第八章 骨缺血壞死與骨梗死

第八章骨缺血壞死與骨梗死

第一節(jié)

股骨頭缺血壞死

主要內(nèi)容

第二節(jié)其他骨缺血壞死

第三節(jié)骨梗死

第一節(jié)股骨頭缺血壞死

股骨頭缺血壞死（ischemicnecrosisoffemoralhead）的發(fā)病因素包括過量、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素、外傷、酗酒和放射性損傷等，部分患者病因不明。

臨床：疼痛通常為首發(fā)癥狀，多位于髖部或腹股溝，活動(dòng)受限、跛行，局部壓痛，4字試驗(yàn)和托馬斯征陽性。病理：由于各種原因造成股骨頭血供障礙，引起骨細(xì)胞變性、壞死，關(guān)節(jié)周圍軟組織充血、水腫、滲出，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤的病理改變。

一、臨床與病理4李某女19歲傷后8月后骨折愈合14月后頭壞死2年后壞死晚期MRI510月21月男27歲酒精塌陷骨性關(guān)節(jié)炎610月

男48歲酒精17月塌陷OA早期：充血、炎癥反應(yīng)中期：壞死、修復(fù)交替進(jìn)行晚期：纖維化和硬化為主股骨頭無菌性壞死

（一）X線表現(xiàn)

1.早期壞死區(qū)骨質(zhì)密度可相對略增高，局部骨小梁結(jié)構(gòu)模糊。

2.中期股骨頭斑片狀骨硬化，股骨頭皮質(zhì)下骨折，出現(xiàn)新月狀的低密度帶，即新月征。

3.晚期股骨頭內(nèi)增生硬化及囊變區(qū)混合存在，大塊骨碎裂、塌陷及股骨頭不完整；股骨頭呈蘑菇狀變形，關(guān)節(jié)間隙變窄，退行性骨關(guān)節(jié)病。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

股骨頭缺血壞死X線表現(xiàn)右側(cè)股骨頭皮質(zhì)下骨折呈新月征（白箭），股骨頭形態(tài)未見明顯異常改變

股骨頭缺血壞死X線表現(xiàn)

A.左側(cè)股骨頭不規(guī)則低密度區(qū)及增生硬化改變（白箭）;

B.雙側(cè)股骨頭塌陷、變扁，髖關(guān)節(jié)間隙變窄合并退行性骨關(guān)節(jié)病（二）CT表現(xiàn)

Ⅰ期：股骨頭骨小梁星芒狀結(jié)構(gòu)增粗、扭曲、變形，骨小梁增粗紊亂。

Ⅱ期：股骨頭斑片狀骨硬化，局限性囊變及疏松區(qū)，囊變邊緣硬化，股骨頭完整無變形。

Ⅲ期：股骨頭軟骨下骨折，出現(xiàn)新月征；股骨頭內(nèi)有囊狀透光區(qū)，且股骨頭變形、碎裂、塌陷征，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，出現(xiàn)臺階征、雙邊征、裂隙征。

Ⅳ期：股骨頭明顯變形、碎裂；關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄伴有退行性骨關(guān)節(jié)病改變。

股骨頭正常CT表現(xiàn)星狀征

股骨頭缺血壞死CT表現(xiàn)

A.右側(cè)股骨頭內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)模糊，密度普遍增高；B.左側(cè)股骨頭局限性疏松區(qū)及邊緣硬化，股骨頭完整

股骨頭缺血壞死CT表現(xiàn)

A.雙側(cè)股骨頭內(nèi)圓形、類圓形低密度透光區(qū)，周圍帶狀高密度硬化邊，左側(cè)股骨頭出現(xiàn)新月征（白箭）;B.右側(cè)股骨頭內(nèi)多發(fā)低密度透光區(qū)，周圍高密度硬邊，股骨頭變形、碎裂，關(guān)節(jié)面塌陷，右髖關(guān)節(jié)間隙狹窄；左側(cè)股骨頭不規(guī)則形片狀高密度影

（三）MRI表現(xiàn)

0期：正常黃骨髓信號被長T1長T2信號取代，以STIR序列為明顯，甚至出現(xiàn)T2WI上雙線征。

Ⅰ期：股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常。T1WI股骨頭負(fù)重區(qū)呈線樣低信號，在T2WI上該區(qū)比正常組織信號增強(qiáng)，表現(xiàn)為局限性信號升高或雙線征。

