【高質(zhì)量】急性髓系白血病中國診療指南PPT文檔

急性髓系白血病中國診療指南年急性髓系白血病(非APL)中國診療指南第一部分初診患者入院檢查、診斷12345年齡此前有無血液病史（主要指MDS、MPN等）是否為治療相關性(包括腫瘤放療、化療)有無重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能）有無髓外浸潤(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病﹝CNSL﹞)1．病史采集及重要體征實驗室檢查骨髓細胞形態(tài)學(包括細胞形態(tài)學、細胞化學、組織病理學)血常規(guī)、血生化、出凝血檢查免疫分型分子學檢測(初級檢查)：C-Kit、

BCR-融合基因、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA等基因突變細胞遺傳學分子學檢測(次級檢查)：IDH1、TET2及RNA剪接染色質(zhì)修飾基因突變2．實驗室檢查3．診斷、分類1急性髓系白血病(AML)的診斷標準參照世界衛(wèi)生組織(WHO2016)造血和淋巴組織腫瘤分類標準，診斷AML的外周血或骨髓原始細胞下限為20%2證實以下克隆性重現(xiàn)性細胞遺傳學異常：t(8;21)(q22;q22)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(15;17)(q22;q12)即使原始細胞<20%，也應診斷為AML由于許多單位無法開展遺傳學檢查，而且FAB分型和WHO分類又存在密切關系(WHO分類中的類型多可以在FAB分型中找到對應類型)；在采納WHO診斷AML的外周血或骨髓原始細胞下限為20%的前提下，也可以用FAB分型名稱描述診斷4．預后和分層因素AML不良預后因素年齡≥60歲此前有MDS或MPN病史治療相關性/繼發(fā)性AML高白細胞計數(shù)(WBC

100

109/L)合并CNSL伴有預后差的染色體核型或分子遺傳學標志誘導化療2個療程未達完全緩解(CR)鑒別診斷類白血病反應：類白血病反應表現(xiàn)為外周血白細胞增多，血涂片可見中、晚幼粒細胞；骨髓粒系左移，有時原始細胞增多。但類白血病反應多有原發(fā)病，血液學異常指標隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而恢復。骨髓增生異常綜合征：表現(xiàn)為血細胞減少(尤其是白細胞減少)的AML患者需與骨髓增生異常綜合征相鑒別。主要鑒別點在于，骨髓增生異常綜合征原始細胞小于20%，一般沒有脾、淋巴結(jié)腫大及其他浸潤癥狀。再生障礙性貧血：表現(xiàn)為全血細胞減少，骨髓增生減低的患者需與該病鑒別。該病原始細胞少見，無肝脾腫大。其他原因引起的白細胞異常：EB病毒感染如傳染性單核細胞增多癥，百日咳、傳染性淋巴細胞增多癥、風疹等病毒感染時及幼年特發(fā)性關節(jié)炎，也可表現(xiàn)為發(fā)熱、脾淋巴結(jié)腺體腫大或全血細胞減少。但此類疾病病程短呈良性經(jīng)過，骨髓象原始幼稚細胞均不增多。巨幼細胞性貧血：巨幼細胞性貧血有時可與紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細胞不增多、幼粒細胞PAS反應常為陰性。4．AML的預后和分層因素主要根據(jù)細胞遺傳學和分子遺傳學的改變進行危險度分級預后等級細胞遺傳學分子遺傳學預后良好inv(16)（p13q22）或t(16;16)(p13；q22)t(8;21)(q22；q22)NPM1突變但不伴有FLT3-ITD突變CEBPA雙突變預后中等正常核型t(9;11)(p22;q23)其他異常inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)伴有C-kit突變t(8;21)(q22；q22)伴有C-kit突變預后不良單體核型復雜核型(≥3種)，不伴有t(8；21)(q22；q22)、inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）-5-75q--17或abn(17p)11q23染色體易位,除外t(9;11)inv(3)(q21q26.2)或t(3；3)(q21；q26.2)t(6;9)(p23;q34)t(9;22)(q34.1;q11.2)TP53突變RUNX1(AML1)突變*ASXL1突變*FLT3-ITD突變*注：*這些異常如果發(fā)生于預后良好組時，不應作為不良預后標志。DNMT3a，RNA剪接染色質(zhì)修飾基因突變（SF3B1,U2AF1,SRSF2,ZRSR2,EZH2,BCOR,STAG2），這幾種基因突變在同時不伴有t(8;21)(q22；q22)、inv(16)(p13q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）時，預后不良。急性髓系白血病(非APL)中國診療指南第二部分急性髓系白血病(非APL)的治療標準劑量Ara-C誘導治療后監(jiān)測此前有無血液病史（主要指MDS、MPN等）急性髓系白血病(非APL)中國診療指南?；熀蟮?-14天（骨髓抑制期）復查骨髓參考預后中等組患者治療，AML(非APL)年齡<60歲患者誘導治療后監(jiān)測年齡70歲，一般狀況良好、腎功能正常(肌酐清除率70ml/min)、預后良好核型或伴有良好分子遺傳學異常的正常核型患者可接受Ara-C1-1.q22)伴有C-kit突變?nèi)〉猛耆徑猓–R），進入緩解后治療殘留白血病細胞10%,無增生低下：等待恢復inv(16)(p13；年齡70歲，一般狀況良好、重要臟器功能基本正常、伴有預后不良因素、有合適供者的患者，可進行非清髓預處理的Allo-HSCT蒽環(huán)類藥物(包括IDA、DNR等)聯(lián)合中大劑量Ara-C，蒽環(huán)類藥物為3d用藥，劑量同化療藥物推薦使用劑量a，Ara-C用量為1.0

