2023年AACE指南血脂異常管理和動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防指南

血脂特別治理和動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防指南美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)AMERICANASSOCIATIONOFCLINICALENDOCRINOLOGISTS’GUIDELINESFORMANAGEMENTOFDYSLIPIDEMIAANDPREVENTIONOFATHEROSCLEROSIS〔AACE41局部為緒言，第三世界局部為方34三局部。原文中有大量表格，譯文中從略——譯者注〕縮略語ATP=成人治療組；Apo=載脂蛋白；BEL=最正確證據(jù)水平；CAD=冠心??；CRP=C反響蛋白；CVD=心血管病；證據(jù)水平〔1=強(qiáng)、2=中、3=弱、4=無證據(jù)〕；HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；IMT=內(nèi)中膜厚度；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；=MI=心肌梗死；QALY=質(zhì)量調(diào)整生命年；Q=問題R=推舉785000CAD470000人有復(fù)發(fā)性心梗。2023年美國(guó)CAD死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的1/6。雖然卒中率正在下降，2023年的死亡數(shù)字說明，美國(guó)卒中死亡人數(shù)占了總死亡人數(shù)的1/18。估量美國(guó)20歲及以上的成人有3360萬人TC水平在240mg/dL以上，占了人群的15%。血脂特別是一項(xiàng)主要的CAD危急因素，甚至是CAD的先決條件，在其它主要危急因素開頭狀明TGLDL-CHDL-C水平降低的胰島素抵抗CAD的重要危急因素。30年來全國(guó)血脂水平趨勢(shì)分析顯示，TC和LDL-C改善，局部可用降脂治療穩(wěn)定增加〔自我報(bào)告的降脂藥使用率為38%〕來解釋。然LDL-C100mg/dL。而且，肥胖和高的患病人數(shù)翻倍說明，對(duì)內(nèi)科醫(yī)師而言，需要連續(xù)警覺以降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。這些臨床實(shí)踐指南〔CPGs〕是針對(duì)血脂特別的診治和動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防。本CPG的使命是為內(nèi)分泌醫(yī)師供給一份實(shí)踐指南以降低血脂特別的風(fēng)險(xiǎn)和后果。本CPG的延長(zhǎng)和更存在于文獻(xiàn)中可用的CPGsAACE血脂特別的診治和動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防臨床實(shí)踐內(nèi)科指南和糖尿病綜合護(hù)理組CPG補(bǔ)充。標(biāo)志性的國(guó)家膽固醇教育打算〔NCEP〕指南，使用載脂蛋白B和LDL-CLDL-C的努力，對(duì)不同年齡的人群供給篩查推舉，并確定兒科患者的特別問題。它們強(qiáng)調(diào)降低LDL-C的重要性，并支持在某些狀況下測(cè)定炎癥標(biāo)志物來進(jìn)展危急分層。最終，提出了降脂治療的本錢-效益評(píng)估。