醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度范本（四篇）

第20頁(yè)共20頁(yè)醫(yī)院院內(nèi)?感染管理?制度范本?醫(yī)院內(nèi)?感染管理?是醫(yī)院管?理的重要?內(nèi)容。為?使醫(yī)院病?人、工作?人員和社?會(huì)人群不?受環(huán)境有?害因素的?傷害，提?高醫(yī)療效?果，保護(hù)?人民群眾?健康，加?強(qiáng)醫(yī)院感?染管理工?作。特作?規(guī)定如下?：（一?）感染管?理的__?__機(jī)構(gòu)?1、醫(yī)?院內(nèi)感染?管理委員?會(huì)。醫(yī)院?內(nèi)感染管?理委員會(huì)?是以降低?醫(yī)院內(nèi)感?染的發(fā)生?為目標(biāo)的?行政管理?和業(yè)務(wù)監(jiān)?督機(jī)構(gòu)。?它的主要?任務(wù)是實(shí)?施感染控?制和管理?計(jì)劃。醫(yī)?院感染管?理委員會(huì)?主任由業(yè)?務(wù)副院長(zhǎng)?兼任，其?他成員為?有關(guān)學(xué)科?的科主任?組成。?2、醫(yī)院?內(nèi)感染管?理辦公室?。是醫(yī)院?內(nèi)感染管?理委員會(huì)?領(lǐng)導(dǎo)下的?，直屬醫(yī)?務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)?的專職機(jī)?構(gòu)。3?、臨床科?室院內(nèi)感?染管理小?組。組長(zhǎng)?為各科室?主任兼任?，另外有?一名監(jiān)控?醫(yī)師和監(jiān)?控護(hù)士。?4、醫(yī)?院內(nèi)感染?管理監(jiān)控?員。一般?由個(gè)科住?院總醫(yī)師?和護(hù)士長(zhǎng)?擔(dān)任，也?可指定專?人管理。?（二）?各級(jí)感染?管理__?__職責(zé)?1、醫(yī)?院內(nèi)感染?管理委員?會(huì)職責(zé)?①、根據(jù)?上級(jí)有關(guān)?規(guī)定，指?定全院控?制醫(yī)院感?染規(guī)劃及?各項(xiàng)管理?制度，并?____?實(shí)施。?②、對(duì)醫(yī)?院感染的?重大問(wèn)題?及時(shí)進(jìn)行?討論和決?策。③?、根據(jù)《?綜合醫(yī)院?建筑規(guī)范?》要求，?以及預(yù)防?醫(yī)院感染?和衛(wèi)生學(xué)?的標(biāo)準(zhǔn)，?對(duì)醫(yī)院的?改建、擴(kuò)?建和新建?，提出審?定意見(jiàn)。?④、對(duì)?醫(yī)院感染?管理科（?辦公室）?工作進(jìn)行?審定和考?評(píng)。⑤?、半年召?開(kāi)一次醫(yī)?院感染管?理委員會(huì)?議，研究?、協(xié)調(diào)和?解決醫(yī)院?有關(guān)醫(yī)院?感染管理?方面的重?大事項(xiàng)；?遇有緊急?問(wèn)題隨時(shí)?召開(kāi)。?2、醫(yī)院?感染管理?辦公室職?責(zé)①擬?定全院醫(yī)?院感染管?理工作計(jì)?劃和階段?性計(jì)劃，?經(jīng)醫(yī)院感?染管理委?員會(huì)批準(zhǔn)?后，具體?____?實(shí)施。?②監(jiān)督全?院醫(yī)院感?染管理規(guī)?章制度執(zhí)?行情況，?定期分析?，反饋。?③__?__醫(yī)院?感染管理?宣傳教育?及各級(jí)人?員的培訓(xùn)?，定期考?評(píng)。④?開(kāi)展醫(yī)院?感染檢測(cè)?，并分析?醫(yī)院感染?的各種檢?測(cè)資料，?及時(shí)向全?院反饋，?按要求上?報(bào)。⑤_?___擬?定有關(guān)全?院抗菌藥?物合理應(yīng)?用的規(guī)章?制度，并?監(jiān)督實(shí)施?。⑥對(duì)?醫(yī)院發(fā)生?的醫(yī)院感?染流行進(jìn)?行調(diào)查分?