肝臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療

肝臟是消化系統(tǒng)中最重要臟器之一，是營(yíng)養(yǎng)素在體內(nèi)代謝的主要器官、各種物質(zhì)代謝的中心，有合成、貯存、分解、排泄、解毒和分泌等多種功能；肝臟分泌的膽汁，在膽囊內(nèi)貯存，幫助脂肪消化；肝臟、膽囊發(fā)生疾病后，勢(shì)必要影響到營(yíng)養(yǎng)代謝。因此，肝膽系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療是非常重要的。（一）碳水化合物代謝肝臟是調(diào)節(jié)碳水化合物貯存及分布的中心部位。肝臟通過糖原的合成和分解，糖異生和糖類轉(zhuǎn)化為脂肪來維持碳水化合物代謝的平衡。維持血糖的恒定，是肝臟在碳水化合物代謝中的主要作用。肝臟病變后，肝內(nèi)糖原的合成、貯存、釋放都發(fā)生障礙，使血糖不穩(wěn)定。不僅使機(jī)體對(duì)糖原的利用發(fā)生障礙，而且容易出現(xiàn)低血糖癥狀。肝臟在脂類的消化、吸收、運(yùn)輸、分解與合成中均起重要作用。1.合成類脂：肝臟是合成磷脂，特別是磷脂酰膽堿的重要器官。在正常的情況下，肝內(nèi)脂肪與磷脂酰膽堿、膽固醇和蛋白質(zhì)結(jié)合，以前β–脂蛋白的形式入血。在血液中運(yùn)輸方便，并容易被組織吸收利用。當(dāng)磷脂酰膽堿合成的原料或條件不足或合成受阻時(shí)，肝內(nèi)的脂肪就難以從肝臟運(yùn)出，形成脂肪肝。2.降解膽固醇：肝臟不僅是合成膽固醇的主要器官，也是清除血膽固醇并將其轉(zhuǎn)變?yōu)槟懰岬闹匾獔?chǎng)所。肝細(xì)胞可以把膽固醇直接排入膽道系統(tǒng)，還可以將其先轉(zhuǎn)變成膽汁酸，然后再排入膽道。膽汁酸為脂類物質(zhì)（包括脂溶性維生素）的消化、吸收所必需。肝損害和膽管阻塞時(shí)均可出現(xiàn)脂類的消化、吸收不良，產(chǎn)生厭油膩和脂肪瀉等癥狀。3.生成酮體：肝臟能氧化脂肪酸，產(chǎn)生酮體，供腦組織等應(yīng)用。4.合成脂肪：肝臟將碳水化合物和蛋白質(zhì)代謝的中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為脂肪，形成體脂在體內(nèi)貯存。當(dāng)肝臟有病時(shí)，會(huì)影響脂蛋白形成，使脂肪不易運(yùn)出；或由于攝入的脂肪過多，聚積在肝細(xì)胞中，形成脂肪肝。因而使肝細(xì)胞受到損害，結(jié)締組織增生，甚至引起肝硬化。1.合成蛋白質(zhì):肝臟是體內(nèi)合成蛋白質(zhì)的主要場(chǎng)所。每天能合成蛋白質(zhì)12~18g。食物中的蛋白質(zhì)，在胃腸經(jīng)各種蛋白酶的作用分解成氨基酸，大部分氨基酸從門靜脈輸送到肝臟，有80％能在肝中合成蛋白質(zhì)。如血漿蛋白、白蛋白、補(bǔ)體成分、凝血因子等。肝臟不但合成蛋白質(zhì)供給生長(zhǎng)需要，而且還有貯存蛋白質(zhì)和維持血漿蛋白與組織蛋白之間的動(dòng)態(tài)平衡的重要作用。肝臟疾病嚴(yán)重時(shí)使血清蛋白總量和白蛋白降低，有可能發(fā)生低蛋白性水腫、腹水等現(xiàn)象。由于肝臟合成蛋白質(zhì)的功能發(fā)生障礙，由蛋白質(zhì)構(gòu)成的酶如凝血酶原等減少，可出現(xiàn)出血癥狀。2.