基于證素的亞健康狀態(tài)證候評價指標體系構建

基于證素的亞健康狀態(tài)證候評價指標體系構建

20世紀80年代中期，前蘇聯(lián)教授貝克曼首次提出了“第三狀態(tài)”。到目前為止，關于健康狀態(tài)的研究不僅限于醫(yī)學學科的范圍，還包括醫(yī)學、心理學、社會學、哲學、自然科學等學科的交叉點。但亞健康狀態(tài)的概念、界定標準比較宏觀,尚未發(fā)現(xiàn)明確的病因、病位、病理變化以及客觀指標,因此,要實現(xiàn)對亞健康狀態(tài)人群的有效檢測,并為人群進行個體化預防和干預奠定基礎,制定合理的、包括宏觀指標和微觀指標在內(nèi)的綜合評價指標體系技術標準則勢在必行。健康狀態(tài)中醫(yī)證候標準的提出目前,對于亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候的研究多集中在復合證候上,且各課題組的證型分布各有側(cè)重。常見證候包括心脾兩虛、肝郁脾虛、脾虛濕困、肝腎陰虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、濕熱蘊結(jié)、肝郁化失、脾腎兩虛、痰氣互結(jié)以及心肝血虛證、心腎不交征、肝氣郁結(jié)證、心氣虛證、肝陽上亢證、脾氣虛證、腎陰虛證、腎陽不足證、肝陰虛征、肝胃不和證、心血虛證、心陰虛征、心腎氣陰兩虛證、肝血虛證、心氣陰兩虛證、心肝氣血兩虛證等。2006年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《亞健康中醫(yī)臨床指南》提出亞健康中醫(yī)常見證候有以下7種:肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、肝腎陰虛、肺脾氣虛、脾虛濕阻、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾證。如此相對繁雜的證型情況,勢必會加大亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候診斷標準建立的難度。王永炎院士[4提出:“提取要素,厘定靶點,應證組合”,其中,作為辨證基本要素的“證素”,是通過對“證候”(癥狀、體征等病理信息)的辨識,而確定的病位和病性,是構成“證名”的基本要素。那么,基于“證素”來研究亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候,則可達到降維升階的效果。這里所謂的“維”,是指對常見證候進行簡化分解之后的最基本的共性證候要素與證候靶點;所謂“階”,是指最基本的證候要素與證候靶點之間的多種組合方式。本課題組認為亞健康的病機以氣虛、氣郁(化火)及濕證為主,情志失調(diào)是導致亞健康發(fā)生的重要因素。中醫(yī)學認為七情內(nèi)傷發(fā)病的基本病機為氣機郁滯,而氣機郁滯的形成多為肝氣疏泄不及,失于條達所致。臨床最常見的氣虛證候,多屬功能異常范疇或多屬疾病的潛隱階段,即亞健康狀態(tài)。其中,肝氣虛證是因肝氣升發(fā)顯現(xiàn)不足所致,是導致肝氣疏泄不及的一個重要的病理環(huán)節(jié);脾氣虛則與濕邪關系密切。基于此,課題組研制“亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查問卷”時,首先以病性證素為切入點,建立氣虛、氣郁、火和濕4個維度,再結(jié)合病位證素,擴展為肺氣虛、肝氣虛、心氣虛、脾氣虛、濕、胃火、肝火、心火和肝郁共9個維度。在此基礎上,可實現(xiàn)亞健康狀態(tài)辨證的應證組合,形成如肝郁脾虛證、心肺氣虛證、肺脾氣虛證等一系列復合證型。中醫(yī)證候診斷標準一個好的證候診斷標準可以較好區(qū)別證候的有和無,誤診率和漏診率比較低。由于構成證候的癥狀之間,存在非線性復雜關系,需要借助臨床流行病學、循證醫(yī)學、數(shù)學、統(tǒng)計學等多學科協(xié)同攻關,方可從大量的臨床數(shù)據(jù)中挖掘規(guī)律,并對這些非線性、多水平的臨床數(shù)據(jù)進行處理,從而推進中醫(yī)證候診斷標準客觀化的進程。賈振華等基于熵的復雜系統(tǒng)分劃及診斷性試驗方法,從原始癥狀關聯(lián)度的無監(jiān)督分析著手,確立冠心病心絞痛基本證型的癥狀信息、基本證候之間關聯(lián)度、癥狀貢獻度和診斷閾值,建立起量化的診斷標準,并分析了其基本證型之間組合規(guī)律。李建生等提出用于中醫(yī)證候診斷的徑向基(radialbasisfunction,RBF)神經(jīng)網(wǎng)絡,利用聚類分析確定RBF神經(jīng)網(wǎng)絡隱層的參數(shù),運用最小二乘確定RBF神經(jīng)網(wǎng)絡輸出層的參數(shù),為中醫(yī)證候診斷標準的研究提供了可行性方法。王階等運用聚類分析和對應分析法研究251例穩(wěn)定型心絞痛的25個常見癥狀的分類和證候要素組合規(guī)律。提示穩(wěn)定型心絞痛的常見證候要素組合為氣虛+血瘀、氣虛+陰虛、血瘀+痰濁、心氣虛+痰濁+血瘀。同時提示聚類分析和對應分析是進行證候要素組合規(guī)律研究較適宜的方法?？梢钥闯?