析，提出?控制措施?，___?_實(shí)施，?并及時(shí)上?報(bào)。⑦對(duì)?消毒藥械?、一次性?使用無(wú)菌?醫(yī)療衛(wèi)生?用品的購(gòu)?入進(jìn)行質(zhì)?量審核，?對(duì)其貯存?、使用及?用后處理?進(jìn)行監(jiān)督?管理。?⑧對(duì)本院?環(huán)境污染?、消毒藥?械效能進(jìn)?行檢測(cè)，?提出考評(píng)?意見(jiàn)。?⑨協(xié)調(diào)各?部門醫(yī)院?感染管理?工作，提?供業(yè)務(wù)技?術(shù)指導(dǎo)。?⑩開(kāi)展?醫(yī)院感染?的專題研?究。3?、臨床科?室醫(yī)院感?染管理小?組職責(zé)?①、制定?本科室醫(yī)?院感染管?理規(guī)章制?度。②?、監(jiān)督檢?查本科室?醫(yī)院感染?管理的各?項(xiàng)工作，?對(duì)醫(yī)院感?染可疑病?例，可能?存在感染?的環(huán)節(jié)進(jìn)?行檢測(cè)；?可能針對(duì)?性進(jìn)行目?標(biāo)檢測(cè)，?采取有效?措施，降?低本科室?醫(yī)院感染?發(fā)病率。?③、對(duì)?醫(yī)院感染?散發(fā)性病?例按要求?登記報(bào)告?；對(duì)法定?傳染病要?根據(jù)我國(guó)?《傳染病?防治法》?要求報(bào)告?。④、?對(duì)流行、?爆發(fā)病例?應(yīng)立即向?醫(yī)院感染?管理科報(bào)?告。⑤?、按要求?對(duì)疑似或?確診醫(yī)院?感染病例?留取臨床?標(biāo)本，及?時(shí)送病原?學(xué)和藥敏?試驗(yàn)。?⑥、監(jiān)督?檢查本科?室抗菌藥?物使用情?況。⑦?、___?_和參加?醫(yī)院感染?的培訓(xùn)。?⑧、嚴(yán)?格監(jiān)督執(zhí)?行無(wú)菌操?作技術(shù)、?消毒隔離?制度，切?實(shí)做好對(duì)?衛(wèi)生員、?配膳員、?陪住、探?視者的衛(wèi)?生血管理?。4、?科室院內(nèi)?感染管理?監(jiān)控員職?責(zé)①、?在醫(yī)務(wù)部?領(lǐng)導(dǎo)下，?在醫(yī)院感?染管理辦?公室的指?導(dǎo)下，做?好本科室?院內(nèi)感染?管理制度?的落實(shí)。?②、負(fù)?責(zé)醫(yī)院內(nèi)?感染的日?常檢測(cè)，?結(jié)合本科?室實(shí)際采?用有效的?消毒滅菌?方法并對(duì)?醫(yī)務(wù)人員?（包括護(hù)?士、清潔?工）進(jìn)行?有關(guān)控制?醫(yī)院內(nèi)感?染的消毒?、滅菌、?隔離等教?育工作、?督促檢查?本科室工?作人員，?認(rèn)真執(zhí)行?消毒、滅?菌、無(wú)菌?操作和隔?離技術(shù)等?規(guī)章制度?的落實(shí)。?③、及?時(shí)發(fā)現(xiàn)患?者中發(fā)生?的醫(yī)院感?染，協(xié)助?并督促主?管醫(yī)師留?取標(biāo)本，?使院內(nèi)感?染病例的?病原送檢?率必須達(dá)?____?%（其他?感染的病?原送檢率?須達(dá)__?__%）?，填寫病?歷首頁(yè)并?向感染管?理辦公室?報(bào)告，使?院內(nèi)感染?漏報(bào)率清?潔劑應(yīng)保?持清潔、?干燥。?3>擦手?毛巾應(yīng)保?持清潔、?干燥，每?日消毒。?b、洗?手方法要?求。用清?潔劑認(rèn)真?揉搓掌心?、指縫、?手背、手?指關(guān)節(jié)、?指腹、指?尖、拇指?、腕部，?時(shí)間不少?于10~?____?秒鐘，流?動(dòng)水洗凈?。⑦地?面的清潔?與消毒應(yīng)?達(dá)到以下?要求：?1>、地?面應(yīng)濕式?清掃，保?持潔凈；?當(dāng)有血跡?、糞便、?體液等污?染時(shí)，應(yīng)?即時(shí)以含?氯消毒劑?拖洗。?2>、拖?洗工具使?用后應(yīng)先?洗凈、消?毒、再晾?干。⑧?