腹腔鏡在盆底功能障礙性疾病中的應(yīng)用2

腹腔鏡在盆底功能障礙性疾病中的應(yīng)用

臺州市第一人民醫(yī)院女性盆底功能障礙性疾病（pelvicfloordysfunction）是以壓力性尿失禁(StressUrinaryIncontience,SUI)、盆腔器官脫垂(pelvicorganprolapse,POP)以及慢性盆腔疼痛（ChronicPelvicPain,CPP)等為主要病癥的一組婦科問題。女性盆底功能障礙性疾病

（pelvicfloordysfunction）常見病，多發(fā)生于中老年婦女，雖不致命但明顯影響生活質(zhì)量上世紀(jì)70年代—普查普治國內(nèi)尚未引起足夠重視盆底整體理論之”三腔系統(tǒng)”將盆底分為前、中、后三區(qū)前盆：陰道前壁和膀胱中盆：子宮和陰道穹隆后盆：陰道后壁，直腸和會陰體。形成判斷盆底缺陷的類別和層次并確定修復(fù)層面和方法的完整系統(tǒng)盆底整體理論核心思想即PFD的發(fā)生是由于各種原因?qū)е轮С峙璧灼鞴僦Y(jié)締組織韌帶損傷導(dǎo)致的解剖改變，手術(shù)應(yīng)通過修復(fù)受損的韌帶完成解剖結(jié)構(gòu)的重建，從而達(dá)到恢復(fù)盆底功能的目的。為目前盆底重建的指導(dǎo)思想。導(dǎo)致PFD手術(shù)治療飛躍。腹腔鏡在前盆腔重建手術(shù)中的應(yīng)用

1.腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)（Burch）2.腹腔鏡陰道旁修補(bǔ)術(shù)（Laparoscopicparavaginalrepairs）1.腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)

恥骨梳陰道懸吊術(shù)（Burch手術(shù)）Burch手術(shù)是通過將膀胱頸懸吊于Copper韌帶而抬高陰道前壁，以縮小膀胱對尿道的角度，治療壓力性尿失禁。1.恥骨聯(lián)合

2.陰道側(cè)穹窿

3.膀胱

4.膀胱靜脈

5.閉孔神經(jīng)

6.髂外靜脈

7.Cooper’s韌帶

8.盆腔筋膜腱弓解剖結(jié)構(gòu)腹腔鏡下分離右側(cè)的恥骨后間隙1.Cooper’s韌帶Cooper’s韌帶2.提肛肌3.提肛肌與陰道交界處筋膜4.陰道5.陰道靜脈

分離后的間隙1.膀胱2.陰道穹窿3.恥骨梳韌帶4.髂外靜脈在縫cooper韌帶時要盡量從頂?shù)降?，盡量穿透全層縫線，打結(jié)緊靠cooper韌帶，將陰道筋膜和尿道旁結(jié)締組織與恥骨梳韌帶牢固地縫合在一起，遠(yuǎn)端的縫針靠近腔隙韌帶懸吊尿道旁周圍組織1.膀胱

2.被懸吊的陰道穹窿

3.Cooper韌帶腹腔鏡下懸吊后視野3.Cooper韌帶

4.被懸吊的陰道穹窿

5.膀胱腹腔鏡下懸吊后視野腹腔鏡下Burch術(shù)式評價英國的Barr等學(xué)者對腹腔鏡與開腹行Burch手術(shù)的患者進(jìn)行一項10年以上的追蹤隨訪，認(rèn)為兩者在治療尿失禁方面具有同樣的效果。腹腔鏡下Burch術(shù)式評價腹腔鏡下Burch術(shù)曾是治療壓力性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。近年來TVT及TOT迅速發(fā)展，其手術(shù)操作簡便、且對III型壓力性尿失禁有效的優(yōu)點(diǎn)，大有取代Burch的趨勢。腹腔鏡下Burch術(shù)式評價Burch的優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低廉有子宮及直腸脫垂者，可以合并處理較TVT、TOT而言有更寬的適應(yīng)癥陰道旁修補(bǔ)（paravaginalrepair，PVR）

早在1909年White提出膀胱的膨出是由于與兩側(cè)固定的恥骨宮頸筋膜在盆筋膜腱弓被撕裂形成。1976年Richardson證實(shí)85％～90％膀胱膨出是由陰道旁缺陷造成，并提出相應(yīng)的手術(shù)方法，被稱為陰道旁修補(bǔ)術(shù)。

