直腸癌新輔助治療解讀-課件

直腸癌新輔助治療解讀中山大學腫瘤醫(yī)院高遠紅復旦大學腫瘤醫(yī)院李桂超章真2016-12-181ppt課件直腸癌新輔助治療解讀中山大學腫瘤醫(yī)院高遠紅1ppt課件4.1.3cT3以上或N+（局部進展期）直腸癌的治療2ppt課件4.1.3cT3以上或N+（局部進展期）直腸癌的治療2pp解讀內(nèi)容直腸癌術前新輔助放化療的定位同期放化療的化療藥物選擇長程放療與短程放療新輔助放化療后-手術的時間間隔調強放療與三維放療術后輔助化療3ppt課件解讀內(nèi)容直腸癌術前新輔助放化療的定位3ppt課件1.術前新輔助放化療

仍是中低位局部晚期直腸癌的基本治療策略4ppt課件1.術前新輔助放化療4ppt課件直腸癌單純手術治療局部復發(fā)率5ppt課件直腸癌單純手術治療局部復發(fā)率5ppt課件直腸癌單純手術的生存率6ppt課件直腸癌單純手術的生存率6ppt課件

手術+術后輔助放療/化療，優(yōu)于單純手術：

---降低復發(fā)、提高生存NSABPR01術后放療降低局部復發(fā)

16%-25%術后化療提高了

DFS、OSGITSG放療+化療降低了各類復發(fā)

33%-55%NEJM1985;312(23):1465-72,JNatlCancerInst1988;80(1):21-29NIHconsensusJAMA1990;264(11):1444-50NEJM1991;324(11):709-15JClinOncol1997;15(5);2030-9JClinOncol1993;11(10):1879-877ppt課件手術+術后輔助放療/化療，優(yōu)于單純手術：NSABPR01SwedishRectalTrial.NEnglJMed1997;336:980-98727%11%74%65%P<0.001P=0.002局部復發(fā)率生存率術前放療+手術，優(yōu)于單純手術8ppt課件SwedishRectalTrial.NEnglJSaueretal.NEnglJMed.2004.21;351:1731-40

術前放化療，優(yōu)于術后放化療9ppt課件Saueretal.NEnglJMed.200LROSMR術前同期放化療，優(yōu)于術后同期放化療6%VS13%P=0.00676%VS74%P=0.8036%VS38%P=0.84SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,200410ppt課件LROS術前同期放化療優(yōu)于術后同期放化療RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009

NSABPR-03

11ppt課件術前同期放化療優(yōu)于術后同期放化療RohMS,etal.推薦1術前新輔助放化療+手術+輔助化療的治療策略，仍是中低位局部晚期直腸癌（Ⅱ、Ⅲ期）的標準治療策略。“術前化療+放化療+手術”策略證據(jù)來源于少數(shù)Ⅱ期或回顧性臨床研究，可作為一種治療選項。局部復發(fā)風險低者考慮“手術+輔助化療”，或“新輔助化療+手術+輔助化療”。證據(jù)來源于少數(shù)Ⅱ期或回顧性臨床研究。12ppt課件推薦1術前新輔助放化療+手術+輔助化療的治療策略，仍是中低位（1）5-Fu與Capecitabine（Xeloda）等效嗎？2.同期新輔助放化療方案中藥物的選擇13ppt課件（1）5-Fu與Capecitabine（Xeloda）等效直腸癌術前同期放化療隨機研究BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005ColletteL,etal.JCO,25:4379-4386,200714ppt課件直腸癌術前同期放化療隨機研究BossetJF,eta直腸癌術前放化療：5Fuvs.

Xelada

（Ⅲ期研究-1）隨機分組對照組（N=127）實驗組（N=97）RT：50.4Gy5-FU：500mg/m2,D1-5,2周期LV：20mg/m2,D1-5,2周期RT：50.4GyXeloda：1650mg/m2,D1,2周期LV：20mg/m2,QD,2周期Kimetal.JKoreanMedSci.2006;21:52-5715ppt課件直腸癌術前放化療：5Fuvs.Xelada

（Ⅲ期研究-直腸癌術前放化療：5Fuvs.