醫(yī)院應(yīng)在?實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)?預(yù)防的基?礎(chǔ)上，根?據(jù)不同情?況，對(duì)病?人實(shí)施嚴(yán)?密隔離、?呼吸道隔?離、接觸?隔離、或?保護(hù)性隔?離。2?、一次性?使用無(wú)菌?醫(yī)用器具?的管理?①、醫(yī)院?感染管理?科（辦公?室）負(fù)責(zé)?對(duì)本單位?一次性使?用無(wú)菌醫(yī)?用器具的?采購(gòu)、使?用管理及?回收處理?進(jìn)行監(jiān)督?，并對(duì)購(gòu)?入產(chǎn)品的?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)測(cè)。?②、醫(yī)院?所購(gòu)一次?性使用無(wú)?菌醫(yī)用器?具的生產(chǎn)?廠家應(yīng)具?有___?_醫(yī)療器?械注冊(cè)或?生產(chǎn)許可?證及衛(wèi)生?許可證。?③、醫(yī)?院采購(gòu)部?門每次購(gòu)?置必須進(jìn)?行質(zhì)量驗(yàn)?收，定貨?合同、發(fā)?貨地點(diǎn)及?貸款匯寄?帳號(hào)與生?產(chǎn)企業(yè)相?一致。并?查驗(yàn)每一?批號(hào)產(chǎn)品?檢驗(yàn)合格?證、生產(chǎn)?日期及失?效期，隨?機(jī)進(jìn)行產(chǎn)?品生物及?熱原抽檢?。④、?醫(yī)院采購(gòu)?部門專人?負(fù)責(zé)建立?登記帳冊(cè)?，記錄每?次定貨與?到貨時(shí)間?、產(chǎn)品名?稱、數(shù)量?、規(guī)格、?單價(jià)、產(chǎn)?品批號(hào)、?失效期、?供需雙方?經(jīng)辦人姓?名等。?⑤、嚴(yán)格?保管，庫(kù)?房庫(kù)存，?陰涼干燥?，通風(fēng)良?好，存放?于地板架?上，離地?面___?_公分。?不得將包?裝破損、?失效、霉?變的產(chǎn)品?發(fā)放至使?用部門。?⑥、使?用科室不?得擅自購(gòu)?進(jìn)、更換?一次性使?用醫(yī)療器?具，對(duì)一?次性使用?醫(yī)療器具?應(yīng)計(jì)劃領(lǐng)?取，使用?前檢查單?包裝有無(wú)?破損、失?效、產(chǎn)品?有無(wú)不潔?凈等。?⑦、使用?時(shí)若發(fā)生?熱原反應(yīng)?，物理性?、化學(xué)性?變化，感?染或有關(guān)?醫(yī)療事件?，必須留?下樣本，?按規(guī)定登?記發(fā)生時(shí)?間、種類?、臨床表?現(xiàn)、處理?結(jié)果；所?涉及一次?性無(wú)菌醫(yī)?用器具的?生產(chǎn)單位?、產(chǎn)品名?稱、生產(chǎn)?日期、批?號(hào)及供貨?單位、供?貨日期等?，及時(shí)上?報(bào)。⑧?、一次性?使用注射?器、輸液?（血）器?等無(wú)菌醫(yī)?用器具用?后，實(shí)行?無(wú)害化處?理，嚴(yán)禁?重復(fù)使用?和回流市?場(chǎng)。3?、抗菌藥?物應(yīng)用的?管理①?建立健全?全院抗菌?藥物應(yīng)用?的管理網(wǎng)?絡(luò)，加強(qiáng)?抗菌藥物?應(yīng)用的宏?觀調(diào)控和?管理。?②根據(jù)本?院用藥特?點(diǎn)制定相?應(yīng)的《抗?菌藥物應(yīng)?用管理制?度》。?③定期_?___抗?菌藥物應(yīng)?用的相關(guān)?人員、管?理人員進(jìn)?行有關(guān)有?針對(duì)性的?培訓(xùn)。?④醫(yī)院應(yīng)?指定一名?抗菌藥物?專家或有?抗菌藥物?應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)?的醫(yī)師，?負(fù)責(zé)全院?抗菌藥物?應(yīng)用的管?理與咨詢?。⑤對(duì)?各級(jí)醫(yī)師?、護(hù)士、?醫(yī)技人員?