2.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天)高三尖杉酯堿(HHT)2mg/m2/d×7d，DNR40mg/m2/d×3d，Ara-C前4天為100mg/m2/d，第5、6、7天為1-1.5g/m2/q12hAML(非APL)年齡<60歲患者的誘導治療AML常規(guī)誘導緩解方案：標準劑量阿糖胞苷(Ara-C)100

200mg/（m2?d）×7d聯(lián)合去甲氧柔紅霉素（IDA）12mg/m2/d×3d或柔紅霉素(DNR)60

90mg/m2/d×3d含中大劑量Ara-C的誘導治療方案其他誘導方案：HA＋蒽環(huán)類藥物組成的方案，如HAA[HA+阿克拉霉素(Acla)]、HAD(HA+DNR)方案等[HA為HHT（或三尖杉酯堿）聯(lián)合標準劑量Ara-C的方案]a.化療藥物推薦劑量-：標準劑量Ara-C100

200mg/m2/d

7天。IDA10-12mg/m2/d

3天、DNR45-90mg/m2/d

3天、Acla20mg/d

7天、HHT2-2.5mg/m2/d

7天(或4mg/m2/d

3天)(建議首選參加臨床研究)存在明顯的殘留白血病細胞(

10%)：考慮雙誘導治療殘留白血病細胞

10%,無增生低下：可予雙誘導治療，采用標準劑量Ara-C+蒽環(huán)或蒽醌類等藥物（IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等）或等待恢復殘留白血病細胞

10%,增生低下：等待恢復取得完全緩解（CR），進入緩解后治療白血病細胞比例下降60%，按誘導失敗對待未取得CR，但白血病細胞比例下降>60%：可重復原方案1個療程，也可換二線方案

增生低下殘留白血病細胞

10%時：等待恢復殘留白血病細胞

10%時：考慮下一步治療（參考雙誘導治療的方案或按誘導治療失敗患者選擇治療方案）中大劑量Ara-C為基礎的聯(lián)合方案：如聯(lián)合IDA或DNR的方案；FLAG(氟達拉濱+Ara-C+G-CSF)方案等標準劑量Ara-C+蒽環(huán)或蒽醌類等藥物[IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等]二含G-CSF的預激方案（如CAG方案+Ara-C+Acla）等待觀察（尤其是骨髓增生低下的情況下）AML(非APL)年齡<60歲患者誘導治療后監(jiān)測復查骨髓進行治療調(diào)整停化療后第7-14天（骨髓抑制期）復查骨髓?；熀蟮?1-28天(骨髓恢復期)復查骨髓、血常規(guī)標準劑量Ara-C誘導治療后監(jiān)測存在明顯的殘留白血病細胞(

