胎盤植入案例分析課件

胎盤植入案例分析謝翠1胎盤植入案例分析謝翠1病史簡(jiǎn)介吳XX，24歲，因“停經(jīng)39+2周，腹痛3+小時(shí)”入院，入院診斷：①孕2產(chǎn)0孕39+2周單活胎左枕前先兆臨產(chǎn)②羊水偏少入院查體：生命體征正常，產(chǎn)檢：宮高34cm，腹圍92cm，胎兒估重2800g，左枕前位，胎心音140次/分，不規(guī)則宮縮。陰查：宮頸管消80%，宮口未開，S-2，胎膜未破病人否認(rèn)既往病史、否認(rèn)過敏史，否認(rèn)家族遺傳史、月經(jīng)史正常、孕產(chǎn)史有人工流產(chǎn)1次，孕期產(chǎn)檢7次，孕期順利無特殊。2病史簡(jiǎn)介吳XX，24歲，因“停經(jīng)39+2周，腹痛3+小時(shí)”入入院相關(guān)輔助檢查血生化、凝血功能正常，血常規(guī)Hb103g/L、PLT267×109/LB超：晚孕單活胎，頭位，BPD9.4cm，F(xiàn)L7.2cm，AFV2.1cm，AFI7.3cm,AC31.8cm，胎盤2+級(jí)。3入院相關(guān)輔助檢查3候產(chǎn)過程2014-11-9不規(guī)則宮縮12小時(shí)17：50出現(xiàn)規(guī)律宮縮18：20宮口開全，指導(dǎo)用力4候產(chǎn)過程2014-11-9不規(guī)則宮縮12小時(shí)4分娩過程2014-11-918：31順娩一活女嬰新生兒體重2.55Kg，體查正常。胎盤胎膜娩出完整，約重450g。軟產(chǎn)道Ⅰ度裂傷。產(chǎn)后子宮收縮好，陰道流血少。產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2小時(shí)共計(jì)出血量約100ml，20：30送返病區(qū)產(chǎn)后診斷：①急產(chǎn)②孕2產(chǎn)1孕39+2周左枕前順產(chǎn)③單胎活產(chǎn)（女）④羊水過少5分娩過程2014-11-918：31順娩一活女嬰5病情發(fā)展過程2014-11-0922:00子宮收縮欠佳，子宮輪廓尚清，宮腔掏出積血塊約450ml、產(chǎn)后累計(jì)總出血量約550ml。2014-11-109：00產(chǎn)后24小時(shí)陰道出血量約785ml，Hb67g/L，產(chǎn)婦及家屬拒絕輸血治療。2014-11-1214:40血常規(guī)WBC15.72×109/L，Hb48g/L，RBC1.82×1012/L。修正診斷“重度貧血”予輸同型紅懸液2單位。2014-11-149：00子宮復(fù)舊好，Hb仍低于70g/L，要求今日出院。6病情發(fā)展過程2014-11-0922:00子宮收縮欠佳，子第二次入院2014-11-19以“產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良”收入院。予門診行鉗刮術(shù)，并予促宮縮治療，鉗刮物中未見組織物，為少許血塊，未送病檢。14：00出現(xiàn)陰道流血量增多，色暗紅，量多于月經(jīng)量，伴血塊。B超示宮腔見8.2×3.7cm團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲區(qū)，邊界欠清。宮底恥上三橫指，無壓痛。入院后予抗感染輸血治療。7第二次入院2014-11-19以“產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良”收入院第二次入院2014-11-22（入院第四天）

彩超提示宮腔內(nèi)可見一8×4cm的團(tuán)塊稍強(qiáng)回聲區(qū)，與子宮右側(cè)后壁分界不清，見較豐富血流信號(hào)?；颊呷朐汉髢纱尾食崾緦m內(nèi)異常回聲。8第二次入院2014-11-22（入院第四天）8再次入院第5天2014-11-2312：30患者陰道流血多，約300ml，用促宮縮藥后子宮收縮好轉(zhuǎn)。13：00患者再次陰道流血多，約350ml，患者大汗淋漓不適，測(cè)T:36.8度，P：112次/分，BP：123/85次/分，R：22次/分，復(fù)查血常規(guī)HGB62g/L.追問病史患者2008年、2011年、2012年曾行人流術(shù)。2012年孕3+月引產(chǎn)清宮出血多，清宮困難史，查目前考慮胎盤植入可能性大。9再次入院第5天2014-11-2312：30患者陰道流血多再次入院過程2014-11-25（入院第七天）復(fù)查B超：宮腔內(nèi)見范圍約7.5x5.5x3.5cm不均質(zhì)稍高回聲團(tuán)塊，與子宮右后壁分界不清，CDFI：內(nèi)見豐富血流信號(hào)。目前胎盤植入診斷明確，不排除副胎盤可能。病人同意轉(zhuǎn)龍崗中心醫(yī)院介入治療。10再次入院過程2014-11-25（入院第七天）10焦點(diǎn)問題一發(fā)生反復(fù)發(fā)作的產(chǎn)后出血我們應(yīng)該考慮哪些因素？11焦點(diǎn)問題一11

