從三因六虛論治心肌梗死后心室重構(gòu)

從三因六虛論治心肌梗死后心室重構(gòu)

急性心臟病（asi）后室心重建是指莖死后和非莖死區(qū)室間幾何結(jié)構(gòu)的變化，包括改變心肌細(xì)胞的形狀和間質(zhì)結(jié)構(gòu)。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為30%-50%,是遠(yuǎn)期發(fā)生心臟性死亡尤其是心衰的最重要的危險(xiǎn)因素之一,因此成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。目前認(rèn)為,AMI后左室重構(gòu)的發(fā)生與否及重構(gòu)的嚴(yán)重程度與心肌梗死(MI)范圍、MI區(qū)域愈合快慢及室壁張力等有關(guān)。因此預(yù)防AMI后左室重構(gòu)主要從減少M(fèi)I范圍,促進(jìn)MI愈合、減少室壁張力等方面入手。AMI屬中醫(yī)胸痹、心痛、真心痛等病范疇,為本虛標(biāo)實(shí)之病。正氣不足、痰瘀互結(jié)是其內(nèi)傷基礎(chǔ),氣滯血瘀為其發(fā)病的直接原因,氣虛血瘀、痰熱中阻為其主要病理機(jī)轉(zhuǎn)。在恢復(fù)期及慢性期則以氣虛痰凝瘀阻入絡(luò)為主,熱邪漸退;其標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為瘀痰氣滯熱阻,本虛以氣虛、陰虛為主。中醫(yī)學(xué)有“急則治其標(biāo)”、“緩則治其本”的治療原則,而AMI為標(biāo)本俱急者,因此當(dāng)以標(biāo)本兼治,通補(bǔ)兼施為其治療原則。而以益氣為治本中之本,養(yǎng)陰為治本中之標(biāo);祛瘀化痰為治標(biāo)中之本,理氣清熱為治標(biāo)中之標(biāo)。治以益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò),化痰散結(jié),理氣清熱,調(diào)理中焦,并以益氣活血為主的治療方法。不可一味溫補(bǔ)或一味猛攻,務(wù)使祛邪不傷正,補(bǔ)虛不助邪。1解決心梗死后心絞痛和梗死的作用“氣行血行”、“氣虛血瘀”是心臟生理功能和病理變化的兩個(gè)方面。心主血脈功能依賴于心氣,心氣充沛才能維持正常心力、心率、心律,血液才能在脈中正常運(yùn)行。而只有心脈通暢,心體得養(yǎng),心氣得以濡養(yǎng)運(yùn)載,才能更好地發(fā)揮作用。否則虛可致瘀,瘀久致虛,心脈猝然閉阻則可由大實(shí)而大虛,再由大虛致大實(shí),惡性循環(huán),趨于危殆,甚至一厥不復(fù)。因此益氣活血祛瘀為本病主要治法。不少研究表明,益氣活血藥配伍可獲協(xié)同作用,互增療效。在某些方面優(yōu)于單純活血或單用益氣。長(zhǎng)期使用,可以提高冠心病心肌梗死患者的生活質(zhì)量和生存率,改善心功能。心肌梗死發(fā)生后,存在于梗死與正常組織之間的區(qū)域,類似于中醫(yī)外科潰瘍中的“護(hù)場(chǎng)”。這一區(qū)域的組織既不是壞死組織也不是正常組織,而是病理狀態(tài)下的組織。這一區(qū)域是瘀血與邪氣相爭(zhēng)的主戰(zhàn)場(chǎng),影響預(yù)后。若正盛邪退,氣血流通,脈絡(luò)開(kāi)通,則病變組織轉(zhuǎn)變?yōu)檎＝M織;若邪盛正衰,瘀血加重,則擴(kuò)大梗死面積,瘀滯越重正氣愈傷。活血益氣行氣有保護(hù)“護(hù)場(chǎng)”的作用。亦即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂早期再灌注可以挽救瀕死心肌,縮小梗死范圍,有利于防止和減輕早期重構(gòu);晚期再灌注,則可減輕透壁性損害,促進(jìn)梗死區(qū)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán),保存心外膜組織,減輕重構(gòu)。