Ⅱ期：股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常。T1WI上股骨頭區(qū)有硬化緣圍繞較低新月形不均勻信號強(qiáng)度的壞死區(qū)。

Ⅲ期：股骨頭開始變形、軟骨下塌陷，T1WI上為帶狀低信號區(qū)，T2WI上高、低混雜信號；關(guān)節(jié)囊腫脹及積液，但髖關(guān)節(jié)間隙正常。

Ⅳ期：關(guān)節(jié)軟骨被徹底破壞，在Ⅲ期的表現(xiàn)基礎(chǔ)上增加關(guān)節(jié)間隙狹窄，合并退行性骨關(guān)節(jié)炎。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

三、鑒別診斷1.髖關(guān)節(jié)結(jié)核

2.退行性骨關(guān)節(jié)病

股骨頭缺血壞死MRI表現(xiàn)

A.冠狀位T1WI：左側(cè)股骨頭、股骨頸高低混雜信號，左側(cè)股骨頭變形，表面不光滑；B.冠狀位T2WI：左側(cè)股骨頭、股骨頸高低混雜信號，左髖關(guān)節(jié)線樣高信號，關(guān)節(jié)囊積液（白箭）

股骨頭缺血壞死MRI表現(xiàn)

A.橫軸位T1WI：左側(cè)股骨高低混雜信號，左髖關(guān)節(jié)前方囊性低信號影（白箭）；B.橫軸位T2WI：左側(cè)股骨高低混雜信號，左髖關(guān)節(jié)及前方液體樣高信號（白箭）；C.橫軸位T1WI：雙側(cè)股骨頭負(fù)重關(guān)節(jié)面塌陷，不規(guī)則斑片低信號影；D.橫軸位T2WI：雙側(cè)股骨頭負(fù)重關(guān)節(jié)面塌陷，不規(guī)則斑片高、低混雜信號影，雙側(cè)關(guān)節(jié)囊積液

股骨頭缺血壞死MRI表現(xiàn)

A.冠狀位T1WI:右側(cè)股骨頭呈不規(guī)則等、低信號區(qū)，右側(cè)股骨頭變形，塌陷；B.冠狀位脂肪抑制像:左側(cè)股骨頭變扁，關(guān)節(jié)囊積液，髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，左股骨頭及股骨頸可見片狀異常高信號，為骨松質(zhì)內(nèi)骨髓水腫股骨頭無菌性壞死股骨頭壞死臨床癥狀分期：Ⅰ（前放射線期）此期約有50%出現(xiàn)輕微髖痛，負(fù)重時(shí)加重。查體見：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以內(nèi)旋活動(dòng)受限最早出現(xiàn)，強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)疼痛加重。Ⅱ（壞死形成、頭變扁前期）癥狀明顯，較第一期加重。Ⅲ（移行期）繼續(xù)加重。Ⅳ（塌陷期）癥狀較重，下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。Ⅴ（骨關(guān)節(jié)炎期）臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。早期：充血、炎癥反應(yīng)中期：壞死、修復(fù)交替進(jìn)行晚期：纖維化和硬化為主股骨頭無菌性壞死股骨頭壞死X線表現(xiàn)分期：Ⅰ

正常。Ⅱ

囊性變、硬化改變。Ⅲ

軟骨下透亮區(qū)和軟骨下骨折（新月征）。Ⅳ

軟骨下骨塌陷，股骨頭變平。Ⅴ

髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)狹窄，增生表現(xiàn)。股骨頭無菌性壞死股骨頭壞死的平片表現(xiàn)簡單說是1、股骨頭密度不均2、軟骨下骨折3、骨性關(guān)節(jié)面吸收4、股骨頭塌陷5、關(guān)節(jié)軟骨破壞1、股骨頭密度增高

股骨頭密度增高時(shí)由于新骨附著在壞死骨小梁表面和壞死骨小梁間隙使單位體積內(nèi)骨含量增加、阻擋X線穿透所引起的發(fā)白現(xiàn)象。范圍可大可小。2、股骨頭密度減低

