兒科常見(jiàn)病診療規(guī)范

兒科常見(jiàn)病診療常規(guī)-18-目錄發(fā)熱肺炎熱性驚厥兒童腹瀉病脫水手足口病支氣管哮喘泌尿道感染急性腎小球腎炎腎病綜合征急性呼吸衰竭心力衰竭病毒性腦炎化膿性腦膜炎川崎病過(guò)敏性紫癜14912182227333740444751556163

發(fā)熱【概述】發(fā)熱（fever）即指體溫異常升高。正常小兒的體溫波動(dòng)于肛溫36.5-37.5℃或腋溫36-37℃，口溫（舌下）一般比腋溫高0.2-0.5℃。肛溫最能真實(shí)反映體內(nèi)溫度。肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃，且1天內(nèi)波動(dòng)超過(guò)1℃，可定義為發(fā)熱。根據(jù)體溫高低，將發(fā)熱分為（均以腋下溫度為標(biāo)準(zhǔn)）：低熱＜38℃，中度發(fā)熱38-39℃，高熱為39.1-41℃，超高熱為≥41℃?！静∫颉?.感染性疾?。翰《尽⒓?xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)等疾病引起的全身或局灶性感染，如敗血癥、顱內(nèi)感染、泌尿系感染、肺炎、胃腸炎等。感染性疾病仍是發(fā)展中國(guó)家兒童時(shí)期患病率高、死亡率高的主要原因。2.非感染性疾?。?）變態(tài)反應(yīng)及風(fēng)濕性疾病;血清病、輸液反應(yīng)、風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。（2）環(huán)境溫度過(guò)高或散熱障礙：高溫天氣、衣著過(guò)厚或烈日下戶外活動(dòng)過(guò)度所致中暑、暑熱癥、先天性外胚層發(fā)育不良、家族性無(wú)汗無(wú)痛癥、魚(yú)鱗病等。（3）急性中毒：阿托品、阿司匹林、苯丙胺、咖啡因等。（4）代謝性疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)。（5）其他：顱腦外傷后體溫調(diào)節(jié)異常、慢性間腦綜合癥、感染后低熱綜合癥?！局委煛?發(fā)熱是多種疾病的表現(xiàn)，診斷主要依靠病史的采集和詳細(xì)全面的的體格檢查及對(duì)某疾病的高度認(rèn)知性?！景l(fā)熱的處理】發(fā)熱程度不能預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度，亦無(wú)證據(jù)顯示退熱劑能有效地縮短發(fā)熱病程；研究顯示，對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬等退熱劑不能有效預(yù)防高熱驚厥的發(fā)生。退熱的目的是，減輕兒童因發(fā)熱引起的煩躁和不適感，并減輕家長(zhǎng)對(duì)兒童發(fā)熱的緊張或恐懼情緒。對(duì)于兒童使用退熱劑的體溫標(biāo)準(zhǔn)，未檢索到相關(guān)的臨床研究。由于兒童對(duì)發(fā)熱的耐受程度存在個(gè)體差異，因此專家共識(shí)意見(jiàn)為當(dāng)兒童體溫≥38．5℃和(或)出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑。常用的退熱藥包括對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林、尼美舒利。其中安乃近和阿司匹林不推薦作為退熱藥物應(yīng)用于兒童，而尼美舒利已在2011年5月明確規(guī)定禁用于12歲以下兒童。來(lái)自于多中心的RCT研究以及多項(xiàng)單中心RCT研究顯示，單次劑量布洛芬的退熱作用強(qiáng)，降溫維持時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)乙酰氨基酚體溫下降的速度在口服后0.5h比布洛芬更明顯。常用劑量：對(duì)乙酰氨基酚10-15mg/kg（每次＜600mg）口服，間隔時(shí)間≥4h，每天最多4次（最大劑量為2.4g/d），用藥不超過(guò)3d。布洛芬5-10mg/kg（400mg/d）口服，間隔時(shí)間≥6h，每天最多4次。對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性高熱，建議采用退熱劑交替使用方法：①先用布洛芬10mg/kg，4h后用對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg。②先用對(duì)乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后用布洛芬5mg/kg，每4h交替使用，療程不超過(guò)3d?，F(xiàn)有文獻(xiàn)均無(wú)＜3月嬰兒的退熱劑使用說(shuō)明，但有對(duì)乙酰氨基酚用于新生兒止痛的研究，和布洛芬用藥早產(chǎn)兒新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的RCT研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。一般認(rèn)為，＜3月嬰兒建議采用物理降溫方法退熱。物理降溫，包括直接和間接降溫法。直接降溫法有冰水灌腸、乙醇擦身、冰袋降溫、洗冷水澡、冷毛巾擦身、溫水擦身及減少穿著的衣物等，新生兒小嬰兒退熱主要采取解開(kāi)衣被、置22-24℃室內(nèi)或溫水浴降溫為主；間接降溫法有風(fēng)扇和降低室內(nèi)溫度等。冰水灌腸可引起患兒寒顫、血管收縮、能量消耗及較嚴(yán)重的不適感，故不推薦使用，除非臨床出現(xiàn)超高熱。

肺炎【概述】肺炎(pneumonia)是指不同的病原體或其它因素(如吸入羊水、動(dòng)植物油和過(guò)敏反應(yīng)等)所致的肺部炎癥，是嬰幼兒時(shí)期重要的常見(jiàn)病、多發(fā)病。四季均可發(fā)病，尤以冬春氣溫驟變季節(jié)多見(jiàn)。根據(jù)病因分為細(xì)菌性、病毒性、支原體、真菌性、吸入性、過(guò)敏性肺炎；按病理特點(diǎn)分為支氣管肺炎、大葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎；按病程長(zhǎng)短又可分為急性（病程＜1月＝、遷延性（1～3月）、慢性（＞3月）肺炎；按感染發(fā)生地點(diǎn)分為：社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）和院內(nèi)獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）。支氣管肺炎是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎，以嬰幼兒多見(jiàn)，全年均可發(fā)病，以冬、春寒冷季節(jié)多發(fā)。病原以病毒和細(xì)菌為主，引起不同年齡肺炎的病原不同，肺炎鏈球菌是最常見(jiàn)的細(xì)菌病原，近年隨著侵入性檢查與操作的增加，廣譜抗生素的大量使用，耐藥細(xì)菌性肺炎有增加趨勢(shì)，呼吸道合胞病毒是最常見(jiàn)的病毒病原體?！静∈芬c(diǎn)】1、詢問(wèn)發(fā)熱、咳嗽、氣急、青紫的發(fā)生，發(fā)展和加劇過(guò)程，了解發(fā)熱程度、熱型，咳嗽輕重，有無(wú)痰響和進(jìn)食嗆咳。2、詢問(wèn)病后精神、食欲改變。有無(wú)煩躁、呻吟、萎靡、嗜睡和驚厥。進(jìn)食減少程度，有無(wú)嘔吐、腹瀉。3、院外診斷、重要檢查和治療情況，特別是所用抗生素種類及療程。4、病前有無(wú)上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等傳染病史。有無(wú)呼吸道傳染病接觸史?！倔w檢要點(diǎn)】1、測(cè)定體溫、呼吸、脈搏。注意營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況，精神和神志狀態(tài)。2、呼吸困難情況，有無(wú)喘憋、呻吟、鼻扇，點(diǎn)頭呼吸和吸氣性“三凹征”，有無(wú)口周、甲床青紫，面色青灰或蒼白。尚須注意有無(wú)呼吸節(jié)律異常，尤其是小嬰兒。3、肺部有無(wú)中細(xì)濕羅音、捻發(fā)音，分布和密集程度。嚴(yán)重病例注意呼吸音降低，管狀呼吸音，語(yǔ)音(哭聲)震顫增強(qiáng)，叩診發(fā)濁等融合實(shí)變體征。4、注意心音強(qiáng)弱、心率和心律。有無(wú)腹脹，肝臟大小(叩上、下界)、質(zhì)地及壓痛，脾臟大小。5、注意有無(wú)皮膚化膿感染灶、膿胸及膿氣胸并發(fā)癥體征?！据o助檢查】1、外周血檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞以及C反應(yīng)蛋白(CRP)顯著增高，甚至可出現(xiàn)核左移，胞漿中見(jiàn)中毒顆粒；病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞正?；蚪档停珻RP正?；蜉p度增加。2、病原學(xué)檢查：采取痰液、氣管吸出物，胸腔穿刺液、血液、肺活檢組織等進(jìn)行細(xì)菌、肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體、真菌培養(yǎng)和病毒分離，并作細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。3、X線檢查：早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈角居多，并可伴肺氣腫和/或肺不張。亦可融合成大片，甚至波及節(jié)段。若并發(fā)膿胸，早期示患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時(shí)，患側(cè)呈一片致密陰影，縱隔、心臟向健側(cè)移位。并發(fā)膿氣胸時(shí)，患側(cè)胸膜可見(jiàn)液、氣平面。肺大皰時(shí)可見(jiàn)壁薄、多無(wú)液平的易變性空泡。4、必要時(shí)測(cè)定二氧化碳結(jié)合力，血清鈉、鉀、氯化物及做血?dú)夥治?。Ⅰ型呼吸衰竭：海平面吸室?nèi)空氣時(shí)PaO2≤50mmHg或6.67kPa；Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2≤50mmHg及PaCO2≥50mmHg或6.67kPa?！驹\斷要點(diǎn)】1、臨床特征熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良可不發(fā)熱或體溫不升。多伴有中毒癥狀，包括納差、煩躁和嗜睡，重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙和驚厥，臨床中以呼吸衰竭多見(jiàn)。早期為干咳，以后有痰，可出現(xiàn)氣促和紫紺。新生兒則表現(xiàn)為嗆奶，口吐白沫?？捎袊I吐、腹瀉、少數(shù)可出現(xiàn)胃腸道出血，甚至發(fā)生中毒性腸麻痹。極重型病例可發(fā)生多器官功能衰竭。2、幾種不同病原體所致肺炎特點(diǎn)1）毛細(xì)支氣管炎：本病主要因病毒感染引起，其中呼吸道合胞病毒引起的毛細(xì)支氣管炎最常見(jiàn)。①多見(jiàn)于2歲以內(nèi)，尤多見(jiàn)于6個(gè)月內(nèi)嬰兒，冬春季多發(fā)，有時(shí)可有流行。②常見(jiàn)于上感后2~3天出現(xiàn)下呼吸道阻塞表現(xiàn)，陣發(fā)性干咳、發(fā)作性呼氣性呼吸困難、喘憋可伴煩躁、鼻扇、三凹征等缺氧表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。肺部聽(tīng)診廣泛哮鳴音，吸氣末或喘憋緩解時(shí)可聞及細(xì)濕羅音。③全身中毒癥狀輕，一般無(wú)發(fā)熱或低至中度發(fā)熱。