CPG的目的是：?6?1呈現(xiàn)一篇篩選推舉、評(píng)估危急、和對(duì)各種血脂紊亂賜予治療推舉的綜述。?6?1DM患者、婦、兒患者賜予特別考慮。?6?1供給支持治療的本錢-效益資料。2．方法本CPG的開發(fā)遵照AACE2023年更的臨床實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生方案。本文件中參考文獻(xiàn)引用包括參考文獻(xiàn)號(hào)、數(shù)字描述和語義描述。據(jù)也都進(jìn)展了強(qiáng)度評(píng)估。本CPG的格式是以特別和有關(guān)的臨床問題為根底的。AACE的成員并且是受到信任的專家。臨并最終融入到文件中。他們有價(jià)值的投入為在此的推舉供給了根底。臨床問題標(biāo)記為Q‖R‖〔A、B、C類〕或當(dāng)缺乏結(jié)論性臨床證據(jù)時(shí)依據(jù)專家意見分為〔D類〕。最正確證據(jù)水平〔BEL〕，伴隨于執(zhí)行綱要的推舉類別中。有4種直覺的證據(jù)水平：1=強(qiáng)、2=中、3=弱、4=無證據(jù)。入和經(jīng)治醫(yī)師合理的臨床推斷。3．執(zhí)行綱要Q1.為檢出血脂特別，個(gè)體應(yīng)如何篩查？Q1.1總體危急評(píng)估R1.(GradeA;BEL1)。主要危急因素包括年長(zhǎng)、血清TC水平高、noHDL-C水平高、LDL-C水平高、確診的CAD、CAD家族史、存在高血壓和DM、吸煙。另外的危急因素〔肥胖、高apoB家族史、LDL顆粒數(shù)量增多LDL/餐后高TG〔即：炎癥標(biāo)志物、高敏C反響蛋白〔CRP〕、脂蛋白相關(guān)磷酯酶A2、脂蛋白[A]、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥〕。R2.用Framingham危急評(píng)估工具或Reynolds危急評(píng)分(后者包括高CRPCAD家族史)10年冠脈大事風(fēng)險(xiǎn)()(GradeA;BEL4)。R3.AACECADReynoldsFramingham危急評(píng)估工10年危急〔高、中、低〕(GradeA;BEL4)。Framingham危急評(píng)分可供給婦女在特別臨床診斷或狀況下，10年發(fā)生冠脈大事的可能性，但不如Reynolds危急評(píng)分，看來前者不2CAD危急。LDL-C水平(GradeA;BEL1)。R5.將血脂相關(guān)的危急分為最正確/HDL-C濃度≥60mg/dLHDL-C濃度≥60mg/dL時(shí)，可從患者的總危急因素中削減一個(gè)危急因素(GradeA;BEL1)。TG區(qū)分等級(jí)，有助于治療決策(GradeA;BEL1)。Q1.2篩查R7.AACE推舉對(duì)全部有早發(fā)CAD家族史〔定義：在父親或其他男性一級(jí)親屬55歲前，或母親或其他女性一級(jí)親屬65歲前發(fā)生了MI或猝死〕的患者，進(jìn)展較頻繁的評(píng)估(GradeC;BEL4)。AACE建議CAD危急因素的個(gè)體考慮較頻繁的檢驗(yàn)(GradeC;BEL4)。R8.DM成人——每年篩查全部

DM患者的血脂特別(GradeB;BEL2).。R9.年輕成人〔男性年齡

