細(xì)菌，如懷疑結(jié)核性積液時(shí)可用ZiehlNeelson染色后尋抗找酸性桿菌，但陽性率僅20%左右，應(yīng)考慮作結(jié)核性桿菌培養(yǎng)或PCR檢查，可提高陽性率。約30%細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎查不出病原菌，因此，需氧培養(yǎng)陰性時(shí)，也不能排除細(xì)菌性感染，還應(yīng)進(jìn)行厭氧菌和真菌培養(yǎng)。三、臨床應(yīng)用不同疾病關(guān)節(jié)腔積液的變化各不相同，關(guān)節(jié)腔積液檢查主要用于各種類型關(guān)節(jié)病變的診斷、療效觀察及預(yù)后判斷。常見關(guān)節(jié)炎的積液特征見表7-26。表7-26常見關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔積液檢查特征疾病外觀黏度黏蛋白細(xì)胞計(jì)數(shù)蛋白葡萄結(jié)晶細(xì)凝塊及分類質(zhì)糖菌損傷性關(guān)節(jié)黃、血色，高良好良好增高，淋巴細(xì)胞（L）為主增高正常無無無炎常渾濁骨關(guān)節(jié)炎黃，清量高增高，L為主增高增高正常正常無無類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎黃、淺綠色，低一般，中度增高，中性偶見膽固醇結(jié)晶渾濁差粒細(xì)胞（N）為主風(fēng)濕熱黃，稍渾濁低良好，中度增高，N占一般50%增高增高正常正常無無無痛風(fēng)黃、乳白色，低一般，增高，N為主尿酸鹽結(jié)渾濁低差晶結(jié)核性關(guān)節(jié)炎黃，渾濁低差增高，早期N為增高中度主，后期L為主減低無無陽性化膿性關(guān)節(jié)淺灰、白色，低炎渾濁，膿樣差明顯增高，N為明顯中度陽主增高減低性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、出血性疾病、過度治療紅色，渾濁低一般增高，N為主增高正常無無（李艷）第四節(jié)精液檢查精液（spermatic）由精fluid漿（spermatic）和pla精子（smaperm）組成。精子產(chǎn)生于睪丸，在附睪內(nèi)發(fā)育成熟，為男性生殖細(xì)胞，占精液的5%左右。精漿是由男性附性腺如精囊、附睪、前列腺、尿道旁腺和尿道球腺等分泌的混合液，是輸送精子的必需介質(zhì)，并為精子提供營養(yǎng)物質(zhì)和能量。精液中水分約占90%，其余為有形成分，包括精子和生殖管道脫落的少量上皮細(xì)胞、白細(xì)胞及未成熟生精細(xì)胞。精液的化學(xué)成分很復(fù)雜，主要包括蛋白類（清蛋白、纖維蛋白原、免疫球蛋白、α巨球蛋白等）、2酶類（性酸磷酸酶、蛋白酶、乳酸脫氫酶-X、纖溶酶、檸檬酸酶等）、微量元素（鎂、鈣、鐵、銅、鋅等）及激素、果糖等。精液檢查的主要目的：①評價(jià)男性生育功能，提供不育癥的診斷和療效觀察依據(jù)。②輔助男性生殖系統(tǒng)疾病的診斷。③輸精管結(jié)扎術(shù)后的療效觀察。④為體外授精和精子庫篩選優(yōu)質(zhì)精子。⑤法醫(yī)學(xué)鑒定。一、標(biāo)本采集和處理（一）標(biāo)本采集精液標(biāo)本采集以手淫法為宜。將一次射出的全部精液收入干凈的容器內(nèi)；容器應(yīng)加蓋、標(biāo)明標(biāo)本采集日期和時(shí)間。采集微生物培養(yǎng)標(biāo)本須無菌操作。精液收集后應(yīng)立即保溫（20℃～40℃）在1h內(nèi)送檢。【質(zhì)量保證】檢查前應(yīng)向患者解釋精液標(biāo)本采集方法、禁欲時(shí)間（2～5d）、排尿等。標(biāo)本采集室最好在實(shí)驗(yàn)室附近，室溫控制在20℃～35℃。不能用乳膠避孕套作為容器，以免影響精子活力。（二）標(biāo)本處理精液內(nèi)可能含有乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷性病毒和皰疹病毒等，故精液需按潛在生物危害物質(zhì)處理。標(biāo)本用畢后應(yīng)用火焚燒，或浸入0.1%過氧乙酸12h或5%甲酚皂溶液中24h后處理。二、一般檢查（一）理學(xué)檢查1．外觀【參考值】灰白或乳白色，不透明?！九R床意義】精液放置一段時(shí)間，自行液化后為半透明乳白色，久未射精者的精液可略顯淺黃色。