④外周血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正?；蚪档?。⑤X線表現(xiàn)為不同程度肺氣腫及支氣管周?chē)祝袝r(shí)可伴點(diǎn)片狀陰影。病程一般一周左右，部分病人以后可出現(xiàn)反復(fù)喘息，發(fā)展為哮喘的患病率增高。2）金黃色葡萄球菌肺炎：多見(jiàn)于新生兒及嬰幼兒，臨床特點(diǎn)：①發(fā)病前部分病人有肺外感染病灶，如：皮膚感染，癤腫等。②起病急驟，中毒癥狀重，可出現(xiàn)猩紅熱樣或麻疹樣皮疹；病情進(jìn)展迅速，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。③咳嗽頻繁，呼吸困難，青紫，肺部體征出現(xiàn)較早。④周?chē)准?xì)胞及中性粒細(xì)胞增高并有核左移，胞漿內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒，少數(shù)病例白細(xì)胞不增高，甚至降低。⑤胸部X線改變，早期呈一般支氣管肺炎改變，以后有大小不等的斑點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影，短期內(nèi)出現(xiàn)肺膿腫、肺大皰、膿胸、膿氣胸等改變。3）腺病毒肺炎：多見(jiàn)于6月-2歲嬰幼兒。①潛伏期3~8天。一般急驟發(fā)熱，往往自第1~2日起即發(fā)生39℃以上的高熱，至第3~4日多呈稽留或不規(guī)則的高熱；3/5以上的病例最高體溫超過(guò)40℃。②呼吸系統(tǒng)癥狀：大多數(shù)病兒自起病時(shí)即有咳嗽，往往表現(xiàn)為頻咳或輕度陣咳。呼吸困難及發(fā)紺多數(shù)開(kāi)始于第3~6日，逐漸加重；重癥病例出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘憋(具有喘息和憋氣的梗阻性呼吸困難)及口唇指甲青紫。初期聽(tīng)診大都先有呼吸音粗或干羅音，濕羅音于發(fā)病第3~4日后出現(xiàn)。重癥病兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液(多見(jiàn)于第2周)。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：一般于發(fā)病3~4天以后出現(xiàn)嗜睡、萎靡等，有時(shí)煩躁與萎靡相交替。在嚴(yán)重病例中晚期出現(xiàn)半昏迷及驚厥。部分病兒頭向后仰，頸部強(qiáng)直。④循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白較為常見(jiàn)，重者面色發(fā)灰。心律增快。重癥病例的35.8%于發(fā)病第6~14日出現(xiàn)心力衰竭。肝臟逐漸腫大，可達(dá)肋下3~6cm，質(zhì)較硬，少數(shù)也有脾腫大。

⑤消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)以上有輕度腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重者常有腹脹。4）肺炎支原體肺炎：①亞急性起病，多見(jiàn)學(xué)齡期兒童，嬰幼兒也不少見(jiàn)。②多有發(fā)熱，熱型不定，熱程1~3周。③咳嗽為突出表現(xiàn)，呈陣發(fā)性干咳，有時(shí)甚至呈百日咳樣痙攣性咳嗽，咳出粘稠痰，甚至帶血絲，但呼吸困難不明顯。④肺部體征不明顯是本病特點(diǎn)之一。⑤易出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，如：皮疹、溶血性貧血、心肌炎、心包炎、滲出性胸膜炎等。⑥X線改變顯著而肺部體征輕微亦是本病特點(diǎn)之一。可呈支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎改變或均一實(shí)變影，多為單側(cè)病變。嬰幼兒患本病則起病急，病程長(zhǎng)，僅臨床表現(xiàn)與其他病原所致間質(zhì)性肺炎不易區(qū)別。5）衣原體肺炎由沙眼衣原體或肺炎衣原體所致。沙眼衣原體肺炎特點(diǎn)：①多見(jiàn)于3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒或新生兒。②起病緩慢，先有鼻塞、流涕等，而后出現(xiàn)氣促、頻繁咳嗽、半數(shù)病人可伴結(jié)膜炎。③一般無(wú)發(fā)熱，少數(shù)僅低熱，有人認(rèn)為小嬰兒無(wú)熱性肺炎應(yīng)考慮本病。④肺部可聞及濕羅音。⑤X線呈肺氣腫、彌漫性間質(zhì)性改變或間雜有片狀影，肺部體征及X線改變可持續(xù)一個(gè)月以上才消失。3、體征呼吸40~80次/分，可伴鼻扇、點(diǎn)頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部體征早期可不明顯，以后可聞及固定的中、細(xì)濕羅音，當(dāng)病灶融合擴(kuò)大時(shí)，可有語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩濁、并可聽(tīng)到管狀呼吸音。發(fā)生并發(fā)癥膿胸、膿氣胸、肺大皰、肺膿腫、敗血癥、化膿性心包炎等，則有相應(yīng)的體征?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】1、逐日記錄體溫、呼吸(次數(shù)和節(jié)律)，脈搏和心率，恢復(fù)正常為止。2、觀察體溫、精神、食欲、咳嗽、氣急、青紫、肺部體征及肝臟大小的改變。一般病例經(jīng)恰當(dāng)治療，首先精神好轉(zhuǎn)，體溫逐日下降，氣急青紫在2~3日內(nèi)消失。肺部羅音由細(xì)變粗而消失，咳嗽常于最后好轉(zhuǎn)，總共需7~10天。典型腺病毒肺炎須2~3周，金葡菌肺炎可更長(zhǎng)。3、經(jīng)一般抗生素治療，若癥狀反而日益加劇，應(yīng)注意肺部羅音是否更細(xì)更密。甚至代之以管狀呼吸音和叩診變濁，提示感染未控制，病灶融合，多見(jiàn)于金葡菌和腺病毒肺炎。4、肺炎治療過(guò)程中突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難和青紫加重時(shí)應(yīng)檢查有無(wú)痰液粘稠、不易咳出或吸氧管阻塞。并警惕：①胸腔內(nèi)并發(fā)癥：有無(wú)膿氣胸體征、頸部皮下氣腫(縱隔氣腫)；有無(wú)心音遙遠(yuǎn)、心包摩擦音和肝腫大（心包炎）。②呼吸衰竭：檢查呼吸頻率(過(guò)速、過(guò)慢)、幅度、節(jié)律、隨訪血?dú)夥治?。③心力衰竭：?duì)于有先天性心臟病患兒注意檢查心力衰竭各項(xiàng)指標(biāo)，密切觀察其進(jìn)展及治療后的反應(yīng)。④重癥肺炎出現(xiàn)驚厥、昏迷時(shí)，中毒性腦病可能性大，注意有無(wú)腦膜刺激征和錐體束征。必要時(shí)查腦脊液與腦膜炎或腦炎鑒別。⑤治愈標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，癥狀體征基本消失，胸部X線檢查無(wú)實(shí)質(zhì)病變。【治療措施】1、一般治療保持室內(nèi)空氣流通，室溫保持在18-20℃左右，相對(duì)濕度60%。保持呼吸道通暢，經(jīng)常變換體位，以利痰液排出。保證足夠入量，不能進(jìn)食者，可給予靜脈補(bǔ)液每天60~80ml/kg2、抗感染治療①肺炎球菌肺炎：首選青霉素或羥氨芐青霉素，復(fù)方新諾明等。病情重或疑有混合感染時(shí)可選用新型青霉素，先鋒霉素等，用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5~7天或癥狀、體征消失后3天。②金黃色葡萄球菌肺炎：第1、2代頭孢菌素，新型青霉素，萬(wàn)古霉素等。療程宜長(zhǎng)，一般于體溫正常后用藥2周或總療程6周。③支原體或衣原體肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如：紅霉素、阿奇霉素、交沙霉素等，療程2~3周。④病毒性肺炎：利巴韋林，肌注、靜脈滴注或霧化吸入，主要針對(duì)呼吸道合胞病毒。干擾素肌注或霧化吸入；中藥針劑靜脈滴入或霧化吸入，但其療效未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。3．對(duì)癥治療給氧、降溫、祛痰、吸痰、鎮(zhèn)靜等。4．糖皮質(zhì)激素中毒癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重喘憋，中毒性腦病，感染性休克，呼吸衰竭者可短期應(yīng)用。5．并發(fā)癥治療發(fā)生膿胸、膿氣胸、張力性氣胸者應(yīng)及時(shí)做胸腔穿刺，抽膿抽氣，若膿液量多、粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不順利者，可行胸腔閉式引流。

熱性驚厥【概述】熱性驚厥（FebrileSeizures，F(xiàn)S）是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的驚厥病因，兒童期患病率2%~5%，在小兒各類驚厥中占30%。熱性驚厥的發(fā)作與顱外發(fā)熱性疾病中體溫驟然升高有關(guān),70%以上的熱性驚厥發(fā)生于上呼吸道感染初期。目前熱性驚厥的定義尚未完全統(tǒng)一，一般認(rèn)為3個(gè)月~5歲的嬰幼兒(常見(jiàn)發(fā)病年齡為6個(gè)月~3歲，高峰年齡為生后18個(gè)月)，一次熱程中（肛溫≥38.5℃，腋溫≥38℃）出現(xiàn)的驚厥發(fā)作，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)及導(dǎo)致驚厥的其他原因，既往也沒(méi)有無(wú)熱驚厥史，可診斷為FS?！静∈芬c(diǎn)】1、發(fā)熱初期(常在發(fā)熱24小時(shí)內(nèi))體溫驟升時(shí)突然出現(xiàn)的急性驚厥發(fā)作。2、初發(fā)年齡、驚厥前后體溫、驚厥發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、一次熱程中的驚厥次數(shù)及驚厥發(fā)作后表現(xiàn)。3、復(fù)發(fā)者應(yīng)詢問(wèn)復(fù)發(fā)次數(shù)、每次復(fù)發(fā)時(shí)的驚厥類型及持續(xù)時(shí)間。4、是否伴有頭痛、嘔吐、持續(xù)意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙等腦病癥狀。5、伴隨感染(如上呼吸道感染、腹瀉、出疹性疾病、中耳炎等)及全身情況。6、有無(wú)圍生期腦損傷、有無(wú)顱內(nèi)感染及外傷史，有無(wú)智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育的障礙。7、有無(wú)熱性驚厥、癲癇、智力低下及其他遺傳代謝病家族史?！倔w檢要點(diǎn)】1、一般體檢中注意體溫、呼吸、心率、血壓，注意有無(wú)循環(huán)衰竭。2、全身體檢：注意原發(fā)病體征，有無(wú)皮疹、外耳流膿、咽峽炎，注意肺部體征，必要時(shí)直腸指檢。3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括頭圍、有無(wú)異常皮膚損害（色素脫失、牛奶咖啡斑等），注意有無(wú)意識(shí)障礙、腦膜刺激癥、病理反射及肌力、肌張力的改變?！据o助檢查】1、血液生化檢查：考慮低血糖、低血鈣、低血鈉及酸中毒等代謝性病因時(shí)，應(yīng)完善相關(guān)的生化學(xué)檢查。2、病原學(xué)檢查：血、尿、便常規(guī)檢查及血、尿、便、呼吸道分泌物等相關(guān)的細(xì)菌、病毒學(xué)檢查有助于確定發(fā)熱疾病的性質(zhì)。