辨證論治的歷史演變

辨證論治的歷史演變

“辯證法”是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論分析癥狀（癥狀、癥狀等），確定病理本質(zhì)的證素，制定診斷癥狀和癥狀的思維和理解過(guò)程?！白C素”,即辨證的基本要素。通過(guò)診法而獲得證候,是為了辨別證素,每一證名都是由證素相互組合而成,因此,證素是辨證的關(guān)鍵。各種辨證方法和綱領(lǐng)的核心,是辨識(shí)和確定證候的本質(zhì),即辨證的基本要素,古今醫(yī)家提出了各種具體證素概念。對(duì)證素內(nèi)容進(jìn)行梳理,使之統(tǒng)一規(guī)范,是辨證規(guī)范、建立辨證統(tǒng)一體系的基礎(chǔ)。1在古代，證書(shū)的概念1.1氣盛則實(shí),精脫《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于辨別病位、病性的內(nèi)容,已提到很多,如《素問(wèn)·至真要大論》將各種證候分別歸屬于心、肝、脾、肺、腎、上、下,風(fēng)、寒、濕、火、熱,而為“病機(jī)十九條”。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有“風(fēng)勝則動(dòng),熱勝則腫,燥勝則干,寒勝則浮,濕勝則濡泄”之論?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》、《素問(wèn)·宣明五氣》、《靈樞·邪氣臟腑病形》等篇提出了五臟六腑病位的各自證候,如“肝病者,兩脅下痛引少腹,令人善怒……”“脾病者,身重,善肌肉痿,足不收……虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化。”《素問(wèn)·刺要論》還將形體病位區(qū)分為“病有在毫毛腠理者,有在皮膚者,有在肌肉者,有在脈者,有在筋者,有在骨者,有在髓者?！薄端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》確定了“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛”的病性分類(lèi)原則?！鹅`樞·決氣》有精脫、氣脫、津脫、液脫、血脫之稱(chēng)。《內(nèi)經(jīng)》許多篇章還提到了氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、氣結(jié)、氣逆、惡血、水飲等具體病性證素,如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“陽(yáng)虛則外寒,陰虛則內(nèi)熱,陽(yáng)盛則外熱,陰盛則內(nèi)寒。”1.2金用病位診斷法《傷寒論》歸納提出了太陽(yáng)病、陽(yáng)明病……六類(lèi)證候概念,經(jīng)林億整理的《金匱要略》,首篇冠以“臟腑經(jīng)絡(luò)先后”之名,因而后人稱(chēng)張仲景為辨證論治的創(chuàng)始人,謂其以六經(jīng)傳變?yōu)榫V,辨外感“傷寒”,以臟腑病機(jī)為綱,辨內(nèi)傷“雜病”?！秱摗放c《金匱要略》并不是對(duì)每一病癥都進(jìn)行辨證論治,絕大多數(shù)條文都沒(méi)有明確的證名診斷。書(shū)中所提到的證素概念有:表[外]、半里半表、里[內(nèi)]、腑、臟、上、下、陰部、陽(yáng)部,心、肺、脾、肝、腎、胃、小腸、大腸、膀胱、血室、子臟[胞門(mén)],頭、喉、胸[膈]上、胸(中)、心膈、心[脅]下、膈間、上焦、上脘、膈下、腹中、腸間、下焦、少腹、丹田、肛,經(jīng)絡(luò)(經(jīng)、絡(luò))、皮膚、腠理、筋、骨(節(jié))[關(guān)節(jié)]、骨髓、四肢等病位概念。虛、實(shí),風(fēng)、中風(fēng)、寒、傷寒、熱、濕、霧、瘀熱、風(fēng)濕、寒濕、水氣、寒飲、瘀[畜]血、氣實(shí)、血寒、膿、燥屎、宿食、氣虛[衰]、血虛、陽(yáng)虛、陰虛[虛熱]、陽(yáng)(氣)衰[絕]、衛(wèi)氣虛[衰]、榮虛、亡血、亡陰[陰氣竭]、亡陽(yáng)[陽(yáng)微]、脫氣、戴陽(yáng)、亡[無(wú)]津液、陰盛、陽(yáng)(氣)盛、陽(yáng)結(jié)、陰結(jié)等病性概念。1.3辨治“治”“則”《中藏經(jīng)》有五臟六腑虛實(shí)寒熱、生死順逆脈證諸篇,孫思邈《備急千金要方》載臟腑虛實(shí)寒熱辨證法,使臟腑辨證初具系統(tǒng)性。明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目》曰:“診病者,必先分別氣、血、表、里、上、下、臟、腑之分野;次察所病虛、實(shí)、寒、熱之邪以治之?！睆埲a《醫(yī)學(xué)六要》稱(chēng):“大法有八:曰陰曰陽(yáng),曰表曰里,曰寒曰熱,曰虛曰實(shí),而氣、血、痰、火,盡賅于中?！泵鳌埥橘e《景岳全書(shū)》曰:“陰陽(yáng)既明,則表與里對(duì),虛與實(shí)對(duì),寒與熱對(duì),明此六變,明此陰陽(yáng),則天下之病固不能出此八者。”