急診心律失常處理

急診心律失常處理滄州二院心內(nèi)一科王慶凱關(guān)于急診心律失常所有醫(yī)生都會遇到急性心律失常常伴有血液動力學(xué)異常常有誘發(fā)因素和原發(fā)病基礎(chǔ)要求急診醫(yī)生護(hù)士有應(yīng)急反應(yīng)的能力治療決策中權(quán)衡效益與風(fēng)險是永恒的主題關(guān)于急診心律失常是哪一類心律失常？有無血流動力學(xué)障礙？誘發(fā)因素是什么？電解質(zhì)紊亂？酸堿平衡失調(diào)？醫(yī)源性？是否伴有器質(zhì)性心臟??？是否存在心肌缺血或心功能不全？關(guān)于急診心律失常情況緊急！無充足時間來詳細(xì)詢問病史和體檢病史采集和體檢要突出重點(diǎn)：既往有無心臟??？既往有無類似發(fā)作？本次發(fā)作的時間？體檢集中于判定有無血流動力學(xué)障礙：血壓、意識、胸痛、心衰總體原則首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理衡量獲益與風(fēng)險治療與預(yù)防兼顧對心律失常本身的處理急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則識別和糾正血液動力學(xué)障礙進(jìn)行性低血壓休克急性心力衰竭進(jìn)行性缺血性胸痛暈厥意識障礙等

識別和糾正血液動力學(xué)障礙不應(yīng)苛求完美的診斷流程應(yīng)追求搶救治療的效率嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙:立即糾正心律失?？焖?-----電復(fù)律見效快又安全

緩慢------起搏配合藥物安全為主，即使不起效，也不要加重病情或使病情復(fù)雜化基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理

基礎(chǔ)疾病及心功能心律失常心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療?；A(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當(dāng)時的主要矛盾。

衡量獲益與風(fēng)險

危及生命的心律失常非威脅生命心律失常追求抗心律失常治療的有效性

挽救生命更多考慮治療措施的安全性

過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險治療與預(yù)防兼顧

心律失常易復(fù)發(fā)。糾正后采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)。根本措施是加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，控制誘發(fā)因素。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。對心律失常本身的處理

詢問簡要病史了解原因

是否有心臟病史心律失常是初發(fā)還是復(fù)發(fā)家族內(nèi)是否有相似病例過去服藥史最近用藥此次發(fā)病是否接受過治療

對心律失常本身的處理快速完成心電圖記錄確定種類

心率快慢心律是否規(guī)整QRS波時限寬窄QRS波群形態(tài)是單形還是多形QT間期是否延長P、QRS波是否相關(guān)

對心律失常本身的處理終止心律失常血液動力學(xué)障礙終止心律失常是首要任務(wù)

不可耐受的癥狀改善癥狀急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮。存在治療矛盾急診處理時經(jīng)常遇到的情況。如平時心動過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：

首先顧及主要矛盾，即當(dāng)前對患者危害較大的情況各種心律失常的緊急處理

急性心律失常的處理

不規(guī)整&規(guī)整窄QRS心動過速心房顫動（房顫）心房撲動（房撲）陣發(fā)性室上性心動過速竇速、房速房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時的心室率

根據(jù)癥狀確定治療策略：對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律急診房顫復(fù)律在確定心律失常處理策略時要考慮基礎(chǔ)疾病和誘因的情況。如急性房顫轉(zhuǎn)復(fù)：。房顫發(fā)作<48小時血流動力學(xué)是否穩(wěn)定否電復(fù)律器質(zhì)性心臟病穩(wěn)定有無靜脈胺碘酮靜脈普羅帕酮或伊布利特2010ESC房顫指南2010ESCAF指南：

胺碘酮仍是節(jié)律控制的重要選擇根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾（IA）。胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其他藥物（IA），但由于其器官毒性，一般在其他藥物治療失敗或禁忌時選用（IC）。NYHAIII-IV級，或近期不穩(wěn)定（一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的NYHAII級心衰患者，應(yīng)選擇胺碘酮（IB）。2010ESC房顫指南推薦：

胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律的推薦級別提高靜脈胺碘酮推薦用于器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房顫的治療（IA）原指南表述：胺碘酮可用于房顫的藥物復(fù)律（包括7天以內(nèi)和超過7天的）（IIaA）電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮，可增加復(fù)律的成功率，并減少房顫復(fù)發(fā)（IIaB）與原指南表述相同心房顫動：控制心室率合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快！）然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制后可直接停藥不合并心衰、低血壓、預(yù)激：非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）預(yù)激伴房顫一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃，鈣通道阻滯劑（如維拉帕米，地爾硫卓）急性心律失常的處理室性期前收縮非持續(xù)性室性心動過速持續(xù)性單形性室性心動過速加速室性自主心律多形性室性心動過速心室顫動/無脈性室性心動過速

室性期前收縮

常見的心律失?？梢娪诟鞣N心臟病可有誘因也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者

室性期前收縮首先明確：基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素其次判斷:誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常(室性心動過速或心室顫動)原發(fā)病、誘因的處理，放在首位

室性期前收縮合并器質(zhì)性心臟病處理基礎(chǔ)疾病和誘因β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不建議常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物

室性期前收縮不伴有器質(zhì)性心臟病

不建議常規(guī)抗心律失常藥物更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥恰當(dāng)?shù)慕忉?，打消顧慮精神緊張、焦慮者:鎮(zhèn)靜劑、小劑量β受體阻滯劑癥狀明顯者：美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪不應(yīng)使用胺碘酮

寬QRS波心動過速

室性心動過速最常見室上性心動過速伴有束支阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激

首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，直接同步電復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定鑒別方法（Brugada標(biāo)準(zhǔn)、aVR導(dǎo)聯(lián)）持續(xù)性單形性室性心動過速

持續(xù)室性心動過速是指發(fā)作持續(xù)時間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病特發(fā)性室性心動過速

持續(xù)性單形性室性心動過速治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素

血液動力學(xué)障礙，立即同步直流電復(fù)律

血液動力學(xué)穩(wěn)定，可首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律

抗心律失常藥物：胺碘酮

持續(xù)性單形性室性心動過速血液動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)起源于右室流出道，可選用維拉帕米、普羅帕酮、β阻滯劑或利多卡因左室特發(fā)性室性心動過速，首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮終止后建議患者射頻消融治療

多形性室性心動過速

常見于器質(zhì)性心臟病可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉友簞恿W(xué)不穩(wěn)定----按心室顫動處理不同類型，搶救治療措施完全不同多形性室性心動過速特殊類型的多形室性心動過速

伴短聯(lián)律間期的多形室性心動過速

通常無器質(zhì)性心臟病反復(fù)發(fā)作暈厥和猝死家族史自行緩解室性期前收縮均有極短聯(lián)律間期（280~300ms）心率可達(dá)250次/分，可蛻變?yōu)樾氖翌潉?/p>

特殊類型的多形室性心動過速伴短聯(lián)律間期的多形室性心動過速血液動力學(xué)穩(wěn)定，首選靜脈維拉帕米終止發(fā)作?？诜S拉帕米或普羅帕酮、β受體阻滯劑預(yù)