氨基酸代謝:肝臟對(duì)除支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）以外的所有氨基酸都有很強(qiáng)的代謝作用，代謝過程中可產(chǎn)生對(duì)人體有害的氨，氨在肝中主要通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素而被清除。當(dāng)肝功能衰竭時(shí)，尿素合成減少，血氨含量升高，可引起肝昏迷。維生素:肝臟在吸收、儲(chǔ)存、運(yùn)輸及代謝維生素方面起重要作用。1.脂溶性維生素吸收分泌膽汁酸鹽，促進(jìn)脂溶性維生素的吸收。肝臟患病時(shí)，脂溶性維生素A、D、E等吸收減少，機(jī)體則因缺乏這些維生素而患某些疾病。2.維生素儲(chǔ)存肝是維生素A、E、K和B12的主要儲(chǔ)存場(chǎng)所，肝臟含有胡蘿卜素酶，使胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A。人體約有95％的維生素A貯存于肝內(nèi)。肝臟不儲(chǔ)存維生素D，但肝細(xì)胞可將維生素D轉(zhuǎn)化為25-羥維生素D。3.生成輔酶許多B族維生素在肝臟內(nèi)形成輔酶，參與各種物質(zhì)代謝。如維生素B1構(gòu)成脫羧酶的輔酶，參與碳水化物代謝；肝將維生素PP轉(zhuǎn)變?yōu)檩o酶Ⅰ和輔酶Ⅱ的組成成分等。微量元素鋅、銅、錳、鐵、硒等微量元素是金屬酶的功能成分或酶的激活劑，參與廣泛的代謝過程。肝細(xì)胞損傷，相應(yīng)酶系統(tǒng)的活力下降，微量元素的代謝發(fā)生障礙。肝臟病變時(shí)，影響其對(duì)微量元素的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)化、貯存和利用，使微量元素在血和肝中的含量降低。1．糖代謝慢性肝病患者多有糖耐量異常，這些病人血中胰島素水平并無明顯降低，但肝細(xì)胞數(shù)目減少，以致胰島素作用部位減少；胰島素分流(門腔分流術(shù)后)；胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素等升糖激素；低血鉀等綜合因素使得慢性肝病的糖耐量低減。在正常肝組織不足20％～30％時(shí)，肝糖原儲(chǔ)存和合成減少；糖異生作用障礙；胰高血糖素在肝功能異常時(shí)反應(yīng)低等諸多因素導(dǎo)致低血糖，這通常是肝病晚期的表現(xiàn)。2．蛋白質(zhì)代謝肝臟是蛋白質(zhì)合成和分解的主要場(chǎng)所，肝臟病變時(shí)血清蛋白合成及代謝發(fā)生改變，如急性肝炎可見銅藍(lán)蛋白及運(yùn)鐵蛋白下降；慢性肝病可見補(bǔ)體及血漿纖維結(jié)合素下降；白蛋白下降；重癥肝炎常有多種蛋白質(zhì)代謝紊亂，因而引起酶的活性異常，機(jī)體免疫功能、凝血系統(tǒng)等一系列內(nèi)環(huán)境平衡紊亂。3．白蛋白肝臟是合成白蛋白唯一的部位，正常人每天合成白蛋白10g，其半衰期為20d，體內(nèi)總量約為500g。當(dāng)肝臟受損傷時(shí)血中白蛋白改變較慢，即使肝臟完全停止產(chǎn)生白蛋白，8d后血漿白蛋白濃度僅降低25％。所以急性肝病時(shí)，白蛋白僅輕度降低；慢性肝病時(shí)，血清白蛋白下降與肝病嚴(yán)重程度平行。4．氨基酸肝臟損害時(shí)，血中支鏈氨基酸(纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸)水平下降，而分解芳香族氨基酸能力下降，致使這類氨基酸增加(酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、蛋氨酸)。