“六變者,表里寒熱虛實(shí)也,是即醫(yī)中之關(guān)鍵,明此六者,萬(wàn)病皆在諸掌矣。以表言之,則風(fēng)、寒、暑、濕、火、燥,感于外者是也;以里言之,則七情、勞欲、飲食,傷于內(nèi)者是也。寒者,陰之類(lèi)也……寒者多虛;熱者,陽(yáng)之類(lèi)也……熱者多實(shí)。”清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》曰:“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火,外感也;喜、怒、憂(yōu)、思、悲、恐、驚,與夫陽(yáng)虛、陰虛、傷食,內(nèi)傷也。總計(jì)之,共一十九字,而千變?nèi)f化之病,于以出焉,然病即變化,而總不離乎一十九字。”“病有總要,寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽(yáng),八字而已。病情既不外此,則辨證之法,亦不出此?！鼻濉と~香巖創(chuàng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,《外感溫?zé)崞吩?“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營(yíng)。”“大凡看法,衛(wèi)之后方言氣,營(yíng)之后方言血”。吳瑭創(chuàng)三焦辨證,《溫病條辨·中焦篇》云:“肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也。中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦?！?中醫(yī)證候診斷近代許多中醫(yī)學(xué)家都相繼提出了辨證的綱領(lǐng)性?xún)?nèi)容。如《秦伯未醫(yī)文集》列“十四綱要辨證”,包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、食、蟲(chóng)、精、神、氣、血。賈得道《中國(guó)醫(yī)學(xué)史略》所總結(jié)的中醫(yī)辨證綱領(lǐng)為:病變性質(zhì)辨虛實(shí)寒熱、六淫、七情、陰陽(yáng),病變部位辨表里、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦。方藥中《辨證論治研究七講》稱(chēng)第一步為定位,包括臟腑經(jīng)絡(luò)病位,第二步為定性,包括陰、陽(yáng)、氣、血、表、里、虛、實(shí)、風(fēng)、火、濕、燥、寒、毒14項(xiàng)。歐陽(yáng)《證治概要》將辨證內(nèi)容分為3型21項(xiàng),第1型為五氣(風(fēng)、濕、燥、寒、火)為病;第2型為臟腑(心、肝、脾、肺、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱)主病;第3型為邪留(瘀、水、痰、飲、蟲(chóng)、食)發(fā)病。張震“中醫(yī)辨證規(guī)范化”(《云南中醫(yī)雜志》1985年4期),將辨證內(nèi)容分為核心證候,包括虛、實(shí)、寒、熱、氣、血、陰、陽(yáng);病位證候,包括心、肝、脾、肺、腎等;基礎(chǔ)證候,包括陰虛、氣虛、血虛、陽(yáng)虛、氣滯、氣逆、血瘀、濕熱、痰濁等。筆者(朱文鋒)在1978年研制成“中醫(yī)數(shù)字辨證機(jī)”,辨病位分為心、心神[包]、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胸膈[上焦]、少腹[下焦]、胞宮、表、半表半里、經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié)等19項(xiàng);辨病性分為(外)風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火[熱]、痰、飲、水停、蟲(chóng)積、食積、氣滯、氣逆、血瘀、氣虛、氣陷、氣不固、血熱、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、陽(yáng)浮、陽(yáng)亢、精虧、津液傷、閉、脫[亡],以及動(dòng)血、動(dòng)風(fēng),計(jì)29項(xiàng)。趙金鐸主編的《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》(第1版)載全身證候33個(gè),有氣虛、氣陷、氣脫、氣滯、氣逆、氣閉,血虛、血脫,血瘀、血熱、血燥、血寒,陰虛、陽(yáng)虛,亡陰、亡陽(yáng)、清陽(yáng)不升、濁陰不降、津液虧損,水飲內(nèi)停、水濕泛濫、寒濕、濕熱,風(fēng)痰、寒痰、熱痰、燥痰、濕痰,陰陽(yáng)兩虛、氣血兩虛、氣陰兩虛,痰氣互結(jié)、痰瘀互結(jié)。