Xelada

（Ⅲ期研究-1）Kimetal.JKoreanMedSci.2006;21:52-5716ppt課件直腸癌術前放化療：5Fuvs.Xelada

（Ⅲ期研究-直腸癌術前放化療：5Fuvs.Capecitabine（Ⅲ期–NSABPR04）JClinOncol2014；32:1927-3417ppt課件直腸癌術前放化療：5Fuvs.CapecitabineJNSABPR045Fu與CAPE療效與毒副反應相當（1608例）18ppt課件NSABPR0418ppt課件推薦2-1術前同步放化療方案中，同步化療藥物5FU與CAPE等效，推薦等級相同JClinOncol2014；32:1927-3419ppt課件推薦2-1術前同步放化療方案中，同步化療藥物5FU與CAPE（2）同期放化療方案中的奧沙利鉑2.同期新輔助放化療方案中藥物的選擇20ppt課件（2）同期放化療方案中的奧沙利鉑2.同期新輔助放化療方案中直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（NSABPR04）JClinOncol2014；32:1927-3421ppt課件直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（NSABPR04）JCl直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（NSABPR04）沒有帶來臨床結局的進一步改善，包括研究終點ypCR、保肛率、手術切除率等，反而毒性增加需要長期隨訪以觀察遠期的局部復發(fā)率及PFS22ppt課件直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（NSABPR04）沒有帶來直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（STAR01）pCR16%vs16%G3-4毒副反應8%vs24%,p<0.00123ppt課件直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（STAR01）pCR后續(xù)報道：STAR-01研究的總生存率R04研究的局部控制結果24ppt課件后續(xù)報道：24ppt課件直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（ACCORD12/0405-Prodige2）相似結果

-CAPE/RT（45Gy）與CapeOx/RT（50Gy）-研究終點：pCR(13.9%vs19.2%,p=0.09)-Near-pCR(39.4%vs28.9%,p=0.08)-CapeOx/RT放療劑量較高（50Gy）-未轉化生存獲益:3年局部復發(fā)率、OS、DFS25ppt課件直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（ACCORD12/0405直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（CAO/ARO/AIO-04）陽性結果

-FU/RT（45Gy）與FU+Ox/RT（45Gy）-pCR(17%vs.13%,p=0.034),5FU應用有差異-主要終點：3年DFS（75.9%vs71.2%,p=0.03)-輔助化療中應用了奧沙利鉑26ppt課件直腸癌術前放化療：±奧沙利鉑

（CAO/ARO/AIO-04推薦2-2術前同步放化療方案中，不推薦使用奧沙利鉑JClinOncol2014；32:1927-3427ppt課件推薦2-2術前同步放化療方案中，不推薦使用奧沙利鉑JCli（3）同期放化療中伊立替康(CPT-11)2.同期新輔助放化療方案中藥物的選擇28ppt課件（3）同期放化療中伊立替康(CPT-11)2.同期新輔助放pCR:14%-38%；降期：35%-78%Anti-CancerDrugs2011,2:324–329研究一：Revew29ppt課件pCR:14%-38%；降期：35%-78%Anti-C研究二Ⅱ期臨床:Irinotecan+CapecitabineJClinOncol.2011Mar10;29(8):1042-930ppt課件研究二JClinOncol.2011Mar10;2SimonGollimneetal.JCO.2011;29(8:1042-49)

結果NWCOG-231ppt課件SimonGollimneetal.JCO.20132ppt課件32ppt課件RTOG024733ppt課件RTOG024733ppt課件推薦2-3盡管已為部分Ⅱ期臨床研究，提示伊立替康在直腸癌術前同步放化療取得了滿意的療效，但仍沒有Ⅲ期研究的結果，因此不作為常規(guī)推薦。JClinOncol2014；32:1927-3434ppt課件推薦2-3盡管已為部分Ⅱ期臨床研究，提示伊立替康在直腸癌術前3.直腸癌放療：長程放療與短程放療？35ppt課件3.直腸癌放療：長程放療與短程放療？35ppt課件基本概念長程放療(Long-courseradiotherapy,LR)

45-50.4Gy/25-28F/35-42d

放療后4周以后手術治療少數(shù)歐洲國家,美國標準治療短程放療(Short-courseradiotherapy,SR)

25Gy/5F/7d(5Gy×5d)放療后1周內(nèi)手術治療北歐國家標準治療36ppt課件基本概念長程放療(Long-courseradiothe5Gy×5d37ppt課件37ppt課件短程放療vs.長程放療T3LARCN=316SC:25Gy(5Gy*5)LC:50.4Gy(1.8Gy*28)+5FU/LV7天內(nèi)手術4-6周TME手術6個療程輔助化療4個療程輔助化療JClinOncol.2012.30(31):3827-33隨機Trans-TasmanRadiationOncologyGroupTrial01.0438ppt課件短程放療vs.長程放療T3LARCSC:25Gy(501.04

