產科臨床診療指南及操作規(guī)范

產科臨床診療指南及操作規(guī)范一、正常分娩處理常規(guī)妊娠＞28周，胎兒及其附屬物從母體排出的過程稱為分娩。從臨產開始到胎兒、胎盤娩出的全過程可分為三個產程。（一）第一產程第一產程是指臨產到宮口開全的過程。從臨產到宮口擴張6cm為潛伏期，宮口擴張6cm到幵全為活躍期?！驹\斷要點】規(guī)律性陣痛伴隨宮頸管逐漸縮短，宮頸口逐漸擴張，胎頭逐漸下降?！咎幚怼吭袐D可自由活動，如有下列情況須臥床：（1）胎膜已破，胎頭未入盆或胎位異常者。（2）陰道流血者。（3）心功能異?；蚰承﹥瓤坪喜Y者。（4）妊高征有自覺癥狀者。（5）孕婦發(fā)熱或有胎兒窘迫等。孕婦的休息、飲食和排尿情況。（1）潛伏期長、進展慢或產婦疲乏時給予藥物休息，如哌替啶lOOmg肌注。（2）對進食少者給予補液，不能自然排尿者給予導尿。提供分娩鎮(zhèn)痛、陪待產。觀察產程（1）觀察宮縮強弱、間隔及持續(xù)時間，并記錄。（2）記錄臨產開始的時間。（3）胎膜破裂時即聽胎心，記錄流出的羊水量及性狀。肛門檢查（或在消毒情況下的陰道檢查）根據胎產次、宮縮強弱、產程進展情況適時檢查，檢查應在宮縮時進行，內容包括以下各項：（1）宮頸擴張情況。（2）胎膜是否破裂。（3）胎先露的高低及方位。（4）中骨盆及以下的骨產道情況。胎兒監(jiān)護（1）聽胎心：至少1小時一次，注意宮縮前、后的變化，有高危因素者增加次數。（2）電子胎心監(jiān)護：入室實驗，此后根據情況進行不定時監(jiān)護。（3）羊水性狀：監(jiān)測羊水性狀。測血壓、體溫、脈搏正常產婦人室測血壓、體溫、脈搏。此后至少每4小時測一次血壓，血壓有增高者根據情況增加監(jiān)測次數。描記產程圖（1）從正式臨產宮口開大2cm時開始描記，標出宮口擴張及胎頭下降的曲線。（2）將每次檢查的胎心、血壓、宮縮（間隔、持續(xù)時間及強弱、）特殊情況和處理寫在相應的時間內，并簽名。如產程進展異常需尋找原因，做出相應的處理和記錄。（二）第二產程是指從子宮頸口開全到胎兒娩出的間隔?！驹\斷要點】宮縮時產婦有排便感而向下屏氣，會陰部漸膨隆，肛門松弛。胎頭逐漸于宮縮時露出陰道口，露出部分隨產程進展不斷增大。肛查或陰道檢查：宮口開全?！咎幚怼磕?、兒監(jiān)測每15分鐘聽胎心一次或連續(xù)監(jiān)護胎心，監(jiān)測羊水性狀，注意產婦的主訴。準備接生初產婦宮口開全后，經產婦宮口開4?5cm以上時，做好接生準備。（1）做好宣教，指導產婦屏氣。（2）胎頭“著冠”時開始保護會陰，減少會陰撕裂，面部外露時，先擠出口鼻腔內的黏液。（3）協(xié)助胎頭外旋轉，正確娩出胎兒雙肩。新生兒娩出后應立即擦干保暖。（4）于胎兒（雙胎系第二胎兒）前肩娩出后，立即給產婦肌注縮宮素20U（或縮宮素20U稀釋后靜推）。（5）胎兒娩出后斷臍。有胎兒窘迫或異常胎位分娩時，做好新生兒搶救準備。接生時如產包打開暴露1小時以上的需更換。（三）第三產程是指胎兒娩出至胎盤娩出的間隔，不超過30分鐘。【診斷要點】陰道口外露的一段臍帶自行延長。陰道少量流血。3.檢查（1）子宮體變硬，子宮底升高。（2）在尺骨聯合上方輕壓子宮下段，將子宮上推時，外露臍帶不再回縮。【處理】產婦處理（1）胎兒娩出后，接產者立即于產婦臀下放置消毒貯血器，收集陰道流血并檢查有無軟產道裂傷，同時測量血壓、脈搏。（2）胎盤剝離征象出現后，協(xié)助胎盤娩出。（3）胎頭娩出后30分鐘胎盤未剝離，或等待期間活動性陰道流血，行人工剝離胎盤。（4）胎盤娩出后記錄胎盤大小、重量、胎盤及胎膜是否完整、有無副胎盤，以及臍帶長度、臍帶血管有無異常。（5）胎盤有缺損或胎膜大部分缺損，再次消毒會陰，更換消毒手套，伸入宮腔取出殘留組織，必要時用鈍刮匙刮取之。（6）正確測量和估計出血量，產時出血〉300ml應尋找原因并開放靜脈。新生兒處理擦干，體溫，清理呼吸道。（1）新生兒評分：出生后1、5、10分鐘分別給予Apgar評分，4?7分為輕度窒息，1?3分為重度窒息，需緊急搶救。（2）處理臍帶和眼部護理。（3）測體重，并放于母親胸部進行皮膚接觸和早吸吮。（4）將新生兒的足印蓋在新生兒病史單上，縛手圈，手圈上寫明姓名、住院號、床號及性別。注意有無畸形，做好嬰兒記錄。產婦有合并癥、并發(fā)癥時需注明情況，胎膜早破者要寫明破膜時間。產房觀察（1）應在產房觀察2小時，注意產婦血壓、一般狀況，了解產后流血量。每15?30分鐘觀察子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈、會陰有無血腫等并記錄。產后宮縮良好，無宮腔積血,于產后2小時測量一次血壓，記錄貯血器中血量后送回休養(yǎng)室。產后2小時內出血〉100ml應尋找原因并處理。觀察新生兒皮膚顏色、呼吸及再次檢查臍部有無出血。二、妊娠合并癥診療常規(guī)妊娠合并心臟病妊娠合并心力衰竭【概述】心臟病患者在妊娠、分娩及產褥早期,都可能因心臟負擔加重而發(fā)生心力衰竭,甚至威脅生命,是孕產婦死亡的四大原因之一,早期診斷和及時處理極為重要?！驹\斷要點】1.病史心臟病史,疾病種類,治療經過。有無心衰史,發(fā)作時有無誘因。孕期勞累后有無心悸、氣急、發(fā)紺及能否平臥。能否勝任家務勞動或工作。