直腸癌新輔助治療解讀-課件

直腸癌新輔助治療解讀中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院高遠(yuǎn)紅復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院李桂超章真2016-12-181ppt課件直腸癌新輔助治療解讀中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院高遠(yuǎn)紅1ppt課件4.1.3cT3以上或N+（局部進(jìn)展期）直腸癌的治療2ppt課件4.1.3cT3以上或N+（局部進(jìn)展期）直腸癌的治療2pp解讀內(nèi)容直腸癌術(shù)前新輔助放化療的定位同期放化療的化療藥物選擇長(zhǎng)程放療與短程放療新輔助放化療后-手術(shù)的時(shí)間間隔調(diào)強(qiáng)放療與三維放療術(shù)后輔助化療3ppt課件解讀內(nèi)容直腸癌術(shù)前新輔助放化療的定位3ppt課件1.術(shù)前新輔助放化療

仍是中低位局部晚期直腸癌的基本治療策略4ppt課件1.術(shù)前新輔助放化療4ppt課件直腸癌單純手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)率5ppt課件直腸癌單純手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)率5ppt課件直腸癌單純手術(shù)的生存率6ppt課件直腸癌單純手術(shù)的生存率6ppt課件

手術(shù)+術(shù)后輔助放療/化療，優(yōu)于單純手術(shù)：

---降低復(fù)發(fā)、提高生存NSABPR01術(shù)后放療降低局部復(fù)發(fā)

16%-25%術(shù)后化療提高了

DFS、OSGITSG放療+化療降低了各類復(fù)發(fā)

33%-55%NEJM1985;312(23):1465-72,JNatlCancerInst1988;80(1):21-29NIHconsensusJAMA1990;264(11):1444-50NEJM1991;324(11):709-15JClinOncol1997;15(5);2030-9JClinOncol1993;11(10):1879-877ppt課件手術(shù)+術(shù)后輔助放療/化療，優(yōu)于單純手術(shù)：NSABPR01SwedishRectalTrial.NEnglJMed1997;336:980-98727%11%74%65%P<0.001P=0.002局部復(fù)發(fā)率生存率術(shù)前放療+手術(shù)，優(yōu)于單純手術(shù)8ppt課件SwedishRectalTrial.NEnglJSaueretal.NEnglJMed.2004.21;351:1731-40

術(shù)前放化療，優(yōu)于術(shù)后放化療9ppt課件Saueretal.NEnglJMed.200LROSMR術(shù)前同期放化療，優(yōu)于術(shù)后同期放化療6%VS13%P=0.00676%VS74%P=0.8036%VS38%P=0.84SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,200410ppt課件LROS術(shù)前同期放化療優(yōu)于術(shù)后同期放化療RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009

NSABPR-03

11ppt課件術(shù)前同期放化療優(yōu)于術(shù)后同期放化療RohMS,etal.推薦1術(shù)前新輔助放化療+手術(shù)+輔助化療的治療策略，仍是中低位局部晚期直腸癌（Ⅱ、Ⅲ期）的標(biāo)準(zhǔn)治療策略?！靶g(shù)前化療+放化療+手術(shù)”策略證據(jù)來(lái)源于少數(shù)Ⅱ期或回顧性臨床研究，可作為一種治療選項(xiàng)。局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低者考慮“手術(shù)+輔助化療”，或“新輔助化療+手術(shù)+輔助化療”。證據(jù)來(lái)源于少數(shù)Ⅱ期或回顧性臨床研究。12ppt課件推薦1術(shù)前新輔助放化療+手術(shù)+輔助化療的治療策略，仍是中低位（1）5-Fu與Capecitabine（Xeloda）等效嗎？2.同期新輔助放化療方案中藥物的選擇13ppt課件（1）5-Fu與Capecitabine（Xeloda）等效直腸癌術(shù)前同期放化療隨機(jī)研究BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005ColletteL,etal.JCO,25:4379-4386,200714ppt課件直腸癌術(shù)前同期放化療隨機(jī)研究BossetJF,eta直腸癌術(shù)前放化療：5Fuvs.

Xelada

（Ⅲ期研究-1）隨機(jī)分組對(duì)照組（N=127）實(shí)驗(yàn)組（N=97）RT：50.4Gy5-FU：500mg/m2,D1-5,2周期LV：20mg/m2,D1-5,2周期RT：50.4GyXeloda：1650mg/m2,D1,2周期LV：20mg/m2,QD,2周期Kimetal.JKoreanMedSci.2006;21:52-5715ppt課件直腸癌術(shù)前放化療：5Fuvs.Xelada

（Ⅲ期研究-直腸癌術(shù)前放化療：5Fuvs.