10%)：按誘導失敗對待殘留白血病細胞

10%,無增生低下：等待恢復殘留白血病細胞

10%，增生低下：等待恢復取得CR：進入緩解后治療骨髓已恢復，但達不到CR標準的：按誘導失敗對待增生低下殘留白血病細胞

10%時：等待恢復殘留白血病細胞

10%時：按治療失敗對待AML(非APL)年齡<60歲患者誘導治療后監(jiān)測復查骨髓進行治療調(diào)整停化療后第7-14天（骨髓抑制期）復查骨髓?；熀蟮?1-28天(骨髓恢復期)復查骨髓、血常規(guī)含中大劑量Ara-C誘導治療后監(jiān)測完全緩解1．白血病的癥狀和體征消失。2．外周血中性粒細胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白細胞分類中無白血病細胞。3．骨髓中原始粒I型+II型（原單+幼單或原淋+幼淋）≤5%，M3型原粒+早幼粒≤5%，無Auer小體，紅細胞及巨核細胞系列正常，無髓外白血病。理想的CR則為白血病的免疫學、細胞遺傳學、分子生物學異常標志均消失。預后良好組預后中等組預后不良組4.未進行染色體核型等檢查、無法進行危險度分組者按遺傳學預后分組治療多療程的大劑量Ara-C：大劑量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6個劑量），3~4個療程，單藥應用其它緩解后治療方案allo-HSCT：尋找供者期間行1-2個療程中大劑量Ara-C為基礎的化療或標準劑量化療。多療程的大劑量Ara-C：大劑量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6個劑量），3~4個療程，單藥應用2-3個療程中大劑量Ara-C為基礎的方案鞏固，繼而行auto-HSCT。其它鞏固治療方案盡早行allo-HSCT，尋找供者期間行1-2個療程的大劑量Ara-C為基礎的化療或標準劑量化療。無條件移植者予大劑量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6個劑量），3~4個療程，單藥應用。其它鞏固治療方案參考預后中等組患者治療，若診斷時白細胞數(shù)

100x109/L，則按預后不良組治療AML(非APL)<60歲患者完全緩解后的治療中大劑量Ara-C（1-2g/m2，每12h1次，6個劑量）為基礎的方案：與蒽環(huán)/蒽醌類、氟達拉濱等聯(lián)合應用，2-3個療程后行標準劑量化療，總的緩解后化療周期≧4個療程。2-3個療程中大劑量Ara-C為基礎的方案鞏固，繼而行auto-HSCT。標準劑量化療（Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)/蒽醌類、HHT、規(guī)臼類等），總的緩解后化療周期≧6個療程或標準劑量化療鞏固3-4個療程后行auto-HSCT。中大劑量Ara-C（1-2g/m2，每12h1次，6個劑量）為基礎的方案：與蒽環(huán)/蒽醌類等藥物聯(lián)合應用，2-3個療程后行標準劑量化療，總的緩解后化療周期≧4個療程。標準劑量化療（Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)/蒽醌類、HHT、規(guī)臼類等），總的緩解后化療周期≧6個療程或標準劑量化療鞏固3-4個療程后行HSCT。2-3個療程中大劑量Ara-C為基礎的化療或標準劑量化療鞏固治療，繼而行auto-HSCT。標準劑量化療鞏固治療（≧6個療程）。誘導緩解治療年齡60～75歲年齡

75歲或有嚴重非血液學合并癥適合接受強烈化療aa

治療前應盡量獲得細胞遺傳學結(jié)果b

標準劑量AraC:100mg/m2/dc如小劑量AraC為基礎的方案—CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯堿、M-米托蒽醌。G-CSF用量建議:5

g/Kg/天(或300

g/天)不適合標準劑量化療沒有不良預后因素具有不良預后因素低強度化療：地西他濱（20mg/m2/d,5-10d）;地西他濱聯(lián)合小劑量化療；小劑量化療

G-CSFc；小劑量Arac（20mg，每日2次，連用10d，4-6周為1個療程）支持治療低強度化療：低強度化療：地西他濱（20mg/m2/d,5-10d）;地西他濱聯(lián)合小劑量化療；小劑量化療

G-CSFc；小劑量Arac（20mg，每日2次，連用10d，4-6周為1個療程）支持治療不良預后因素：預后不良遺傳學異常、前期血液病病史，治療相關AMLAML(非APL)年齡≥60歲患者的誘導治療低強度化療：地西他濱（20mg/m2/d,5-10d）;小劑量化療

G-CSFc；地西他濱聯(lián)合小劑量化療等。標準劑量化療：標準劑量AraCb

7天聯(lián)合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)1-2個療程標準劑量化療：標準劑量AraCb