姚乃禮主編的《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》(第2版),列基礎(chǔ)證候37個(gè),已將風(fēng)痰、寒痰、熱痰、燥痰、濕痰合稱(chēng)為痰證,刪除了清陽(yáng)不升、濁陰不降、水飲內(nèi)停、水濕泛濫、寒濕、濕熱,陰陽(yáng)兩虛、氣血兩虛、氣陰兩虛,痰氣互結(jié)、痰瘀互結(jié),增加了精脫證、失神證、風(fēng)證、寒證、暑證、濕證、燥證、火熱證、邪毒熾盛證,太陽(yáng)證、陽(yáng)明證、少陽(yáng)證、太陰證、厥陰證、少陰證、衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證。鄧鐵濤主編的教學(xué)參考叢書(shū)《中醫(yī)診斷學(xué)》,列有喜傷心證候、怒傷肝證候、思傷脾證候、悲傷肺證候、恐傷腎證候、驚傷證候、憂(yōu)傷證候。在新世紀(jì)規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》(朱文鋒主編),亦列有喜證、怒證、憂(yōu)思證、驚恐證。成肇智于1987年發(fā)表文章,歸納病邪為14種:風(fēng)、熱、濕、燥、寒、滯氣、淤血、痰、水、積食、燥屎、結(jié)石、蟲(chóng)、毒。特殊者為燥屎、結(jié)石。冷方南《中醫(yī)證候辨治軌范》載308個(gè)證;鄧鐵濤《中醫(yī)證候規(guī)范》載178個(gè)證(沒(méi)有專(zhuān)科證候);程紹恩、夏洪生《中醫(yī)證候診斷治療學(xué)》載300個(gè)證。這3本書(shū)基本是同一時(shí)期出版,估計(jì)是據(jù)衛(wèi)生部“證候規(guī)范”課題所列條目而各自編寫(xiě)的,因而所列證名及所提及的病位、病性基本相同,涉及證素概念70余項(xiàng)。病位有心、心包、小腸,肺、大腸,脾、胃,肝、膽,腎、膀胱;皮膚[下]、肌膚[肉]、筋骨、絡(luò)脈;沖任、胞宮,髓海,營(yíng)血,胸膈,募原;肉輪、血輪、氣輪、風(fēng)輪、水輪;太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰;衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分、陰分;上焦、中焦、下焦,約40項(xiàng)。病性有氣虛,氣陷,不固,氣脫,氣滯,氣逆,氣閉;血虛,血脫,血瘀[敗血],血熱,血燥,血寒;津液虧損,津脫,濕,水,飲,痰;陰虛,亡陰,陰盛,濁陰不降;陽(yáng)虛,亡陽(yáng),陽(yáng)盛,清陽(yáng)不升;風(fēng)熱、風(fēng)寒、暑、燥、動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血、(熱)毒,約34項(xiàng)。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》,基本虛證類(lèi)有:氣虛、氣陷、氣脫、血虛、血脫、陰虛、亡陰、陽(yáng)虛、亡陽(yáng)、虛陽(yáng)浮越、津液虧虛、精虧、髓虧、衛(wèi)虛、營(yíng)虛;基本實(shí)證類(lèi)有:外風(fēng)、寒、血寒、暑、濕、外燥、火熱、血熱、痰、飲、水停、氣滯、氣逆、氣閉、血瘀、邪毒、食積、蟲(chóng)積、石阻;提及的病位證素有:心、腦[神、心包]、肺、脾、胃、小腸、大腸、魄[肛]門(mén)、肝、膽、腎、膀胱、胞宮、沖任、血室、精室、(衛(wèi))表、膚、肌膚、頭、目、氣輪、血輪、肉輪、風(fēng)輪、水輪、耳(竅)、鼻(竅)、咽喉、齒[齦]、(口)唇、舌、清竅、(經(jīng))絡(luò)、筋骨、腰、胸膈[脅]、三焦、上焦、中焦、下焦[少腹]、少陽(yáng)、膜原。總計(jì)77項(xiàng)。最近張志斌、王永炎提出29個(gè)證候因素,包括:外感六淫-風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火;內(nèi)生五氣—內(nèi)風(fēng)、內(nèi)寒、內(nèi)火、內(nèi)濕、內(nèi)燥;氣相關(guān)因素—?dú)馓?、氣滯、氣郁、氣逆、氣脫、氣?血相關(guān)因素—血虛、血瘀、血脫、血燥、出血;陰陽(yáng)相關(guān)因素—陰虛、陽(yáng)虛、陰盛、陽(yáng)亢;其他—毒、痰、水。3治“神”氣大證匯集古今重要論著中提到的證素概念,總計(jì)約120項(xiàng)。屬于病位概念者近60項(xiàng),有:表[外]、里[內(nèi)]、半表半里,臟、腑,上、中、下、陰部、陽(yáng)部。心、心神[包]、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胸膈[脅]、三焦、上焦、中焦、下焦[少腹]、胞宮[血室];太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰,衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分、陰分;膜原、腠理、沖任、丹田、髓海;頭、清竅、目—肉輪、血輪、氣輪、風(fēng)輪、水輪,耳(竅)、鼻(竅)、咽喉、齒[齦]、(口)唇、舌;肌膚—肌肉、皮膚,筋骨—筋、骨、關(guān)節(jié),經(jīng)脈—經(jīng)絡(luò)、脈絡(luò);四肢、腰、肛,等。屬于病性概念者達(dá)60余項(xiàng),有:虛、實(shí)、氣、血、陰、陽(yáng)。(外)