產(chǎn)后出血的原因及對(duì)應(yīng)的高危因素原因?qū)?yīng)的高危因素子宮收縮乏力

全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性疾病藥品麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)產(chǎn)科并發(fā)癥巨大兒、多胎、羊水過多，前置胎盤軟產(chǎn)道裂傷

宮頸、陰道、會(huì)陰裂傷 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、會(huì)陰水腫、彈性差剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂子宮手術(shù)史子宮體內(nèi)翻多產(chǎn)、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)胎盤因素

胎盤異常多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、多產(chǎn)胎盤、胎膜殘留胎盤植入、前置胎盤、既往有胎盤粘連史

凝血功能障礙

產(chǎn)科DIC血小板減少癥、遺傳性凝血功能疾病、羊水栓塞、重癥肝炎、休克晚期12產(chǎn)后出血的原因及對(duì)應(yīng)的高危因素產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)一、子宮收縮乏力（90%）特點(diǎn)（1）子宮柔軟，按摩子宮收縮變硬，出血減少。（2）出血陣發(fā)性，血色暗紅，有血凝塊。二、軟產(chǎn)道裂傷特點(diǎn)（1）胎兒娩出后出血，血色鮮紅，持續(xù)不斷。（2）隱性失血，形成血腫。

13產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)一、子宮收縮乏力（90%）13產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)三、胎盤因素（1）胎盤部份剝離、粘連、滯留引起的出血：多在胎兒娩出短時(shí)間后開始，量或多或少，血色略暗，多有血塊，可伴有子宮縮乏力。（2）副胎盤殘留出血特點(diǎn)：出血時(shí)間稍晚，有的在產(chǎn)后2H以后或24H以后再發(fā)生晚期產(chǎn)后出血！14產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)三、胎盤因素14胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血的B超特點(diǎn)1、首先與正常子宮相比較，肌層回聲可因充血呈現(xiàn)不均勻高回聲2、子宮腔內(nèi)異常回聲反射，宮腔內(nèi)可見大小不等光斑或光團(tuán)，有積血時(shí)可見不規(guī)則性暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)見散在大小不等的光點(diǎn)、回聲。3、若形成胎盤息肉樣物時(shí)，宮腔內(nèi)可見高回聲光團(tuán)形狀不一或呈乳頭狀高回聲光斑回聲，周邊不清。15胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血的B超特點(diǎn)1、首先與正常子宮相比較，肌層產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)四、凝血功能障礙特點(diǎn)：可發(fā)生在胎盤娩出前，也可發(fā)生在胎盤娩出后，可出現(xiàn)不同部位的出血，最多見的是子宮大量出血或持續(xù)少量持續(xù)不斷出血。16產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)四、凝血功能障礙16注：宮縮乏力性出血也可與其他引起產(chǎn)后出血的原因同時(shí)存在，而且其他非宮縮乏力原因引起的產(chǎn)后出血最終也可導(dǎo)致宮縮乏力性出血。胎盤因素宮縮乏力17注：宮縮乏力性出血也可與其他引起產(chǎn)后出血的17回顧案例發(fā)生時(shí)間出血量及特點(diǎn)輔助檢查處理措施9/1118：31胎兒娩出9/1122：00（產(chǎn)后4小時(shí)）600ML，積血24H總785ML10/11HGB67g/l促宮縮、輸血治療19/11（第十天）量多于月經(jīng)，色暗紅，伴血塊（量不詳）B超：宮腔內(nèi)8.2*3.7CM強(qiáng)回聲行鉗刮術(shù)，未見組織。22/11B超：8*4CM回聲區(qū)，與子宮分界不清，見豐富血流信號(hào)。23/1112：30300ML13；00350ML追問有3次人流史，其中一次清宮困難，出血多。促宮縮治療25/11確診胎盤植入，轉(zhuǎn)院治療。18回顧案例發(fā)生時(shí)間出血量及特點(diǎn)輔助檢查處理措施9/1118：該案例符合因胎盤因素所致的晚期產(chǎn)后出血，與子宮收縮乏力為相互影響關(guān)系。遺憾之處：該產(chǎn)婦胎盤胎膜娩出完整，在產(chǎn)后出血的處理中，僅按子宮收縮乏力進(jìn)行處理，未考慮胎盤因素。1919反思？今后的工作中，如果有類似的反復(fù)出血的病人，是否建議出院前復(fù)查B超？20反思？20焦點(diǎn)問題二