Xelada

（Ⅲ期研究-1）Kimetal.JKoreanMedSci.2006;21:52-5716ppt課件直腸癌術(shù)前放化療：5Fuvs.Xelada

（Ⅲ期研究-直腸癌術(shù)前放化療：5Fuvs.Capecitabine（Ⅲ期–NSABPR04）JClinOncol2014；32:1927-3417ppt課件直腸癌術(shù)前放化療：5Fuvs.CapecitabineJNSABPR045Fu與CAPE療效與毒副反應(yīng)相當(dāng)（1608例）18ppt課件NSABPR0418ppt課件推薦2-1術(shù)前同步放化療方案中，同步化療藥物5FU與CAPE等效，推薦等級(jí)相同JClinOncol2014；32:1927-3419ppt課件推薦2-1術(shù)前同步放化療方案中，同步化療藥物5FU與CAPE（2）同期放化療方案中的奧沙利鉑2.同期新輔助放化療方案中藥物的選擇20ppt課件（2）同期放化療方案中的奧沙利鉑2.同期新輔助放化療方案中直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（NSABPR04）JClinOncol2014；32:1927-3421ppt課件直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（NSABPR04）JCl直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（NSABPR04）沒(méi)有帶來(lái)臨床結(jié)局的進(jìn)一步改善，包括研究終點(diǎn)ypCR、保肛率、手術(shù)切除率等，反而毒性增加需要長(zhǎng)期隨訪以觀察遠(yuǎn)期的局部復(fù)發(fā)率及PFS22ppt課件直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（NSABPR04）沒(méi)有帶來(lái)直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（STAR01）pCR16%vs16%G3-4毒副反應(yīng)8%vs24%,p<0.00123ppt課件直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（STAR01）pCR后續(xù)報(bào)道：STAR-01研究的總生存率R04研究的局部控制結(jié)果24ppt課件后續(xù)報(bào)道：24ppt課件直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（ACCORD12/0405-Prodige2）相似結(jié)果

-CAPE/RT（45Gy）與CapeOx/RT（50Gy）-研究終點(diǎn)：pCR(13.9%vs19.2%,p=0.09)-Near-pCR(39.4%vs28.9%,p=0.08)-CapeOx/RT放療劑量較高（50Gy）-未轉(zhuǎn)化生存獲益:3年局部復(fù)發(fā)率、OS、DFS25ppt課件直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（ACCORD12/0405直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（CAO/ARO/AIO-04）陽(yáng)性結(jié)果

-FU/RT（45Gy）與FU+Ox/RT（45Gy）-pCR(17%vs.13%,p=0.034),5FU應(yīng)用有差異-主要終點(diǎn)：3年DFS（75.9%vs71.2%,p=0.03)-輔助化療中應(yīng)用了奧沙利鉑26ppt課件直腸癌術(shù)前放化療：±奧沙利鉑

（CAO/ARO/AIO-04推薦2-2術(shù)前同步放化療方案中，不推薦使用奧沙利鉑JClinOncol2014；32:1927-3427ppt課件推薦2-2術(shù)前同步放化療方案中，不推薦使用奧沙利鉑JCli（3）同期放化療中伊立替康(CPT-11)2.同期新輔助放化療方案中藥物的選擇28ppt課件（3）同期放化療中伊立替康(CPT-11)2.同期新輔助放pCR:14%-38%；降期：35%-78%Anti-CancerDrugs2011,2:324–329研究一：Revew29ppt課件pCR:14%-38%；降期：35%-78%Anti-C研究二Ⅱ期臨床:Irinotecan+CapecitabineJClinOncol.2011Mar10;29(8):1042-930ppt課件研究二JClinOncol.2011Mar10;2SimonGollimneetal.JCO.2011;29(8:1042-49)

結(jié)果NWCOG-231ppt課件SimonGollimneetal.JCO.20132ppt課件32ppt課件RTOG024733ppt課件RTOG024733ppt課件推薦2-3盡管已為部分Ⅱ期臨床研究，提示伊立替康在直腸癌術(shù)前同步放化療取得了滿意的療效，但仍沒(méi)有Ⅲ期研究的結(jié)果，因此不作為常規(guī)推薦。JClinOncol2014；32:1927-3434ppt課件推薦2-3盡管已為部分Ⅱ期臨床研究，提示伊立替康在直腸癌術(shù)前3.直腸癌放療：長(zhǎng)程放療與短程放療？35ppt課件3.直腸癌放療：長(zhǎng)程放療與短程放療？35ppt課件基本概念長(zhǎng)程放療(Long-courseradiotherapy,LR)

45-50.4Gy/25-28F/35-42d

放療后4周以后手術(shù)治療少數(shù)歐洲國(guó)家,美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)治療短程放療(Short-courseradiotherapy,SR)

25Gy/5F/7d(5Gy×5d)放療后1周內(nèi)手術(shù)治療北歐國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)治療36ppt課件基本概念長(zhǎng)程放療(Long-courseradiothe5Gy×5d37ppt課件37ppt課件短程放療vs.長(zhǎng)程放療T3LARCN=316SC:25Gy(5Gy*5)LC:50.4Gy(1.8Gy*28)+5FU/LV7天內(nèi)手術(shù)4-6周TME手術(shù)6個(gè)療程輔助化療4個(gè)療程輔助化療JClinOncol.2012.30(31):3827-33隨機(jī)Trans-TasmanRadiationOncologyGroupTrial01.0438ppt課件短程放療vs.長(zhǎng)程放療T3LARCSC:25Gy(501.04