7天聯(lián)合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)1-2個療程(即7+3方案)低強度化療方案（同具有不良預后因素患者的低強度化療方案）支持治療1.高白細胞血癥的處理：化療前預處理——AML應用羥基脲或阿糖胞苷降低白細胞水平。外周血白細胞數(shù)增高(尤其是＞100×109/L)時，患者可產(chǎn)生白細胞淤滯，表現(xiàn)為呼吸困難，甚至呼吸窘迫、反應遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血等。除APL外，可采用白細胞分離術清除過高的白細胞，同時給予化療藥物和水化，并預防高尿酸血癥及電解質(zhì)紊亂，給予血制品積極糾正凝血異常。2.防治感染：白血病患者常伴有粒細胞減少，應注意口腔、鼻腔及肛周護理。化療、放療后，粒細胞缺乏將持續(xù)較長時間，可住層流病房?；熀罂墒褂昧＜毎浯碳ひ蜃樱℅-CSF）促進粒細胞恢復。發(fā)熱應進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并及時予經(jīng)驗性抗生素治療。3.成分輸血：嚴重貧血可吸氧、輸濃縮紅細胞。血小板計數(shù)過低時，需輸注單采血小板懸液，維持血小板計數(shù)≥10×109/L，合并發(fā)熱感染時應維持血小板計數(shù)≥20×109/L。4.防治尿酸性腎?。河捎诎籽〖毎罅科茐?，特別在化療時，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生尿酸性腎病。應適量輸液飲水，堿化尿液，可給予別嘌醇抑制尿酸形成。5.出凝血障礙的糾正：患者因血小板減少或合并感染，可引起凝血功能紊亂，嚴重者可并發(fā)DIC，尤其是APL。應嚴密監(jiān)測出凝血時間、適當補充凝血因子。白血病細胞比例下降60%，按誘導治療失敗對待未取得CR，但白血病細胞比例下降>60%：可重復原方案1個療程，也可換二線方案殘留白血病細胞10%，增生低下：等待恢復1．白血病的癥狀和體征消失。類白血病反應：類白血病反應表現(xiàn)為外周血白細胞增多，血涂片可見中、晚幼粒細胞；總的緩解后化療周期4-6個療程急性髓系白血病中國診療指南年防治尿酸性腎?。河捎诎籽〖毎罅科茐?，特別在化療時，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生尿酸性腎病。分子學檢測(初級檢查)：C-Kit、小劑量化療G-CSFc；殘留白血病細胞10%,增生低下：等待恢復殘留白血病細胞10%,增生低下：等待恢復其他誘導方案：HA＋蒽環(huán)類藥物組成的方案，如HAA[HA+阿克拉霉素(Acla)]、HAD(HA+DNR)方案等[HA為HHT（或三尖杉酯堿）聯(lián)合標準劑量Ara-C的方案]低強度化療：地西他濱（20mg/m2/d,5-10d）;小劑量化療G-CSFc；WBC40109/L或單核細胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、inv(16)白血病患者，每療程1-2次腰穿、鞘注，共4-6次(采用大劑量Ara-C治療者可以減少腰穿次數(shù))年齡70歲，一般狀況良好、重要臟器功能基本正常、伴有預后不良因素、有合適供者的患者，可進行非清髓預處理的Allo-HSCTG-CSF用量建議:5g/Kg/天(或300g/天)但前者骨髓中原始細胞不增多、幼粒細胞PAS反應常為陰性。存在明顯的殘留白血病細胞(

10%)：等待恢復；按誘導治療失敗對待殘留白血病細胞

10%,無增生低下：等待恢復殘留白血病細胞

10%，增生低下：等待恢復取得CR：進入緩解后治療白血病細胞比例下降60%，按誘導治療失敗對待未取得CR，但白血病細胞比例下降>60%：可重復原方案1個療程，也可換二線方案

增生低下殘留白血病細胞

10%時：等待恢復殘留白血病細胞

10%時：按誘導治療失敗對待AML(非APL)年齡≥60歲患者誘導治療后監(jiān)測復查骨髓進行治療調(diào)整?；熀蟮?-14天（骨髓抑制期）復查骨髓?；熀蟮?1-28天(骨髓恢復期)復查骨髓、血常規(guī)多療程的大劑量Ara-C：大劑量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6個劑量），3~4個療程，單藥應用總的緩解后化療周期4-6個療程血小板計數(shù)過低時，需輸注單采血小板懸液，維持血小板計數(shù)≥10×109/L，合并發(fā)熱感染時應維持血小板計數(shù)≥20×109/L。急性髓系白血病(非APL)中國診療指南a標準劑量Ara-C:75-100mg/m2/dIDA10-12mg/m2/d3天、DNR45-90mg/m2/d3天、Acla20mg/d7天、殘留白血病細胞10%,增生低下：等待恢復1．白血病的癥狀和體征消失。分子學檢測(初級檢查)：C-Kit、血小板計數(shù)過低時，需輸注單采血小板懸液，維持血小板計數(shù)≥10×109/L，合并發(fā)熱感染時應維持血小板計數(shù)≥20×109/L。第二部分急性髓系白血病(非APL)的治療小劑量化療G-CSFc；小劑量化療G-CSFc；標準劑量Ara-Ca

5-7天為基礎的方案鞏固強化，可與蒽環(huán)或蒽醌類(IDA、DNR或Mitox等)、HHT、鬼臼類等聯(lián)合?？偟木徑夂蠡熤芷?-6個療程年齡

70歲，一般狀況良好、腎功能正常(肌酐清除率

70ml/min)、預后良好核型或伴有良好分子遺傳學異常的正常核型患者可接受Ara-C1-1.5mg/m2/d

4-6個劑量，1-2療程。后改為標準劑量方案治療，總的緩解后