正常心肌與梗死區(qū)域之間的邊界區(qū)域是室壁承受張力最大的地方,保持與梗死有關(guān)部分的冠脈通暢,可使該部分心肌得到充分的血液供應(yīng),能使其擴(kuò)張和變形減少。因此即使無(wú)助于縮小心梗面積,仍對(duì)抗重構(gòu)有利。心肌張力增加是重構(gòu)的不利因素,因此減輕心肌張力,可減輕梗死區(qū)域和非梗死區(qū)域的代償性擴(kuò)張,從而減少心梗并發(fā)癥和病死率。益氣活血中藥可通過(guò)擴(kuò)張血管,減輕心室壓力和體循環(huán)血管阻力,改善血流動(dòng)力學(xué)而可能對(duì)防治重構(gòu)有益?；钛兴幙寡“寰奂⒃黾永w溶活性、調(diào)節(jié)TXA2/PGI2平衡等作用有利于防治梗死后心絞痛和梗死延展。而此兩者為左室重構(gòu)的危險(xiǎn)因素。研究表明,MI后早期膨展在炎癥出現(xiàn)后1天就開(kāi)始發(fā)生,但于5-7天進(jìn)行性加重。益氣中藥有健脾胃、長(zhǎng)肌肉、修復(fù)創(chuàng)口的作用,可能有增加壞死心肌的吸收、加快瘢痕形成、促進(jìn)梗死愈合等作用,阻止進(jìn)行性膨展的發(fā)生而有益于防治重構(gòu)。2有痰—祛瘀化痰痰瘀互結(jié)為心梗的病理基礎(chǔ),又為AMI致病因素和發(fā)病后病理產(chǎn)物。痰瘀膠結(jié)難化又相互化生,故治療上必須痰瘀同治。即治痰必治瘀,瘀去痰易化;治瘀必治痰,痰化瘀易除。明·王倫《明醫(yī)雜著·問(wèn)答篇》說(shuō):“用血藥而無(wú)行痰開(kāi)經(jīng)絡(luò)達(dá)肌表之藥以佐之,血藥屬陰性,頗凝滯,焉能通經(jīng)絡(luò),驅(qū)逐病邪而成功耶?”痰在心梗中既表現(xiàn)為有形之痰,又表現(xiàn)為無(wú)形之痰,有形之痰為心氣不足不能貫心脈行呼吸而生;無(wú)形之痰凝滯于脈道,膠著于心體。朱丹溪所言“痰夾瘀血,遂成窠囊”與心肌瘢痕組織及室壁瘤相類似。而心梗后心肌適應(yīng)不良性肥厚、心肌外基質(zhì)堆積和纖維化當(dāng)屬傳統(tǒng)中醫(yī)無(wú)形之痰范疇。治有形之痰宜化痰兼理脾溫腎疏肝;治無(wú)形之痰則需化痰兼軟堅(jiān)散結(jié)搜剔通絡(luò)。3痰瘀內(nèi)生,理氣陰也津血的運(yùn)行輸布,有賴氣的推動(dòng),因此除補(bǔ)氣外,還需注意調(diào)理氣機(jī),健運(yùn)脾胃。正如朱丹溪所言:“善治痰者,不治痰而先治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順也?！薄秹凼辣Ｔ穭t說(shuō):“氣有一息之不運(yùn),則血有一息之不行,病出于血,調(diào)氣猶可以順達(dá)?！睔鈾C(jī)順達(dá),則痰、血、濕、食、熱諸郁隨之易解。AMI病程中常伴有脾胃升降逆亂,表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹脹便秘等。何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》認(rèn)為:“病自內(nèi)發(fā),未有不傷其臟腑者,由于火盛則火發(fā),而血與痰壅矣。由于氣虛而氣滯,而血與痰凝矣。痰血凝滯,食亦不化,填塞于腑?！闭f(shuō)明痰瘀內(nèi)生,實(shí)邪壅滯可滯脾礙胃清濁不分。治當(dāng)佐以調(diào)理脾胃,可減輕心臟負(fù)擔(dān),有利于痰血郁滯的祛除。朱丹溪認(rèn)為:“凡郁皆在中焦……”,因此強(qiáng)調(diào)治療郁積以調(diào)理中焦脾胃為要。4中醫(yī)藥在促進(jìn)心功能損害中發(fā)揮的作用在心梗急性期,氣血痰滯壅滯氣機(jī),蘊(yùn)積化熱,表現(xiàn)為舌苔黃厚或黃褐、低熱等,治當(dāng)佐以清熱化濕以治標(biāo)中之標(biāo)。熱邪傷陰或素體陰虛,當(dāng)佐以養(yǎng)陰生津而治本中之標(biāo),尤其是急性期過(guò)后重滋養(yǎng)心陰。