5．血氨增高正常人體內(nèi)，腸道內(nèi)含氮食物在細(xì)菌作用下分解為氨、肝臟在氨基酸代謝中產(chǎn)生的氨均經(jīng)過肝臟合成尿素排出體外。肝功能受損傷時(shí)，肝臟合成尿素能力下降。門體分流時(shí)，門靜脈吸收的氨直接進(jìn)入循環(huán)，導(dǎo)致血氨升高。氨具有神經(jīng)毒性，肝性腦病時(shí)，血腦屏障受損傷，所以進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起一系列癥狀。6．凝血功能障礙肝臟合成的凝血因子有纖維蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子等。在肝臟受損時(shí)，這些凝血因子不同程度的減少，加上維生素K吸收障礙，部分發(fā)展至肝硬化脾功能亢進(jìn)還可有血小板減少，臨床上表現(xiàn)為出血傾向。7．脂類慢性肝病時(shí)內(nèi)源性膽固醇合成減少，及其在血漿中半衰期縮短，酯化作用減弱因而血漿中膽固醇濃度降低，膽固醇酯含量減少。三酰甘油的轉(zhuǎn)化時(shí)間延長(zhǎng)及其廓清率降低而出現(xiàn)三酰甘油增多。膽固醇是肝細(xì)胞合成膽汁酸的唯一前體。肝硬化病人可有膽汁酸合成及排泄障礙，并且膽汁酸從血中清除速度減慢，導(dǎo)致血中膽汁酸的濃度升高。8．維生素肝臟與多種維生素的代謝有關(guān)，所以肝臟疾病時(shí)會(huì)影響到維生素的代謝，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。在病毒性肝炎急性期，可以出現(xiàn)高維生素血癥，但在1～2周內(nèi)恢復(fù)正常。慢性肝病中，水溶性和脂溶性維生素異常很常見。在非酒精性肝硬化的病人中，由于吸收不良容易出現(xiàn)脂溶性維生素缺乏。部分原因在于膽鹽分泌和微膠體形成減少，使得這類維生素吸收少。在酒精性肝硬化中，水溶性維生素?cái)z取減少(如維生素B1、葉酸)是主要原因。除攝入和吸收減少外，在慢性肝病病人中也有維生素的活化、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)與利用均存在障礙。9．水、電解質(zhì)紊亂影響水、電解質(zhì)和血管活性的激素(腎素-血管緊張素-醛固酮、抗利尿激素、雌激素)在肝臟代謝，慢性肝病尤其是肝硬化時(shí)對(duì)這些激素的滅活能力降低，并且門靜脈高壓、低白蛋白導(dǎo)致大量腹水的形成，使得有效循環(huán)血容量減少、電解質(zhì)紊亂。１．感染癥狀：臨床表現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱。２．胃腸道癥狀：病人有食欲減退、惡心、嘔吐、厭油感、胃腸脹氣、腹瀉或便秘等消化道癥狀。３．植物神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)或代謝紊亂等引進(jìn)的癥狀，表現(xiàn)為全身乏力、易疲勞、失眠、盜汗、低熱、尿黃、黃疸、腹水等。４．肝臟大、肝包膜粘連或合并膽道感染等而引起肝區(qū)不適、隱痛、刺痛、脹痛等。供給充足的營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)肝糖元的形成，保護(hù)肝細(xì)胞，增強(qiáng)其再生能力；減輕肝臟負(fù)擔(dān)和防止肝臟永久性損害發(fā)生；刺激膽汁分泌，加速廢物排出，促使肝功能的恢復(fù)，防止病性加重。