外科學學習資料：外科感染

PAGE外科感染概論局部感染手部急性化膿性感染第四節(jié)全身性感染全身性感染是指病原菌侵入人體血液循環(huán)，并生長繁殖和產(chǎn)生毒素，引起嚴重的全身感染和中毒癥狀。感染引起的全身反應包括體溫、心率、呼吸及白細胞計數(shù)方面的改變，上述反應并非感染所特有，也見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，實質(zhì)上是各種嚴重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應。一般分膿毒癥和菌血癥。膿毒癥(sepsis)是指因病原菌因素引起的全身性炎癥反應，體溫、心率、呼吸、神志有明顯的改變，用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染。膿毒癥是指有全身炎癥反應的外科感染的總稱。菌血癥(bacteremia)臨床上將細菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽性，稱為菌血癥?！九R床表現(xiàn)】1.膿毒癥主要表現(xiàn)為（1）起病急、病情重、發(fā)展迅速。一般都有寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達40~41℃。部分病人，特別是老年人、衰弱病人可出現(xiàn)體溫不升(<36.5（2）頭痛、頭暈、食欲差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、出冷汗、貧血、神志淡漠或煩躁，譫妄和昏迷。（3）心率加快、脈搏細數(shù)，呼吸急促或困難，肝脾可腫大，重者出現(xiàn)黃疸，皮下淤血。（4）代謝失調(diào)和肝腎功能損壞，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。（5）白細胞計數(shù)增加，中性粒細胞比例增高，核左移、幼稚型白細胞比例增多，嚴重時可出現(xiàn)毒性顆粒。抵抗力弱者，白細胞計數(shù)也可降低。（6）如病情未能控制，可出現(xiàn)休克及發(fā)展為多器官功能不全，甚至衰竭。2.不同病原菌引起的膿毒癥其臨床表現(xiàn)各有不同的特點（1）革蘭陽性細菌性膿毒癥主要致病菌是金黃色葡萄球菌。多見于嚴重的癰、急性蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和大面積燒傷感染時。特點為：一般無寒戰(zhàn)，熱型呈稽留熱或弛張熱。面色潮紅、四肢溫暖，常有皮疹，嘔吐、腹瀉。可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎或心內(nèi)膜炎。發(fā)生休克的時間較晚，多有神昏譫語。白細胞計數(shù)升高。（2）革蘭陰性桿菌性膿毒癥常為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起。多見于膽道、腸道、泌尿道和大面積燒傷感染。特點為：一般以突發(fā)寒戰(zhàn)開始，熱型呈間歇熱。嚴重時體溫不升或低于正常。有時白細胞計數(shù)增高不明顯或反見減少。休克發(fā)生早，持續(xù)時間長。病人四肢厥冷，出現(xiàn)紫紺，少尿或無尿。（3）真菌性膿毒癥常見致病菌是白色念珠菌。臨床表現(xiàn)為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，嚴重時出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。部分病人可有消化道出血。一般白細胞計數(shù)在25×109/L以上，出現(xiàn)晚幼粒細胞和中幼粒細胞。體內(nèi)組織、臟器可發(fā)生多發(fā)性小膿腫?！驹\斷】主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果來確診。全身性感染多為繼發(fā)性，在原發(fā)感染的病程中，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、大汗、惡心、嘔吐、腹脹、少尿、貧血、脈細數(shù)、呼吸急促、神志改變、皮膚有淤血點、血壓下降、全身狀況迅速惡化等征象，不能用原發(fā)感染病來解釋時，應高度懷疑有全身性感染的可能。