胃癌手術(shù)知情同意書

東莞東華醫(yī)院·中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院手術(shù)知情同意書第PAGE\*Arabic1頁共PAGE\*Arabic1頁姓名:姓名性別:性別年齡:年齡住院號:住院號診斷:胃癌可選擇的治療方案/手術(shù):①腹腔鏡下胃癌根治術(shù)②胃癌根治術(shù)③新輔助化療+腹腔鏡下胃癌根治術(shù)④化療⑤對癥支持保守治療⑥轉(zhuǎn)外院/上級醫(yī)院治療患者/受托人選擇的治療方案/手術(shù)名稱：腹腔鏡下胃癌根治術(shù)該治療方案（手術(shù)）主要存在以下可能風(fēng)險(xiǎn)：1、麻醉意外，出現(xiàn)窒息、休克，甚至猝死（具體情況由麻醉師告知）。2、患者預(yù)后及生存期跟疾病本身發(fā)展周期有很大關(guān)系。最終手術(shù)方式需根據(jù)患者術(shù)中具體情況決定，可能中轉(zhuǎn)開腹或中止手術(shù)：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)在腹腔內(nèi)廣泛種植或原發(fā)腫瘤已經(jīng)不能切除，則行腫瘤開關(guān)手術(shù)；若腫瘤已經(jīng)無法行根治性切除，則改行姑息性切除；若腫瘤侵犯肝臟、胰腺、脾血管，可能需聯(lián)合臟器切除手術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)極高，因病灶或患者身體原因途中可能會終止手術(shù)。若術(shù)中有其它異常情況，將與患者委托人商議后決定治療方案。3、體內(nèi)存在微小轉(zhuǎn)移灶或術(shù)中無法切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能；4、術(shù)中大出血、失血性休克，嚴(yán)重者死亡（腹腔動脈、腸系膜血管、脾動靜脈、門靜脈等重要血管損傷），術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需再次手術(shù)止血。5、術(shù)中胰腺損傷，致術(shù)后胰瘺。6、術(shù)后脾靜脈、門靜脈、腸系膜靜脈及其它深靜脈血栓，需進(jìn)一步治療。若聯(lián)合脾臟切除術(shù)后可能出現(xiàn)兇險(xiǎn)感染。7、術(shù)后食管空腸吻合口瘺或胃空腸吻合口瘺，可能導(dǎo)致死亡，治療費(fèi)用昂貴。8、術(shù)后十二指腸殘端破裂，嚴(yán)重的可能需二次手術(shù)或出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。9、輸入袢、輸出袢梗阻，術(shù)后腸粘連、腸梗阻，胃癱等。10、術(shù)后傾倒綜合征與低血糖綜合征。11、堿性返流性食管炎或胃炎。12、吻合口梗阻、潰瘍、出血、癌變。13、營養(yǎng)性并發(fā)癥：營養(yǎng)不良、體重下降、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨病。14、手術(shù)切口積液、血腫、裂開、感染導(dǎo)致愈合延遲，腹壁切口疝。15、膈下積液、膿腫；術(shù)后胸腔積液；術(shù)后腹腔感染、腹腔膿腫；16、腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)可能性較大，可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。17、遠(yuǎn)期易合并膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石，可能需再次手術(shù)。18、呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥，甚至導(dǎo)致死亡。19、心血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；血壓難以控制，出現(xiàn)循環(huán)障礙、腦血管意外；20、肝腎功能衰竭、膿毒血癥、多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；21、血栓性靜脈炎，肺栓塞或腦血管栓塞及其他部位栓塞；22、術(shù)后臥床時間較長可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等，嚴(yán)重的可能危及生命。23、可能因患者年齡大、術(shù)中出血多、手術(shù)時間長，或并發(fā)心腦血管意外等情況術(shù)后需轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療，費(fèi)用高。24、其它目前無法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。（注：以下簽名欄均應(yīng)手寫簽名，時間均采用24小時制）醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式，此次手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)及可能存在的其他治療方法，介紹了可能增加本次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的其他病史和影響預(yù)后的相關(guān)情況，并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題，達(dá)到了患者/受委托人充分理解；我承諾：醫(yī)生將嚴(yán)格按照診療操作規(guī)范完成診療工作。談話醫(yī)生簽名日期:年月日時分患者/受委托人陳述：本人（患者）因患病，在貴院治療。醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了我(患者)的病情和手術(shù)方式，此次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)中可能改變手術(shù)方式及/或增加手術(shù)內(nèi)容的情況，介紹了可能增加本次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的其他病史和影響預(yù)后的相關(guān)情況，并且解答了我（患者）關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題，我已充分理解，清楚了解上述風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)識到手術(shù)均為有創(chuàng)醫(yī)療措施，風(fēng)險(xiǎn)極大，規(guī)范操作情況下給病人帶來的創(chuàng)傷及后遺癥屬正常醫(yī)療現(xiàn)象。