外科護(hù)理查房完整PPT

外科護(hù)理查房

查房目的

通過本次護(hù)理查房，讓護(hù)理人員對腹股溝嵌頓疝伴小腸陰囊瘺相關(guān)疾病有一定的認(rèn)識，特別是要重視腹股溝嵌頓疝的診斷和治療，同時做好小腸陰囊瘺術(shù)后的護(hù)理，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

相關(guān)知識回顧

病史匯報

護(hù)理診斷010203主要內(nèi)容04

護(hù)理措施及評價相關(guān)知識回顧

嵌頓性腹股溝斜疝

嵌頓性腹股溝斜疝是指腹腔臟器進(jìn)入疝囊后，因外環(huán)狹窄，不能自行復(fù)位而停留在疝囊內(nèi)，繼而發(fā)生血液循環(huán)障礙，如不及時處理，造成絞窄性腸梗阻、腸壞死而出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。

相關(guān)知識回顧腹股溝區(qū)的薄弱因素

①從發(fā)生上看

睪丸下降留下一潛在的間隙即腹股溝管，故男性腹股溝疝的發(fā)生率明顯高于女性（女性腹股溝管較狹長）。②從結(jié)構(gòu)上看

腹股溝三角（Hesselbach三角、海氏三角）是腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半、腹直肌外側(cè)緣與腹壁下動脈圍成的三角形區(qū)域此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，所以是腹壁的一個薄弱區(qū)。若腹腔內(nèi)容物經(jīng)此三角突出稱腹股溝直疝；而經(jīng)腹股溝管深環(huán)→腹股溝管→腹股溝管淺環(huán)突出者稱腹股溝斜疝。手術(shù)鑒別斜疝與直疝的標(biāo)志——腹壁下動脈。腹股溝直疝：經(jīng)動脈內(nèi)側(cè)突出；腹股溝斜疝：經(jīng)動脈外側(cè)突出

腹股溝區(qū)的薄弱因素腹股溝深環(huán)腹壁下動脈腹橫機髂前上棘髂恥束睪丸血管髂外動脈髂外靜脈精索腹直肌腹股溝三角腹股溝淺環(huán)腔隙韌帶③從生理上看人直立時腹壓比平臥高3倍，故人類直立的特殊性使疝的發(fā)生率增高人類唯一一種長期直立行走的哺乳類動物，而直立行走也給人類帶來了它所特有的疾病：疝、痔、下肢靜脈曲張和腰椎間盤突出癥。

腹股溝區(qū)的薄弱因素病理解剖疝環(huán)：腹壁薄弱或缺損處；疝囊：壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出形成的囊袋裝物，分頸、體、底三部分；疝內(nèi)容物：進(jìn)入疝囊的的腹內(nèi)臟器或組織；疝外被蓋：疝囊以外的各層組織。Bassini手術(shù)傳統(tǒng)張力手術(shù)(tensionoperation)無張力手術(shù)(tension-freeoperation)

顯著地降低了手術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率有效地減少了術(shù)后患者的不適感Bassini手術(shù)目標(biāo)皮膚不繼續(xù)受損，讓受損皮膚愈合4,暫停輸注白蛋白,因術(shù)前患者切口及周圍組織感染嚴(yán)重，術(shù)后切口仍有明顯滲液，予以置引流管負(fù)壓吸引。病史匯報腸瘺是指腸與其他空腔臟器、或腸與腹腔、腹壁外存在異常的通道,腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進(jìn)入其他空腔臟器、體腔或體表，引起感染、體液喪失、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營養(yǎng)不良等病理生理改變。評價：患者焦慮明顯緩解，親屬參與照護(hù)，政府救濟(jì)。嵌頓性腹股溝斜疝Bassini手術(shù)正氮平衡。行管道標(biāo)識，掛防滑脫管道標(biāo)識活動無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施及評價維持水電解質(zhì)酸堿平衡3月9日：主管醫(yī)生予拔除患者深靜脈置管。疝囊：壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出形成的囊袋裝物，分頸、體、底三部分；既往手術(shù)口可見一2厘米左右破潰口，有膿液滲出;陰囊有2厘米瘺口，有消化液漏出伴糞臭味；目標(biāo)維持體液平衡無電解質(zhì)紊亂2、患者無家室，加強與其親屬的溝通，為其爭取更多的家庭支持系統(tǒng)，幫助其尋求政府資助，減輕其經(jīng)濟(jì)壓力，緩解患者因經(jīng)濟(jì)匱乏和親情匱乏而導(dǎo)致的焦慮相關(guān)知識回顧腸瘺腸瘺是指腸與其他空腔臟器、或腸與腹腔、腹壁外存在異常的通道,腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進(jìn)入其他空腔臟器、體腔或體表，引起感染、體液喪失、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營養(yǎng)不良等病理生理改變。相關(guān)知識回顧腸瘺的分類