黃色膿性精液，見于精囊炎或前列腺炎。紅色或醬油色伴大量紅細(xì)胞者為血精，見于精囊腺和前列腺炎癥、結(jié)核、結(jié)石或腫瘤。2．量用刻度吸管或小量筒測定全部液化的精液量?！緟⒖贾怠恳淮闻啪?～5ml?！九R床意義】一次排精量與排精間隔時(shí)間有關(guān)。①精液減少：若5～7d未射精，精液量少于1.5ml，視為精液減少，稱為少精子癥（oligospermia），首先要排除人為因素，如收集時(shí)部分精液丟失或禁欲時(shí)間過短等，病理性減少見于雄激素分泌不足、副性腺感染等。②無精液癥（azoospermia）：指3d不排精液，精液量少于0.5。ml可能由逆行射精和不射精所致。③精液增多癥：精液量超過6.0為ml精液增多癥（polyspermia）。精液增多，精子稀釋，不利于生育，常見于副性腺功能亢進(jìn)。3．凝固及液化健康人精液射出后，很快呈膠凍凝塊狀，即精液凝固。精液由膠凍狀轉(zhuǎn)變?yōu)榱鲃訝钏钑r(shí)間即精液液化時(shí)間?！緳z測原理】精液標(biāo)本采集后立即觀察其是否凝固，然后置于37℃水浴中，每5min檢查1次，直至液化，記錄精液從凝固至完全液化的時(shí)間。【參考值】射精后精液立即凝固，液化時(shí)間＜30min?！九R床意義】①精液凝固障礙：見于精囊腺炎或輸精管缺陷等，精囊腺炎時(shí)，凝固蛋白分泌減少引起精液凝固障礙。②液化不完全：見于前列腺炎，因前列腺分泌纖溶酶減少所致，抑制精子活動力，進(jìn)而影響生育能力。精液液化緩慢，即超過1h或數(shù)小時(shí)不液化稱精液遲緩液化癥。4．黏稠度【檢測原理】1）直接玻棒法：將玻璃棒插入精液標(biāo)本，提棒時(shí)可拉起黏液絲。精液黏稠度分為3級：①Ⅰ級：30min精液基本液化，玻璃棒提拉精液呈絲狀黏稠絲。②Ⅱ級：60min精液不液化，玻璃棒提拉可見粗大黏稠絲，涂片有較明顯黏稠感。③Ⅲ級：24h精液不液化，難以用玻璃棒提拉起精液，黏稠性很高，涂片困難。2）滴管法：用Pasteur滴管吸入液化精液，然后讓精液靠重力滴落，并觀察拉絲長度?！痉椒▽W(xué)評價(jià)】常用直接玻璃棒法和滴管法均簡單，適合臨床應(yīng)用?！緟⒖贾怠坷z長度＜2cm，呈水樣，形成不連續(xù)小滴?！九R床意義】精液黏稠度測定對精漿性質(zhì)觀察提供了一個(gè)客觀數(shù)據(jù)。①黏稠度減低：即新排出的精液呈米湯樣，可見于先天性無精囊腺及精子濃度太低或無精子癥。②黏稠度增加：可干擾精子計(jì)數(shù)、精子活力和精子表面抗體的測定。多與附屬性腺功能異常有關(guān)，如附睪炎、前列腺炎；且常伴有不液化，影響精子活力，致使精子穿透障礙而影響生育。5．酸堿度【檢測原理】用精密pH試紙或pH計(jì)測定液化精液。【方法學(xué)評價(jià)】pH試紙法簡便，pH計(jì)法準(zhǔn)確。【質(zhì)量保證】測定精液pH值應(yīng)在射精1h內(nèi)完成，精液放置時(shí)間過長會影響測定結(jié)果。細(xì)菌污染可以使精液pH呈堿性?！緟⒖贾怠?.2～8.0（平均7.8）?！九R床意義】①pH＜7.0并有精液量減少，可能是輸精管道阻塞、射精管和精囊腺缺如或發(fā)育不良所致。②pH＞8.0，常見于急性前列腺炎、精囊炎或附睪炎，可能是精囊腺分泌過多或前列腺分泌過少所致。（二）化學(xué)檢查精液化學(xué)成分和某些酶主要反映了附屬性腺分泌功能，對男性不育診斷、治療及病因分析有重要臨床意義（表7-27）。表7-27精液化學(xué)檢查的臨床意義指標(biāo)參考值臨床意義酸性磷酸酶磷酸苯二鈉法：48.8～208.6U/m1減低見于前列腺炎，可使精子活動減弱，受精率β-硝基酚法：≥200U/1次射精速率法：80～1000U//m1下降。增高見于前列腺癌和前列腺肥大乳酸脫氫酶電泳法：相對活性≥42.6%。絕對活性減低：見于少精或無精-X（LD-X）1430±940U/L中性α-葡比色法：≥20mU/1次射精萄糖苷酶活性與精子密度、精子活力正相關(guān)，有助于鑒別輸精管阻塞、睪丸生精障礙所致的無精子癥精子頂體酶速率法：（36.72±21.43）U/L活性與精子計(jì)數(shù)、精子頂體完整率呈正相關(guān)?；钚詼p低可導(dǎo)致不育精漿檸檬酸紫外比色法：50μmol/1次射精吲哚比色法：≥13μmol/1次射精含量顯著減少見于前列腺炎。