股骨頭壞死的部分被吸收以后，也就是發(fā)生破壞性骨修復(fù)以后，出現(xiàn)沒有骨結(jié)構(gòu)的低密度區(qū)，低密度區(qū)周圍可以是密度增高區(qū)，也可以是正常骨小梁。3、軟骨下骨折壞死股骨頭內(nèi)出現(xiàn)骨折線，其發(fā)生可能與壞死股骨頭內(nèi)各部分應(yīng)力不均勻有關(guān)。4、骨性關(guān)節(jié)面吸收壞死以后軟骨下骨吸收使得部分關(guān)節(jié)面模糊不清或消失。5、股骨頭塌陷股骨頭塌陷可以出現(xiàn)塌陷臺階、凹陷，可以在負(fù)重區(qū)出現(xiàn)也可以在非負(fù)重區(qū)出現(xiàn)。整個(gè)股骨頭變扁6、關(guān)節(jié)軟骨破壞即骨關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、消失。

前面是我們提到的股骨頭的各個(gè)表現(xiàn)，在具病例往往出現(xiàn)多種表現(xiàn)，其中最常見的是密度改變，往往是高低密度并存。

股骨頭無菌性壞死CT表現(xiàn)早期：星狀征變形或消失，股骨頭內(nèi)見點(diǎn)片狀密度增高影。晚期：星狀征消失，股骨頭碎裂變形，見不規(guī)則低密度區(qū)。股骨頭正常CT表現(xiàn)星狀征雙側(cè)股骨頭壞死，X片陰性，MRI陽性正常股骨頭MRI表現(xiàn)股骨頭無菌性壞死MRI表現(xiàn)T1WI顯示：雙側(cè)股骨頭無菌性壞死信號減低區(qū)環(huán)形低信號包繞T1WI顯示雙側(cè)股骨頭低信號為骨小梁增粗表現(xiàn)T2WI顯示上下并行的高低信號即“雙線征”高信號為出血、水腫、炎性滲出等液體信號影股骨頭壞死中藥方丹參9郁金9黃芪20枸杞12木瓜9骨碎補(bǔ)9巴戟天9鹿角膠10三七5（沖）牛膝9續(xù)斷12甘草9第二節(jié)其他骨缺血壞死

臨床：主要癥狀有患側(cè)髖部疼痛，可以同時(shí)伴有乏力和跛行，疼痛可向腰、大腿及膝部放射，可有間歇緩解期。

病理：早期為骨骺軟骨下骨質(zhì)缺血，骨內(nèi)各種細(xì)胞迅速壞死解體，繼而引起周圍組織的反應(yīng)性改變。壞死骨組織逐步被吸收，骨骺可重組骨化中心，骨軟骨結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)。若治療及時(shí)，股骨頭可以完全恢復(fù)正常。如若治療不當(dāng)，骨骺骨化中心發(fā)生壓縮性骨折，出現(xiàn)股骨頭和髖臼變形，最后常留下永久畸形，即扁平髖。

一、股骨頭骨骺缺血壞死

股骨頭骨骺缺血壞死(ischemicepiphysealnecrosisoffemoralhead)又稱Legg-Clavé-Perthes病、扁平髖、青年性畸形性骨軟骨炎、青年性髖關(guān)節(jié)病等。

1.X線表現(xiàn)早期：①關(guān)節(jié)囊輕度腫脹，股骨頭骨骺輕度外移、骨骺變小且密度均勻增高，髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液；②股骨頭骨骺前上方變扁，并出現(xiàn)骨折線和節(jié)裂；③新月征；④干骺端內(nèi)囊狀改變，股骨頸粗短，骨質(zhì)疏松，骺線不規(guī)則增寬。進(jìn)展期：①骨骺更為扁平并呈不均勻性密度增高；②壞死骨質(zhì)節(jié)裂成數(shù)個(gè)小的致密性骨塊；③多發(fā)大小不等的囊變區(qū)及數(shù)量不等的新生骨；④骨骺線不規(guī)則增寬，可見骨骺早期愈合；⑤關(guān)節(jié)間隙增寬或正常；⑥局限性骨質(zhì)疏松、干骺部粗短和囊樣變更加明顯。晚期：①股骨頭骨骺密度、大小及結(jié)構(gòu)可逐漸恢復(fù)正常；②股骨頭可扁而寬，呈蕈樣畸形；股骨頸粗短，髖內(nèi)翻或髖關(guān)節(jié)半脫位，繼發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病。