胎盤植入的情況下是否能通過檢查胎盤胎膜發(fā)現(xiàn)？21焦點(diǎn)問題二21了解胎盤的基本情況蛻膜可分為三部分：包蛻膜、底蛻膜、壁蛻膜。其中底蛻膜發(fā)育成胎盤的母體部分。足月兒的胎盤重約500g，直徑15-20cm。中央厚、周邊薄，平均厚約2.5cm.胎盤的母體面凹凸不平，由不規(guī)則的淺溝將其分為15-30個(gè)胎盤小葉22了解胎盤的基本情況蛻膜可分為三部分：包蛻膜、底蛻膜、壁蛻膜。正常胎盤放正常圖片

胎盤子面胎盤母面23正常胎盤放正常圖片23胎盤形狀異常：帶狀胎盤、膜狀胎盤、輪廓胎盤、多葉胎盤、多個(gè)胎盤、多部胎盤、假葉胎盤(副胎盤)胎盤種植異常：前置胎盤、粘連性、植入性及穿透性胎盤。胎盤植入的定義：絨毛侵入部份子宮肌層，植入部份不能自行剝離，人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層。

24242525副胎盤(假葉胎盤)副胎盤定義：副胎盤中一個(gè)或數(shù)個(gè)母體葉與主胎盤分開，并由中等大小的絨毛膜血管，經(jīng)副葉和主胎盤間的胎膜，接受其胎兒的血循環(huán)。若副葉和主胎盤之間無血管相連，則為假葉胎盤。26副胎盤(假葉胎盤)副胎盤定義：副胎盤中一個(gè)或數(shù)個(gè)母體葉與主胎假葉胎盤假葉胎盤形成的原因：由于局部包蛻膜與真蛻膜在早期就融合，使部份應(yīng)該退化的平滑絨毛膜沒有退化，因而有較好的血供。27假葉胎盤27假葉胎盤

檢查前檢查后

2015年4月2日產(chǎn)婦：李雪住院號(hào)：13382028假葉胎盤28副胎盤

母體面

子體面2015年4月19日產(chǎn)婦：黃娟住院號(hào)：13188529副胎盤2015年4月19日產(chǎn)婦：黃娟回顧焦點(diǎn)問題二胎盤植入的情況下是否能通過檢查胎盤胎膜發(fā)現(xiàn)？原因：假葉胎盤特點(diǎn)：副葉和主胎盤之間無血管相連。后果：常常導(dǎo)致產(chǎn)后出血或晚期產(chǎn)后出血和宮腔感染。結(jié)論：胎盤植入的情況下，不能光通過肉眼檢查胎盤胎膜被發(fā)現(xiàn)！復(fù)查B超！！30回顧焦點(diǎn)問題二胎盤植入的情況下是否能通過檢查胎盤胎膜發(fā)現(xiàn)？3正確檢查胎盤胎膜的方法正確檢查胎盤膜的方法.mp431正確檢查胎盤胎膜的方法正確檢查胎盤膜的方法.mp431副胎盤子體面母體面2015年3月20日產(chǎn)婦：李博住院號(hào)：13063932副胎盤子體面母體面2015年3月20日產(chǎn)婦：李副胎盤母體面子體面2015年4月19日產(chǎn)婦：黃娟住院號(hào)：13188533副胎盤母體面子體面2015年4月19日產(chǎn)婦：黃帆狀胎盤母體面子體面2015年5月6日