3、腦脊液：臨床上疑有顱內(nèi)感染時(shí)，尤其是嬰兒期首次熱性驚厥，可行腦脊液檢查與顱內(nèi)感染鑒別。推薦6個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒常規(guī)進(jìn)行腦脊液檢查。4、腦電圖：一般在熱退熱后1周檢查。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常的單純型FS患者不推薦進(jìn)行腦電圖檢查。5、頭顱CT或MRI檢查：不推薦作為常規(guī)檢查。有明顯定位體征者，或需與先天性腦發(fā)育異常、腦出血、顱內(nèi)感染、某些遺傳性疾病如結(jié)節(jié)性硬化癥、甲狀旁腺功能低下等疾病鑒別時(shí)，行頭顱影像學(xué)檢查有助于相關(guān)診斷。磁共振成像（MRI）較CT更敏感?！驹\斷要點(diǎn)或診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)：1.年齡：6個(gè)月到5歲；2.發(fā)熱初期所致驚厥發(fā)作；3.需除外顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常。二、分型標(biāo)準(zhǔn)：臨床上主要根據(jù)驚厥發(fā)作形式、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)將熱性驚厥分為單純性熱性驚厥和復(fù)雜性熱性驚厥。1.單純性熱性驚厥：全身性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間＜15分鐘，24小時(shí)內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；不伴神經(jīng)系統(tǒng)異常(如圍產(chǎn)期腦損傷、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常、既往有無(wú)熱驚厥史)；2.復(fù)雜性熱性驚厥：局限性或不對(duì)稱發(fā)作，持續(xù)時(shí)間＞15分鐘，24小時(shí)內(nèi)發(fā)作≥2次(符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一)；和/或伴有發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)異常征象(如Todd’s麻痹)，或發(fā)作前有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。三、鑒別診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，中毒性菌痢，全身代謝紊亂，癲癇等。【治療】1、針對(duì)引起發(fā)熱的感染性疾病進(jìn)行抗感染治療；2、多數(shù)FS呈短暫發(fā)作，持續(xù)時(shí)間1～3min，不必急于止驚藥物治療。應(yīng)保持呼吸道通暢，防止跌落或受傷。勿刺激患兒，切忌掐人中、撬開(kāi)牙關(guān)、按壓或搖晃患兒導(dǎo)致其進(jìn)一步傷害。3、驚厥發(fā)作持續(xù)>5min，則需要使用藥物止驚：地西泮0.3-0.5mg/kg（≤10mg/次）靜脈注射，1-2mg/min，發(fā)作終止及停止推注；若5min后發(fā)作仍未控制或控制后復(fù)發(fā)，可重復(fù)一劑。咪達(dá)唑侖0.3mg/kg（≤10mg/次）肌肉注射。10%水合氯醛溶液0.5ml/kg灌腸。3、對(duì)癥治療，物理或藥物降溫處理。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，退熱藥的應(yīng)用不能防止熱性驚厥發(fā)作，也不會(huì)降低熱性驚厥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。4.單純性FS遠(yuǎn)期預(yù)后良好，不推薦長(zhǎng)期抗癲癇藥物治療。卡馬西平和苯妥英間歇性用藥對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)無(wú)效。【醫(yī)患溝通】1.熱性驚厥是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的驚厥病因，常有遺傳背景，驚厥多發(fā)生于急性發(fā)熱的24-48小時(shí)內(nèi)，臨床經(jīng)過(guò)大多良好，但亦可能在一次熱程中出現(xiàn)叢集樣發(fā)作，或驚厥持續(xù)狀態(tài)。2.急性驚厥發(fā)作時(shí)需控制驚厥和體溫，同時(shí)治療引起發(fā)熱的原發(fā)病因。3.大多數(shù)熱性驚厥患兒預(yù)后良好，約30％~40％的患兒可出現(xiàn)熱性驚厥復(fù)發(fā)，針對(duì)復(fù)發(fā)的情況制定間歇短程預(yù)防性治療或長(zhǎng)期口服抗癲癇藥物預(yù)防的方案。長(zhǎng)期應(yīng)用抗癲癇藥物，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。4.約4%~8%熱性驚厥患兒可轉(zhuǎn)變成癲癇，與海馬硬化、顳葉癲癇、全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥(GEFS)、熱性驚厥附加癥(FS+)等存在一定的聯(lián)系。嬰兒期發(fā)作應(yīng)隨訪，鑒別Dravet綜合征、Doose綜合征等癲癇腦病。

兒童腹瀉病【概述】腹瀉病（diarrhea）是一組由多病原、多因素引起的，以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的消化道綜合征，是兒童特別是嬰幼兒最常見(jiàn)疾病之一，以嬰幼兒尤其6月~2歲發(fā)病率最高，是造成兒童營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一。嬰幼兒易患腹瀉，主要與以下易感因素有關(guān)：①消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟；②生長(zhǎng)發(fā)育快，胃腸負(fù)擔(dān)重；③機(jī)體防御功能差；④腸道菌群失調(diào)；⑤人工喂養(yǎng)。病因包括腸道內(nèi)感染性因素和非感染因素。非感染因素包括：①喂養(yǎng)不當(dāng)；②癥狀性腹瀉：由腸道外感染所致腹瀉，如上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、泌尿道感染等；③過(guò)敏性腹瀉；④原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受；⑤氣候因素等?！静∈芬c(diǎn)】1.腹瀉的起病、病程及發(fā)展過(guò)程。2.腹瀉每日次數(shù)、大便性狀（量、水分多少、粘液膿血），有無(wú)酸臭和腥臭味，是否伴里急后重（或墜脹感）。3.是否伴惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等其他消化系統(tǒng)癥狀。4.進(jìn)食情況，是否伴口渴、喜飲、眼淚較少，尿量減少及其減少的程度，詢問(wèn)最后一次排尿的時(shí)間。5.是否伴全身感染中毒癥狀（發(fā)熱、精神萎靡、食欲減少等），有無(wú)其他系統(tǒng)癥狀（如意識(shí)障礙、抽搐、皮疹等）。6.入院前接受何種治療，補(bǔ)液方式、性質(zhì)和量。7.有無(wú)基礎(chǔ)疾病，或伴隨其他系統(tǒng)感染表現(xiàn)（如呼吸系統(tǒng)感染等）及其治療情況。8.詳細(xì)詢問(wèn)病前喂養(yǎng)史、添加輔食史、腹瀉病人接觸史、不潔飲食史。9.發(fā)病的季節(jié)，當(dāng)?shù)赜袩o(wú)腹瀉病的流行。10.既往腹瀉史，包括診斷及治療情況。【體檢要點(diǎn)】1.有無(wú)脫水表現(xiàn)：眼眶及前囟的凹陷程度、皮膚彈性、尿量、有無(wú)周?chē)h(huán)衰竭等判斷有無(wú)脫水以及脫水的程度。注意高滲性脫水表現(xiàn)為高熱、煩渴、煩躁、意識(shí)障礙、抽搐等細(xì)胞內(nèi)脫水表現(xiàn)，而脫水體征不明顯。2.腹部檢查：有無(wú)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波、壓痛、肌緊張、反跳痛、腹部包塊、腹水征、腸鳴音活躍程度等。3.有無(wú)代謝性酸中毒表現(xiàn)：口唇櫻紅、呼吸深大、精神萎靡、呼出的氣體有丙酮味，注意小嬰兒表現(xiàn)不典型。4.有無(wú)低鉀血癥表現(xiàn)（包括在糾正脫水的過(guò)程中）：精神不振、無(wú)力、腹脹、腸鳴音減弱、心音低鈍、心律失常、腱反射減弱等。5.有無(wú)腸道外感染病灶，如外耳道、咽部、肺部，有無(wú)皮疹。6.有無(wú)其他系統(tǒng)體征，如心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等其他腸道外并發(fā)癥，其中尤其注意心臟并發(fā)癥。7.營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)不良或病程長(zhǎng)的患兒，還需注意有無(wú)肛周糜爛、直腸脫垂、維生素A、B族缺乏表現(xiàn)，如角膜混濁、畢脫氏斑、口角炎和口炎等?！据o助檢查】1.大便常規(guī)：①侵襲性細(xì)菌所致感染者大便為黃稀粘液便、粘液血絲便或膿血便，顯微鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞及膿細(xì)胞。②病毒性腹瀉及產(chǎn)毒性大腸桿菌性腸炎大便為黃稀水樣便，無(wú)粘液及膿血，顯微鏡下無(wú)紅白細(xì)胞，或少許白細(xì)胞。③食餌性腹瀉大便為黃色糊狀大便，有不消化奶塊或食物，鏡下見(jiàn)較多脂肪滴。2.血清電解質(zhì)（血鈉、鉀、氯、鈣、鎂）及腎功能：有脫水及電解質(zhì)紊亂者應(yīng)檢測(cè)。血鈉可協(xié)助判斷脫水的性質(zhì)。3.血漿滲透壓：有條件的單位應(yīng)進(jìn)行，判斷脫水的性質(zhì)。4.血?dú)夥治觯褐卸让撍陨蠎?yīng)進(jìn)行。5.大便涂片：可查找寄生蟲(chóng)、霍亂弧菌、真菌菌絲及孢子。6.大便病毒學(xué)檢查：疑為病毒感染者需進(jìn)行檢測(cè)，如大便輪狀病毒抗原檢測(cè)。7.大便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：疑為細(xì)菌感染者需進(jìn)行。8.大便還原糖試驗(yàn)：了解有無(wú)乳糖不耐受。9.食物過(guò)敏原檢測(cè)10.腹部影像學(xué)檢查（腹部X片或腹部B超）：腹脹者、腹痛劇者或有腹部異常體征者，了解有無(wú)并發(fā)癥（壞死性小腸結(jié)腸炎等）或外科急腹癥。11.心電圖：尤其是病毒性腸炎疑并發(fā)心肌炎者?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別診斷】（一）診斷依據(jù)1.大便性狀改變：呈稀便、水樣便、粘液便或膿血便等。2.大便次數(shù)較平時(shí)增多。（二）根據(jù)病程分類1.急性腹瀉：病程在2周以內(nèi)。2.遷延性腹瀉：病程為2周~2月。3.慢性腹瀉：病程在2月以上。（二）根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型1.輕型：腹瀉不劇烈，不伴脫水，無(wú)中毒癥狀。多因飲食不當(dāng)或腸道外感染所致。2.中型：腹瀉較劇烈，伴輕或中度脫水或有輕度中毒癥狀。3.重型：腹瀉嚴(yán)重，伴有重度脫水或明顯中毒癥狀，嚴(yán)重者可死亡。（三）根據(jù)病因分類1.感染性腹瀉：病原體感染腸道而引起的腹瀉。