確定致病菌應作體液和分泌物的細菌培養(yǎng)，如二者所得細菌相同，診斷即可確立。由于抗菌藥物的廣泛應用，可影響血培養(yǎng)的結(jié)果，因此，常需多次作血培養(yǎng)，采血量最好為5~10ml。在寒戰(zhàn)、高熱前抽血作細菌培養(yǎng)，陽性率較高。如多次血培養(yǎng)為陰性，應考慮厭氧菌膿毒癥或真菌膿毒癥的可能，應抽血行厭氧性培養(yǎng)，或作血或尿的真菌檢查和培養(yǎng)?！局委煛咳硇愿腥緫撚镁C合性治療。1.原發(fā)感染灶的處理正確處理原發(fā)感染灶是治療的關(guān)鍵。首要的是明確感染的原發(fā)灶，作及時、徹底的處理，包括清除壞死組織和異物、消滅死腔、膿腫引流等，還要解除相關(guān)的病因，如血流障礙、梗阻等因素。如找不到原發(fā)灶，應進行全面的檢查，特別應注意一些潛在的感染源和感染途徑，并予以解決。如靜脈導管感染時，拔除導管應是首要措施。危重病人疑為腸源性感染時，應及時糾正休克，盡快恢復腸粘膜的血流灌注；通過早期腸道營養(yǎng)促使腸粘膜的盡快修復；口服腸道生態(tài)制劑以維護腸道正常菌群等。2.抗菌藥物的應用重癥感染不能等待培養(yǎng)結(jié)果，可先根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)、部位，與細菌微生態(tài)情況，選用相應的抗菌藥物，再根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物。對真菌性膿毒癥，應用抗真菌藥物。3.支持及對癥治療輸注新鮮血、糾正低蛋白血癥。控制高熱、糾正電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡等。原有的基礎(chǔ)疾病應給予相應處置。嚴重者給予激素。第五節(jié)特異性感染一、破傷風破傷風（tetanus）是由破傷風桿菌侵入人體傷口，并在傷口內(nèi)繁殖而產(chǎn)生毒素所引起的以局部或全身肌肉痙攣和抽搐為特征的一種急性特異性感染。【病因】破傷風是由破傷風桿菌引起的常發(fā)生在各種創(chuàng)傷后的一種特異性感染，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。破傷風桿菌是革蘭染色陽性的厭氧梭形芽孢桿菌，平時存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為多見。破傷風桿菌的芽孢抵抗力極強，煮沸要30～60分鐘、高壓滅菌要20分鐘才能殺滅；浸于5%石炭酸溶液（苯酚）中，需10～12小時才能殺滅。該菌只有在缺氧的情況下才能生長繁殖，如傷口污染重，壞死組織多，傷口深且窄，引流不暢或有死腔等。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過緊、局部缺血等，就形成了一個適合該菌生長繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。【病理生理】在缺氧環(huán)境中，致病菌迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素，有痙攣毒素和溶血毒素，前者對神經(jīng)有特殊的親和力，可引起人體肌肉痙攣和抽搐等一系列臨床表現(xiàn)，后者可引起局部組織壞死和心肌損害。菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，傷口甚至無明顯急性炎癥表現(xiàn)。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡神經(jīng)細胞的突觸相結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。運動神經(jīng)元因失去中樞抑制而興奮性增強，致使隨意肌緊張與痙攣。破傷風毒素還可阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制，致使交感神經(jīng)過度興奮，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等?！