用高蛋白、適量碳水化合物和熱量。（一）熱量無發(fā)熱及合并癥時(shí)，成人每日熱量宜2000kcal左右即可。若有發(fā)熱等情況時(shí)可供熱量2400kcal。（二）蛋白質(zhì)高蛋白質(zhì)，1.5～2.0g/(kg·d)，全日100～200g。有腹水而無血氨增高者，供給2～3g/(kg·d)。采用含必需氨基酸豐富的食品，如蛋、奶、魚、肉類，適當(dāng)選用豆制品。蛋氨酸、膽堿、卵磷脂稱為抗脂肪肝物質(zhì)，如抗脂肪肝物質(zhì)缺乏，將使肝內(nèi)脂肪的運(yùn)輸發(fā)生障礙，不利于肝炎病的恢復(fù)。供給含蛋氨酸多的食物，如魷魚、瘦肉、魚、蛋、豆制品等。（三）碳水化合物為食物中主要供給熱能的來源，以占總熱能的60％～70％為宜，但不宜過多。過多影響消化，又易發(fā)酵而加重胃腸脹氣。促進(jìn)脂肪肝的形成。但也不宜過少，因可增加脂肪氧化，且可使脂肪進(jìn)入肝臟增多，促進(jìn)脂肪在肝內(nèi)沉積。（四）脂肪每日脂肪量為60g左右，或占總熱能的20％以內(nèi)。適量脂肪有利于脂溶性維生素的吸收及供給充足的必需脂肪酸。（五）維生素：1.維生素B1：肝受損時(shí)常引起維生素B1缺乏。2.維生素B2：3.維生素C：肝病時(shí)維生素C易缺乏，特別是合并腹水時(shí)，因腹水和血液中維生素C含量相等，更易導(dǎo)致維生素C缺乏。4.維生素A：急性肝炎時(shí)維生素A缺乏不明顯，而慢性肝炎，膽汁郁滯型肝炎和肝硬化可引起維生素A缺乏。（六）采用少食多餐、膳食烹調(diào)要合理，注意色、香、味，使食物做到促進(jìn)食欲，而且易于消化。①病毒性肝炎②酒精中毒③營(yíng)養(yǎng)障礙④其他：代謝性疾病、膽汁淤積、循環(huán)障礙、血吸蟲病、化學(xué)產(chǎn)品或藥物中毒等亦可引起肝硬化。早期可有食欲減退、乏力，伴惡心、腹脹、上腹痛、輕微腹瀉等消化道癥狀。上述癥狀多呈間歇性，可因活動(dòng)、勞累或其他疾病發(fā)病時(shí)發(fā)生，經(jīng)休息或治療后癥狀可緩解。肝功能失代償期臨床表現(xiàn)以肝功能減退和門靜脈高壓為主。1．全身癥狀2．消化道癥狀3．出血傾向和貧血4．內(nèi)分泌紊亂門靜脈高壓時(shí)，主要表現(xiàn)為：1.腹水2．側(cè)支循環(huán)建立并開放①食管和胃底靜脈曲張②腹壁靜脈曲張③痔靜脈擴(kuò)張3．脾大肝硬化病人常見的并發(fā)癥有：1．消化道出血2．肝性腦病3．感染4．肝腎綜合征5．肝肺綜合征6.原發(fā)性肝癌。7.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂1.糖代謝障礙2.蛋白質(zhì)代謝障礙3.脂肪代謝障礙4.生物轉(zhuǎn)化功能障礙5.電解質(zhì)紊亂通過膳食治療增進(jìn)食欲，改善消化功能；糾正病因，控制病情發(fā)展；供給豐富的營(yíng)養(yǎng)素，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)再生以及肝功能恢復(fù)。（一）“三高一適量”，即高熱能、高蛋白質(zhì)、高維生素、適量脂肪膳食。1、熱能每天供2500～2800Kcal。2、蛋白質(zhì)每天1.5～2g/kg，或100～120g/d；一定量高生物價(jià)蛋白質(zhì)，有肝功能衰竭、肝昏迷傾向時(shí)，要限制蛋白質(zhì)供給。3、脂肪每天40～50g，不宜過多，但也不宜過少，影響食物烹調(diào)口味。