對近2周用過洋地黃類制劑者,應詢問用法、劑量及停藥情況。臨床表現視診：有無發(fā)紺、呼吸困難、頸靜脈怒張、浮腫、貧血。心肺檢查：心臟有無擴大,有無雜音,雜音部位、性質、程度、心律、心率；肺部有無啰音。腹部：有無腹水,是否觸及肝腫大。輔助檢查血常規(guī)：妊娠早、晚期及住院時應隨訪血常規(guī)變化。胸部X線檢查：妊娠期必要時可予攝片。心電圖：常規(guī)檢查。動態(tài)心電監(jiān)測(Holter檢測)：根據心電圖檢查結果決定。超聲心動圖檢查：有條件的醫(yī)院可作為常規(guī)檢查項目。心肌酶：有條件的醫(yī)院可酌情檢測。心功能分類以孕婦日常體力活動耐受為依據。1級：對一般體力活動不受限制，不產生任何不適。11級：對一般體力活動略受限制，休息時無不適，日常勞動感疲勞、心悸、氣急。III級：對一般體力活動明顯受限制，休息時雖無不適，但稍事活動即感疲勞、心悸、氣急或有早期心力衰竭現象，或過去有心衰史者。IV級：對任何輕微活動即感到不適，休息時仍有心悸、氣急，有明顯心力衰竭現象。心力衰竭的診斷(1)早期表現：輕微活動即有胸悶、氣急和心悸。休息時心率＞100次/分，呼吸＞20次/分。.夜間常因胸悶不能平臥。肺底部有持續(xù)性少量濕啰音。(2)心衰表現：端坐呼吸或需兩腿下垂于床邊坐位。氣急，發(fā)紺，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。頸靜脈怒張，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性。肺底部有持續(xù)性濕啰音?！局委煼桨讣霸瓌t】產前檢查發(fā)現為重癥病例，轉市級或三級醫(yī)院治療。終止妊娠的指征有下列情況之一者，應終止妊娠：心功能III級或IV級以上者。有心力衰竭史者，或心臟病合并肺動脈高壓者。發(fā)紺型先心病，尤其是右向左分流型先心病而未經心臟矯正術者?；顒有燥L濕熱者。嚴重的二尖瓣狹窄或主動脈瓣關閉不全，特別是聯合瓣膜病變者。心臟手術后心功能未得到改善者，或置換金屬瓣膜者。心臟明顯擴大，或曾有腦栓塞而恢復不全者。嚴重心律失常者。心臟病并發(fā)細菌性心內膜炎者。急性心肌炎活動期。終止妊娠的方法妊娠3個月以內可行人工流產術，妊娠5個月以上者需慎重考慮，有心力衰竭者必須在心衰控制后再行終止妊娠。妊娠期的處理產前檢查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，產、內科共管，嚴密觀察心臟功能，應及早發(fā)現早期心衰以及時處理，并注意以下情況：充分休息，限制體力活動，避免勞累和情緒激動。限制鈉鹽攝入，每日3?4g，預防水腫。予以髙蛋白低脂肪富含維生素的飲食，少量多餐。防治貧血、上呼吸道感染及便秘。預產期前2周入院待產。心臟功能III?IV級者，立即住院治療。如需輸血宜進行成分輸血。如需補液則限制液量及速度。待產及臨產時的處理待產時處理：臥床休息，間斷吸氧，進低鹽飲食。測體溫、脈搏及呼吸，每2小時1次。查血、尿常規(guī)、心電圖，必要時做血K+、Na+、Cl—測定及血氣分析。水腫明顯者，可用呋塞米(速成)20?40mg靜注或肌注。應用適量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮(安定)2.5mg,每日3次，口服。產程處理：心功能I?II級可經陰道分娩。第一產程處理：①注意飲食攝入量，保證必要的休息，適當使用哌替啶(度冷丁)、異丙嗪(非那根)等，使患者安靜；②半臥位，吸氧，測體溫、脈搏、呼吸及血壓，每4小時1次，必要時每1?2小時1次；③抗生素預防感染；④心率〉120次/分，呼吸〉28次/分，可用去乙酰毛花苷0.2?4mg+25%葡萄糖溶液20ml，緩慢靜注。第二產程處理：縮短第二產程，防止產婦用力屏氣，可行產鉗或吸引器助產。胎兒娩出后常規(guī)注射鎮(zhèn)靜劑。腹部放置沙袋，防至腹壓突然下降、內臟血管充血而發(fā)生心衰。第三產程處理：①預防產后出血，胎盤娩出后以按摩子宮為主，如出血較多，可肌注或宮底注射縮宮素5?10口，以促使子宮收縮，防止產后出血;②在產房觀察2小時，待病情穩(wěn)定后送休養(yǎng)室。產褥期的處理產后7日尤其在24小時內，要嚴密觀察呼吸、脈搏，每4小時1次，心功能III?IV級者，每2小時1次。嚴密注意心衰癥狀，最好采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、血壓。產后24小時內絕對臥床休息，以后需要適當的活動，注意預防栓子脫落形成肺栓塞。根據心功能情況，決定產后出院的時間。從產程開始至產后1周使用抗生素，宜用大劑量，主要為青霉素，以預防感染。心功能III?IV級者不宜哺乳。剖宮產問題心功能I?II級有產科指征者，或曾行復雜心臟畸形矯正術者，或心功能III?IV級者，或有明顯肺動脈高壓、先天性心臟病大動脈騎跨、擴張型心肌病、心臟病栓子脫落有過栓塞病史及較重的心律失常者，均應行剖宮產分娩。連續(xù)硬膜外麻醉。原發(fā)性肺動脈高壓、主動脈狹窄等心排出量減少時，不宜使用硬膜外麻醉。胎兒娩出后立即于腹部放置沙袋以維持腹壓。嚴格控制輸液量在500ml左右，并注意輸液速度，及時適當應用強心苷類藥物。