九R床表現(xiàn)】有潛伏期，通常為7～14日，個別病人可在傷后1～2日發(fā)病，有的可長達數(shù)月甚至數(shù)年，90%的病人在受傷后2周內(nèi)發(fā)病。一般潛伏期越短，癥狀越重，預后越差。前驅(qū)癥狀可有乏力、頭痛、頭暈、煩躁不安，傷口局部有疼痛和肌肉牽拉感，打哈欠、張口不便、咀嚼無力等。這些前驅(qū)癥狀持續(xù)約1～2日。典型表現(xiàn)是在肌緊張性收縮（肌強直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強烈痙攣，最初是咀嚼肌，以后順序為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群，最后是膈肌和肋間肌。具體表現(xiàn)為：①由于咀嚼肌痙攣致張口不便到張口困難，進而張口不能，即牙關(guān)緊閉；②面部表情肌痙攣而成獨特的“苦笑”面容；③由于頸項肌的持續(xù)收縮，出現(xiàn)頸項強直，頭向后仰；④背腹肌同時收縮，背肌力強，致使病人腰前凸而頭足后屈，形如弓背，稱為“角弓反張”；⑤四肢肌肉收縮時，屈肌比伸肌有力，可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)；⑥膀胱括約肌痙攣，可引起尿潴留；⑦持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可造成窒息和呼吸停止。嚴重的病人可出現(xiàn)陣發(fā)性、不協(xié)調(diào)的全身肌肉痙攣和抽搐，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘不等，表現(xiàn)為面色青紫、呼吸停止、口吐白沫、四肢抽搐不止、大汗淋漓、極度痛苦病容。發(fā)作間歇期，疼痛雖有所減輕，但肌肉仍不能完全松弛，外界輕微刺激，如亮光、響聲、震動等，均可誘發(fā)抽搐發(fā)作。強烈的肌肉痙攣甚至可造成肌肉撕裂和骨折。一般無高熱，病人神志始終清醒。少數(shù)病人僅有受傷部位或僅有傷肢的肌肉強直。新生兒患此病時，因肌肉纖弱而癥狀不典型，表現(xiàn)為不能啼哭和吸乳，少活動，呼吸弱或困難。病程一般為3～4周，如積極治療、不發(fā)生特殊并發(fā)癥者，發(fā)作的程度可逐步減輕，緩解期平均約1周。恢復期間還可出現(xiàn)一些精神癥狀，如幻覺，言語、行動錯亂等，但多能自行恢復?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，一般可及時作出診斷。但對僅有某些前驅(qū)癥狀的病人，診斷就比較困難，需提高警惕，嚴密觀察病情變化，以免延誤診斷。需要與下列疾病鑒別：1.化膿性腦膜炎雖有“角弓反張”和“頸項強直”等癥狀，但無外傷史，無陣發(fā)性痙攣?；颊哂袆×翌^痛、高熱、噴射性嘔吐、神志改變等。腦脊液檢查壓力增高，血白細胞計數(shù)增多。2.狂犬病有被貓、狗咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。患者聽見水聲或看見水，咽肌立即發(fā)生痙攣、劇痛，喝水不能下咽，并流大量口水。3.其他如下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等，一般容易鑒別?！局委煛科苽L是一種極為嚴重的疾病，死亡率高，要積極采取綜合治療措施，包括消除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持呼吸道通暢、防止并發(fā)癥等。1.清除毒素來源如傷口尚未愈合，均需在控制痙攣下進行徹底的清創(chuàng)術(shù)。清除壞死組織和異物后，敞開傷口，以利引流，并用3%雙氧水或1∶1000高錳酸鉀溶液沖洗和濕敷。2.中和游離毒素盡早使用破傷風抗毒素，迅速中和血液中的游離毒素。若毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，則難收效。一般第1天2萬～5萬U，加入5%葡萄糖溶液500～1000ml中，緩慢靜滴。對清創(chuàng)不夠徹底或嚴重患者，以后每日再用1萬～2萬U肌注或靜滴，共3～5日。新生兒破傷風，可用2萬U靜滴，也可作臍周圍注射。