股骨頭骨骺缺血壞死X線表現(xiàn)

A.左側(cè)股骨頭骨骺略變扁、骨骺密度略增高，股骨頸變短增寬，骺線下方密度減低區(qū)及骨質(zhì)硬化;B.左側(cè)股骨頭骨骺扁平、碎裂，骨骺密度不均勻增高，股骨頸變短增寬，骺線下方不規(guī)則密度減低區(qū)，左髖關(guān)節(jié)間隙略增寬;C.右側(cè)股骨頭骨骺變扁，呈蕈樣畸形，骨骺密度高、低不均，股骨頸變短增寬，右髖關(guān)節(jié)間隙變窄，繼發(fā)性右髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生

2.CT表現(xiàn)

①早期關(guān)節(jié)囊腫脹、少量關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增厚，骨骺出現(xiàn)延遲、變小和密度均勻增高；②骨骺上方或全部受壓變扁，前上部邊緣皮質(zhì)下見新月形低密度區(qū)；③干骺端鄰近骺板的骨質(zhì)內(nèi)可見囊狀、帶狀低密度影，周圍有硬化緣；④股骨頸短粗，骨質(zhì)疏松；⑤在高密度骨骺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)、大小不等的條帶狀、囊狀或不規(guī)則的低密度區(qū)，骨骺節(jié)裂成多個(gè)高密度硬化骨塊，骺板顯示不規(guī)則增寬；⑥晚期可出現(xiàn)髖內(nèi)翻和髖關(guān)節(jié)半脫位及股骨頭畸形。

3.MRI表現(xiàn)

①早期少量關(guān)節(jié)積液以及骺板軟骨和骺軟骨的增厚；②股骨頭骨骺前外側(cè)T1WI呈等低信號、T2WI為邊緣稍模糊的高信號影；③增強(qiáng)后可見局部小的無強(qiáng)化的死骨區(qū)；④股骨頸粗短，骨骺變扁，呈長T1、短T2信號；⑤干骺端前外側(cè)為長T1、長T2信號的水腫帶，骺軟骨及骺板軟骨厚薄不一；⑥髖臼關(guān)節(jié)軟骨和股骨頭關(guān)節(jié)軟骨明顯增厚，股骨頭不同程度外移；⑦骨骺軟骨下可見不規(guī)則形骨壞死灶；⑧晚期可以清楚顯示關(guān)節(jié)囊內(nèi)的游離體，呈長T1、短T2信號。

1.髖關(guān)節(jié)結(jié)核

2.先天性髖脫臼

3.化膿性髖關(guān)節(jié)炎

臨床：腰背疲勞和疼痛，長久站立可使疼痛加重，臥位休息后可使疼痛緩解或消失。脊椎呈典型的圓駝狀，可伴有側(cè)凸或后凸畸形。病理：椎體骺板缺血壞死和軟骨疝。在負(fù)重、外傷的情況下，椎間盤的薄弱處出現(xiàn)碎裂，髓核穿過椎間軟骨板進(jìn)入鄰近椎體形成軟骨疝。胸段髓核病變偏前，椎體負(fù)荷發(fā)生變化，軟骨板前段生長延遲，椎體發(fā)生楔形變，形成脊柱后凸或側(cè)凸畸形。二、椎體骺板缺血壞死

第二節(jié)其他骨缺血壞死

椎體骺板缺血壞死(spinalosteochondrosis)又稱Scheuermann-May病、椎骺炎、青年駝背癥等。

1.X線和CT表現(xiàn)①早期椎體上下緣，前部呈不規(guī)則毛糙或凹跡；②椎體Schmorl結(jié)節(jié)形成，邊緣有硬化緣；③椎體骺板出現(xiàn)延遲并分節(jié)、疏松或密度增高、輪廓不清晰、形態(tài)不規(guī)則；④繼而椎體楔形變合并椎間隙逐漸變窄，多個(gè)椎體楔形變使脊柱呈典型的圓駝狀后凸及側(cè)凸；⑤恢復(fù)期椎體結(jié)構(gòu)與外形可趨于正常，但脊柱側(cè)凸及后凸不變；⑥晚期鄰近椎體前緣可以相互融合。

