醫(yī)學(xué)知識之腹腔積液

腹腔積液一概述正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體（一般少于200ml）,對腸道蠕動起潤滑作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加，超過200ml時(shí)，稱為腹腔積液（ascites）。腹腔積液僅是一種病征，產(chǎn)生腹腔積液的病因很多，比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營養(yǎng)障礙病、惡性腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移、卵巢腫瘤、結(jié)締組織疾病等。二病因腹腔積液是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)其性狀、特點(diǎn)，通常分為漏出性、滲出性和血性3大類。.漏出性腹腔積液常見原因有：肝源性、心源性、靜脈阻塞性、腎源性、營養(yǎng)缺乏性、乳糜性等；.滲出性腹腔積液常見原因有：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，繼發(fā)性腹膜炎（包括癌性腹腔積液），結(jié)核性腹膜炎，胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等；.血性腹腔積液常見原因有：急性門靜脈血栓形成、肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)破裂、肝外傷性破裂、肝動脈瘤破裂、宮外孕等。三臨床表現(xiàn)除有腹腔積液外，常有原發(fā)病的癥狀和體征。.由心臟疾病引起的腹腔積液查體時(shí)可見有發(fā)紺、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大、心前區(qū)震顫、肝脾大、心律失常、心瓣膜雜音等體征。.肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾大等體征。.腎臟疾病引起的腹腔積液可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎。.患者有消瘦、惡病質(zhì)、淋巴結(jié)腫大或腹部有包塊多為惡性腫瘤。常伴有體溫升高，惡心嘔吐，腹脹及腹部劇痛。血性腹腔積液一般會有急性失血的表現(xiàn)，病人會出現(xiàn)面色蒼白，皮膚濕冷，呼吸急促，煩躁不安，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，甚至發(fā)生休克。四檢查.實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損，免疫學(xué)檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹腔積液的性質(zhì)和鑒別腹腔積液的原因。.體格檢查除有移動性濁音外常有原發(fā)病的體征。.超聲及CT檢查不僅可顯示少量的腹腔積液、還可顯示肝臟的大小、肝臟包膜的光滑度，肝內(nèi)占位性病變。心臟的大小、結(jié)構(gòu)、心臟流入道及流出道的情況、血流情況。腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等。五鑒別診斷腹腔積液的診斷一般較容易，除影像學(xué)檢查外，主要依據(jù)腹部叩診法：腹腔積液達(dá)500ml時(shí)，可用肘膝位叩診法證實(shí)；1000ml以上的腹腔積液可引起移動性濁音，大量腹腔積液時(shí)兩側(cè)脅腹膨出如蛙腹，檢查可有液波震顫；小量腹腔積液可借超聲和腹腔穿刺檢出，超聲示肝腎交界部位有暗區(qū)。CT的靈敏度不如超聲。.漏出性腹腔積液（1）肝源性：常見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原發(fā)性肝癌等。（2）營養(yǎng)不良性：已較少見。長期營養(yǎng)不良者血漿白蛋白常降低，可引起水腫及漏出性腹腔積液。（3）腎源性：見于急、慢性腎炎，腎衰竭，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。（4）心源性：見于慢性右心功能不全或縮窄性心包炎等。（5）胃腸源性：主要見于各種胃腸道疾病導(dǎo)致的蛋白質(zhì)從胃腸道丟失的疾病，如腸結(jié)核、胃腸克羅恩病、惡性淋巴瘤、小腸淋巴管擴(kuò)張癥、先天性腸淋巴管發(fā)育不良、兒童及成人乳糜瀉等。（6）靜脈阻塞性：常見于肝靜脈阻塞綜合征（Budd-ChiariSyndrome）、下腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈炎、門靜脈阻塞、血栓形成或受壓等。（7）黏液水腫性：見于甲狀腺功能減退癥、垂體功能減退癥等所致的黏液性水腫。.滲出性腹腔積液（1）腹膜炎癥：常見于結(jié)核性腹膜炎、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、腹腔臟器穿孔導(dǎo)致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎（包括腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移）、真菌性腹膜炎、嗜酸性細(xì)胞浸潤性腹膜炎等。