盆側(cè)壁筋膜腱弓（白線）白線的界限在恥骨側(cè)下方至坐骨棘，上方閉孔筋膜，下方至肛提肌由恥骨宮頸筋膜的斷裂發(fā)生在盆側(cè)壁筋膜腱弓的附著處靠近宮頸的前面，可觀察到恥骨宮頸筋膜撕裂部位有四個缺陷遠(yuǎn)端，旁缺損，中央缺陷，橫向缺陷造成陰道前壁的膨出

陰道旁修補(bǔ)術(shù)是將撕裂的恥骨宮頸筋膜與盆側(cè)壁盆筋膜腱弓（白線）連接在一起，以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，適用于修補(bǔ)有陰道旁缺陷的膀胱脫垂陰道旁修補(bǔ)術(shù)示意圖陰道旁修補(bǔ)術(shù)式恥骨后術(shù)式：經(jīng)腹分離恥骨后間隙在二側(cè)Cooper韌帶下外側(cè)暴露白線，自尿道膀胱連接處向后至坐骨棘之間，水平縫合膀胱筋膜到白線盆筋膜處5－6針（每側(cè)）經(jīng)腹腔鏡陰道旁修補(bǔ)術(shù)：打開膀胱腹膜返折分離恥骨后間隙，暴露白線自尿道膀胱連接處向后至坐骨棘之間，縫合膀胱筋膜到白線盆筋膜處3-5針（每側(cè)）經(jīng)陰道旁修補(bǔ)術(shù)：切開并分離陰道前壁和膀胱，對兩側(cè)陰道粘膜應(yīng)廣泛分離至恥骨降支至坐骨棘內(nèi)側(cè)，摸到白線，縫合盆側(cè)壁筋膜膀胱筋膜至白線，4號絲線縫合尿道膀胱連接水平一針，坐骨棘水平一針，中間間隙1cm縫合1針后打結(jié)；再修補(bǔ)陰道粘膜

陰道旁修補(bǔ)術(shù)式恥骨后術(shù)式：暴露好，止血簡單，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，接受度低。經(jīng)陰道途徑：目前應(yīng)用較多，但其手術(shù)視野暴露困難，特別是盆筋膜腱弓，愈靠近坐骨棘愈難暴露，有研究表明陰道手術(shù)與開放手術(shù)確診的盆筋膜腱弓部位差0.91-3.5cm。腹腔鏡下陰道旁修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡恥骨后術(shù)式：保留了開放式恥骨后術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，暴露好，止血容易，可以直視缺陷的具體部位。難點(diǎn)：盆筋膜腱弓的分離暴露縫合腹腔鏡下陰道旁組織缺損視野手術(shù)方式術(shù)者左手伸入陰道，抬高側(cè)上陰道溝，用非吸收線穿過側(cè)陰道溝縫合陰道壁（勿縫穿粘膜層）?？p合陰道及其上面覆蓋的恥骨宮頸筋膜與盆筋膜腱弓。腹腔鏡下陰道旁組織缺損視野腹腔鏡下陰道旁組織缺損修復(fù)腹腔鏡陰道旁修補(bǔ)術(shù)的評價澳大利亞學(xué)者研究表明：腹腔鏡下陰道旁修補(bǔ)+補(bǔ)片加固膨出的陰道前壁，這一術(shù)式可以獲得超過80%的解剖治愈率，且并發(fā)癥少。腹腔鏡下中骨盆重建術(shù)中盆腔組織缺陷以子宮或陰道穹窿脫垂以及腸膨出形成為特征。既往常用的手術(shù)方式為陰式子宮切除術(shù)，目前已證實(shí)單純子宮切除術(shù)對盆底結(jié)構(gòu)改善無任何意義。腹腔鏡下中盆腔重建術(shù)式1.腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術(shù)2.腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)3.腹腔鏡下子宮骶骨韌帶折疊-縮短術(shù)4.腹腔鏡下骶骨岬固定術(shù)骶棘韌帶懸吊術(shù)（SSLF）（1）骶棘韌帶懸吊術(shù)（SSLF）德國的Sederl于1958年首次描述SSLF，SSLF主要適用于子宮脫垂同時伴主、骶韌帶松弛，尤其適合老年患者，一般行單側(cè)SSLF即可達(dá)到目的，認(rèn)為陰道頂脫垂及陰道子宮脫垂手術(shù)后可應(yīng)用。

骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）

骶棘韌帶固定術(shù)并不適合所有的脫垂，而更適合陰道后壁較大缺陷者。

該術(shù)式只是將脫垂的陰道頂端部分組織縫向一側(cè)骶棘韌帶，并不符合盆底力學(xué)，如果被固定的陰道組織縫線脫落則會導(dǎo)致手術(shù)失敗。骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）骶棘韌帶固定術(shù)在國內(nèi)常用的術(shù)式仍為經(jīng)陰道手術(shù)但骶棘韌帶位于盆腔后側(cè)壁，經(jīng)陰道手術(shù)暴露困難，縫合容易損傷坐骨神經(jīng)（3%）和陰部內(nèi)血管以及骶叢血管（4.3%需輸血），引起發(fā)熱并發(fā)癥患者高達(dá)10%。骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）+補(bǔ)片國外有學(xué)者將“Y”型補(bǔ)片與陰道頂端縫合后固定在雙側(cè)骶棘韌帶以改善陰道頂端脫垂。優(yōu)點(diǎn)：固定牢固符合盆底力學(xué)腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(shù)

腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術(shù)手術(shù)途徑：前腹膜入路：分離恥骨后間隙暴露骶棘韌帶后腹膜入路：打開骶前兩側(cè)的后腹膜暴露骶棘韌帶2.腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)

Laparoscopicsacrocolpopexy經(jīng)腹腔鏡，利用自身筋膜或合成聚丙烯補(bǔ)片將陰道殘端持久縫合在骶3－4水平骶骨正中韌帶上，補(bǔ)片寬2cm，長15cm，或Y型無張力提升陰道在正常位置，將補(bǔ)片置于腹膜后，或?qū)⒀a(bǔ)片一端縫合在骶韌帶另一端縫合或用手術(shù)釘替代縫線在骶骨固定。腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)手術(shù)方法：打開直腸陷窩的后腹膜，游離陰道和直腸。延直腸右側(cè)向上打開后腹膜至骶骨岬，暴露骶骨岬前縱韌帶。將一條3cmx10cm大小的聚丙烯補(bǔ)片一端展開，與陰道后壁縫合3-6針，另一端在骶骨岬前方與前縱韌帶縫合固定，縫合完畢后將網(wǎng)片置于腹膜后右側(cè)直腸旁間歇，連續(xù)縫合后腹膜。腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)“Y”型補(bǔ)片腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)網(wǎng)片放置示意圖腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)自陰道頂起脫垂的頂端腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)前盆補(bǔ)片的放置腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)后盆補(bǔ)片的放置腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)關(guān)閉腹膜腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)并發(fā)癥骶前靜脈叢的撕裂出血，一旦發(fā)生，止血十分困難，必要時需開腹止血。骶岬周圍血管(bloodvesselsofpensacralpromontory,BVPSP)由左右髂總動靜脈和髂內(nèi)動靜脈,骶中動靜脈上段和骶1橫干靜脈組成,特別是骶中靜脈變異多,骶1橫干靜脈距骶岬平面較近、與周圍血管吻合豐富,極易出血.腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)評價是目前治療子宮脫垂較常采用且療效肯定的手術(shù)方式之一。有研究認(rèn)為該術(shù)式與開腹相比，在恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)和改善患者主觀感覺方面具有相同的療效，但腹腔鏡下手術(shù)需要更高的手術(shù)技巧。3.腹腔鏡下子宮骶骨韌帶折疊-縮短術(shù)該術(shù)式能保持盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性，保留患者的子宮，適用于要求保留子宮體或年齡在70歲以下無慢性咳嗽的患者。腹腔鏡下后盆腔重建術(shù)后盆腔功能障礙主要是直腸膨出和會陰體組織的缺陷。會陰體及直腸陰道膈缺陷可導(dǎo)致整個盆腔連接組織的退化。腹腔鏡下后盆腔重建術(shù)直腸骶骨岬固定術(shù)直腸折疊懸吊固定術(shù)網(wǎng)片直腸固定術(shù)直腸骶骨岬固定術(shù)分離直腸后壁，游離直腸至尾骨尖，辨認(rèn)骶骨岬位置后，將直腸提起拉直在平骶骨岬部位，用補(bǔ)片將直腸固定于骶骨岬突出部位骨膜上，縫合直腸兩側(cè)后腹膜，使其恢復(fù)與肛門