20-4520-55歲〕——作為全身危5年評(píng)估一次全部20歲成人的血脂特別(GradeA;BEL3)。55-65歲〕——CAD1-2C;BEL3)。檢驗(yàn)頻率應(yīng)依據(jù)個(gè)體的臨床狀況和醫(yī)生的最正確推斷來定(GradeC;BEL4)。R11.〔65歲〕——0--1CAD危急因素全部老(GradeC;BEL1)CAD全〔應(yīng)進(jìn)展血脂評(píng)估(GradeC;BEL4)。R12.AACE認(rèn)為篩查推舉應(yīng)依據(jù)年齡和危急度而不是依據(jù)性別來應(yīng)用；因此，女性應(yīng)當(dāng)象男性一樣進(jìn)展篩查(GradeA;BEL1)。R13.兒童和青少年——2歲及以上的兒童假設(shè)有CAD危急因素、或早發(fā)CAD的家族史、或血脂特別、超重或肥胖、存在胰島素抵抗綜合征(GradeA;BEL4)。R14.16歲以上的青少年假設(shè)有CAD危急因素，或超重或肥胖、或存在胰抵抗綜合征的其它成分、或有早發(fā)CAD的家族史，每5年或更頻繁地篩查(GradeA;BEL3)。AACE聯(lián)合AHA和美國(guó)預(yù)防效勞工作組推舉進(jìn)一步爭(zhēng)論以明確兒童血脂特別篩查和治療對(duì)成人預(yù)后的影響。Q2.為檢出心血管危急推舉哪些篩查試驗(yàn)?Q2.1空腹血脂、LDL-C、HDL-C(GradeC;BEL4)。Q2.2.LDL-CLDL-C值。LDL-C常用Friedewald方程式價(jià)廉地估算(GradeA,BEL1)：LDL-C=〔TC-HDL-C〕-TG/5。TG水TG400mg/dL時(shí)，該方程式不再牢靠。R17.直接測(cè)定——AACETG水平大于250mg/dL或有DMLDL-C(GradeC;BEL3)。Q2.3.HDL-CR18.AACE推舉作為血脂特別的篩查試驗(yàn)測(cè)定HDL-C。低HDL-C能與其它血脂危急因素對(duì)增加CAD危急起協(xié)同作用。HDL-C濃度60mg/dL在兩性是一項(xiàng)獨(dú)立的負(fù)性危急因素。Q2.4.Non–HDL-CR19.TG中度上升(200-500mg/dL)和/CAD患者，計(jì)Non–HDL-C〔TC-HDL-C〕(GradeC;BEL2)。R20.假設(shè)疑心胰島素抵抗，AACEnon–HDL-C以獲得有TG≥200mg/dL但<500mg/dLnon–HDL-C將比單用HDL-C能供給更好的危急評(píng)估(GradeC;BEL4)Non–HDL-CLDL-C30mg/dL。Q2.5.TGR21.日益增多的臨床證據(jù)提示，TGCAD的一項(xiàng)獨(dú)立危急因素，因此，ACCE推舉作為血脂篩查的一局部篩查TG。即使TG中度上升>150mg/dL)也可認(rèn)定個(gè)體存在胰島素抵抗綜合征。TG200mg/dLCAD危急明顯增高。Q2.6.載脂蛋白R(shí)22.AACEDMCAD危急的患者，最適宜的apoB90mg/dLCADDM1個(gè)及以上其它危急因素的患者，apoB80mg/dL(GradeD;BEL4)。當(dāng)TG水平大于150mg/dL或HDL-C水平小于40mg/dLAACE〔LDL-C已得到掌握〕apoBapoB/apoAI比值對(duì)評(píng)估存在CAD危急患者的剩余危急是特別有用的；這些患者包括確診的CAD、2DM、或存在CAD高危的胰島素抵抗綜合征患者。因此，AACEapoB檢測(cè)(GradeB;BEL2)。R23.AACEapoBLDL-C治療是否成功。apoB反映LDLLDL-C目標(biāo)值的患者，apoB可能LDL-CLDL-C顆粒大小〔LDL-C〕與致動(dòng)脈粥apoBLDL-C顆粒數(shù)量是比前兩種測(cè)定更CVD危急測(cè)定(GradeB;BEL2)。R24.AACEapoAI可能是有用的(GradeB;BEL2)HDL-CapoAI水平正常提示，存在數(shù)量充分的HDL-C顆粒，并可能是危急較低的指征。INTERHEART〔國(guó)際心臟〕apoB/apoAIMI最顯著的危急因素。Q2.7.血脂特別的繼發(fā)性緣由R25排解血脂特別的繼發(fā)性緣由。很多狀況可不同地影響TC、LDL-C、TGVLDL-C。