還可用5000～10000U作蛛網(wǎng)膜下腔注射，此法使破傷風抗毒素直接進入腦組織，效果較好，且可不用再全身使用抗毒素。若同時加用強的松12.5mg，可減少這種注射所引起的炎癥和水腫反應。應作皮膚過敏試驗。另外，還可早期應用人體破傷風免疫球蛋白，劑量為3000～6000U，分3處肌肉注射，其中一處必須注射在患側(cè)肢體的近端肌肉內(nèi)，一般只用1次。3.控制和解除痙攣病人應住隔離病房，環(huán)境安靜，避免聲光等刺激，減少外界不良影響?？刂坪徒獬d攣是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，處理得當可有助于防止窒息、肺部感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。（1）病情輕者使用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，以減少患者對外來刺激的敏感性，但忌用量過大?？捎玫匚縻ò捕ǎ?mg口服或10mg靜滴，每日3～4次，也可用苯巴比妥鈉0.1～0.2g肌注或苯巴比妥0.06g口服，每日3次。10%水合氯醛20（2）病情較重者加用人工冬眠藥物。常用冬眠合劑（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，度冷丁100mg），8～12小時1次，每次肌注1/3～1/2量或加入5%葡萄糖溶液250ml中，緩慢靜脈滴注。也可僅用氯丙嗪50～100mg加入5%葡萄糖溶液250ml中緩慢滴注，每日4次。（3）抽搐嚴重甚至不能進行治療及護理的患者，可用硫賁妥鈉0.5g肌注（要警惕發(fā)生喉痙攣，用于已進行氣管切開的病人比較安全）。若并發(fā)高熱、昏迷，可用腎上腺皮質(zhì)激素（強的松30mg口服或氫化可的松200～400mg靜滴，每日14.應用抗菌藥物用青霉素80萬～100萬U，肌肉注射，每4～6小時1次，或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風桿菌，并有助于其他感染的預防。也可給甲硝唑，每天2.5.全身支持療法補充水和電解質(zhì)，以糾正因強烈的肌痙攣、出汗、不能進食等所導致的水和電解質(zhì)代謝失調(diào)。病情嚴重或不能進食，應在控制痙攣或作氣管切開術(shù)后，放置胃管給予高熱量、高維生素、高蛋白的食物。必要時可采用腸外營養(yǎng)。6.保持呼吸道通暢病情較重者應及早行氣管切開術(shù)，以便改善通氣，清除呼吸道分泌物，預防肺部并發(fā)癥，防止窒息發(fā)生。7.加強護理是減少并發(fā)癥、降低死亡率的重要措施之一。主要并發(fā)癥在呼吸道，如窒息、肺部感染、肺不張；防止發(fā)作時掉下床、骨折、咬傷舌等。對抽搐頻繁、藥物又不易控制的嚴重病人，應盡早進行氣管切開。床旁備齊吸引器、氧氣、人工呼吸機等。氣管切開病人要作好呼吸道管理，包括氣道霧化、濕化、沖洗等。定時翻身，必要時專人護理，防止發(fā)生意外?！绢A防】破傷風是完全可以預防的疾病。1.針對破傷風桿菌的特點，做好衛(wèi)生宣傳教育。小兒應施行“白百破”三聯(lián)免疫注射。2.創(chuàng)傷后早期正確處理傷口，改善局部循環(huán)，是預防破傷風發(fā)生的關(guān)鍵。3.增強抗毒免疫力。（1）自動免疫：注射破傷風類毒素，可使病人獲得自動免疫，這是最可靠、最有效的預防措施。方法是：①基礎(chǔ)注射：皮下注射3次類毒素，每次間隔3～6周，首次0.5ml，后兩次各1ml；②強化注射：1年后再注射1ml，以后每5年重復強化注射1次（1ml）。免疫力一般于首次注射后10天即可產(chǎn)生，凡接受全程注射者，以后一旦受傷，只需再注射1ml類毒素。（2）被動免疫：有下列情況者，應盡早作被動免疫：①傷口曾被泥土接觸和污染；②傷口深，壞死組織多；③燒傷；④開放性骨折或廣泛性軟組織損傷者，應盡早注射破傷風抗毒素（TAT）1500U，若傷口污染嚴重，1周后再注射1次，且注射前應作過敏試驗。也可肌注不需作過敏試驗的破傷風人免疫球蛋白250萬U。二、氣性壞疽【病因】氣性壞疽是厭氧菌感染的一種，即梭狀芽胞桿菌所致的肌壞死或肌炎。引起本病主要的有產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等。發(fā)病時常是幾種細菌的混合感染。