3.MRI表現(xiàn)

椎體呈楔狀變形，病椎前緣可不規(guī)整，其上下緣可局限性凹陷呈階梯狀變形。脊柱生理曲度形成典型的圓駝狀后凸，同時(shí)可伴有側(cè)凸。椎間隙變窄或正常，Schmorl結(jié)節(jié)呈長T1

、長T2信號，亦可為長T1、短T2，邊緣圍繞線環(huán)樣低信號影。脊椎結(jié)核

椎體骺板缺血壞死X線表現(xiàn)

T12椎體前下緣及L1、3椎椎體外上緣毛糙、密度增高，T12～L1及L1～2椎間隙變窄,L1椎體楔形變(白箭)，脊柱呈圓駝狀后凸

臨床：可有膝關(guān)節(jié)外傷史和(或)髕韌帶損傷病史。局部疼痛、腫脹，尤其在股四頭肌用力收縮時(shí)疼痛劇烈。脛骨結(jié)節(jié)明顯腫大、突出并有壓痛。病理：脛骨結(jié)節(jié)在與骨干結(jié)合前主要由髕韌帶供血。當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷時(shí)，由于髕韌帶及骨骺過度的被牽拉而引起部分結(jié)節(jié)剝離，從而影響血液供應(yīng)，引起脛骨結(jié)節(jié)骨骺壞死。三、脛骨結(jié)節(jié)缺血壞死第二節(jié)其他骨缺血壞死

脛骨結(jié)節(jié)(骨骺)缺血壞死(avascularnecrosisoftibialtuberosily)又稱Osgood-Schlatter病。

1.X線表現(xiàn)①早期局部軟組織腫脹，髕韌帶肥厚、增大；②髕韌帶下多個(gè)骨碎片，隨后髕韌帶遠(yuǎn)端出現(xiàn)游離的圓形、類圓形、不規(guī)則形骨化影；③脛骨結(jié)節(jié)骨骺密度不均增高、碎裂并與骨干分離，可伴有向上移位；④骨骺下方有囊狀透光區(qū)，脛骨干骺端前緣呈骨缺損區(qū)；⑤修復(fù)后期脛骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)可恢復(fù)正?；蚬切酝黄鹈黠@，碎裂骨塊可存留在髕韌帶內(nèi)，形成游離體。

2.CT表現(xiàn)①早期髕韌帶增粗，韌帶下多個(gè)碎骨片；②繼而髕韌帶內(nèi)見游離的類圓形或三角形鈣化影；③脛骨結(jié)節(jié)骨骺密度增高、不規(guī)則增大或節(jié)裂，形成大小不等的骨塊影，常常向脛骨結(jié)節(jié)上方移位；④脛骨干骺端前緣可見較大的骨缺損區(qū)；⑤修復(fù)后期脛骨結(jié)節(jié)可恢復(fù)正常；⑥移位的骨骺與脛骨結(jié)節(jié)愈合形成較大的骨性隆起，碎裂骨塊形成游離體。

脛骨結(jié)節(jié)缺血壞死X線表現(xiàn)

脛骨結(jié)節(jié)骨密度不均勻，其前方可見小碎骨片，脛骨結(jié)節(jié)下方與骨干分離(白箭)

3.MRI表現(xiàn)

①早期脛骨結(jié)節(jié)呈長T1、長T2信號改變；②二次骨化中心的部分撕脫，晚期部分撕脫的二次骨化中心完全分離，形成游離體；③大部分患者撕裂分離的二次骨化中心出現(xiàn)骨性愈合，脛骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)恢復(fù)正常。1.正常脛骨結(jié)節(jié)骨骺變異2.撕脫性骨折

臨床：起病緩慢，一般以腕部疼痛、無力為主，休息后緩解。以后癥狀逐漸加重，腕部活動(dòng)受限，局部壓痛及腫脹明顯。病理：月骨血供主要由掌側(cè)腕前韌帶而來，當(dāng)損傷累及主要供應(yīng)血管時(shí)，容易引起月骨缺血壞死；月骨最小、活動(dòng)度最大、穩(wěn)定性最差，月骨受到的壓力最大，因而也容易導(dǎo)致缺血壞死的發(fā)生。四、腕月骨缺血壞死第二節(jié)其他骨缺血壞死