Q2.8.另外的試驗(yàn)R26.為進(jìn)一步做危急分層，評(píng)估患者的炎癥標(biāo)志物是必需的。高敏CRP和Lp-PLA2在此狀況下可供給有用的額外信息，并且對(duì)推測(cè)CVD和卒中危急看來有協(xié)同作用(GradeB;BEL1)。R27.LDL-C濃度小于130mg/dL的患者，用高敏CRPCVD危急因素分層(Grade2;BELB)。Lp-PLA2CRP更特異，因此，當(dāng)需要對(duì)患者的CVD危急做進(jìn)一步分層，尤其是存在系統(tǒng)高Lp-PLA2(Grade2;BELB)。R29.AACE不推舉常規(guī)測(cè)定同型半胱氨酸、尿酸、纖溶酶原激活物MESA〔動(dòng)脈粥樣硬化的多人種爭(zhēng)論與Framingham危急評(píng)分聯(lián)用時(shí)，對(duì)CVD危急分層是有用的，可檢出用其它方法可能分為中危的CVD高?；颊?，但幾項(xiàng)爭(zhēng)論證明該指標(biāo)并沒有得益于干預(yù)治療。R30.動(dòng)脈硬化的無創(chuàng)檢測(cè)如頸動(dòng)脈IMT和冠狀動(dòng)脈鈣化不應(yīng)常規(guī)檢需要，附加于標(biāo)準(zhǔn)的CVD危急因素，可能是有用的。雖然冠脈鈣化的明確證據(jù)(Grade4;BELD)。Q3.CAD危急的患者，治療推舉是什么？表12總結(jié)了對(duì)存在CAD危急的患者，AACE推舉的主要血脂參數(shù)Q3.1.1LDL-C70mg/dL(GradeA;BEL4)。對(duì)DM患者，AACELDL-C100mg/dL1個(gè)及〔如存在CVD〕的患者，推舉的LDL-C目標(biāo)低于70mg/dL(GradeA;BEL1)。R32.AACE同意美國(guó)兒科學(xué)院關(guān)于兒童和青少年可承受的、臨界的110mg/dL，110-129mg/dL，和130mg/dL化。Q3.1.2.HDL-CHDL-CHDL-C至少40mg/dL(GradeC;BEL4)。R34.排解了孤立性低HDL-C的繼發(fā)性緣由(如吸煙、某些藥物、遺傳因素)。然后AACE推舉假設(shè)HDL-C水平是低的并存在其它危急〔包括LDL-C臨界上升、早發(fā)CAD的家族史、或CAD的個(gè)人史〕可進(jìn)展藥物干預(yù)(GradeA;BEL1)。AACE不推舉單獨(dú)上升HDL-C〔即不伴有任何危急因素的低HDL-C〕，由于依據(jù)臨床HDL-C水平臨床能否獲益。Q3.1.3.Non–HDL-CR35.AACE推舉Non–HDL-C〔TC-HDL-C〕目標(biāo)高于患者特有的LDL-C30mg/dL(GradeA,BEL1)。Q3.1.4..ApolR36.AACECADDMapoB水平為90mg/dLCADDM加一項(xiàng)以上其它危急因素的患者，apoB80mg/dL(GradeD,BEL4)。Q3.1.5.TGR37.TG150mg/dL(GradeA;BEL4)TG水平增高時(shí)，LDL-C顆粒致動(dòng)脈粥樣硬化作用增加。Q3.32.治療推舉R38.AACE推舉實(shí)行掌握血脂水平的綜合策略，并強(qiáng)調(diào)掌握有關(guān)的代謝特別和可轉(zhuǎn)變的危急因素如高血壓、DM、肥胖和吸煙。對(duì)血脂通過戒煙和減輕體重進(jìn)一步促進(jìn)危急降低。Q3.2.1.體力活動(dòng)R39.AACE推舉一種合理而可行的健身治療方法，即運(yùn)動(dòng)打算包括4-630分鐘中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)〔消耗4-7千卡/分〕，至少每天消耗能量200千卡。