采用心電監(jiān)護儀，術中和術后密切監(jiān)護心率、血壓和呼吸。術中禁用麥角新堿；行縮宮素5?10單位子宮肌內注射，盡量不做靜脈滴注；必要時可采用小劑量前列腺素子宮肌內注射。盡量縮短手術時間，嚴格無菌操作。妊娠合并嚴重心臟病時或在有條件的醫(yī)院中，術中最好有心臟內科醫(yī)師協(xié)助監(jiān)護。急性心衰的處理體位：半臥位，臥床休息，并予吸氧。鎮(zhèn)靜：嗎啡8?10mg肌注或哌替啶50?70mg肌注。利尿：速尿20?40mg肌注或靜脈注人。洋地黃類藥物：對心瓣膜病、先心、高血壓心臟病引起的充血性心臟病療效較好。對陣發(fā)性室上性心動過速和快速型心房顫動或搏動并發(fā)心衰時有明顯效果，而高排血量型心衰、肺心病、活動性心肌炎、嚴重心肌勞損等療效差。低排髙阻性心衰：予以強心利尿，多采用快速洋地黃化，如去乙酰毛花苷0.2?0.4mg置25%葡萄糖溶液中緩慢靜注，1?2小時后可再給1次，注意總量勿超過0.8?l.Omg,因心衰者易發(fā)生洋地黃中毒。然后改為口服藥維持，同時快速給予利尿劑呋塞米4()mg靜注。對合并肺水腫者，更為需要。慢性心衰：地髙辛0.25mg,每日1次，6?7天，心率〈70次/分，不用洋地黃。妊髙征并發(fā)心衰時應給擴血管藥。首選芐胺唑啉，酌情選用硝普鈉或硝酸甘油。對擴張型心肌病者還應酌情使用激素，有血栓形成者加用抗凝劑。妊娠合并心律失?！靖攀觥咳焉锖喜⑿穆墒С?，臨床上較多發(fā)生于器質性心臟病患者，也可為妊娠期生理性改變后致良性心律失常，兩者對心功能的影響不同，臨床處理與預防亦不同。常見的妊娠合并心律失常主要有期前收縮和陣發(fā)性室上性心動過速兩類。后者又因所致原因不同而分為心室內異位節(jié)律點興奮性增強、激動的連續(xù)折返和并行心律三種，最常見的是激動的連續(xù)折返所致者。(一)妊娠合并期前收縮【診斷要點】1.病史妊娠期間有感冒、發(fā)熱等病史。器質性心臟病史，如風心、先心、心肌炎史等。(30其他：如藥物作用，特別在洋地黃治療過程中，電解質紊亂，心臟手術史等。臨床表現常無癥狀，部分可有心悸、胸悶，偶有暫時性眩暈。頻繁出現的期前收縮，往往有脫落脈，聽診時有過早搏動呈持續(xù)性或頻發(fā)以及二聯律、三聯律等，提示為病理性。功能性期前收縮：于心率加快時，期前收縮常消失或明減少。器質性心臟病期前收縮：于運動時?？墒蛊谇笆湛s增多。輔助檢查(1)心電圖。動態(tài)心電監(jiān)測(Holter監(jiān)測)。心功能檢查。超聲心動檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】功能性或無癥狀者一般無須治療，若期前收縮頻繁或癥狀明顯者可用以下藥物：鎮(zhèn)靜劑地西泮2.5mg,每日3次，口服。B受體阻滯劑有哮喘史者禁用。普萘洛爾(心得安)：10mg，每日3次，口服。鈣通道阻滯藥心力衰竭而出現心律失常時，洋地黃為首選藥物，去乙酰毛花苷0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，緩慢靜注，若無效則1小時后0.2?0.4mg，總劑量不宜超過0.8?l.Omg,因心衰后可發(fā)生洋地黃中毒。洋地黃中毒引起室性異位節(jié)律或頻發(fā)室性期前收縮者，可用利多卡因500mg加入5%葡萄糖溶液500ml中靜滴，每分鐘1?2mg,約6小時滴完。妊娠合并陣發(fā)性室上性心動過速【診斷要點】病史多見于器質性心臟病者。迷走神經興奮，體位改變，過度用力等。藥物如洋地黃中毒，麻黃素、氯仿等藥物所引起。臨床表現(1)短暫陣發(fā)性室性心動過速通常無明顯癥狀。(2)持續(xù)室性心動過速常有心悸、胸悶、不安和氣短。與心排出量明顯降低時，出現氣短、眩暈甚至昏厥、休克；如冠狀動脈血流量顯著減少，則可能會發(fā)生心絞痛。體征：心跳快而規(guī)則，心率常在160?200次/分，心律規(guī)則，心音常呈鐘擺律，心音強度無變化。(5)輔助檢查：心電圖檢查。超聲心動檢查。動態(tài)心電圖檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】興奮迷走神經先使用簡便的方法興奮迷走神經，如壓舌板刺激咽喉、壓迫頸動脈竇以及壓迫眼球等。2.藥物洋地黃：去乙酰毛花苷0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中緩慢靜注，若無效則1小時后重復1次，總量不超過1.2mgo鉀鹽：由于洋地黃過量或低血鉀引起者應立即停用洋地黃，口服氯化鉀6?8g/d，或氣化鉀2g置于5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注。利多卡因500mg加入5%葡萄糖溶液500ml中靜滴，每分鐘1?2mg,約6小時滴完。心動過緩每分鐘心率〈50次，用阿托品0.15?0.3mg,每日3次，口服，每分鐘心率<40次者，需裝起搏器。其他心房、心室顫動及二度傳導阻滯以上者，需請內科會診，根據病情給予適時合理的處理。(二)妊娠合并肝病妊娠合并病毒性肝炎【概述】急性病毒性肝炎已知有甲、乙、丙、丁、戊等多型，其中以乙肝居多，在妊娠早期常使早孕反應加重，且易發(fā)展為急性重癥肝炎，孕期病死率為非孕婦的兩倍。