進(jìn)一步根據(jù)所致病原進(jìn)行命名，如輪狀病毒性腸炎、致病性大腸桿菌性腸炎等。2.非感染性腹瀉：進(jìn)一步分為食餌性腹瀉、過(guò)敏性腹瀉、癥狀性腹瀉、乳糖不耐受等。（四）各類腹瀉的診斷要點(diǎn)1.病毒性腸炎輪狀病毒性腸炎：①四季均可發(fā)病，流行季節(jié)為10月~次年2月，高峰年齡為6月~3歲，潛伏期2~3天；②起病急，以嘔吐、腹瀉為主要癥狀，大便次數(shù)多，為蛋花湯樣或稀水樣便；③腹瀉嚴(yán)重者伴脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒；④可伴發(fā)熱、精神萎靡、食欲下降；⑤可伴流涕、輕咳等上呼吸道炎表現(xiàn)；⑥少數(shù)可并發(fā)肺炎、心肌炎或腦炎等；⑦自然病程為3~8天；⑧大便常規(guī)示糞質(zhì)少、白細(xì)胞很少，大便輪狀病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性可確診。諾如病毒性腸炎：①各年齡組均可發(fā)病，是嬰幼兒腹瀉的常見(jiàn)病原，秋冬至冬春季節(jié)發(fā)病最多，潛伏期數(shù)小時(shí)~3天；②起病急，以腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐為主要癥狀，大便次數(shù)與形狀與輪狀病毒性腸炎相似；③可伴發(fā)熱、精神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身癥狀；④病程2~7天；⑤大便常規(guī)示糞質(zhì)少、白細(xì)胞很少；⑥大便諾如病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性或RT-PCR檢測(cè)到諾如病毒則確診。2.細(xì)菌性腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌性腸炎：①5~8月份為多，潛伏期1~2天；②腹瀉為主要癥狀，輕者大便次數(shù)稍多、大便形狀稍稀、排泄數(shù)次后即愈，病情較重者腹瀉頻繁、大便呈水樣或蛋花湯樣便；③可伴脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒；④可伴嘔吐，但多無(wú)發(fā)熱及全身癥狀；⑤病程多為3~7天；大便常規(guī)鏡檢可有少量白細(xì)胞；⑥大便培養(yǎng)可分離出產(chǎn)毒性大腸桿菌。致病性大腸桿菌性腸炎：表現(xiàn)同產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎?？漳c彎曲菌腸炎：①6月~2歲嬰幼兒發(fā)病率較高，夏季多發(fā)；②可有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、全身不適；③大便初為水樣，很快變?yōu)檎骋罕慊蛘骋耗撗?，有惡臭味；④大便鏡檢見(jiàn)較多白細(xì)胞及多少不等的紅細(xì)胞。鼠傷寒沙門(mén)菌腸炎：①2歲內(nèi)發(fā)病較多見(jiàn)；全年發(fā)病，6月~9月發(fā)病率較高；消化道傳播；可引起院內(nèi)流行；②潛伏期8~48小時(shí)；③以胃腸型或敗血癥型較多見(jiàn)，發(fā)熱、腹瀉為主要表現(xiàn)，有感染中毒癥狀；大便形狀多種多樣，可為稀便、水樣便、粘液便或膿血便；④重癥可出現(xiàn)水、電解質(zhì)及代謝性酸中毒，甚至感染性休克；敗血癥型可并發(fā)肺炎和其他化膿病灶；⑤常遷延反復(fù)；⑥大便鏡檢見(jiàn)較多白細(xì)胞及多少不等的紅細(xì)胞。3.真菌性腸炎：以白色假絲酵母菌所致最常見(jiàn)。①多發(fā)生于2歲以下嬰幼兒；②腹瀉為主要癥狀，大便為黃色稀便、有泡沫及粘液，可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊；③常伴鵝口瘡；④病程遷延；⑤大便鏡檢有真菌孢子及菌絲；⑥大便真菌培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。（四）鑒別診斷急性腹瀉需與外科急腹癥（腸套疊、急性闌尾炎及穿孔等）、壞死性小腸結(jié)腸炎等相鑒別。遷延性慢性腹瀉應(yīng)與生理性腹瀉、炎癥性腸病、腸結(jié)核等相鑒別?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】1.觀察脫水、代謝性酸中毒糾正情況，并隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液方案。在液體治療過(guò)程中，必須防治低鉀血癥，佝僂病或營(yíng)養(yǎng)不良兒童還需警惕低鈣血癥的發(fā)生。2.復(fù)查血電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治觥?.密切觀察腹瀉和嘔吐的次數(shù)、量及形狀，以準(zhǔn)確評(píng)估體液丟失量，同時(shí)掌握進(jìn)食情況及液體總攝入量，以正確估計(jì)每日水和電解質(zhì)的繼續(xù)損失量、判斷治療效果，制定進(jìn)一步液體治療方案。4.注意發(fā)熱等全身癥狀、呼吸道表現(xiàn)、心臟體征、肛周皮炎等。5.大便性狀改變情況，腹瀉與進(jìn)食某種食物的關(guān)系?！局委煛浚ㄒ唬┘毙愿篂a1.調(diào)整飲食：①母乳喂養(yǎng)者，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食。②牛奶喂養(yǎng)者，可以等量米湯或稀釋牛奶。③病毒性腹瀉合并乳糖不耐受者，可改用去乳糖配方奶、豆類或淀粉類代乳品。④?chē)I吐劇烈者，可暫禁食4~6小時(shí)（不禁水）。⑤腹瀉停止后，逐步恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐1次，共2周。2.糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒（見(jiàn)液體治療）3.合理用藥控制感染：①水樣便腹瀉多為病毒感染所致（70%），一般不用抗生素；伴有嚴(yán)重感染中毒癥狀，不能用脫水解釋時(shí)，應(yīng)選用抗生素。②粘液便、粘液血絲便或膿血便多由侵襲性細(xì)菌所致，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對(duì)病原經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門(mén)菌所致感染選用抗G-菌抗菌藥物和大環(huán)內(nèi)酯類藥物。金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽孢桿菌、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原用抗生素，根據(jù)病原選用萬(wàn)古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥。③癥狀性腹瀉應(yīng)積極治療原發(fā)感染。粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散。補(bǔ)鋅治療：6月齡以下兒，補(bǔ)元素鋅10mg/d；6月齡以上者，補(bǔ)元素鋅20mg/d；共10~14天。微生態(tài)制劑：雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌等，有助于腸道正常菌群的恢復(fù)，抑制病原菌定植和侵襲?？狗置谥委煟合ǘ嗲捎糜谀c毒素性腹瀉。避免用止瀉劑。（二）遷延性和慢性腹瀉多伴有營(yíng)養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病因復(fù)雜，在積極尋找病因的同時(shí)，采取綜合治療。預(yù)防和糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂。營(yíng)養(yǎng)治療：①繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，牛奶喂養(yǎng)著調(diào)整飲食，保證足夠熱能；②乳糖不耐受者，采用去雙糖飲食，可選用豆?jié){、酸奶或去乳糖配方奶；③過(guò)敏性腹瀉者，避免食用含過(guò)敏原的食物；④要素飲食是腸粘膜受損患兒最理想的食物；⑤靜脈營(yíng)養(yǎng)，不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)者可采用。藥物治療：①抗生素：勿濫用，避免頑固性的腸道菌群失調(diào)，僅用于培養(yǎng)分離出特異病原者，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；②補(bǔ)充維生素及微量元素，鐵、鋅、維生素A、C、B族、葉酸等；③微生態(tài)制劑；④粘膜保護(hù)劑?！绢A(yù)防】1.合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)、逐步過(guò)渡添加輔食。2.養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，注意乳品的保存和乳具的清潔。3.感染性腹瀉患兒，應(yīng)做好消毒隔離以避免交叉感染。4.避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素，以免引起腸道菌群紊亂。5.接種輪狀病毒減毒活疫苗以預(yù)防該病毒引起的腹瀉。

脫水【概述】脫水（dehydration）亦稱失水,是指液體攝入不足或丟失過(guò)多引起體液總量，尤其細(xì)胞外液量的減少，脫水時(shí)除失水外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失，故失水必有失鈉，失鈉也會(huì)導(dǎo)致失水。由于病因的不同，水鈉損失的比例可有差異，因此臨床分為等滲性脫水（混合性脫水、急性脫水），低滲性脫水（缺鈉性脫水、慢性脫水以及高滲性脫水）三種類型。【病因】1.等滲性脫水常見(jiàn)于消化液大量丟失的患兒，如腹瀉病、急性胃腸炎、胃腸減壓等。2.低滲性脫水（1）鈉進(jìn)入量減少：如長(zhǎng)時(shí)間禁鹽的慢性腎炎或慢性充血性心力衰竭的患兒，輸入過(guò)多不含電解質(zhì)的液體。（2）排鈉量過(guò)多：如慢性腹瀉，長(zhǎng)時(shí)間嘔吐，應(yīng)用利尿劑，尤其呋塞米等袢利尿劑致大量排尿者。3.高滲性脫水（1）水?dāng)z量不足：如供應(yīng)不足，口腔、咽喉或食管疾病致飲水困難，昏迷患兒不能進(jìn)食等。（2）水丟失過(guò)多：如高熱患兒、高溫環(huán)境、大量出汗、尿崩癥、使用大量滲透性利尿脫水劑（如甘露醇、高滲葡萄糖、尿素等）。【診斷要求】（1）脫水程度脫水程度臨床分輕度、中度、重度脫水，其區(qū)別見(jiàn)表1（2）脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)分等等滲、低滲、高深三種類型，其區(qū)別見(jiàn)表2表1 脫水程度區(qū)別輕度中度重度喪失水分量占體重的比例5%5～10%10%精神狀態(tài)稍差萎靡或煩躁不安極萎靡，重病容脈搏正?？炜?、弱血壓正常正常或稍低休克皮膚彈性尚可、稍干燥彈性差 彈性消失皮膚溫度正常稍發(fā)涼發(fā)涼發(fā)花唇舌黏膜稍干燥干燥干裂前囟、眼眶稍凹凹陷明顯凹陷腹部平坦下陷舟狀腹尿量稍減少明顯減少極少或無(wú)尿表2 等滲、低滲與高滲性脫水的區(qū)別等滲低滲高滲發(fā)生率（%）40～8020～502～12失水、失鈉比例失水=失鈉失鈉>失水失水>失鈉血鈉（mmol/L）130～150<130>150皮膚顏色發(fā)灰、發(fā)花發(fā)灰、發(fā)花更明顯發(fā)灰可有，可無(wú)溫度涼冰涼涼或熱彈性不好急差尚可潮濕度干濕而黏極干精神狀態(tài)萎靡極萎靡煩躁口渴感明顯不明顯極明顯尿量減少減少不明顯減少極明顯【治療】脫水患兒均需補(bǔ)足液體，輕度脫水無(wú)嘔吐者可口服補(bǔ)液，中度、重度脫水者需靜脈輸液。