膽汁性肝硬化病人應(yīng)給予低脂肪、低膽固醇膳食。4、碳水化物供給350～450g/d為宜。5、維生素增加體內(nèi)維生素C濃度，對(duì)凝血時(shí)間延長(zhǎng)及出血病人要及進(jìn)給予補(bǔ)充維生素K。6、鈉與水有水腫和輕度腹水患者應(yīng)用低鹽膳食，每天食鹽不超過2g；嚴(yán)重水腫時(shí)宜鹽膳食，鈉限制在每天0.5g左右，禁用含鈉多的食物；每天進(jìn)水量應(yīng)限制在100ml以內(nèi)。7、微量元素需注意鋅補(bǔ)充。補(bǔ)充含鎂多的食物，如綠蔬菜、豌豆、乳制品和谷類等食物。（二）少量多餐除每日3餐外，可增加2餐點(diǎn)心。應(yīng)以細(xì)軟易消化、少纖維、少刺激性、少產(chǎn)氣的軟食或半流質(zhì)為主。輕癥無自覺癥狀，或有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、體重減輕或增加。間有各種維生素缺乏表現(xiàn)，如舌炎、口角炎、末梢神經(jīng)炎、皮膚角化、皮下淤斑等。少數(shù)病人可有右上腹或劍突下劇烈疼痛及壓痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多。脂肪肝病變嚴(yán)重者，肝功能減退，對(duì)抗致病因子抵抗力差，可發(fā)生壞死與纖維變性發(fā)展為肝硬變。（一）高蛋白蛋白質(zhì)中許多氨基酸，如蛋氨酸胱氨酸、色氨酸、蘇氨酸和賴氨酸等都有抗脂肪肝作用，高蛋白可提供膽堿、蛋氨酸等抗脂肪肝因子，使脂肪變?yōu)橹鞍祝欣趯⑵漤樌\(yùn)出肝臟，防止脂肪浸潤(rùn)。并且蛋白質(zhì)有較高的食物特殊動(dòng)力作用，可刺激新陳代謝，適當(dāng)提高蛋白質(zhì)的質(zhì)量，有利于減輕體重；每天應(yīng)給予90～120g。（二）適量熱能應(yīng)適當(dāng)控制熱能。對(duì)正常體重者，輕工作時(shí)熱能為30kcal/kg。體重超重者供給20～25kcal/kg，使體重逐漸下降，有利于肝功能恢復(fù)。（三）低碳水化物碳水化物能刺激肝內(nèi)脂肪酸合成，高碳水化物是造成肥胖和脂肪肝的重要因素，因此控制碳水化物的攝入比降低脂肪更有利于減輕體重和治療脂肪肝。應(yīng)給予低碳水化物，特別是禁食蔗糖、果糖、葡萄糖和含糖多的糕點(diǎn)等含簡(jiǎn)單糖高的食物。（四）適量脂肪必需脂肪酸參與磷脂的合成，能使脂肪從肝臟中順利運(yùn)出，對(duì)預(yù)防脂肪肝有利。脂肪還有抑制肝內(nèi)合成脂肪酸的作用，但食入過多的脂肪可使熱能增高，亦不利于病人；因此給予適量脂肪，每天50g左右。植物油不含膽固醇，所含谷固醇、豆固醇和必需脂肪酸有較好的趨脂作用，可阻止或消除肝細(xì)胞的脂肪變性，對(duì)治療脂肪肝有益。烹調(diào)油應(yīng)使用植物油，對(duì)含膽固醇高的食物應(yīng)作適當(dāng)限制。（五）充足維生素肝臟貯存多種維生素，在肝病時(shí)貯存能力降低，如不及時(shí)注意補(bǔ)充會(huì)引起體內(nèi)維生素缺乏。為了保護(hù)肝細(xì)胞和防止毒素對(duì)肝細(xì)胞的損害，宜供給富含多種維生素，如B族維生素、維生素C、維生素A、D、E、K等食物。（六）補(bǔ)充膳食纖維及礦物質(zhì)膳食不宜過分精細(xì)，主食應(yīng)粗細(xì)雜糧搭配，多用蔬菜、水果和菌藻類，以保證足夠數(shù)量的食物纖維攝入。既可增加維生素、礦物質(zhì)供給，又有利于代謝物的排出，對(duì)調(diào)節(jié)血脂、血糖水平有