乙肝病毒可通過胎盤感染胎兒，母嬰垂直傳播的幾率髙。【診斷要點】病史有肝炎接觸史，或輸血、注射血制品史。臨床表現乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、上腹脹痛。肝區(qū)叩痛。重癥肝炎時，起病突然、發(fā)熱、皮膚黏膜下出血、嘔血、精神遲鈍、昏迷，肝臟迅速縮小，出現腹水。妊娠早期可觸及肝腫大伴觸痛。妊娠晚期因宮體升高，肝臟不易被捫及。尿色加深如茶色，鞏膜、皮膚黃染。實驗室檢查常規(guī)檢查：甲、乙、丙型肝炎病毒抗原及抗體。尿三膽陽性，血清膽紅素增加〉17.7pmol/L。血清丙氨酸轉氨酶(SALT)和天冬氨酸轉氨酶(SAST)升髙，前者較為靈敏，診斷價值較大。若SALT>40口則需進一步測定出、凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原及血糖。血小板計數下降，血纖維蛋白下降，血3P試驗陽性。腎功能檢查。輔助診斷(1)超聲檢查：了解肝臟的大小。B超所見波形改變有助于肝炎和妊娠脂肪肝的鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】確診為肝炎后應轉診到妊娠合并肝炎治療中心(或傳染病醫(yī)院)治療。一般治療支持療法。休息及低脂飲食，并且補充蛋白質、大量維生素B、C、K。保肝藥物：肌苷0.2g，每日1次，肌注，天門冬氨酸20mg靜脈注人，可降低膽紅素，改善肝功。重癥肝炎進低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食。補充凝血因子，早期輸新鮮血、血漿或人血白蛋白。降血氨14-AA-800氨基酸250?500ml加入等量葡萄糖溶液中靜滴，或谷氨酸鈉11?23g、鹽酸精氨酸15?20g加人5%?10%GS中靜脈滴注。促肝細胞生長，改善肝內循環(huán)?？捎玫⒌燃尤似咸烟莾褥o脈滴注或注射谷胱甘肽80mg?？共《荆绺蓴_素300萬U/d皮下或靜注，可選用7日，胰髙糖素lmg和胰島素8口加人10%葡萄糖500ml中靜滴，以及促肝細胞生長的生物制品溶液。預防感染，采取對肝細胞影響小的廣譜抗生素，如氨芐西林、頭孢菌素等。DIC時早期可給肝素50mg加入右旋糖酐500ml中靜脈滴注，然后補充凝血因子。腎衰時按急性腎衰處理。產科處理妊娠早期：首先積極治療肝炎，病情好轉后可考慮人工流產。人流前給予維生素K,以防術時出血。妊娠中期：盡量避免終止妊娠，一般允許繼續(xù)妊娠，若病情加重，發(fā)展為重癥肝炎時，則應終止妊娠。妊娠晚期：先兆早產可給予安胎處理，重癥肝炎則應及早終止妊娠。分娩期：普通型肝炎，如無產科指征，可經陰道分娩。重癥肝炎宜剖宮產，除非宮頸條件好或為經產婦，估計短期可經陰道分娩者。第一產程：止血藥，如維生素K120mg肌注或靜注；備鮮血或新鮮冰凍血漿和少漿血，注意凝血功能的變化。第二產程：縮短第二產程，必要時行產鉗或胎頭吸引器助產。胎肩娩出后，注射縮宮素。第三產程：防止產后出血，補充血容量，在進行成分輸血時應注意補充新鮮冰凍血漿，防止發(fā)生出血性休克。產后：①觀察陰道出血量、子宮縮復情況、有無陰道血腫；②抗生素防止感染，選用對肝臟損害小的抗生素，例如氨芐西林、頭孢菌素；③盡量不喂奶，避免用雌激素回奶。新生兒處理對每一新生兒應留臍血行乙肝二對半抗原抗體檢查。不宜母乳喂養(yǎng)。主動免疫法：所有的新生兒均應注射乙肝疫苗，時間為出生當日、1個月及6個月各注射1次，共3次，對HbsAg及HbeAg均為陽性孕婦所分娩的新生兒，亦可同時在出生當日注射乙肝髙效免疫球蛋白(HBIG)lml,以后3個月、6個月各注射0.5ml。2.ICPICP曾有過許多命名，如妊娠期黃疸、妊娠期復發(fā)性黃疸、妊娠期肝功能障礙或妊娠期肝損害、妊娠期良性膽汁淤積、特發(fā)性妊娠期黃疸、妊娠瘙癢、產科膽汁淤積癥、妊娠合并肝內膽汁淤積等。這些名稱的改變是特定時期對疾病某方面特征片面認識的體現，反映了人們對ICP認識的演變過程。相對而言，ICP更符合該病的病理生理過程，鑒于國內教科書及文獻大多采用ICP這一名稱，本指南推薦使用該命名。髙危因素具有ICP髙危因素的人群其發(fā)生率明顯升髙，因此，認識髙危因素對提髙該病的識別具有臨床價值。一、孕婦因素能從常規(guī)產前保健中獲得，為相對有效、可靠的因素。包括：(1)孕婦年齡〉35歲；具有慢性肝膽疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬變、膽結石和膽囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕藥誘導的肝內膽汁淤積病史；⑶家族中有ICP者；(4)前次妊娠有ICP史，據報道再次妊娠ICP復發(fā)率在40%?70%。二、本次妊娠因素雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎顯著升髙，而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關系仍需進一步積累；人工受精后孕婦ICP發(fā)病相對危險度增加。