（2）胰源性：多見于急性壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰管發(fā)育不良等。（3）膽汁性：多見于膽囊穿孔、膽管破裂，膽囊、膽管手術(shù)或膽管穿刺損傷等。（4）乳糜性：引起乳糜性腹腔積液的病因較為復(fù)雜，可見于腹腔內(nèi)或腹膜感染（結(jié)核、絲蟲病）、惡性腫瘤（如淋巴瘤、胃癌、肝癌）、先天性腹腔內(nèi)或腸淋巴管發(fā)育異常、淋巴管擴(kuò)張或局部性受壓、腹部外傷或腹腔內(nèi)醫(yī)源性損傷及少數(shù)肝硬化、門靜脈血栓形成及腎病綜合征等。.血性腹腔積液（1）肝臟疾病：重癥肝炎、爆發(fā)性肝衰竭、壞死后性肝硬化、肝癌晚期、妊娠期自發(fā)性肝破裂、肝動脈瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外傷性破裂等。（2）腹膜疾?。航Y(jié)核性腹膜炎、腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、原發(fā)性腹膜間皮瘤、腹膜或網(wǎng)膜血供障礙等。（3）腹腔內(nèi)其他病變：如腹主動脈瘤破裂、急性出血性壞死性胰腺炎、外傷性或創(chuàng)傷性脾破裂、腹腔內(nèi)其他臟器損傷、腸系膜動脈或靜脈栓塞或血栓形成，門靜脈高壓伴空、回腸靜脈曲張破裂，腹腔內(nèi)淋巴瘤、脾原發(fā)性淋巴瘤、胃癌與結(jié)腸癌漿膜受累、慢性腎炎、尿毒癥。（4）盆腔內(nèi)病變：宮外孕、黃體破裂、子宮內(nèi)膜異位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。4.放腹腔積液4.放腹腔積液六治療由于引起腹腔積液的病因甚多，無論是腹腔積液呈漏出性還是滲出性，均可因多種疾病而引起，遇腹腔積液患者時(shí)，應(yīng)盡快地確定其腹腔積液的性質(zhì)，繼而再積極尋找病因。只有針對病因治療，腹腔積液才可能減少或消失；如果在病因尚未明確，為了減輕大量腹腔積液引起的癥狀（包括腹脹、呼吸受限等）可進(jìn)行必要的對癥治療。此外，晚期肝硬化、肝功能嚴(yán)重受損、結(jié)締組織病等所致的腹腔積液，雖然針對病因進(jìn)行治療，但其腹腔積液常不能完全消退，有時(shí)甚至成為頑固性腹腔積液，而僅能進(jìn)行綜合性治療。.限制水、鈉攝入腹腔積液患者，尤其是低蛋白血癥所致者，應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入量，其次是水的攝入量；飲食上宜進(jìn)高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食；低鹽飲食也適用于所有的漏出性或滲出性腹腔積液患者，目的是盡可能多的將體內(nèi)多余的水經(jīng)腎臟排出體外。.利尿藥為了加速水分從腎臟的排出，可選擇使用利尿藥。一般應(yīng)聯(lián)合使用保鉀和排鉀利尿藥，或者聯(lián)合使用作用于腎臟不同部位的利尿藥，以達(dá)到最佳的利尿效果，而又不發(fā)生電解質(zhì)紊亂。.補(bǔ)充白蛋白或加速蛋白合成如腹腔積液主要因低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓降低所致，除多進(jìn)蛋白含量高的食物外，還應(yīng)適當(dāng)靜脈補(bǔ)充白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓。當(dāng)大量腹腔積液影響到患者的呼吸或患者腹脹癥狀重而難以忍受時(shí)，可采取放腹腔積液治療，以減輕癥狀。每次抽取腹腔積液量以1000?3000ml為宜。.腹腔積液濃縮回輸、腹腔積液頸靜脈回流或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）如腹腔積液系失代償期肝硬化、門靜脈高壓、低蛋白血癥所致，可采用腹腔積液濃縮回輸法治療，即將腹腔積液超濾后將腹腔積液中的蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等物質(zhì)經(jīng)頸靜脈回輸入體內(nèi)。.血管擴(kuò)張藥當(dāng)腹腔積液為漏出液且量大而利尿效果欠佳時(shí)，為改善腎臟的血流供應(yīng)，可適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，例如，靜脈滴注川芎嗪或多巴胺有利于增強(qiáng)利尿效果。七預(yù)防.注意飲食，防止暴飲暴食。.多運(yùn)動，增加機(jī)體免疫力，保護(hù)內(nèi)臟功能。.手術(shù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。.養(yǎng)成合理膳食習(xí)慣：保持清淡飲食，多吃新鮮蔬菜及水產(chǎn)品，如青菜、蘿卜、海帶、紫菜等。少食多餐，禁食肥肉及動物內(nèi)臟，不可吃刺激性強(qiáng)的蔥、椒、咖啡等【注意事項(xiàng)】大家在用藥的時(shí)候，藥物說明書里面有三種標(biāo)識，一般要注意一下：.第一種就是禁用，就是絕對禁止使用。.第二種就是慎用，就是藥物可以使用，但是要密切關(guān)注患者口服