與睪酮水平相關(guān)，可以評價(jià)判斷雄激素分泌狀態(tài)精漿果糖間苯二酚比色法：9.11～17.67mmol/L減低見于精囊腺炎和雄激素分泌不足；缺如見于吲哚比色法：≥13μmol/1次射精先天性精囊腺缺如、逆行射精等精漿鋅比色法：（1.259±0.313）mmol/L或嚴(yán)重缺鋅可致不育癥。青春期缺鋅，則影響男性≥2.4μmol/1次射精；原子吸收光譜生殖器官和第二性征發(fā)育?？勺鳛樵u價(jià)男性生育法：（2.12±0.95）mmol/L或功能和診治不育癥的指標(biāo)之一（163.02±45.26）μg/m1；中子活化法：（2.24±1.45）mmol/L（三）顯微鏡檢查采用普通光學(xué)顯微鏡觀察未染色精液標(biāo)本的有形成分和染色后的精子形態(tài)。推薦使用相差顯微鏡觀察新鮮、未染色或洗滌過的標(biāo)本。1．涂片檢查取1滴液化而混勻的精液置于載玻片上，加蓋玻片靜置片刻，在顯微鏡下觀察有無精子。若未見精子，應(yīng)將標(biāo)本離心15min（3000r/min）后，取沉淀物重復(fù)檢查。仍未見精子，則不必繼續(xù)檢查。直接涂片觀察有無精子，可判斷結(jié)扎術(shù)是否成功，一般在術(shù)后第6周開始檢查，每周1～2次，連續(xù)觀察3次，查不到精子則表明手術(shù)成功。（1）精子活率（spermactivity）：指顯微rate鏡下直接觀察活動精子所占精子總數(shù)的比例?！痉椒▽W(xué)評價(jià)】較大，此法只能作為初篩檢查?！举|(zhì)量保證】檢查應(yīng)在射精后2h內(nèi)完成。標(biāo)本應(yīng)注意保暖，宜在保溫鏡臺上進(jìn)行觀察。直接涂片檢查時(shí)，若不活動精子過多（75%），應(yīng)作進(jìn)一步確證，采用體外精子活體染色技術(shù)測定活精子數(shù)量。【參考值】排精后60min內(nèi)，精子活動率為80%～90%（至少大于60%）。【臨床意義】精子活率減低是導(dǎo)致男性不育的重要因素。當(dāng)精子活率低于70%時(shí)，可使生育力下降，如低于40%則可致不育。引起精子活率下降的因素較多，見于：①精索靜脈曲張。②生殖系統(tǒng)感染，如淋病、梅毒等。③物理因素，如高溫環(huán)境（熱水浴）、放射線因素等。④化學(xué)因素，如某些藥物（抗代謝藥、抗瘧藥、雌激素）、乙醇等。（2）精子活力：精子活力（spermactivity）指精子前向運(yùn)動的能力。WHO將精子活力分為a、b、c、d四級：①a級：精子快速前向運(yùn)動，37℃時(shí)速度≥25μm/s，或20℃時(shí)速度≥20μm/s；（25μm相當(dāng)于5個(gè)精子頭部長度或半個(gè)尾部長度）。②b級：慢速或呆滯地前向運(yùn)動。③c級：非前向運(yùn)動（＜5μm/s）。④d級：不動?！痉椒▽W(xué)評價(jià)】除用顯微鏡檢查精子活力外，還有連續(xù)攝影法及精子質(zhì)量分析儀測定。連續(xù)攝影法需高精度設(shè)備，方法較復(fù)雜，尚不能普及。精液質(zhì)量分析儀操作便捷、準(zhǔn)確、客觀，是較理想的精子活力分析法?！举|(zhì)量保證】精子活力和運(yùn)動速度依賴于溫度，包括顯微鏡鏡臺和其他操作器材等表面的溫度，故應(yīng)盡可能在37℃左右的環(huán)境下測定精子活力?！緟⒖贾怠可渚?0min內(nèi)，a級和b級精子總和＞50%，或a級精子＞25%?！九R床意義】精子活力低下常見于：①精索靜脈曲張、靜脈血回流不暢，睪丸組織缺氧等。②生殖系統(tǒng)非特異性感染以及使用某些藥物（抗代謝藥、抗瘧藥、雌激素、氧化氮芥等）。（3）精子存活率（spermmotilityrate）：用活精子所占比例表示。常用染色法：用伊紅Y或臺盼藍(lán)等染料對液化精液染色，在高倍鏡下觀察200個(gè)精子，以不著色精子的百分率報(bào)告。通常，精子死亡后，細(xì)胞膜完整性受損，失去屏障功能，很容易著色。當(dāng)精子活動率低于50%時(shí)，應(yīng)檢查精子存活率。【方法學(xué)評價(jià)】濕片法和干片法均簡單，適合臨床應(yīng)用?！緟⒖贾怠看婊盥省?5%（伊紅染色法）?！九R床意義】精子存活率減低是導(dǎo)致不育的重要原因之一。死精子超過50%，即可診斷為死精子癥（可能與附屬性腺炎癥和附睪炎有關(guān)）。2．精子密度（spermdensity）即指計(jì)數(shù)單位體積內(nèi)精子數(shù)量。精子密度乘以1次精液量，即1次射精的精子總數(shù)。【參考值】精子計(jì)