補(bǔ)液量包括三方面：（1）補(bǔ)充累積損失（2）補(bǔ)充繼續(xù)損失（3）補(bǔ)充生理需要。對(duì)上述三項(xiàng)需要，其中補(bǔ)充生理需要是每個(gè)疾病必需外，其他兩項(xiàng)均應(yīng)根據(jù)脫水程度和病情而定。輕度脫水無(wú)嘔吐患兒，應(yīng)用口服鹽液（POS液），按每日100-150ml/kg，分多次口服。靜脈補(bǔ)液，輸液“雙三”原則：三定：定輸液量，定輸液種類，定輸液速度；三先：先快后慢，先鹽后糖，先濃后淡。第一個(gè)24小時(shí)輸液量見(jiàn)表3。表3 第一個(gè)24小時(shí)不同程度脫水量和輸液量（ml/kg）輕度中度重度累積損失量5050～100100～200繼續(xù)損失量10～2010～3010～30生理?yè)p失量60～8060～8060～80總輸液量90～120120～150180～200如輸液合理，第2日以后輸液只補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量。1.輸液成分：液體的組成根據(jù)脫水性質(zhì)而定，一般等滲性脫水用1:1鈉/糖液，低滲性脫水用2:1鈉/糖液；高滲性脫水用1:2鈉/糖液；無(wú)條件測(cè)定血清鈉時(shí)，可按1:1鈉/糖液補(bǔ)給，以后隨病情好轉(zhuǎn)，逐步改為1:2鈉/糖液。嬰幼兒第一天的輸液總量，輕度脫水時(shí)約120ml/kg，中度脫水時(shí)約150ml/kg，重度脫水時(shí)約200ml/kg。學(xué)齡前兒童應(yīng)減少1/4，學(xué)齡兒童則需少輸1/3。有可能口服時(shí)，即可應(yīng)用ORS口服液。2.輸液速度：輸液速度決定于脫水程度，原則上先快后慢，可將累積損失量（相當(dāng)總量的1/2）在8小時(shí)內(nèi)滴完，如有休克則以等張液按10-20ml/kg，15～20分鐘快速滴入或緩解靜注，所余繼續(xù)損失及生理需要量（相當(dāng)總量1/2）在余下的16小時(shí)緩慢靜滴。3.糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，劑量見(jiàn)酸中毒章節(jié)。4.糾正低血鉀：一般按200～300mg/(kg.d)補(bǔ)充，輕者可分3次口服，重者應(yīng)予靜脈滴注，濃度不應(yīng)超過(guò)0.3%，時(shí)間不應(yīng)少于6小時(shí)，需在有尿后靜滴。5.糾正低血鈣、低血鎂佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良患兒輸液糾正酸中毒后，易出現(xiàn)低鈣驚厥，可予10%葡萄糖酸鈣5～10ml，加10%葡萄糖10ml稀釋后靜脈緩?fù)?。長(zhǎng)期腹瀉后，驚厥患兒用鈣劑無(wú)效時(shí)考慮低血鎂，可用25%硫酸鎂每次0.2-0.4ml/kg，深部肌注，每日2-3次，癥狀消失后停藥。

手足口病【概述】手足口病是由腸道病毒（20余種（型）病毒，以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見(jiàn)）引起的急性傳染?。▽俦悅魅静。?。嬰幼兒和兒童普遍易感，以5歲以下兒童為主。病人和隱性感染者均為傳染源，密切接觸是手足口病重要的傳播方式，通過(guò)接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染；還可通過(guò)呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。?！驹\斷】（一）臨床診斷病例1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。（二）確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2.分離出腸道病毒，并鑒定CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。（三）重癥病例1.重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受涼表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性遲緩性麻痹；驚厥；體征見(jiàn)腦膜刺激征、腱反射減弱或消失。2.危重型：a.頻繁抽搐、昏迷、腦疝；b.呼吸減慢、呼吸困難、發(fā)紺、血性泡面頭、肺部啰音等；c.低血壓、休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。3.重癥病例的早期識(shí)別：①持續(xù)高熱，體溫高于39℃；②神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；③呼吸異常；④循環(huán)功能障礙；⑤外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高≥15×109/L，并除外其他感染因素；⑥血糖升高＞8.3mmol/L；⑦血乳酸升高≥2.0mmol/L?！局委煛浚ㄒ唬┮话阒委熎胀ú±T(mén)診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護(hù)理。積極控制高熱。體溫超過(guò)38.5℃者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；對(duì)乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次）；兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6小時(shí)。保持患兒安靜。驚厥病例需要及時(shí)止驚，常用藥物有：如無(wú)靜脈通路可首選咪達(dá)唑侖肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次），體重＜40kg者，最大劑量不超過(guò)5mg/次，體重＞40kg者，最大劑量不超過(guò)10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5mg/（kg·次），最大劑量不超過(guò)10mg/次，注射速度1～2mg/min。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，做好呼吸支持準(zhǔn)備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。（二）病因治療目前尚無(wú)特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。（三）液體療法重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量，給予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，給予生理鹽水5～10ml/（kg·次）進(jìn)行液體復(fù)蘇，15～30分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈血壓（ABP）等指導(dǎo)補(bǔ)液。（四）降顱壓常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小時(shí)1次，20～30min快速靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可增加頻次至每2～4小時(shí)1次。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2mg/kg靜脈注射。（五）血管活性藥物第3期患兒血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦邉?dòng)力高阻力型，以使用擴(kuò)血管藥物為主?？墒褂妹琢r(nóng)，負(fù)荷量50～75μg/kg，15分鐘輸注完畢，維持量從0.25μg/（kg·min）起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達(dá)1μg/（kg·min），一般不超過(guò)72h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下（具體血壓值見(jiàn)表1），可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5～5μg/（kg·min），由小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測(cè)血壓等生命體征。表1 兒童（5歲）嚴(yán)重高血壓參考值性別年齡血壓收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）女～3歲≥110≥72～4歲≥112≥73～5歲≥114≥76男～3歲≥112≥73～4歲≥114≥74～5歲≥117≥77第4期血壓下降時(shí)，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺5～20μg/（kg·min）、去甲腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）、腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，從低劑量開(kāi)始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無(wú)效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20μg/kg，每4小時(shí)1次，靜脈緩慢注射，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定；左西孟旦負(fù)荷劑量6～12μg/kg靜脈注射，維持量0.1μg/（kg·min）。（六）靜脈丙種球蛋白第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天。（七）糖皮質(zhì)激素有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用?？蛇x用甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般療程3～5天。（八）機(jī)械通氣1.機(jī)械通氣指征出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機(jī)械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）下降；（6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷。2.機(jī)械通氣模式常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣（HFV）。3.機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）在60～80mmHg以上，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）92%～97%，控制肺水腫和肺出血。4.機(jī)械通氣管理（1）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括：咪達(dá)唑侖靜脈泵注，0.1～0.3mg/（kg·h）；芬太尼靜脈注射，1～2μg/kg，注射時(shí)間＞60秒；芬太尼靜脈維持泵注：l～4μg/（kg·h）。（2）機(jī)械通氣過(guò)程中避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。5.撤機(jī)指征（1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O時(shí)，開(kāi)始做撤機(jī)評(píng)估；（3）血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)，胸片肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn)；（4）意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（5）循環(huán)穩(wěn)定。（九）其他：血液凈化；體外生命支持包括體外膜肺（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LVvent）等。（十）恢復(fù)期治療針對(duì)患兒恢復(fù)期癥狀進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。