和管理人?員的抗菌?藥物應(yīng)用?管理的要?求：1?>、上述?人員應(yīng)主?動(dòng)學(xué)習(xí)抗?菌藥物應(yīng)?用的知識(shí)?，并接受?相關(guān)的培?訓(xùn)。2?>、醫(yī)師?應(yīng)掌握合?理應(yīng)用抗?菌藥物的?各種理論?知識(shí)，用?藥前應(yīng)送?標(biāo)本，根?據(jù)細(xì)菌培?養(yǎng)和藥敏?試驗(yàn)結(jié)果?、藥代動(dòng)?力學(xué)、藥?效動(dòng)力學(xué)?和藥物經(jīng)?濟(jì)學(xué)等，?嚴(yán)格掌握?適應(yīng)癥，?合理選用?藥物。3?>、護(hù)士?應(yīng)了解各?種抗菌藥?物的藥理?作用、抗?菌譜和配?制要求，?準(zhǔn)確執(zhí)行?醫(yī)囑，并?觀察病人?用藥后的?反應(yīng)；積?極配合醫(yī)?師做好各?種細(xì)菌培?養(yǎng)標(biāo)本的?留取和送?檢工作，?提醒醫(yī)師?在應(yīng)用抗?菌藥物前?，原則上?都應(yīng)送細(xì)?菌培養(yǎng)標(biāo)?本。4?>、藥房?應(yīng)執(zhí)行抗?菌藥物管?理的規(guī)章?制度；定?期向臨床?醫(yī)務(wù)人員?提供有關(guān)?抗菌藥物?的信息。?5>、管?理部門按?照抗菌藥?物的管理?制度定期?進(jìn)行核查?與信息反?饋；微生?物室要定?期公布臨?床標(biāo)本分?離的主要?致病菌及?其藥敏實(shí)?驗(yàn)結(jié)果，?以供臨床?選藥參考?。⑥醫(yī)?院應(yīng)對(duì)抗?菌藥物應(yīng)?用率進(jìn)行?統(tǒng)計(jì)，應(yīng)?用率應(yīng)逐?年降低，?力爭(zhēng)低于?____?%。⑦?有條件的?單位應(yīng)開(kāi)?展抗菌藥?物應(yīng)用管?理的科研?工作。?醫(yī)院院內(nèi)?感染管理?制度范本?（二）?醫(yī)院內(nèi)感?染管理是?醫(yī)院管理?的重要內(nèi)?容。為使?醫(yī)院病人?、工作人?員和社會(huì)?人群不受?環(huán)境有害?因素的傷?害，提高?醫(yī)療效果?，保護(hù)人?民群眾健?康，加強(qiáng)?醫(yī)院感染?管理工作?。特作規(guī)?定如下：?（一）?感染管理?的組織機(jī)?構(gòu)1、?醫(yī)院內(nèi)感?染管理委?員會(huì)。醫(yī)?院內(nèi)感染?管理委員?會(huì)是以降?低醫(yī)院內(nèi)?感染的發(fā)?生為目標(biāo)?的行政管?理和業(yè)務(wù)?監(jiān)督機(jī)構(gòu)?。它的主?要任務(wù)是?實(shí)施感染?控制和管?理計(jì)劃。?醫(yī)院感染?管理委員?會(huì)主任由?業(yè)務(wù)副院?長(zhǎng)兼任，?其他成員?為有關(guān)學(xué)?科的科主?任組成。?2、醫(yī)?院內(nèi)感染?管理辦公?室。是醫(yī)?院內(nèi)感染?管理委員?會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下?的，直屬?醫(yī)務(wù)部領(lǐng)?導(dǎo)的專職?機(jī)構(gòu)。?3、臨床?科室院內(nèi)?感染管理?小組。組?長(zhǎng)為各科?室主任兼?任，另外?有一名監(jiān)?控醫(yī)師和?監(jiān)控護(hù)士?。4、?醫(yī)院內(nèi)感?染管理監(jiān)?控員。一?般由個(gè)科?住院總醫(yī)?師和護(hù)士?長(zhǎng)擔(dān)任，?也可指定?專人管理?。（二?）各級(jí)感?染管理組?織職責(zé)?科室院內(nèi)?感染管理?監(jiān)控員職?責(zé)①、?在醫(yī)務(wù)部?領(lǐng)導(dǎo)下，?在醫(yī)院感?染管理辦?公室的指?導(dǎo)下，做?好本科室?院內(nèi)感染?管理制度?的落實(shí)。?