建議的活動(dòng)包括快走、騎腳踏車、水中有氧運(yùn)動(dòng)、清洗/洗滌、割草和體育活動(dòng)。每天體力〔一次至少持續(xù)10分鐘。(GradeB;BEL4)。除了有氧活動(dòng)外，推舉每周至少有兩天進(jìn)展肌肉增加運(yùn)動(dòng)(GradeB;BEL2)Q3.2.2.醫(yī)學(xué)養(yǎng)分治療R40.對(duì)成人，AACE推舉由水果和蔬菜組成的低熱量飲食(≥5份/天)(GradeA;BEL2)。谷物(≥6份/天,1/3為全谷物),魚和瘦肉(GradeB;BEL2)。飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入應(yīng)當(dāng)限LDL-C大量養(yǎng)分素?cái)z入應(yīng)當(dāng)包括植物固醇(GradeA;BEL1)。R41.AACE推舉對(duì)全部2歲以上的安康兒童實(shí)行一級(jí)預(yù)防養(yǎng)分(GradeA;BEL4)。R42.要盡力支持患者戒煙的努力(GradeA;BEL3)。吸煙是一項(xiàng)強(qiáng)勁的危急因素，尤其是對(duì)MI、外周血管病和卒中。吸煙加速冠脈斑塊HDL-CLDL-C/HDL-C比值有根本的負(fù)面影響。吸煙對(duì)包括TG在內(nèi)的餐后血脂似乎也有影響。然HDL-C30天內(nèi)可見改善。Q3.2.4.藥物治療R43.AACE推舉對(duì)LDL-C降低LDL-C小于100mg/dL。這已被證明可降低高?；颊叩难芩劳雎?GradeA;BEL1)，對(duì)樂觀用他汀治療的患者，并能降低冠脈死亡、MI或任何心血管大事(GradeA;BEL1)。平不再有效(GradeA;BEL1)。對(duì)某些患者〔即代謝綜合征患者〕，2023年，NCEPATPIIILDL-C目70mg/dL2023NCEPATPIII更進(jìn)一步指明，啟動(dòng)LDL-C30%-40%2023AHA/ACCCADCAD患者，也LDL-C70mg/dL是一個(gè)合理的目標(biāo)。AACE推舉應(yīng)樂觀治療的患者如下：?6?1進(jìn)展冠脈旁路術(shù)的患者(GradeA;BEL1)。?6?1急性冠脈綜合征患者(GradeA;BEL1)。?6?1存在高危、可能是樂觀治療適宜對(duì)象的某些安康和有功能的老年患者(GradeA;BEL1)。R45.他汀依據(jù)發(fā)病率和死亡率預(yù)后覺察，AACE推舉他汀作為降低LDL-C的首選藥物(GradeA;BEL1)他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀。R46.纖維酸AACE推舉纖維酸治療重度高甘油三酯血癥(TG>500mg/dL)A;BEL1)2-4Ω3魚油對(duì)到達(dá)滿足的TG降低可能是有用的。對(duì)于缺血性心血管大事的一級(jí)預(yù)防，纖維酸TG200mg/dLHDL-C40mg/dL患者的MI復(fù)發(fā)和心血管死亡。對(duì)二級(jí)預(yù)防，單用纖維酸治療顯示，HDL干預(yù)〔VA-HIT〕HDL-C濃度小于40mg/dLTG濃度大于200mg/dL的患者，均可降低大事率。FIELD試驗(yàn)證明白其對(duì)TG水平大200mg/dL和HDL-C40mg/dL的患者，有更加確定的預(yù)LDL-C濃度小于100mg/dLACCORD試驗(yàn)預(yù)先設(shè)定的亞組分析說明，纖維酸治療僅在血脂特別(TG≥200mg/dL,HDL-C≤35mg/dL)FIELDACCORDTGHDL-C特別較輕的患者，未能到達(dá)MI煙酸AACETGHDL-C和降低B;BEL2)2-4Ω3魚油對(duì)到達(dá)滿意的TG藥物工程、HATSARBITER6–HALTS試驗(yàn)，與這些證據(jù)不同，AIM-HIGH試驗(yàn)的中止，使煙酸能否讓全部用辛伐他汀治療且很好掌握了LDL-C的患者獲益變得不愿定。