這類細菌在人畜糞便與周圍環(huán)境中廣泛存在，尤其是泥土中。因為這類細菌在人體內(nèi)生長繁殖需要厭氧環(huán)境，所以發(fā)生感染者并不多。常見的有開放性骨折伴有血管損傷，擠壓傷伴有深部肌肉損傷、上止血帶時間過長或石膏包扎過緊，鄰近肛周、會陰部位的嚴重創(chuàng)傷?！静±砩怼恐虏【僧a(chǎn)生大量氣體積聚在組織間，同時能分解組織蛋白，使組織細胞壞死、滲出、產(chǎn)生嚴重水腫，局部張力增加，可使組織發(fā)生大片壞死。致病菌還可產(chǎn)生大量毒素，進入血液循環(huán)而引起心、肝、腎等臟器的損壞?！九R床表現(xiàn)及診斷】潛伏期一般為傷后1～4日，最早為6～8小時，最遲為5～6日。1.局部表現(xiàn)開始僅有傷處沉重或包扎過緊感，隨后出現(xiàn)下列表現(xiàn)：①早期出現(xiàn)傷肢沉重或疼痛，持續(xù)加重，傷口“脹裂樣”劇痛，止痛劑不能緩解；②傷口周圍皮膚水腫、緊張、蒼白、發(fā)亮，很快變?yōu)樽霞t、紫黑，并出現(xiàn)大小不等的水泡；③傷口周圍可有捻發(fā)音；④傷口內(nèi)肌肉很快壞死，呈暗紅或土灰色，失去活性。病變部位可流出帶有惡臭、漿液性或血性液體。2.全身癥狀有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、出冷汗、煩躁不安、高熱、脈快、呼吸急促。隨著病情的發(fā)展，可發(fā)生溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒，全身情況可在12～24小時內(nèi)全面迅速惡化，出現(xiàn)嚴重中毒癥狀，血壓下降、休克、黃疸、譫妄、昏迷，甚至死亡?！驹\斷及鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)，一般可作出診斷。早期診斷的重要依據(jù)是局部表現(xiàn)。傷處分泌物涂片有大量革蘭陽性粗大短棒菌；局部X線照片，肌纖維間有大量氣體；傷口周圍皮膚有捻發(fā)音。這是診斷氣性壞疽的三個重要依據(jù)。需要鑒別的疾病有：1.芽孢桿菌性蜂窩織炎感染局限于皮下蜂窩組織，沿筋膜間隙迅速擴散，但不侵犯肌肉。一般起病緩慢，雖也以傷口疼痛開始，傷口周圍也有捻發(fā)音或握雪感，但局部疼痛、水腫及全身癥狀均較輕，皮膚很少變色。2.厭氧鏈球菌性蜂窩織炎發(fā)病緩慢，往往在傷后3天才出現(xiàn)癥狀，疼痛、局部腫脹和皮膚改變均較輕。雖然氣腫和捻發(fā)音也很顯著，但僅限于皮下組織和筋膜層。傷口周圍為一般的炎癥性表現(xiàn)，膿液粘稠，有腐敗臭味。涂片檢查有鏈球菌。3.大腸桿菌性蜂窩織炎這種感染的特征為蜂窩狀筋膜下組織壞死，也可出現(xiàn)組織間氣腫，可有高熱和譫妄等中毒癥狀。但其膿液稀薄，呈漿液性，具有大腸桿菌感染的膿液特征，涂片可見革蘭染色陰性桿菌?！局委煛繗庑詨木野l(fā)展迅速，若處理不及時，常致病人肢體喪失，甚至危及生命，故治療要求積極、迅速、正確。1.緊急手術(shù)處理在抗休克和糾正其他嚴重并發(fā)癥的同時，積極準備緊急手術(shù)，術(shù)前靜滴青霉素960萬U。術(shù)中給氧、輸血、輸液和應用抗菌藥物。在病變區(qū)作廣泛、多處切開（包括傷口及其周圍水腫或皮下氣腫區(qū)），切除已無活力的肌肉組織，直到見到具有正常顏色、彈性和能流出新鮮血液的肌肉為止。敞開傷口，用3%雙氧水或0.1%高錳酸鉀溶液沖洗、濕敷，經(jīng)常更換敷料，必要時還要再次清創(chuàng)?？梢詫⒀鯕馔ㄟ^導管送入傷口內(nèi)，以改變厭氧環(huán)境。若清創(chuàng)不能控制肢體病變的病情發(fā)展，危及生命，應施行截肢，殘端不予縫合。2.抗菌藥物的應用對這類感染，首選青霉素，常見產(chǎn)氣莢膜梭菌中對青霉素大多敏感，每日用青霉素1000萬U，靜脈滴注。大環(huán)內(nèi)酯類（如琥乙紅霉素、麥迪霉素等）和硝咪唑類（如甲硝唑、替硝唑）也有一定療效。氨基糖苷類抗菌藥物（如卡那霉素、慶大霉素等）對此類細菌已證實無效。3.高壓氧療法短時間內(nèi)可提高血和組織內(nèi)的氧含量。感染部位的含氧量增高，可抑制氣性壞疽桿菌的生長、繁殖，因而可控制感染的擴散。同時可減輕組織腫脹，改善循環(huán)。一般第一天2～3次，第二天2次，第三天后每天1次，共5～7次，每次20～40分鐘。