臨床表現一、皮膚瘙癢為主要首發(fā)癥狀，初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢，可逐漸加劇而延及四肢、軀干、顏面部。瘙癢程度各有不同，夜間加重，嚴重者甚至引起失眠。70%以上發(fā)生在妊娠晚期，平均發(fā)病孕周為30周，也有少數在孕中期出現瘙癢的病例。瘙癢大多在分娩后24?48h緩解，少數在1周或l周以上緩解。二、黃疸瘙癢發(fā)生后2?4周內部分患者可出現黃疸，發(fā)生率為．20%?50%，多數僅輕度黃疸，于分娩后1?2周內消退。三、皮膚抓痕ICP不存在原發(fā)皮損，而是因瘙癢抓撓皮膚出現條狀抓痕，皮膚活檢無異常表現。盡管ICP不存在原發(fā)皮損，但由于該病的特殊性和對胎兒造成的風險，有學者提出將ICP的皮膚表現歸屬于妊娠期皮膚病的一種。四、其他表現少數孕婦可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀。極少數孕婦出現體質量下降及維生素K相關凝血因子缺乏，而后者可能增加產后出血的風險。輔助檢查一、膽汁酸系列膽汁酸改變是ICP最主要的實驗室證據。目前，血清膽汁酸的測定主要包括總膽汁酸和甘膽酸。近年文獻報道中對膽汁酸系列比較一致的評價是：ICP孕婦總膽汁酸水平較健康孕婦顯著上升，可用于評估ICP嚴重程度。甘膽酸敏感性強，可作為篩查和隨訪ICP的指標。二、肝酶系列1．丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉移酶：丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉移酶水平正?；蜉p度升高，與膽汁酸水平升高無明顯先后順序，其變化與血清總膽汁酸、膽紅素變化不平行。升髙波動在正常值的2?10倍,分娩后10d左右轉為正常，不遺留肝臟損害。a-谷胱甘肽轉移酶：血清a-谷胱甘肽轉移酶水平上升是反映肝細胞損害快速而特異的指標。其在ICP診斷中的敏感度及特異度可能優(yōu)于膽汁酸和肝酶。a-羥丁酸脫氫酶：研究發(fā)現，ICP孕婦血清a-羥丁酸脫氫酶水平較健康孕婦有顯著升髙，且其升髙水平與總膽紅素、直接膽紅素及堿性磷酸酶呈正相關，但能否作為評估ICP嚴重程度的指標未見支持性的證據。三、膽紅素系列有關膽紅素升髙的研究報道結果相差頗大。一般而言，血清總膽紅素水平正常或輕度升髙，平均30?40umol/L，最髙不超過170umol/L,以直接膽紅素升髙為主。四、肝炎病毒學系列檢查單純ICP者，其肝炎病毒學系列檢查結果為陰性。五、肝臟B超檢查ICP肝臟無特征性改變，因此，肝臟B超檢查對于ICP診斷意義不大，僅對排除孕婦有無肝膽系統(tǒng)基礎疾病有重要意義。六、肝臟病理檢查肝組織活檢是有創(chuàng)性操作，臨床少用，僅在診斷不明，而病情嚴重時進行。七、胎盤病理檢查ICP孕婦的胎盤組織光鏡及電鏡檢查：胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，合體滋養(yǎng)細胞腫脹、增生、合體芽增多，血管合體膜減少，絨毛間質水腫、絨毛間隙狹窄、新生絨毛較多，有的絨毛內無血管生長，絨毛小葉間新絨毛互相粘連，占據了絨毛間腔的有限空間，使絨毛間腔更加狹窄。但尚無證據顯示ICP胎盤重量、體積及厚度與健康孕婦的胎盤存在差異。診斷一、妊娠期篩查由于ICP發(fā)病率較髙，臨床無特征性表現，一旦疾病進展，又已對胎兒造成嚴重影響，因此，在ICP髙發(fā)地區(qū)有篩查的必要。產前檢查應常規(guī)詢問有無瘙癢，有瘙癢者即測定并跟蹤血清甘膽酸或總膽汁酸水平變化；發(fā)現妊娠合并黃疸、肝酶和膽紅素水平升髙者，即測定血清甘膽酸和總膽汁酸水平；有ICP髙危因素者，孕28周時測定血清甘膽酸水平，測定結果正常者3?4周后重復；一般孕婦孕32?34周常規(guī)測定血清甘膽酸或總膽汁酸水平。二、診斷的基本要點起病大多數在妊娠晚期，少數在妊娠中期；以皮膚瘙癢為主要癥狀，以手掌、腳掌及四肢為主，程度輕重不等，無皮疹，少數孕婦可出現輕度黃疸；患者全身情況良好，無明顯消化道癥狀；可伴肝功能異常，主要是血清丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉移酶水平輕、中度升髙；可伴血清膽紅素水平升髙，以直接膽紅素為主；分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能也迅速恢復正常。三、確診要點鑒于甘膽酸敏感度強而特異度弱，總膽汁酸特異度強而敏感度弱這一特點，在確診ICP時可根據臨床表現并結合這2個指標綜合評估。一般空腹檢測血清甘膽酸水平升髙210.75ymol/L(正常值5.61umol/L)或總膽汁酸水平升髙210umol/L可診斷為ICP。四、疾病嚴重程度判斷制定ICP疾病分度有助于臨床監(jiān)護和管理，常用的分度指標包括瘙癢程度和時間、血清甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素水平，但沒有一項指標能單獨預測與不良圍產兒結局間的確切關系。比較一致的觀點認為，總膽汁酸水平與疾病程度的關系最為相關。1．