三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則輸血部分行業(yè)資料國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

。【Ｃ】1．醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急施情況記錄。（★）【Ｃ】1．有控制輸血嚴(yán)重危害（?！荆谩?．醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急施情況記錄。（★）【Ｃ】1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的用血?！荆隆糠稀埃谩保?．有輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享?！荆谩?．有采集血標(biāo)本的評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。血、麻醉、護(hù)理、檢驗等相關(guān)專業(yè)的專家。2．臨床輸血管理委員會有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括：（3）推廣血液保護(hù)與輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓(xùn)。3．有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。1．輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不4．19．1．1建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能。管理水平?！荆谩窟^程。2．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。1．輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%2．各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進(jìn)措施并得到落實。3．職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記4．19．1．2依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%?！荆谩?．制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計劃。2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度。3．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價與公示制度。1．對用血計劃的實施進(jìn)行考核和計劃的符合性進(jìn)行評價。6℃儲血專用冰箱、-20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰、專用取血箱、計算機(jī)與輸血管理信息系統(tǒng)等。66℃儲血專用冰箱、-20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰、專用取血箱、計算機(jī)與輸血管理信息系統(tǒng)等。6．血液保存環(huán)境條臨床輸血管理工作?！荆隆糠稀埃谩?，并1．輸血管理委員會年度與時處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)與時記錄于病歷中。.【Ｂ】用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。4．19．2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法【Ｃ】2．輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)3．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4．建立輸血科質(zhì)量管理體系。5．科室有明確的質(zhì)量與安全管理計劃和目標(biāo)，并組織實施。6．參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件與輸血不7．指導(dǎo)臨床合理用血。掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。2．主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作。確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運行?！荆谩筷P(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。2．輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識與管理能力。3．輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。4．輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣機(jī)、專用取血箱、計算機(jī)與輸血管理信息系統(tǒng)等。6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。1．輸血科實驗室建筑與設(shè)施符合《19489-2004實驗室生物安全通2．人員梯隊建設(shè)合理。準(zhǔn)流程?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。4血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（準(zhǔn)流程?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。4血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血”，并1．輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%2血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊與可選擇的其他辦法，并記錄4．19．2．2輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。1．人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考2．有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計劃?！荆谩?．制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2．有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)。3．有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血。4．19．2．3具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，與時掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意?！荆谩?．為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2．醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。1．各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的3．輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。4．19．3．1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價，促進(jìn)臨床合理用主管部門每季度對各臨床科室與醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定?！荆谩扛挝屙?、、、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。2．有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊與可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)?？剖野凑罩贫群土鞒桃髾z查落實情況，對存在問題與時整改。4．定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備用于輸血相容性檢測的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，明確，措施有科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與時整改。4．定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備用于輸血相容性檢測的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，明確，措施有4．19．1．3制訂醫(yī)院用血計劃，實行用血申請分（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施。3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。4．19．3．2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者與其1．輸血前檢測率100%。2．輸血治療知情同意書簽署率100％?！荆谩?．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估的指2．醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。3．醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。1．有輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2．成分輸血率100%達(dá)至相關(guān)要求。4．19．3．3有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全有1．輸血前評估指征或檢測指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。2．用血適應(yīng)證合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。【Ｃ】1．醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2．醫(yī)院具備開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。3．醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。1．異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺2．自體輸血率達(dá)到25%。4．19．3．4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度。1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。2．自體輸血率達(dá)到35%?！荆谩?．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。“Ｃ”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實施，指導(dǎo)臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血“Ｃ”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實施，指導(dǎo)臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血合格?！荆谩?．有緊急搶救配合性輸血管理制度。2．有緊急搶救（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。4．19．3．5輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。落實整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。4．19．4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理?！荆谩?．有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。（2）大量用血報批審核率100%。（3）用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。2．緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題與時整改。4．19．4．1落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)?！荆谩?．有輸血管理信息系統(tǒng)。與庫存預(yù)警等內(nèi)容。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。1．信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫與配發(fā)血的全過程。2．庫存預(yù)警方案實施有效。3．冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)。4．19．4．2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。1．信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預(yù)2．依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。3．建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享?！荆谩?．有采集血標(biāo)本的流程。Ａ】符合“Ｂ”，并1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（3）交叉配血必須采用能Ａ】符合“Ｂ”，并1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（3）交叉配血必須采用能床工作需要，無非法自采、自供血液行為?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院的功、信息記錄完整。3．有保證血液貯存、運輸符合國家有關(guān)冷鏈控制3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以與其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與時整改。有改進(jìn)成效。4．19．5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。【Ｃ】1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。5．一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?？剖夷馨凑罩贫群土鞒桃螅瑱z查落實情況，對存在問題與時整改。有改進(jìn)成效。【Ｃ】1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，與時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)與時處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)與時記錄于病歷中。“Ｃ”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5．有相關(guān)“Ｃ”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5．有相關(guān)者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與時整改。【Ｃ】1．醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。輸血科能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。4．19．5．3醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實?！荆谩?．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄與時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床與時處理患者的規(guī)（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3．相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育?？刂朴凶詣訙乜叵到y(tǒng)。4．19．4．2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與時整改?？刂朴凶詣訙乜叵到y(tǒng)。4．19．4．2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與時整改。4．有效、科學(xué)用血。【Ｃ】1．為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識的教育與施情況記錄。（★）【Ｃ】1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的1．科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與時整改。2．有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3．有血液輸注無效的管理措施。4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2．職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評4．19．6落實輸血相容性