支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘（bronchialasthma）是兒科常見(jiàn)慢性氣道變態(tài)反應(yīng)性疾病，由多種炎性細(xì)胞（包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種氣道炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引氣道狹窄。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶和咳嗽等癥狀，常在清晨或夜間發(fā)作或加重。氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性以及可逆性氣道阻塞構(gòu)成了哮喘的三大病理生理特點(diǎn)。其中氣道慢性炎癥是引起氣道高反應(yīng)性的原因，而氣道高反應(yīng)性是哮喘最基本的特點(diǎn)?！静∈芬c(diǎn)】1、既往反復(fù)發(fā)作和其它變態(tài)反應(yīng)病史。家族中哮喘和變態(tài)反應(yīng)疾病史。2、起病緩急、有無(wú)精神刺激、疲勞、受驚等誘因。詢問(wèn)有關(guān)的先兆癥狀：感染性者可先有輕微上呼吸道感染；外源性者有胸悶，喉癢，噴嚏，流清涕；食物性者有嘔吐、腹痛、腹瀉、蕁麻疹等。3、詢問(wèn)本次哮喘持續(xù)時(shí)間，是否日輕夜重或持續(xù)嚴(yán)重。有無(wú)端坐呼吸，煩躁焦慮，冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，了解咳嗽輕重，痰的性質(zhì)和痰液量。首次發(fā)作須注意與哮喘性支氣管炎、心源性哮喘、呼吸道異物等鑒別。4、院外和既往發(fā)作情況，何種解痙藥有效?！倔w檢要點(diǎn)】1、體位，精神和神智，面色，指甲粘膜青紫程度。2、有無(wú)鼻扇，呼氣三凹征，呼氣延長(zhǎng)，兩肺呼吸音降低，哮鳴音，鼾音和羅音。同時(shí)注意阻塞性肺氣腫體征。3、哮喘危重狀態(tài)是指哮喘嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理用擬交感神經(jīng)或茶堿類藥物仍不能緩解稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。應(yīng)測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓，注意意識(shí)、瞳孔、呼吸節(jié)律和深度、肌張力及四肢末梢循環(huán)。【輔助檢查】1、血、痰中嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)外源性哮喘血、痰中嗜酸性細(xì)胞超過(guò)300X1062、血清變應(yīng)原特異性IgE哮喘患兒血清變應(yīng)原特異性IgE升高。3、皮膚過(guò)敏原皮試哮喘患兒特異性過(guò)敏原皮試可為陽(yáng)性，可了解患兒過(guò)敏狀態(tài)協(xié)助診斷。4、肺功能檢查肺功能檢查對(duì)估計(jì)是否有氣流受限、哮喘的嚴(yán)重程度及療效判斷有重要意義。哮喘患兒的用力肺活量，第一秒用力呼氣容積(FEV1)和最大呼氣流速(PEF)降低。在給予支氣管舒張劑，上述肺功能指標(biāo)明顯改善，增加12-15%，表明有可逆性氣流受阻，即舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。5、支氣管激發(fā)試驗(yàn)通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)來(lái)判斷是否存在氣道的高反應(yīng)性，通常采用藥物如乙酰膽堿、組織胺或運(yùn)動(dòng)激發(fā)。對(duì)于FEV1大于正常預(yù)計(jì)值70%的疑診哮喘患兒做支氣管激發(fā)試驗(yàn)。6、胸部X線檢查發(fā)作期可有肺過(guò)度充氣，肺紋理增多。合并感染時(shí)，出現(xiàn)肺部點(diǎn)片狀或片絮狀陰影。通過(guò)X線檢查有助于除外其他肺部疾病、先天異常等?！驹\斷與鑒別診斷】一、哮喘的診斷主要根據(jù)病史(包括家族史，個(gè)人過(guò)敏史)、體征、輔助檢查及治療效果。1.兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)①.反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加?。虎诎l(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；③上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解；④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶；⑤臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；2）證實(shí)存在可逆性氣流受限；a.支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑后15分鐘第一秒用力呼氣流量（FEV1）增加≥12%；且FEV1絕對(duì)值增加＞200m1；b.抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；c.最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周）≥20%。符合第①-④條或第④、⑤條者，可以診斷為哮喘。2.咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)①咳嗽持續(xù)＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；②臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；③抗哮喘藥物診斷性治療有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周）≥20%；⑥個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上①-④項(xiàng)為診斷基本條件。二、鑒別診斷哮喘的診斷必須除外其他造成引起反復(fù)喘息的原因。如：胃食道返流、支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性氣道畸形(軟化、狹窄)、先天性心臟病等?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】一、用支氣管舒張劑后大多在一小時(shí)或數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解。記錄體位、精神、面色、青紫、呼吸困難和肺部體征的好轉(zhuǎn)情況。二、各種支氣管舒張劑治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)警惕：1.肺部繼發(fā)感染和并發(fā)癥本病肺部體征大多兩側(cè)一致，出現(xiàn)體溫增高，膿痰、肺部羅音增多或一側(cè)性呼吸音減低時(shí)，應(yīng)考慮肺部感染和并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)重復(fù)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，胸部X線檢查。2.哮喘危重狀態(tài)即哮喘持續(xù)狀態(tài)，是指哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難的患兒。應(yīng)定時(shí)(2-4小時(shí))測(cè)體溫、呼吸、脈搏感和血壓，記錄出入液量。觀察是否極度煩躁或轉(zhuǎn)為無(wú)力伴嚴(yán)重哮喘缺氧，雙肺呼吸音明顯減低。以上提示預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)采取緊急措施。同時(shí)分析持續(xù)發(fā)作的原因是否體液耗損過(guò)多，痰稠不易排出，繼發(fā)感染，精神過(guò)度緊張等從而采取相應(yīng)措施。根據(jù)需要重復(fù)血白分，血?dú)夥治龊托碾妶D至哮喘緩解。3.隨訪中注意該病兒好發(fā)季節(jié)，誘因，盡可能找出變應(yīng)原。記錄間歇期呼吸、心率、肺部體征，有無(wú)慢性非阻塞性肺氣腫癥狀、體征。有條件者測(cè)定肺功能。4.癥狀控制，體征基本消失即可出院?！痉乐未胧恳?、治療原則堅(jiān)持長(zhǎng)期,持續(xù),規(guī)范化,個(gè)體化。發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘；緩解期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健，全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)提出哮喘長(zhǎng)期管理的階梯式治療方案。二、常用藥物：治療哮喘常用藥物快速緩解藥物長(zhǎng)期預(yù)防用藥短效吸入型2受體激動(dòng)劑吸入型糖皮質(zhì)激素短效口服2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗膽堿能藥物抗白三烯藥物全身性皮質(zhì)激素緩釋茶堿短效茶堿色甘酸鈉，尼多克羅米，口服激素1.糖皮質(zhì)激素（ICS）最有效的抗炎藥，可通過(guò)靜脈,口服,吸入等不同途徑給藥。對(duì)急性嚴(yán)重的哮喘發(fā)作首選靜脈使用琥珀酸氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍，病情緩解后改口服強(qiáng)的松。皮質(zhì)激素吸入療法具有劑量小、局部抗炎作用強(qiáng)、療效高和副作用少的優(yōu)點(diǎn)。年幼兒應(yīng)配合儲(chǔ)霧罐吸入。目前常用布地奈德、二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。2.2受體激動(dòng)劑短效2受體激動(dòng)劑（SABA）常用沙丁胺醇和特布他林。吸入給藥，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。這類藥物應(yīng)按需使用，不宜長(zhǎng)期、單一、過(guò)量應(yīng)用。