輕度：生化指標：血清總膽汁酸10?39umol/L，甘膽酸10.75?43umol/L，總膽紅素V21umol/L，直接膽紅素V6umol/L，丙氨酸氨基轉移酶V200U/L，天冬氨酸氨基轉移酶V200U/L。臨床癥狀：瘙癢為主，無明顯其他癥狀。2．重度：生化指標：血清總膽汁酸240umol/L，血清甘膽酸243umol/L，總膽紅素221umol/L，直接膽紅素26umol/L，丙氨酸氨基轉移酶2200U/L，天冬氨酸氨基轉移酶2200U/L。臨床癥狀：瘙癢嚴重，伴有其他癥狀；＜34孕周發(fā)生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期髙血壓疾病、復發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產兒死亡者。治療一、治療的目標治療的目標是緩解瘙癢癥狀，降低血清總膽汁酸水平，改善肝功能；最終達到延長孕周，改善妊娠結局的目的。二、病情監(jiān)測孕婦生化指標監(jiān)測血清甘膽酸10.75?21.5umol/L、總膽汁酸10?20umol/L或丙氨酸氨基轉移酶V100U/L且無宮縮者，若孕周V32周，1?2周復查；若孕周＞32周，1周復查。血清甘膽酸〉21.5umol/L、總膽汁酸〉20umol/L或丙氨酸氨基轉移酶〉100U/L者，無論孕周大小，需l周復查。胎兒宮內狀況監(jiān)測強調發(fā)現胎兒宮內缺氧并采取措施與治療同樣重要。胎動：評估胎兒宮內狀態(tài)最簡便及時的方法。胎動減少、消失、頻繁或無間歇的躁動是胎兒宮內缺氧的危險信號，應立即就診。胎兒電子監(jiān)護：無應激試驗(NST)在ICP中的價值研究結果不一致，鑒于NST的特點，仍可將其作為ICP胎兒的監(jiān)護方法，推薦孕33?34周，每周1次，34周后每周2次。但更應認識到胎心監(jiān)護的局限性，并強調ICP有無任何預兆胎死宮內的可能，而產程初期縮宮素激惹試驗(OCT)異常對圍產兒預后不良的發(fā)生有良好的預測價值，因此，ICP陰道分娩者必須在產程初期常規(guī)做宮縮負荷試驗。臍動脈血流分析：胎兒臍動脈收縮期最大血流與舒張末期最大血流比值(S/D)對預測圍產兒預后可能有意義，建議孕34周后每周檢測1次。產科B超檢查：在胎心監(jiān)護出現不可靠圖形，臨床又難于做出確切判斷時，選用B超進行生物物理評分，但只能作為了解胎兒宮內情況的瞬間指標，其對ICP胎兒在宮內安危的敏感度、特異度有待進一步研究。5?羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查：不建議將羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查作為ICP孕婦的常規(guī)檢查，僅建議在了解羊水性狀、胎兒成熟度甚至宮內注藥時應用。三、門診管理門診管理患者的標準：無癥狀或癥狀較輕、血清甘膽酸＜21.5uimol/L或總膽汁酸V20umol/L、丙氨酸氨基轉移酶V100U/L，且無規(guī)律宮縮者。方法：口服降膽酸藥物，7?10d為1個療程。評估：口服藥物治療后根據癥狀是否緩解及實驗室檢查結果綜合評估，如治療有效，則繼續(xù)服藥治療直至血清甘膽酸或總膽汁酸水平接近正常。隨訪：適當縮短產前檢查間隔，重點監(jiān)測血清甘膽酸及總膽汁酸指標，加強胎兒電子監(jiān)護，如病情無好轉，則需住院治療。四、住院治療患者的標準血清甘膽酸三21.5umol/L或總膽汁酸220umol/L,丙氨酸氨基轉移酶〉100U/L和(或)出現黃疸；ICP患者出現規(guī)律宮縮；ICP患者瘙癢嚴重者；門診治療無效者；伴其他情況需立即終止妊娠者；孕周在28?32周后的ICP患者。五、一般處理(1)低脂飲食；適當休息，左側臥位為主，增加胎盤血流量，計數胎心、胎動；每日吸氧3次，每次30min,以改善胎兒胎盤氧供；局部皮膚涂抹含有薄荷醇的潤膚霜、爐甘石制劑，能緩解瘙癢癥狀，無副作用，但其療效不確切；重視其他不良產科因素治療，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病的治療。六、藥物治療基本原則盡可能遵循安全、有效、經濟和簡便的原則。目前，尚無一種藥物能治愈ICP,臨床醫(yī)師應恰當掌握用藥的風險與效益比。鑒于對ICP病理生理過程認識的局限性和環(huán)境、遺傳等所導致的孕婦體質異質性，急切需要大規(guī)模多中心臨床試驗指導循證用藥。無論選用何種治療方案，治療前必須檢查總膽汁酸系列、肝功能、膽紅素及凝血功能，治療中及治療后需及時監(jiān)測治療效果、觀察藥物不良反應，及時調整用藥。降膽酸基本藥物熊脫氧膽酸：療效評價：熊脫氧膽酸(ursodeoxy-cholicacid，UDCA)缺乏大樣本量隨機對照試驗，在Cochrane數據庫中只有一篇相關的系統(tǒng)評價，認為UDCA在治療ICP中的療效仍不確切，屬于A級證據。但與其他藥物對照治療相比，在緩解瘙癢、降低血清學指標、延長孕周、改善母兒預后方面具有優(yōu)勢，推薦作為ICP治療的一線藥物，但停藥后可出現反跳情況。