1、外漏

2、內(nèi)漏腸瘺的病理生理改變

1、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡

2、營養(yǎng)不良

3、感染

4、多器官功能障礙

腸瘺的臨床表現(xiàn)

腹膜炎癥狀和體征：腹痛腹脹、肌緊張及反跳痛腹壁瘺口：膿液、消化液和氣體流出，氣味難聞瘺口周圍皮膚受累：潮紅、糜爛和輕度腫脹，疼痛難忍全身癥狀：精神不振、食欲下降、消瘦、浮腫及嚴(yán)重的水、電解質(zhì)失衡及酸堿平衡紊亂相關(guān)知識回顧小腸陰囊瘺

腹股溝斜疝嵌頓后，疝內(nèi)容物小腸缺血壞死發(fā)生腸內(nèi)瘺，因漏出的消化液腐蝕陰囊皮膚導(dǎo)致陰囊皮膚糜爛破潰而產(chǎn)生瘺口即小腸陰囊瘺（外瘺）。陰囊蜂窩組織炎改變，陰囊紅腫局部糜爛破潰，有消化液漏出。

控制感染維持水電解質(zhì)酸堿平衡有效沖洗和引流營養(yǎng)支持抑制腸道分泌堵塞瘺道手術(shù)治療腸瘺的治療原則

病史匯報病員***男70歲于2021年02月14日因“左側(cè)腹股溝包塊復(fù)發(fā)數(shù)年，既往切口破潰發(fā)炎5天”入院。查體：左側(cè)腹股溝區(qū)捫及一3*3厘米大小包快，質(zhì)軟，掉入陰囊，無壓痛，不可回納入腹。腹無壓痛，無肌緊張，無反跳痛。既往手術(shù)口可見一2厘米左右破潰口，有膿液滲出;陰囊有2厘米瘺口，有消化液漏出伴糞臭味；骶尾部及臀部皮膚呈紫紅色，部分皮膚破潰。既往2次腹股溝疝修補術(shù)。CT示：1、腸梗阻形成。2、左側(cè)腹股溝疝。3、前列腺增大。查生化示：總蛋白57.2,白蛋白28.3g.入院診斷：左側(cè)腹股溝斜疝復(fù)發(fā)伴小腸陰囊瘺，陰囊蜂窩組織炎。

病史匯報2月17日：在全麻下行腸粘連松解、小腸部分切除、左側(cè)腹股溝嵌頓疝松解、巴氏修補術(shù)。術(shù)后留置尿管一根，胃管一根接負(fù)壓吸引，兩根腹腔引流管，一根深靜脈置管。2月18日：術(shù)后第一天，病情平穩(wěn)，血漿引流管引流液50毫升。2月20日：術(shù)后第三日，查生化示：總蛋白55.5,白蛋白27.1g,予以輸注家屬自購白蛋白（每日一瓶）改善營養(yǎng)狀況。2月24日：肛門排氣，拔除胃腸減壓。2月25日：拔除腹腔引流管，拔除保留尿管。2月26日：患者25日已開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，總蛋白60.4,白蛋白29.4,暫停輸注白蛋白,因術(shù)前患者切口及周圍組織感染嚴(yán)重，術(shù)后切口仍有明顯滲液，予以置引流管負(fù)壓吸引。3月9日：主管醫(yī)生予拔除患者深靜脈置管。

護(hù)理診斷1、焦慮與疾病復(fù)發(fā)家庭支持系統(tǒng)有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量3、舒適的改變與術(shù)后疼痛有關(guān)4、皮膚完整性受損與傷口滲出液有關(guān)5、活動無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)6、有管道滑脫的的危險

與管道維護(hù)不當(dāng)有關(guān)7、水電解質(zhì)紊亂的危險與腸瘺丟失消化液有關(guān)8、自我形象紊亂與留置各種管道有關(guān)9、潛在并發(fā)癥肝腎功能障礙、胃腸道及瘺口出血、粘連性腸梗阻等護(hù)理措施及評價焦慮

與疾病復(fù)發(fā)及家庭支持系統(tǒng)有關(guān)目標(biāo)患者焦慮減輕措施1、給患者講解相關(guān)知識，減輕患者因?qū)膊≌J(rèn)識不足而產(chǎn)生的焦慮和悲觀心理2、患者無家室，加強與其親屬的溝通，為其爭取更多的家庭支持系統(tǒng)，幫助其尋求政府資助，減輕其經(jīng)濟(jì)壓力，緩解患者因經(jīng)濟(jì)匱乏和親情匱乏而導(dǎo)致的焦慮3、做好人文關(guān)懷，及時關(guān)注患者的心理變化并給與相應(yīng)的干預(yù)，緩解患者的焦慮情緒