長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（LABA）目前在我國(guó)臨床使用的吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達(dá)特羅等，可通過(guò)氣霧劑、干粉劑或碟劑裝置給藥。福莫特羅起效快，也可作為緩解藥物按需使用。長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA有增加哮喘死亡的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用。3.白三烯調(diào)節(jié)劑：是ICS之外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)期控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。目前在國(guó)內(nèi)主要使用半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。孟魯司特，＜6歲4mg/次，6-14歲5mg/次，＞15歲10mg/次,每日晚上一次。主要適用于伴有過(guò)敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘患者的治療。4.茶堿：對(duì)吸入ICS或ICS／LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。注意茶堿的副作用。5.抗膽堿藥物：短效抗膽堿能藥物(SAMA)異丙托溴銨和長(zhǎng)效抗膽堿能藥物(LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢。6.抗IgE治療7.變應(yīng)原特異性免疫療法三、哮喘持續(xù)狀態(tài)處理①給氧：一般采用鼻導(dǎo)管給氧和面罩給氧，保持正常的氧分壓。②補(bǔ)充液體和糾正酸中毒：用1/5張含鈉液糾正失水，防止痰栓形成。③腎上腺皮質(zhì)激素：根據(jù)病情的輕重，可選用氫化可的松5~10mg/kg，或甲基強(qiáng)的松龍每次1~2mg/kg，每6小時(shí)1次，重復(fù)使用。④支氣管舒張劑：沙丁胺醇溶液霧化吸入，根據(jù)病情每隔20分鐘吸入一次，連續(xù)3-4次。以后根據(jù)病情1-4小時(shí)可重復(fù)吸入治療；抗膽堿能藥物異丙托溴銨聯(lián)合沙丁胺醇，療效及安全性已得到證實(shí)。⑤維持水及酸堿平衡：開(kāi)始按1/2-1/3張含鈉液，以后用1/4-1/5張含鈉液維持，一般補(bǔ)液量50ml-120ml/kg，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。呼吸性酸中毒可通過(guò)改善通氣，代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉糾正。⑥鎮(zhèn)靜劑：可用水合氯醛口服或魯米那肌肉注射。⑦機(jī)械通氣：應(yīng)用指征：a.持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難；b.呼吸音減低到幾乎聽(tīng)不到呼吸音或哮鳴音；c.因過(guò)度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限；d.意識(shí)障礙，煩躁或抑制，甚至昏迷；e.吸入40%氧紫紺無(wú)改善；f.PaCO2≥65mmHg（8.6kPa）?！绢A(yù)后】與起病年齡、病情輕重、病程長(zhǎng)短、治療方法及家族史有關(guān)。大多數(shù)經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，約20~80%兒童在青春期前后完全緩解?！绢A(yù)防】預(yù)防哮喘的發(fā)作是支氣管哮喘現(xiàn)代治療的重要組成部分。主要的措施有：1）哮喘患兒的系統(tǒng)管理；2）避免過(guò)敏原和誘發(fā)因素；3）預(yù)防呼吸道感染；4）哮喘兒童的心理教育。

泌尿道感染【概述】泌尿系感染(UTI)是兒科常見(jiàn)的感染性疾病之一，6歲以內(nèi)兒童U11累計(jì)發(fā)病率女孩為6．6％，男孩為1．8％，且嬰幼兒UTI常合并膀胱輸尿管反流(VUR)(可高達(dá)20%-50％)。VUR和反復(fù)UTI可導(dǎo)致持續(xù)性的腎臟損害和瘢痕化，從而可能引起高血壓和慢性腎功能衰竭。【診斷】一、診斷依據(jù)1.新生兒期可有發(fā)熱、體溫不升、拒乳、腹瀉、煩躁、嗜睡、體重不增。2.嬰幼兒期可有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹、食欲減退、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩?？捎信拍驎r(shí)哭鬧、尿惡臭、因尿頻而致頑固性尿布皮炎，可有排尿中斷或夜間遺尿。3.兒童期下尿路感染時(shí)有尿頻、尿急、尿痛(膀胱刺激癥狀)。年長(zhǎng)兒可有排尿困難、尿液混濁、一過(guò)性血尿。上尿路感染時(shí)，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腹痛，體檢有腎區(qū)叩擊痛、肋脊角壓痛等。4.離心尿白細(xì)胞≥5個(gè)/高倍視野，或白細(xì)胞成堆，或見(jiàn)白細(xì)胞管型。尿白細(xì)胞排泄率為20萬(wàn)～30萬(wàn)/h時(shí)，為可疑；＞30萬(wàn)/h時(shí)，有診斷意義。5.確診①女童清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/ml、男童≥104/ml，無(wú)論性別經(jīng)導(dǎo)尿獲得的尿標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)≥104/ml。②未離心尿沉渣白細(xì)胞＞5個(gè)/HPF，或離心尿沉渣白細(xì)胞＞10個(gè)/HPF或有泌尿道感染癥狀。具備以上2條可以確診。如無(wú)第②條，應(yīng)再行培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)，仍≥105/ml，且2次細(xì)菌相同者可確診。若為糞鏈球菌，菌落數(shù)≥103/ml即可診斷。伴嚴(yán)重尿路刺激癥狀的女童，如尿中有較多白細(xì)胞，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥102/ml，且致病菌為大腸埃希菌或腐物寄生球菌，也可診斷。③恥骨上膀胱穿刺，只要有革蘭陰性細(xì)菌生長(zhǎng)即可確診，但對(duì)于陽(yáng)性球菌菌落計(jì)數(shù)≥103/ml考慮感染存在。④離心尿沉渣涂片革蘭染色找菌，若細(xì)菌＞1個(gè)/HPF，結(jié)合臨床癥狀亦可確診。二、病變性質(zhì)的判定1.復(fù)發(fā)：指經(jīng)治療后菌尿轉(zhuǎn)陰，停藥后4周內(nèi)原有致病菌又再次出現(xiàn)，癥狀再現(xiàn)。2.再感染：指一次感染已治愈，停藥較長(zhǎng)時(shí)間（通常＞6周）后，由另一種致病菌侵入尿路引起感染。3.慢性感染：病程＞6個(gè)月遷延不愈者。輕者可無(wú)明顯癥狀，也可有間歇性發(fā)熱、腰酸、膿尿或菌尿。病程久時(shí)，可有貧血、乏力、消瘦、發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良，最終出現(xiàn)腎衰竭。4.小嬰兒多以全身感染癥狀為主，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。年長(zhǎng)兒注意鑒別上尿路感染和下尿路感染。三、鑒別診斷1.急性腎小球腎炎2.腎結(jié)核：結(jié)核累及膀胱時(shí)，可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、膿尿、血尿，易誤診為尿路感染。多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，有結(jié)核接觸史，起病緩慢，有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，尿沉渣可找到結(jié)核桿菌，常規(guī)尿培養(yǎng)陰性，靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎盂、腎盞破壞明顯。3.出血性膀胱炎：可作為尿路感染的特殊類型，在成人多由大腸桿菌引起，兒童多由腺病毒1l型、21型引起。急性起病，男性多見(jiàn)，有嚴(yán)重的肉眼血尿和膀胱刺激癥狀；膀胱區(qū)有壓痛；尿常規(guī)檢查有大量紅細(xì)胞、少量白細(xì)胞，尿培養(yǎng)陰性。癥狀在3~4d內(nèi)自然緩解，病程≤7d，B超檢查腎臟正常，膀胱壁不規(guī)則增厚。4.白日尿頻綜合征：又稱日間尿頻。多為精神因素所致的神經(jīng)性尿頻。白日尿頻，每次尿量少，或有尿意而無(wú)尿液排出，睡眠后尿頻消失；有時(shí)尿道口輕微充血，尿常規(guī)檢查無(wú)明顯異常，尿培養(yǎng)陰性。癥狀多在l～3個(gè)月后自然消失?！据o助檢查】血常規(guī)+CRP、大便常規(guī)、尿液分析、尿培養(yǎng)加菌落計(jì)數(shù)、肝腎功能、心肌酶、肺炎支原體抗體、凝血功能（有血尿者），雙腎膀胱輸尿管彩超（注意有無(wú)泌尿系統(tǒng)畸形和膀胱輸尿管返流）。【治療】一、一般治療：飲水，注意外陰清潔衛(wèi)生，根治蟯蟲(chóng)。對(duì)發(fā)熱、頭痛、腰痛者，可對(duì)癥處理。對(duì)膀胱刺激癥狀明顯者，可口服山莨菪堿等抗膽堿藥、碳酸氫鈉；嚴(yán)重者，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。二、藥物治療：上尿路感染選血濃度高的藥物，下尿路感染選尿濃度高的藥物。嬰幼兒按上尿路感染用藥。以尿培養(yǎng)的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果作為參考選用藥物。1.輕型和下尿路感染：可口服阿莫西林-克拉維酸或替卡西林-克拉維酸，50～100mg/(kg·d)，分3～4次口服，連用7～10d?；蚩诜^孢呋辛酯(新菌靈)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛。可口服復(fù)方磺胺甲嗯唑(SMZco)，50mg/(kg·d)，分2次口服，連服7～10d。也可應(yīng)用呋喃妥因，8～10mg/(kg·d)，分3～4次口服，連用7～10d。氟喹諾酮類藥物對(duì)幼年動(dòng)物骨發(fā)育有不良影響，國(guó)內(nèi)一般認(rèn)為小兒應(yīng)慎用。10～12歲以上的兒童尿路感染可口服諾氟沙星，10mg/(kg·d)，分2次口服，連用7—10d，也可口服氧氟沙星。2.上尿路感染：可用氨芐西林-舒巴坦，新生兒及嬰兒用氨芐西林，75～100mg/(kg·d)，分4次靜脈滴注；＞1歲小兒用氨芐西林，100～200mg/(kg·d)，分3次靜脈滴注?？蓱?yīng)用頭孢噻肟，100~200mg/(kg·d)，分2～3次靜脈滴注。也可應(yīng)用頭孢曲松，75～100mg/(kg·d)，分1～2次靜脈滴注或肌內(nèi)注射。也可應(yīng)用頭孢哌酮-舒巴坦，40～80mg/(kg·d)，分2～3次靜脈滴注。也可應(yīng)用氨曲南，75～100mg/(kg·d)，分2～3次靜脈滴注。上述治療的療程均為10～14d。中國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司建議，≤6歲兒童禁用氨基糖甙類藥物，＞6歲兒童應(yīng)慎用，須監(jiān)測(cè)血藥濃度和聽(tīng)力?？捎冒⒚卓ㄐ牵?-8mg/kg，1次/d靜脈滴注或肌內(nèi)注射；奈替米星，6-7.5mg/kg，1次/d靜脈滴注。有腎功能不全者禁用氨基糖甙類藥物。兒童不宜用氟喹諾酮類藥物靜脈滴注。3.復(fù)發(fā)或慢性感染的治療：根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果（包括L型細(xì)菌培養(yǎng)），選用上述藥物治療1個(gè)療程，然后用復(fù)方磺胺甲噁唑，50mg/kg，或用呋喃妥因1-2mg/kg，每晚睡前頓服，連用4～6個(gè)月。多飲水及排尿。同時(shí)，檢查有無(wú)泌尿系異常，如膀胱輸尿管反流，積極矯治尿路結(jié)構(gòu)異常?！警熜卸ā颗R床痊愈：停藥后1周、2周做中段尿培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性為臨床痊愈。痊愈：第1年頭半年1次/月，后半年1次/2個(gè)月，第2年1次/3個(gè)月，進(jìn)行中段尿培養(yǎng)，連續(xù)2年陰性為痊愈。急性尿路感染經(jīng)合理抗菌治療，多數(shù)于數(shù)日內(nèi)癥狀消失，達(dá)到臨床痊愈，但有50%的患者可復(fù)發(fā)或再感染。這些病例常有泌尿系異常，以膀胱輸尿管反流最常見(jiàn)，如未及時(shí)治療，則預(yù)后不良。部分患者腎臟內(nèi)瘢痕形成，遷延多年引起高血壓及腎功能惡化，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。膀胱輸尿管反流在學(xué)齡前兒童易形成腎臟內(nèi)瘢痕，在10歲后進(jìn)展不明顯，故早期發(fā)現(xiàn)及治療是減少尿路感染復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