短程與長(zhǎng)程放療：無(wú)復(fù)發(fā)生存、總生存率相當(dāng)JClinOncol.2012.30(31):3827-3339ppt課件01.04

短程與長(zhǎng)程放療：無(wú)復(fù)發(fā)生存、總生存率相當(dāng)JCl01.04

短程與長(zhǎng)程放療：局部復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)差異NganSY,etal.JClinOncol.2012.30(31):3827-335年累計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率：27%（SC）VS

30%（LC），P=0.895年累計(jì)局部復(fù)發(fā)率：7.5%（SC）VS5.7%（LC），P=0.5140ppt課件01.04

短程與長(zhǎng)程放療：局部復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)差異Ng01.04長(zhǎng)程放療降期優(yōu)勢(shì)明顯JClinOncol.2012.30(31):3827-3341ppt課件01.04長(zhǎng)程放療降期優(yōu)勢(shì)明顯JClinOncol01.04長(zhǎng)程、短程放療：G3-4遠(yuǎn)期放療毒性無(wú)差別JClinOncol.2012.30(31):3827-3342ppt課件01.04JClinOncol.2012.30(3推薦3建議MDT討論,是否采用短程放療;主要考慮降期的必要性和急性與可能長(zhǎng)期毒性。

-短程放療：相對(duì)局限的腫瘤、淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

-長(zhǎng)程放療：需要降期者43ppt課件推薦3建議MDT討論,是否采用短程放療;主要考慮降期的必要性4.新輔助放化療后，等待手術(shù)的時(shí)間多長(zhǎng)？44ppt課件4.新輔助放化療后，等待手術(shù)的時(shí)間多長(zhǎng)？44ppt課件回顧性研究:

-延長(zhǎng)放化療后-手術(shù)的時(shí)間間隔,pCR提高等-類似文獻(xiàn)并不鮮見(jiàn)45ppt課件回顧性研究:45ppt課件Evans,etal.ColorectalSurgery,RoyalMarsdenHospitalNHSFoundationTrust,London,UKProspectiveRandomisedMulticentre46ppt課件Evans,etal.ColorectalSurgerESMO2016ALongerIntervalBetweenPreoperativeChemoradiotherapyandSurgeryUrgedinLocallyAdvancedRectalCance47ppt課件ESMO201647ppt課件降期↑pCR↑

mrTRG1-2↑→①DFS替代指標(biāo)②腫瘤最大消退手術(shù)最小創(chuàng)傷6-8周→12-14周（放療后4-6周MR評(píng)價(jià)消退不滿意）→ESMO2016ALongerIntervalBetweenPreoperativeChemoradiotherapyandSurgeryUrgedinLocallyAdvancedRectalCance48ppt課件降期↑→①DFS替代指標(biāo)6-8周→12-14周（放療后4術(shù)前新輔助放療后-手術(shù)的間隔時(shí)間為5-12周，以便患者能從術(shù)前放化療毒性中恢復(fù)-此前指南：>4周-部分單位：6-8周推薦449ppt課件術(shù)前新輔助放療后-手術(shù)的間隔時(shí)間為5-12周，以便患者能從術(shù)5.三維放療（3DCRT）與調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）?50ppt課件5.三維放療（3DCRT）與調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）?50ppRadiationOncology.2010;5:17RadiotherOncol.2016;121(2):252-25751ppt課件RadiationOncology.2010;5:17RadiationOncology.2010;5:17IMRT靶區(qū)的劑量分布優(yōu)于3DCRT52ppt課件RadiationOncology.2010;5:17RadiationOncology.2010;5:17IMRTvs.3DCRT正常組織受照射體積：高劑量（?。?，低劑量（大）53ppt課件RadiationOncology.2010;5:17急性反應(yīng)：腹瀉、直腸炎、膀胱炎IMRT的發(fā)生率低于3DCRTRadiotherOncol.2016;121(2):252-25754ppt課件急性反應(yīng)：腹瀉、直腸炎、膀胱炎R(shí)adiotherOncol推薦5根據(jù)物理劑量學(xué)、臨床急性反應(yīng)的研究，IMRT較3DCRT具有一定優(yōu)勢(shì)，但沒(méi)有遠(yuǎn)期療效獲益的數(shù)據(jù)。

因此，同等推薦3D-CRT或IMRT，有條件者可選擇IMRT。-特別提醒：與NCCN指南等不一致的提法55ppt課件推薦5根據(jù)物理劑量學(xué)、臨床急性反應(yīng)的研究，IMRT較3DCR6.新輔助放化療后的術(shù)后輔助化療?56ppt課件6.新輔助放化療后的術(shù)后輔助化療?56ppt課件回顧性研究結(jié)論不一致前瞻性研究少直腸癌新輔助放化療后術(shù)后輔助化療價(jià)值

-不明確57ppt課件回顧性研究結(jié)論不一致直腸癌新輔助放化療后術(shù)后