心肌梗死后心室重構(gòu)導(dǎo)致心室肌重、容量增加和心室形態(tài)改變,能促發(fā)左室功能障礙和遠(yuǎn)離梗死區(qū)的非梗死區(qū)心肌缺血,產(chǎn)生附壁血栓,促發(fā)室壁瘤形成和心臟破裂,增加死亡率。同時(shí)心室重構(gòu)也是多種心血管疾病最重要的病理結(jié)果。預(yù)防MI后心室重構(gòu),對(duì)于降低MI并發(fā)癥的發(fā)生率及MI病死率具有特別重要的意義。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MI新的治療目標(biāo)應(yīng)是改變心室重塑結(jié)構(gòu)的變化,即抗重塑(AntireModelling)。有實(shí)驗(yàn)表明,心肌細(xì)胞重構(gòu)后,肥厚后的心肌細(xì)胞雖不能分裂,但可以逆轉(zhuǎn)。為藥物預(yù)防和治療AMI后左室重構(gòu)提供了理論依據(jù)。近10余年來(lái),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)愈來(lái)愈重視急性期冠脈血栓形成的再通、血管壁結(jié)構(gòu)形態(tài)的改善以及粥樣硬化病變的治療。由既往的被動(dòng)性治療措施(如在心電和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行對(duì)癥治療),轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)性治療措施。采用溶栓、緊急經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)和冠脈搭橋術(shù)等冠脈再通技術(shù),開(kāi)創(chuàng)了AMI治療的新紀(jì)元,也使AMI病死率進(jìn)一步下降。中醫(yī)藥治療如何接近或者超越這一療效水平是我們面臨的重要課題。20世紀(jì)70年代中期及80年代,國(guó)內(nèi)不少地區(qū)采用中醫(yī)藥為主的中西醫(yī)結(jié)合治療,在診治AMI方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在控制癥狀、防治休克、心衰等并發(fā)癥,降低死亡率方面取得了不少成績(jī)。中醫(yī)藥在AMI的動(dòng)物及臨床試驗(yàn)中,顯示了縮小心梗面積、保護(hù)心肌結(jié)構(gòu)、促進(jìn)修復(fù)、擴(kuò)張血管、減輕張力、改善心功能、減少再灌注損傷、抑制鈣超載、清除自由基、改善循環(huán)、抑制血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、防治動(dòng)脈粥樣硬化、預(yù)防再窄、防止再梗、改善神經(jīng)內(nèi)分泌、改善能量代謝等多方面的有益作用。而且中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)辨證治療及對(duì)整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)顯示,中醫(yī)藥對(duì)心梗后二級(jí)預(yù)防及防治心室重構(gòu)等方面大有可為,值得進(jìn)一步研究。目前對(duì)心梗后心肌細(xì)胞及膠原影響的中藥已見(jiàn)報(bào)道,但部分中藥有良好抗血管重構(gòu)作用已被實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。有人發(fā)現(xiàn)川芎嗪對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞培養(yǎng)有抑制作用,并抑制平滑肌細(xì)胞Ⅰ、Ⅲ型前膠原的基因轉(zhuǎn)導(dǎo)。活血理氣中藥血府逐瘀湯可抑制動(dòng)脈硬化家兔血管平滑肌細(xì)胞(SMC)增殖,影響血管壁血小板衍化生長(zhǎng)因子(PDGF