短程與長程放療：無復發(fā)生存、總生存率相當JClinOncol.2012.30(31):3827-3339ppt課件01.04

短程與長程放療：無復發(fā)生存、總生存率相當JCl01.04

短程與長程放療：局部復發(fā)率與遠處轉移率無差異NganSY,etal.JClinOncol.2012.30(31):3827-335年累計遠處轉移率：27%（SC）VS

30%（LC），P=0.895年累計局部復發(fā)率：7.5%（SC）VS5.7%（LC），P=0.5140ppt課件01.04

短程與長程放療：局部復發(fā)率與遠處轉移率無差異Ng01.04長程放療降期優(yōu)勢明顯JClinOncol.2012.30(31):3827-3341ppt課件01.04長程放療降期優(yōu)勢明顯JClinOncol01.04長程、短程放療：G3-4遠期放療毒性無差別JClinOncol.2012.30(31):3827-3342ppt課件01.04JClinOncol.2012.30(3推薦3建議MDT討論,是否采用短程放療;主要考慮降期的必要性和急性與可能長期毒性。

-短程放療：相對局限的腫瘤、淋巴結無轉移

-長程放療：需要降期者43ppt課件推薦3建議MDT討論,是否采用短程放療;主要考慮降期的必要性4.新輔助放化療后，等待手術的時間多長？44ppt課件4.新輔助放化療后，等待手術的時間多長？44ppt課件回顧性研究:

-延長放化療后-手術的時間間隔,pCR提高等-類似文獻并不鮮見45ppt課件回顧性研究:45ppt課件Evans,etal.ColorectalSurgery,RoyalMarsdenHospitalNHSFoundationTrust,London,UKProspectiveRandomisedMulticentre46ppt課件Evans,etal.ColorectalSurgerESMO2016ALongerIntervalBetweenPreoperativeChemoradiotherapyandSurgeryUrgedinLocallyAdvancedRectalCance47ppt課件ESMO201647ppt課件降期↑pCR↑

mrTRG1-2↑→①DFS替代指標②腫瘤最大消退手術最小創(chuàng)傷6-8周→12-14周（放療后4-6周MR評價消退不滿意）→ESMO2016ALongerIntervalBetweenPreoperativeChemoradiotherapyandSurgeryUrgedinLocallyAdvancedRectalCance48ppt課件降期↑→①DFS替代指標6-8周→12-14周（放療后4術前新輔助放療后-手術的間隔時間為5-12周，以便患者能從術前放化療毒性中恢復-此前指南：>4周-部分單位：6-8周推薦449ppt課件術前新輔助放療后-手術的間隔時間為5-12周，以便患者能從術5.三維放療（3DCRT）與調強放療（IMRT）?50ppt課件5.三維放療（3DCRT）與調強放療（IMRT）?50ppRadiationOncology.2010;5:17RadiotherOncol.2016;121(2):252-25751ppt課件RadiationOncology.2010;5:17RadiationOncology.2010;5:17IMRT靶區(qū)的劑量分布優(yōu)于3DCRT52ppt課件RadiationOncology.2010;5:17RadiationOncology.2010;5:17IMRTvs.3DCRT正常組織受照射體積：高劑量（?。蛣┝浚ù螅?3ppt課件RadiationOncology.2010;5:17急性反應：腹瀉、直腸炎、膀胱炎IMRT的發(fā)生率低于3DCRTRadiotherOncol.2016;121(2):252-25754ppt課件急性反應：腹瀉、直腸炎、膀胱炎RadiotherOncol推薦5根據(jù)物理劑量學、臨床急性反應的研究，IMRT較3DCRT具有一定優(yōu)勢，但沒有遠期療效獲益的數(shù)據(jù)。

因此，同等推薦3D-CRT或IMRT，有條件者可選擇IMRT。-特別提醒：與NCCN指南等不一致的提法55ppt課件推薦5根據(jù)物理劑量學、臨床急性反應的研究，IMRT較3DCR6.新輔助放化療后的術后輔助化療?56ppt課件6.新輔助放化療后的術后輔助化療?56ppt課件回顧性研究結論不一致前瞻性研究少直腸癌新輔助放化療后術后輔助化療價值

-不明確57ppt課件回顧性研究結論不一致直腸癌新輔助放化療后術后