急性腎小球腎炎【概述】急性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組急性起病，以兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎癥為主要病理特征的疾病，常為感染后免疫反應(yīng)引起。根據(jù)致病的病原菌不同，可分為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（acutepoststreptococcalglomerulnephrius，APSGN）和非鏈球菌感染后急性腎小球腎炎（non-poststreptococcalacuteglomerulonephritis）。近年國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)資料均呈現(xiàn)發(fā)病率下降的趨勢(shì)。鏈球菌感染后腎小球腎炎，一般在溶血性鏈球菌感染后l~3周急性起病，典型臨床表現(xiàn)為血尿、水腫、高血壓、腎功能不全。本病可呈流行性，但多為散發(fā)性，四季均可發(fā)病。一般由呼吸道鏈球菌感染后所致者多見(jiàn)于冬春季，而膿皮病后發(fā)病者以夏秋季多見(jiàn)。多見(jiàn)于5-10歲兒童，＜2歲者少見(jiàn)。男多于女，男女之比約為1.5～2.5:l?！驹\斷】一、診斷依據(jù)①急性起病，1～3周前有前驅(qū)感染，如咽炎、扁桃體炎、膿皮病等。②尿常規(guī)檢查以血尿?yàn)橹?，伴不同程度的蛋白尿。離心尿沉淀紅細(xì)胞＞5個(gè)/高倍視野，未離心尿紅細(xì)胞＞2-3個(gè)/高倍視野，白細(xì)胞＜10個(gè)/高倍視野，蛋白+～+++，一般＜1g/24h。③可有水腫、少尿、高血壓[學(xué)齡前兒童＞120/80mmHg(16.0/10.6kPa)，學(xué)齡兒童>130/90mmHg(17.3/12.0kPa)和(或)腎功能不全。④起病6～8周內(nèi)血清補(bǔ)體降低。有鏈球菌感染的血清學(xué)證據(jù)，如抗鏈球菌溶血素O(ASO)升高。具有上述4項(xiàng)可確診為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。二、鑒別診斷鑒別診斷①腎炎型腎病綜合征。②病毒性腎炎：病毒感染后3～5d發(fā)?。灰匝?yàn)橹?，少尿、水腫與高血壓不明顯；血清補(bǔ)體、抗鏈球菌溶血素O及腎功能正常。③急進(jìn)性腎炎起?。号c急性鏈球菌感染后腎小球腎炎相似，在病程2~4周，患兒病情急劇惡化，迅速出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭，預(yù)后差；血清補(bǔ)體多正常；腎臟活檢病理改變?yōu)榘朐麦w性腎炎。④慢性腎炎急性發(fā)作：既往多無(wú)腎臟病史，常在感染后l~2d出現(xiàn)急性腎炎表現(xiàn)，貧血、高血壓、氮質(zhì)血癥嚴(yán)重；尿比重低而固定。⑤lgA腎病：在上呼吸道感染等后1～5d內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，不伴水腫、高血壓及少尿，血尿持續(xù)l～5d，如此反復(fù)發(fā)作。有的患者起病緩慢，偶然發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，多無(wú)其他表現(xiàn)?？规溓蚓苎豋、補(bǔ)體多正常。⑥乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎【輔助檢查】血常規(guī)+CRP、大便常規(guī)、尿液分析、尿培養(yǎng)加菌落計(jì)數(shù)、肝腎功能、心肌酶、血?dú)夥治?、肺炎支原體抗體、EB病毒抗體、血沉、ASO、免疫功能五項(xiàng)、乙肝三對(duì)、凝血功能、抗核抗體、雙腎膀胱輸尿管彩超、左腎靜脈彩超、胸片?！局委煛恳弧⒊Ｒ?guī)治療：1.休息臥床休息1~2周，待水腫消退、肉眼血尿消失、血壓正常，即可下床活動(dòng)，以后限制活動(dòng)1~2個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。一般2、3個(gè)月后，尿常規(guī)好轉(zhuǎn)，可上學(xué)。尿常規(guī)正常3個(gè)月后可恢復(fù)體力活動(dòng)。2.飲食一般為高糖、低蛋白、低鹽、適量脂肪飲食。蛋白質(zhì)1g/(kg·d)，如氮質(zhì)血癥明顯，蛋白0.5g/(kg·d)。食鹽1～2g/(kg·d)。有嚴(yán)重水腫、少尿時(shí)，限水、限鹽[60～120mg/(kg·d)，尿量恢復(fù)、水腫消退后，過(guò)渡到正常飲食。3.計(jì)24小時(shí)尿量、計(jì)24小時(shí)入量，監(jiān)測(cè)血壓。二、藥物治療1.如ASO增高、有鏈球菌感染證據(jù)，靜滴青霉素（5-10萬(wàn)單位/kg*天），或紅霉素或其他大環(huán)內(nèi)脂類抗生素控制感染。2.如經(jīng)限水限鹽臥床休息，仍水腫明顯，少尿高血壓，可以使用速尿（1-2mg/kg*次，每天1-2次）利尿，必要時(shí)可以6-8h重復(fù)使用。3.限水、限鹽、利尿、臥床后，舒張壓仍＞90mmHg（12kPa）者，使用降壓藥。首選硝苯地平（心痛定），0.25~0.3mg/kg，3-4次/d口服（＜1歲慎用）；卡托普利（開(kāi)搏通），0.3mg/(kg·d)起，視療效增量，最大量1mg/(kg·d)。4.高血壓腦?。合跗这c5-10mg加入10%葡萄糖液100ml，靜脈滴注速度1ug/(kg·min)，監(jiān)測(cè)血壓，防止低血壓；或用二氮嗪，3～5mg(kg·次)，于0.5～lmin內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)30min后重復(fù)1次。同時(shí)，靜脈注射呋塞米2mg／kg。有抽搐者，應(yīng)用地西泮，0.3mg/kg，總量＜10mg，緩慢靜脈注射。輔以吸氧。不主張使用洋地黃制劑。5.嚴(yán)重循環(huán)充血：嚴(yán)格控制水鈉入量。呋塞米，2mg/kg，靜脈注射；酚妥拉明，0.1～0.2mg/kg·次，＜5mg/次，緩慢靜脈注射。伴高血壓者，應(yīng)用降壓藥。【療效判定】每日評(píng)估血壓、尿量、尿色變化情況；住院周期7-10天，血壓正常，水腫減輕，肉眼血尿消失，腎功能改善方可出院。出院后繼續(xù)追蹤尿常規(guī)，并在起病6-8周復(fù)查補(bǔ)體C3。2周左右，患兒水腫消退，血壓正常，尿量正常；4～6周，尿常規(guī)檢查基本正常，為治愈。少數(shù)病人鏡下血尿可持續(xù)6個(gè)月～1年或更久。【腎穿刺活檢的指征】起病即嚴(yán)重蛋白尿、顯著氮質(zhì)血癥、少尿持續(xù)存在但無(wú)鏈球菌感染證據(jù)；顯著血壓增高，肉眼血尿持續(xù)存在2-3周；持續(xù)蛋白尿伴或不伴血尿＞6個(gè)月；持續(xù)低補(bǔ)體血癥。

腎病綜合征【概述】腎病綜合征（nephroticsyndrome，NS）是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿蛋白的通透性增高、大量血漿蛋白自尿中丟失而導(dǎo)致一系列病理生理改變的一種臨床綜合征，以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和水腫為其主要臨床特點(diǎn)，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性NS3種類型，而原發(fā)性腎病綜合征（primarynephroficsyndrome，PNS）約占小兒時(shí)期NS總數(shù)的90%，是兒童常見(jiàn)的腎小球疾病?！静∈芬c(diǎn)】 起病年齡、時(shí)間、誘因，水腫程度和部位，每天尿量，尿液顏色，尿泡沫，有無(wú)尿頻尿急尿痛，有無(wú)其他皮膚搔癢或頭暈頭痛等伴隨癥狀，有無(wú)發(fā)熱咳嗽等感染性疾病表現(xiàn)，既往有無(wú)皮膚皮疹、肝炎或其他可能導(dǎo)致腎臟病疾病史，家族腎臟病病史【體查要點(diǎn)】 血壓，身高，體重，皮膚彈性，水腫部位及程度，水腫是否對(duì)稱，腹水征，腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)叩擊痛，外陰有無(wú)畸形及充血滲出情況【輔助檢查】血常規(guī)+CRP，大便常規(guī)，尿液分析，肝腎功能，心肌酶，血?dú)夥治觯窝字гw抗體，結(jié)核抗體，24小時(shí)尿蛋白定量，免疫功能五項(xiàng)，血脂常規(guī)，凝血功能，乙肝三對(duì)，抗雙鏈DNA，PPD皮試，雙腎膀胱輸尿管彩超，左腎靜脈胡桃?jiàn)A現(xiàn)象彩超，胸片，尿微量白蛋白/肌酐（因現(xiàn)有文獻(xiàn)未查到尿微量白蛋白/肌酐判定“腎病水平蛋白尿”的標(biāo)準(zhǔn)，故該項(xiàng)檢查暫時(shí)只能作為尿蛋白早期定性和追蹤，不能作為“大量蛋白尿”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。）【診斷】1.大量蛋白尿（尿蛋白定性＞+++，或隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0；24h尿蛋白定量≥50mg/kg）。2.低清蛋白血癥（血漿清蛋白＜25g/L）。3.不同程度的水腫。4.高脂血癥（血漿膽固醇高于5.7mmol/L）。1、2項(xiàng)為必備條件?！捐b別診斷】主要和各種繼發(fā)性腎臟病鑒別：過(guò)敏性紫癜性腎炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，乙肝病毒相關(guān)性腎炎，腎結(jié)核等。【治療】一、常規(guī)治療：低鹽低脂飲食；臥床休息；計(jì)24小時(shí)尿量；積極尋找感染灶，有效控制感染；口服維生素D和鈣劑。水腫明顯，可以使用速尿（1mg/Kg*次）利尿；如少尿、無(wú)尿，且血壓不高，給予右旋糖酐40葡萄糖注射液（嬰兒5ml/Kg，兒童10ml/Kg）快速靜滴，輸注完畢后靜推速尿利尿（如血壓高則禁用低右）。感染控制，排除其他疾病導(dǎo)致的尿蛋白異常，且排除結(jié)核感染，蛋白尿仍