諸如此類的關于中醫(yī)證候診斷標準的研究,已經(jīng)逐漸地從文獻調(diào)研、專家論證,發(fā)展到在此基礎上,進行臨床流行病學調(diào)查,取得臨床數(shù)據(jù)資料,運用數(shù)學模型、統(tǒng)計方法等來挖掘、分析其中的規(guī)律。亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候診斷標準的構建,可依據(jù)“證候診斷標準基本框架”對每一個證候給出的三大部分內(nèi)容逐步實現(xiàn):一是證候規(guī)范名稱;二是定性與定量相結(jié)合的證候診斷標準的要素,包括:證候基本臨床特征、定性/定位指標、指標重要性排序——權重、證候定量診斷的閾值;三是證候診斷標準的構建。首先,證候規(guī)范名稱乃基于“亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查問卷”中的9個維度,在此基礎上進行應證組合。其次,在循證醫(yī)學指導下,設計規(guī)范、嚴格的臨床流行病調(diào)查方案,利用經(jīng)過專家Delphi法初篩條目、效度和信度檢驗后形成的問卷,進行多中心、大樣本收集臨床資料,在進行嚴格質(zhì)量控制的基礎上形成亞健康狀態(tài)人群臨床數(shù)據(jù)資料庫,運用多元回歸模型、隱結(jié)構模型等數(shù)據(jù)挖掘方法,確定亞健康狀態(tài)各證候的主要臨床特征、各癥狀的權重,探索靈敏度、特異度和準確度均較高的證候診斷臨界值。最后,構建合理的亞健康狀態(tài)證候診斷標準,并按照一定比例,進行一定樣本人群的前瞻性檢驗,確保該診斷標準具有較高的可靠性和可重復性。健康狀態(tài)的相關性指標與證候的非線性復雜特點相一致,證候的微觀改變,也具有復雜性的特點。因此,在進行證候微觀指標的探索和研究時,需要考慮證候的整體性,來選擇多項指標聯(lián)合試驗,而不能僅僅停留在單項指標的檢測上。現(xiàn)代醫(yī)學認為亞健康狀態(tài)的理論基礎是精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫相互作用學說,承認心理、社會、環(huán)境在造成亞健康中的主導作用。各種社會、心理應激因素所致的亞健康狀態(tài)可導致機體包括:神經(jīng)-內(nèi)分泌功能、免疫功能、腦功能、體液指標、基因蛋白質(zhì)表達等在內(nèi)的一系列生物學改變。故可通過探索神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫方面的微觀指標的變化規(guī)律,來研究亞健康狀態(tài)的中醫(yī)證候。具有代表性的微觀指標包括:免疫球蛋白(IgA、IgG)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)、皮質(zhì)醇(Cor)、睪酮(T)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、T細胞亞群(CD3+、CD4+)等。其中,β-EP是下丘腦垂體分泌的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素,是目前已被鑒定出的5種阿片樣肽之一,與情緒障礙密切相關。ACTH是由腦垂體前葉分泌的神經(jīng)激素類肽,對神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的調(diào)節(jié)作用,而NE能抑制ACTH的活性,其變化可反映亞健康狀態(tài)與神經(jīng)遞質(zhì)的關系;而免疫球蛋白(IgA、IgG)和皮質(zhì)醇(Cor)、T細胞亞群(CD3+、CD4+)、睪酮(T)的變化,則分別反映了亞健康狀態(tài)與體液免疫、細胞免疫和內(nèi)分泌之間的關系。通過對上述微觀指標的測定,并與亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候進行相關性分析,有望對亞健康狀態(tài)的發(fā)生機理及相應的證候?qū)嵸|(zhì)提供依據(jù)。此外,還可運用閃光融合儀,通過對亞健康狀態(tài)人群閃光融合值的測定,來分析該指標對于亞健康狀態(tài)人群的診斷價值。上述微觀指標的獲得,仍需通過設計規(guī)范、嚴格的臨床流行病調(diào)查方案,多中心、大樣本收集臨床資料,并嚴格質(zhì)量控制的基礎上進行。對于相關性指標間關系的探討,要從專業(yè)理論和數(shù)理統(tǒng)計2個方面開展,其中,專業(yè)分析占主導地位,包括分析指標獨立性、指標所在層級結(jié)構、指標間相互關系、指標間因果關系等方面,而數(shù)據(jù)分析起到驗證、證實和知識發(fā)現(xiàn)的作用。二者結(jié)合方可得出恰當?shù)木C合結(jié)論。亞健康狀態(tài)相關性指標獲得后,可使用亞健康宏觀證候診斷標準作為“金標準”,進行敏感度(sensitivity)、特異度(specificity)、預測值(predictivevalue)、準確度(accuracy)、似然比(LR)等指標的分析,用受試者工作特征曲線(ROC)等方法來確定亞健康狀態(tài)的