目前可用的煙酸制劑有中間體、長(zhǎng)效的和緩釋片。R48.膽酸螯合劑AACELDL-C和apoB并適度上升2型DM消膽胺、考來替泊和考來維侖。R49.膽固醇吸取抑制劑LDL-CapoB是有效的。AACE推舉與他汀聯(lián)合治療，由于當(dāng)前的爭(zhēng)論說明，聯(lián)合可增加獲益并進(jìn)一步改善他汀對(duì)TG和LDL-C的有益作用(GradeA;BEL1)。膽固醇吸取抑制劑對(duì)降低心血管大事是否有直接好處尚未明確(GradeB;BEL1)。當(dāng)前，依折麥布是這類藥中唯一的一個(gè)。R50.聯(lián)合治療某些臨床狀況證明要聯(lián)合應(yīng)用降脂藥。由于2種及以要臨床推斷。AACE推舉在下述狀況下應(yīng)考慮聯(lián)合治療：?6?1當(dāng)膽固醇水平顯著上升、單藥治療不能到達(dá)治療目標(biāo)時(shí)(GradeA;BEL1)。最近的SHARP〔心臟和腎臟保護(hù)爭(zhēng)論〕試驗(yàn)證明，用ezetimibe,10mg/dLDL-C，對(duì)大范圍的晚期腎病患者，可安全降低主要心血管大事的發(fā)生率。?6?1當(dāng)存在混合的血脂特別時(shí)(GradeC;BEL3)。?6?1對(duì)很多高TG血癥伴有低HDL-C聯(lián)用可能是適宜的選擇(GradeB;BEL2)。依據(jù)最近完畢的AIM-HIGH爭(zhēng)論的結(jié)果，對(duì)用他汀治療很好地掌握了LDL-C的患者，應(yīng)用煙酸能否增加另外的獲益是不明確的(GradeA;BEL1)。HPS2-THRIVE〔HDL-C降低血管大事發(fā)生率，一項(xiàng)大劑量、緩釋煙酸加辛伐他汀的大型國(guó)際試驗(yàn)，預(yù)期于2023年公布結(jié)果〕，應(yīng)當(dāng)有助于澄清辛伐他汀與煙酸聯(lián)用的作用。?6?1為了降低劑量相關(guān)的不良反響風(fēng)險(xiǎn)(GradeD;BEL4)。R51.AACECAD預(yù)是缺乏的則用藥物治療(GradeA;BEL1)。鑒于試圖檢出婦女的CAD存在診斷性挑戰(zhàn)，血脂特別的防治是這個(gè)人群的根本考慮。然于男性，但對(duì)女性降脂常常處方缺乏。而且，雖然降低LDL-C可明CAD危急，但還必需強(qiáng)調(diào)激素轉(zhuǎn)變對(duì)心血管危急、HDL-CTG的獨(dú)特作用。R52.對(duì)絕經(jīng)后婦女血脂特別的治療，AACE不推舉激素替代治療(GradeA;BEL1)。R53.特別考慮：兒童對(duì)年齡大于8歲的兒童和青少年，如生活方式調(diào)整效果AACE推舉藥物治療(GradeB;BEL3)：≥160mg/dLCAD〔55歲前考來維侖已被證明可治療8Atorvastatin,lovastatin,pravastatin,simvastatin,rosuvastatin10歲及以上有家族性高膽固醇血癥的患者。消膽胺可用于兒童。Q3.3.隨訪問和監(jiān)測(cè)R54.AACE6周評(píng)估患者的血脂狀態(tài)，并且間隔6周再次評(píng)估，直至到達(dá)治療目標(biāo)。此后，AACE6-12個(gè)能得益于每年兩次的評(píng)估(GradeC;BEL4)。R55.如存在下述臨床狀況，AACE推舉更頻繁地評(píng)估血脂狀態(tài)：?6?1DM掌握惡化；?6?1使用可影響血