。

評價

：患者焦慮明顯緩解，親屬參與照護(hù)，政府救濟(jì)。

護(hù)理措施及評價舒適的改變

與術(shù)后傷口疼痛和留置引流管有關(guān)目標(biāo)減輕患者疼痛和不舒適感措施：1、術(shù)后給予舒適體位，減輕切口疼痛。2、妥善固定各引流管，避免牽拉、移動管位引起疼痛3、在疼痛閾值前給予鎮(zhèn)痛劑能有效增加鎮(zhèn)痛劑效果4、正確的心理暗示和分散注意力等，咳嗽排痰時的傷口維護(hù)。評價：患者自述疼痛緩解，舒適度提高。

護(hù)理措施及評價皮膚完整性受損

與傷口滲出液及長期臥床有關(guān)目標(biāo)皮膚不繼續(xù)受損，讓受損皮膚愈合措施：1、保持臀部、骶尾部、陰囊皮膚清潔干燥，局部清潔后涂造口粉。2、術(shù)后臥氣墊床，嚴(yán)格Q2H翻身及交接班。3、妥善固定各引流管，保持有效引流，防止?jié)B漏。4、加強胃腸外營養(yǎng)，提高機體及皮膚的抵抗力。評價：術(shù)前臀部皮膚痊愈，無新的皮膚完整性受損。

護(hù)理措施及評價活動無耐力

與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)目標(biāo)患者自理能力增強，促進(jìn)機體康復(fù)措施1、根據(jù)患者的生活自理能力評分給予正確的級別護(hù)理，落實患者的生活照顧，滿足患者的合理需求。2、留伴，充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)，為患者提供良好的照顧。3、術(shù)后第二日開始指導(dǎo)患者做力所能及的事情，比如刷牙、漱口，翻身，洗臉等活動，促進(jìn)患者康復(fù)。評價患者自理能力提高康復(fù)良好3、做好患者及家屬的管道相關(guān)健康指導(dǎo)，提高其管道維護(hù)依從活動無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1、保持臀部、骶尾部、陰囊皮膚清潔干燥，局部清潔后涂造口粉。瘺口周圍皮膚受累：潮紅、糜爛和輕度腫脹，疼痛難忍評價患者生命體征平穩(wěn)，無水電解質(zhì)紊亂。措施：1、向患者講解留置尿管、胃管、深靜脈置管、腹腔引流管的重要性，提高患者對各種管道的認(rèn)知度，使之能主動配合治療。疝環(huán)：腹壁薄弱或缺損處；有管道滑脫的危險與管道維護(hù)不當(dāng)有關(guān)1、根據(jù)患者的生活自理能力評分給予正確的級別護(hù)理，落實患者的生活照顧，滿足患者的合理需求。目標(biāo)減輕患者疼痛和不舒適感9、潛在并發(fā)癥肝腎功能障礙、胃腸道及瘺口出血、粘連性腸梗阻等自我形象紊亂與留置各種管道有關(guān)

護(hù)理措施及評價有管道滑脫的危險

與管道維護(hù)不當(dāng)有關(guān)目標(biāo)各管道引流正常，無脫管。措施：1、進(jìn)行管道風(fēng)險評分，妥善固定引流管，防止?fàn)坷?、扭曲；進(jìn)行管道標(biāo)識，掛防滑脫管道標(biāo)識2、正確的引流管護(hù)理，觀察引流液量、色、性狀并準(zhǔn)確記錄。3、做好患者及家屬的管道相關(guān)健康指導(dǎo)，提高其管道維護(hù)依從性。4、加強巡視，班班交接。評價管道引流正常，未脫管。

護(hù)理措施及評價營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量

與術(shù)后禁食和攝入不足有關(guān)

目標(biāo)營養(yǎng)能及時得到補充

措施

1、術(shù)后禁食期間給予補液和補充電解質(zhì)，確保水、電解質(zhì)平衡，如禁食時間大于2天，應(yīng)給予靜脈高營養(yǎng)液輸入。

2、進(jìn)食后給予正確的飲食指導(dǎo)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，并做到少食多餐，確保營養(yǎng)攝入。3、定時定量輸注白蛋白。保證適當(dāng)熱能與蛋白質(zhì)供應(yīng)，達(dá)到正氮平衡。

評價

患者水電解質(zhì)平衡，各項生化指標(biāo)正常。護(hù)理措施及評價水電解質(zhì)紊亂的危險

與腸瘺、胃腸減壓消化液丟失有關(guān)目標(biāo)維持體液平衡無電解質(zhì)紊亂措施

1、嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，觀察病人有無口渴、少尿、皮膚彈性差等表現(xiàn)；正確記錄出入量

2、按醫(yī)囑采集血標(biāo)本，重視生化檢驗結(jié)果，并根據(jù)醫(yī)囑補充水電解質(zhì)液

3、確保靜脈通道通暢，正確有效輸入各種液體。評價患者生命體征平穩(wěn)，無水電解質(zhì)紊亂。

護(hù)理措施及評價自我形象紊亂

與留置各種管道有關(guān)