4.全身支持療法包括少量多次輸血、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，給高熱量、高蛋白、高維生素的飲食以及止痛、鎮(zhèn)靜等對癥處理?！绢A防】對容易發(fā)生此類感染的創(chuàng)傷應特別注意。如開放性骨折合并大腿、臀部廣泛肌肉損傷或擠壓傷者、有重要血管損傷或繼發(fā)血管栓塞者；用止血帶時間過長、石膏包扎太緊者。1.徹底清創(chuàng)是預防氣性壞疽最可靠的方法。在傷后6小時內(nèi)清創(chuàng)，幾乎完全可防止氣性壞疽的發(fā)生。即使受傷后超過6小時，在大劑量抗生素的使用下，清創(chuàng)術(shù)仍能達到良好的預防效果。故對一切開放性損傷，尤其是有泥土污染和損傷嚴重者，都應及早施行徹底清創(chuàng)。2.對疑有氣性壞疽的傷口，可用3%雙氧水或1：1000的高錳酸鉀溶液沖洗、濕敷；對縫合的傷口，應予拆除縫線，敞開傷口。3.青霉素對預防氣性壞疽有較好的作用，可在清創(chuàng)前或術(shù)中、術(shù)后應用。4.由于氣性壞疽的傳染性，為防傳播，應將患者隔離。其衣物及使用過的器材、敷料，應單獨收集，進行嚴格消毒。氣性壞疽桿菌是帶芽孢的細菌，煮沸消毒應在1小時以上，最好采用高壓蒸汽滅菌，以防交叉感染。三、頸淋巴結(jié)結(jié)核頸淋巴結(jié)結(jié)核（cervicaltuberculosisoflymphonodus）多見于兒童和青年。結(jié)核桿菌大多經(jīng)扁桃體、齲齒侵入，5%繼發(fā)于肺或支氣管的結(jié)核病變，并在機體抵抗力低下時發(fā)病?！九R床表現(xiàn)】1.局部表現(xiàn)頸部一側(cè)或兩側(cè)胸鎖乳突肌的前、后緣的淋巴結(jié)腫大。一般有以下特點：①初期腫大淋巴結(jié)較硬，孤立，無痛，可推動。②繼而發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，可使淋巴結(jié)與周圍組織粘連成塊，融合成團，不易推動。③晚期淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死、液化，形成寒性膿腫。膿腫破潰后形成經(jīng)久不愈的竇道或慢性潰瘍，潰瘍邊緣皮膚暗紅、潛行，肉芽組織蒼白、水腫。④上述不同階段的病變，可以同時出現(xiàn)在同一病人的各個淋巴結(jié)。2.全身表現(xiàn)部分病人可有低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身癥狀?！驹\斷及鑒別診斷】根據(jù)結(jié)核病史及局部體征，特別是已形成寒性膿腫或已潰破形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍時，多可作出診斷。但若僅有頸淋巴結(jié)腫大，診斷常較困難，需要與下列疾病鑒別：1.惡性淋巴瘤包括霍奇金病，非霍奇金淋巴瘤。多見于男性青壯年。腫大的淋巴結(jié)常出現(xiàn)在頸的一側(cè)或兩側(cè)的頸側(cè)區(qū)，散在，質(zhì)地稍硬，無壓痛，可推動；以后腫大淋巴結(jié)相互粘連成團，生長迅速。有的伴腋窩、腹股溝淋巴結(jié)和肝脾腫大，并有不規(guī)則發(fā)熱。病理組織學檢查可幫助確診。2.轉(zhuǎn)移性腫瘤有些惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，多見于中老年人。初起腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，活動度差。病理組織學檢查可幫助確診。3.慢性淋巴結(jié)炎有些感染性疾病可致頸部淋巴結(jié)腫大。一般多為單個淋巴結(jié)腫大，可在頜下、頦下、頸側(cè)，有壓痛，很少化膿破潰?？咕幬镏委熡行?。必要時應切除后送病理檢查?！局委煛?.局部治療（1）少數(shù)局限的、較大的、能推動的淋巴結(jié)結(jié)核可考慮手術(shù)切除，注意勿損傷局部神經(jīng)。（2）已成寒性膿腫尚未潰破者，可低穿刺抽吸治療，應從膿腫周圍的正常皮膚處進針，盡量抽盡膿液，注入5%異煙肼溶液或10%鏈霉素溶液沖洗，并留適量于膿腔內(nèi)，每周2次。（3）寒性膿