劑量：建議按照15mg?kg?d的劑量，分3次口服，常規(guī)劑量療效不佳，而又未出現明顯副作用時，可加大劑量為每日l.5?2.0g。胎兒安全性：動物實驗證明，UDCA在羊水和臍血中的蓄積量很低，對胚胎和出生的幼仔無直接損害。目前，尚未發(fā)現UDCA造成人類胎兒毒副作用和圍產兒遠期不良影響的報道，妊娠中晚期使用安全性良好。S-腺苷蛋氨酸：(1)S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine,SAMe)療效評價：雖有較多的臨床研究，但尚無良好的循證醫(yī)學證據證明其確切療效和改善圍產結局方面的有效性(I/A級)，國內就其治療ICP療效的薈萃分析（Meta分析）顯示，該藥可以改善某些妊娠結局，如降低剖宮產率、延長孕周等，停藥后也存在反跳現象。建議作為ICP臨床二線用藥或聯合治療（W/C級）。（2）劑量：靜脈滴注每日lg,療程12?14d；口服500mg,每日2次。對總膽汁酸和甘膽酸水平較高的患者，推薦使用靜脈滴注每日2g。（3）胎兒安全性：尚未發(fā)現SAMe有對胎兒的毒副作用和對新生兒的遠期不良影響。3．地塞米松：（1）療效評價：地塞米松在改善癥狀和生化指標、改善母兒結局方面療效不確切（III/B級）。同時由于激素對母胎的副作用，在距離分娩時間尚遠時使用更應該慎重。主要應用在妊娠34周之前，估計在7d之內可能發(fā)生早產的ICP患者，或疾病嚴重需計劃終止妊娠者的促胎肺成熟（III/C級）。（2）劑量：推薦用量為地塞米松6mg，肌內注射，每12小時1次，共4次。（3）胎兒安全性：孕期單療程地塞米松促進胎肺成熟是安全有效的（I/A級），多療程對新生兒近遠期有不良影響（II/B級）。（三）降膽酸藥物的聯合治療聯合治療報道的文章樣本量小或藥物組合復雜，因此，目前尚無統(tǒng)一的聯合治療方案。比較集中的聯合方案是：UDCA250mg每日3次口服，聯合SAMe500mg每日2次靜脈滴注，能改善瘙癢癥狀及生化指標，認為可能存在協(xié)同作用。建議對于重癥、進展性、難治性ICP患者可考慮兩者聯合治療。（四）輔助治療1．護肝治療：對于血清肝酶水平升高而其他指標未見明顯異常者，在降膽酸治療基礎上使用護肝藥物，不宜同時應用多種抗炎護肝藥物，以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用而引起的不良反應。2．改善瘙癢癥狀：薄荷類、抗組胺藥物、苯二氮卓類藥物對瘙癢有緩解作用，以薄荷類藥物較為安全。血漿置換：血漿置換用于治療ICP和其他妊娠合并膽汁淤積性疾病，有良好療效，這為重癥ICP治療開辟了新的思路，但存在醫(yī)療資源昂貴及血制品副作用問題，不列入診療常規(guī)。維生素K的應用：支持產前使用維生素K減少出血風險。產科處理ICP孕婦會發(fā)生臨床上無任何先兆的胎心消失，通過恰當治療順利過渡到妊娠晚期后，選擇最佳的分娩方式和時機，最終獲得良好的圍產結局是對ICP整個孕期管理的最終目的。關于ICP終止妊娠時機，至今沒有很好的評價體系，無良好的循證醫(yī)學證據，一般認為終止妊娠的時機和方法需結合孕周、病情嚴重程度及治療后變化趨勢等綜合因素，遵循個體化評估的原則而實施。一、終止妊娠時需考慮的因素1?孕周：是ICP孕婦終止妊娠時必須考慮的主要指標。根據英國皇家婦產科學院（RCOG）2006年指南中的觀點，尚無充分的循證醫(yī)學證據證明孕37周前終止妊娠能改善ICP孕婦的不良圍產結局（II/B級），但可以肯定的是，足月后盡早終止妊娠可以避免繼續(xù)待產可能出現的死胎風險。病情嚴重程度：病情程度的判斷應當包括發(fā)病孕周、病程、瘙癢程度、生化指標（特別是血清甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素）最高值和治療后變化等，但至今無具體標準，更無涉及多個重要參考指標的評分標準，產前總膽汁酸水平〉40umol/L者是預測圍產結局不良的較好指標。3．胎兒監(jiān)護指標：目前，無證據證明胎兒宮內死亡與胎兒監(jiān)護指標異常之間有相關性(II/B級)。二、ICP孕婦的產科處理1．繼續(xù)妊娠并嚴密觀察：血清甘膽酸V43umol/L或總膽汁酸V30umol/L,肝酶水平正常或輕度升髙，無黃疸，孕周＜40周，可等待自然臨產經陰道分娩；孕周＜34周時，盡可能延長孕周。2．盡早終止妊娠：孕周＞37周：血清甘膽酸243umol/L或總膽汁酸〉30umol/L，伴有黃疸，總膽紅素＞20卩mol/L；孕周34?37周：血清甘膽酸264.5umol/L或總膽汁酸〉40umol/L；伴有黃疸，總膽紅素〉20umol/L；或既往因ICP致圍產兒死亡者，此次妊娠已達34周，又診斷為重度ICP；孕周32?34周：重度ICP,宮縮＞4次/h或強度〉30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，保胎藥物治療無效者；重度ICP：孕周〉28周，髙度懷疑胎兒宮內窘迫。3．權衡后綜合考慮：孕周34?37周：血清甘膽酸43?64.5卩mol/L或總膽汁酸30?40卩mol/L；孕周＜34周：血清甘膽酸三64.5卩mol/L或總膽汁酸＞40卩mol/L；ICP合并其他產科合并癥：如雙胎妊娠、子癇前期等。三、陰道分娩1．