醫(yī)生僅提供醫(yī)療方案及建議，患者或受委托人有權(quán)拒絕手術(shù)。經(jīng)本人及/或受委托人慎重考慮，了解并愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決要求手術(shù)并配合此次手術(shù)治療和承擔(dān)全部所需費(fèi)用，密切配合醫(yī)院的診療工作；目前及以后對此不再提出異議，書面簽字為證：患者/受委托人簽名日期:年月日時分術(shù)中改變治療方案（手術(shù)）及其風(fēng)險(xiǎn):談話醫(yī)生簽名日期:年月日時分受委托人意見：患者/受委托人簽名日期:年月日時分武術(shù)課程教學(xué)計(jì)劃水平一（一、二年級）1、初步了解武術(shù)的含義，初步了解武術(shù)的精神文化，初步了解學(xué)習(xí)武術(shù)的意義以及武術(shù)的健身和健心的功能。2、了解學(xué)習(xí)武術(shù)家的故事，學(xué)習(xí)他們的武術(shù)精神，培養(yǎng)學(xué)生愛國和愛家的情懷，激發(fā)學(xué)習(xí)武術(shù)的興趣。3、初步學(xué)習(xí)武術(shù)基本功和基本動作，學(xué)會一套簡單的武術(shù)操，了解并學(xué)會一些武術(shù)的練習(xí)方法，了解武術(shù)的一些常用術(shù)語。4、通過學(xué)習(xí)武術(shù)發(fā)展身體的柔韌、靈敏、協(xié)調(diào)、力量和平衡等素質(zhì)；促進(jìn)骨骼、肌肉、韌帶的發(fā)育；培養(yǎng)勇敢、頑強(qiáng)和克服困難的精神，增強(qiáng)學(xué)習(xí)武術(shù)的自信心。5、通過活潑、有趣的練習(xí)方法，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與參與意識，增強(qiáng)民族自豪感，激發(fā)積極向上、勇于進(jìn)取的精神。6、在掌握基本功、基本動作和武術(shù)操的過程中，以集體和小組的練習(xí)方式，體驗(yàn)學(xué)習(xí)武術(shù)的樂趣，學(xué)會與同伴團(tuán)結(jié)協(xié)作，講友誼，講團(tuán)結(jié)，共同發(fā)展進(jìn)步。7、在學(xué)習(xí)中要樹立安全意識，養(yǎng)成遵守紀(jì)律、行動聽指揮、活潑思考的良好習(xí)慣。1、武術(shù)的三型（身形、手型、步型），學(xué)習(xí)身形。2、基本手型：拳、掌、鉤3、基本步型：馬步、弓步、仆步、虛步、歇步4、基本功：正壓腿、側(cè)壓腿、后壓腿、正踢腿、側(cè)踢腿5、基本動作：沖拳、推掌6、自編武術(shù)操7、武術(shù)家介紹：李小龍、李連杰、霍元甲8、武術(shù)知識：武術(shù)起源和發(fā)展水平二（三、四年級）1、進(jìn)一步了解武術(shù)文化和武術(shù)精神，明確學(xué)習(xí)武術(shù)的要求，制定學(xué)習(xí)武術(shù)的計(jì)劃和目標(biāo)。2、了解學(xué)習(xí)武術(shù)家的故事，學(xué)習(xí)他們所弘揚(yáng)的文化精神，培養(yǎng)愛國的情懷。3、提高武術(shù)的基本功和基本動作，力求手型和步型正確有力，學(xué)會武術(shù)套路動作和一套少年拳，初步有武術(shù)的風(fēng)格。4、通過學(xué)習(xí)武術(shù)發(fā)展身體的柔韌、靈敏、協(xié)調(diào)、力量和平衡等素質(zhì)；促進(jìn)骨骼、肌肉、韌帶的發(fā)育；培養(yǎng)勇敢、頑強(qiáng)和克服困難的精神，增強(qiáng)學(xué)習(xí)武術(shù)的自信心。5、通過活潑、有趣的練習(xí)方法，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與參與意識，增強(qiáng)民族自豪感，激發(fā)積極向上、勇于進(jìn)取的精神。6、在掌握基本功、基本動作和武術(shù)操的過程中，以自練、集體和小組的練習(xí)方式，體驗(yàn)學(xué)習(xí)武術(shù)的樂趣，學(xué)會自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)和探究學(xué)習(xí)。7、提高自學(xué)、自練的能力，初步學(xué)會自評和評價(jià)他人的方法；學(xué)會在學(xué)習(xí)中與同伴團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同發(fā)展進(jìn)步。1、基本手形：拳、掌、鉤（復(fù)習(xí)提高）爪2、基本步型：馬步、弓步、仆步、虛步、歇步（復(fù)習(xí)提高）3、基本動作：彈腿、蹬腿、架拳、擺掌、撩掌、蓋掌、擊掌、4、基本功：外擺腿、里合腿、馬步?jīng)_拳、弓步?jīng)_拳、格檔沖拳、彈踢沖拳、馬步擊掌、彈踢推掌、仆步穿掌、提膝穿掌5、武術(shù)的常用語：身形、手型、步型、眼法、手法、身法、武德、武功6、武術(shù)套路、自編少年拳7、武術(shù)家介紹：張三豐、葉問、黃飛鴻8、武術(shù)知識：拳術(shù)大觀水平三（五、六年級）1、進(jìn)一步了解武術(shù)文化和武術(shù)精神，能說出一些武術(shù)文化和武術(shù)精神，根據(jù)自己的學(xué)習(xí)情況調(diào)整學(xué)習(xí)武術(shù)的計(jì)劃。2、了解更多的武術(shù)家的故事，能向別人介紹你所熟悉的武術(shù)家。學(xué)習(xí)并弘揚(yáng)武術(shù)家的精神。3、進(jìn)一步提高武術(shù)的基本功和基本動作的質(zhì)量，逐步達(dá)到動作有力，節(jié)奏分明，動與靜、形與神統(tǒng)一，學(xué)會簡化太極拳和太極推手，展現(xiàn)武術(shù)的風(fēng)格。4、通過學(xué)習(xí)武術(shù)發(fā)展身體的柔韌、靈敏、協(xié)調(diào)、力量和平衡等素質(zhì)；促進(jìn)骨骼、肌肉、韌帶的發(fā)育；提高上下肢關(guān)節(jié)的靈活性、動作的協(xié)調(diào)性、連貫性和柔韌性以及爆發(fā)力，培養(yǎng)學(xué)生對連續(xù)不斷形體動作的記憶能力。5、通過多種形