陰道分娩指征：ICP輕度；無產科其他剖宮產指征者；孕周＜40周。2．引產和產程管理：引產：有觀點認為，引產可能減少胎死宮內風險，但證據水平極低：制定產程計劃，產程初期常規(guī)行OCT檢查，產程中密切監(jiān)測孕婦宮縮、胎心率變化，避免產程過長，做好新生兒窒息的復蘇準備，若存在胎兒窘迫狀態(tài)，放寬剖宮產指征。四、剖宮產指征重度ICP；既往死胎死產、新生兒窒息或死亡史；胎盤功能嚴重下降或髙度懷疑胎兒窘迫；合并雙胎或多胎、重度子癇前期等；存在其他陰道分娩禁忌證者。妊娠合并腎臟疾病妊娠合并慢性腎炎【概述】多見于年輕婦女，常在孕前有慢性腎小球腎炎史。急性腎炎可發(fā)展為慢性腎炎，但大多數患者于發(fā)現時已為慢性腎炎，并無急性腎炎病史?！驹\斷要點】病史可有急性腎炎或慢性腎小球腎炎史。幼年時有反復鏈球菌感染史。臨床表現妊娠20周前出現蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀。氮質血癥癥狀。(3)蛋白尿性視網膜炎或出血。尿毒癥癥狀。實驗室檢查(1)尿常規(guī)：有不同程度的蛋白尿、紅細胞和管型。血常規(guī)：常有貧血，屬正常血紅蛋白及紅細胞型貧血。(3)24h尿蛋白量往往〉0.5g/L。(4)過夜尿濃縮試驗：夜間禁水及食物812小時，收集過夜尿測比重＜1.020時，示腎濃縮功能受損。血清尿素氮及肌酐測定血清肌酐妊娠期平均值為53/zmol/L(0.6mg/dl),若達79.6卩md/L(0.9mg/dl)示輕度腎功能損害，達150.3mmol/L(1.7mg/dl)示腎功能明顯受損，不宜繼續(xù)妊娠。血尿素氮妊娠期平均值為3.40mmol/L(9.5mg/d),達4.64mmol/L示腎功能受損。有條件時可測定24小時內生肌酐清除率或尿酸清除率、以明確測定腎小球濾過率及腎功能損害的程度。眼底檢查可見出血、滲出及符合腎炎的視網膜炎?！局委煼桨讣霸瓌t】妊娠前期血壓在150/100mmHg(20/13.3kPa)以上，或有氮質血癥者均不宜妊娠，一旦妊娠需行人工流產術。妊娠期適當足夠的休息，孕中期起多采取左側臥位。注意適當營養(yǎng)，進富含優(yōu)質蛋白質、維生素的低鹽飲食，〈5g/d。加強孕期監(jiān)護，諸如胎兒生長發(fā)育、胎動計數、胎心率監(jiān)護，B超監(jiān)測羊水、胎兒生長及5項生物物理指標測定。對胎齡不足又需終止妊娠者，有條件時行胎肺成熟度測定，可作為決定終止妊娠時的參考。妊娠期僅有蛋白尿或蛋白尿伴髙血壓150/100mmHg(20/13.3kPa)時，應在密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。藥物治療不能控制血壓，伴有氮質血癥或提示胎兒有宮內缺氧時，應考慮終止妊娠。若孕婦尿蛋白質〉5g/L,血肌酐〉79.6umd/L,于妊娠32周后做胎兒胎盤功能測定，并用地塞米松等促胎肺成熟，如血肌酐〉97umd/L，血尿素氮7.5mmol/L時，應擇期行剖宮產終止妊娠。妊娠一般不超過36周，由于36周后往往血壓劇增，有胎兒死亡及腎功能惡化的危險。分娩方式視孕周、宮頸成熟情況及胎兒儲備力而定。多以剖宮產術為主，因胎兒呈慢性缺氧狀態(tài)，難以耐受宮縮壓力，易發(fā)生死亡、新生兒吸人性肺炎或胎糞吸入綜合征。孕婦合并妊髙征、胎兒胎盤功能低下以及慢性腎炎病情重者，常需提前終止妊娠，而此時宮頸常不成熟，因此難于經陰道分娩。妊娠合并急性腎盂腎炎【概述】急性腎盂腎炎是產科常見的內科合并癥。由于妊娠期子宮增大及胎盤所產生內分泌激素的影響，常導致輸尿管擴張、腎盂積尿，易由細菌感染而致急性腎盂腎炎?！驹\斷要點】臨床表現常于妊娠后半期或產褥期發(fā)病，起病急驟，可有寒戰(zhàn)、髙熱(39?401、惡心、嘔吐等全身癥狀。嚴重時出現麻痹性腸梗阻。尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。腰酸、腰痛，檢查時病側腎區(qū)有叩擊痛。繼發(fā)性貧血。【治療方案及原則】有腎盂腎炎史者，初次產前檢查時做尿常規(guī)及尿細菌培養(yǎng)，以篩選無癥狀性菌尿。如為陽性可在2周內使用有效抗生素治療，以防妊娠后期發(fā)生急性腎盂腎炎。2?急性期需臥床休息，注意營養(yǎng)，并給予多量水分，每日尿量宜保持在2000ml以上，以利腎盂和輸尿管的沖洗和引流。一側腎盂腎炎時，則向對側臥，雙側腎盂腎炎時，則左、右側輪換側臥，以減輕對患側輸尿管的壓迫。3.抗生素的應用無癥狀性菌尿選用副作用小、尿中濃度髙的抗菌藥，做短程3?5日治療。頭孢拉定膠囊：250?500mg，每6小時一次，口服。阿莫西林膠囊(amoxicillin):0.5?0.lg，每日3次，口服。急性期病情較急者，則在檢查尿的同時給予抗生素治療，首先給予革蘭陰性桿菌敏感或廣譜抗菌藥物，待細菌培養(yǎng)及藥敏試驗提示敏感抗生素后再更改藥物，一般以10?14日為一療程。伴髙熱者，可選用下列藥物：氨芐西林0.5?l.Og,每6小時肌注一次;或2?4g加入5%葡萄糖液1000ml中靜滴，每日1次。頭孢拉定注射劑4?6g，加入5%葡萄糖液1000ml中靜滴，每日1次。頭孢噻肟注射劑4?6g，加入5%葡萄糖