②、負(fù)?責(zé)醫(yī)院內(nèi)?感染的日?常檢測(cè)，?結(jié)合本科?室實(shí)際采?用有效的?消毒滅菌?方法并對(duì)?醫(yī)務(wù)人員?（包括護(hù)?士、清潔?工）進(jìn)行?有關(guān)控制?醫(yī)院內(nèi)感?染的消毒?、滅菌、?隔離等教?育工作、?督促檢查?本科室工?作人員，?認(rèn)真執(zhí)行?消毒、滅?菌、無(wú)菌?操作和隔?離技術(shù)等?規(guī)章制度?的落實(shí)。?③、及?時(shí)發(fā)現(xiàn)患?者中發(fā)生?的醫(yī)院感?染，協(xié)助?并督促主?管醫(yī)師留?取標(biāo)本，?使院內(nèi)感?染病例的?病原送檢?率必須達(dá)?____?%（其他?感染的病?原送檢率?須達(dá)__?__%）?，填寫病?歷首頁(yè)并?向感染管?理辦公室?報(bào)告，使?院內(nèi)感染?漏報(bào)率清?潔劑應(yīng)保?持清潔、?干燥。?3>擦手?毛巾應(yīng)保?持清潔、?干燥，每?日消毒。?2、一?次性使用?無(wú)菌醫(yī)用?器具的管?理①、?醫(yī)院感染?管理科（?辦公室）?負(fù)責(zé)對(duì)本?單位一次?性使用無(wú)?菌醫(yī)用器?具的采購(gòu)?、使用管?理及回收?處理進(jìn)行?監(jiān)督，并?對(duì)購(gòu)入產(chǎn)?品的質(zhì)量?進(jìn)行監(jiān)測(cè)?。②、?醫(yī)院所購(gòu)?一次性使?用無(wú)菌醫(yī)?用器具的?生產(chǎn)廠家?應(yīng)具有中?華人民共?和國(guó)醫(yī)療?器械注冊(cè)?或生產(chǎn)許?可證及衛(wèi)?生許可證?。③、?醫(yī)院采購(gòu)?部門每次?購(gòu)置必須?進(jìn)行質(zhì)量?驗(yàn)收，定?貨合同、?發(fā)貨地點(diǎn)?及貸款匯?寄帳號(hào)與?生產(chǎn)企業(yè)?相一致。?并查驗(yàn)每?一批號(hào)產(chǎn)?品檢驗(yàn)合?格證、生?產(chǎn)日期及?失效期，?隨機(jī)進(jìn)行?產(chǎn)品生物?及熱原抽?檢。④?、醫(yī)院采?購(gòu)部門專?人負(fù)責(zé)建?立登記帳?冊(cè)，記錄?每次定貨?與到貨時(shí)?間、產(chǎn)品?名稱、數(shù)?量、規(guī)格?、單價(jià)、?產(chǎn)品批號(hào)?、失效期?、供需雙?方經(jīng)辦人?姓名等。?⑤、嚴(yán)?格保管，?庫(kù)房庫(kù)存?，陰涼干?燥，通風(fēng)?良好，存?放于地板?架上，離?地面__?__公分?。不得將?包裝破損?、失效、?霉變的產(chǎn)?品發(fā)放至?使用部門?。⑥、?使用科室?不得擅自?購(gòu)進(jìn)、更?換一次性?使用醫(yī)療?器具，對(duì)?一次性使?用醫(yī)療器?具應(yīng)計(jì)劃?領(lǐng)取，使?用前檢查?單包裝有?無(wú)破損、?失效、產(chǎn)?品有無(wú)不?潔凈等。?⑦、使?用時(shí)若發(fā)?生熱原反?應(yīng)，物理?性、化學(xué)?性變化，?感染或有?關(guān)醫(yī)療事?件，必須?留下樣本?，按規(guī)定?登記發(fā)生?時(shí)間、種?類、臨床?表現(xiàn)、處?理結(jié)果；?所涉及一?次性無(wú)菌?醫(yī)用器具?的生產(chǎn)單?位、產(chǎn)品?名稱、生?產(chǎn)日期、?批號(hào)及供?貨單位、?供貨日期?等，及時(shí)?上報(bào)。?⑧、一次?性使用注?射器、輸?液（血）?器等無(wú)菌?醫(yī)用器具?用后，實(shí)?行無(wú)害化?處理，嚴(yán)?禁重復(fù)使?用和回流?市場(chǎng)。?3、抗菌?藥物應(yīng)用?的管理?①建立健?全全院抗?菌藥物應(yīng)?用的管理?網(wǎng)絡(luò)，加?強(qiáng)抗菌藥?物應(yīng)用的?宏觀調(diào)控?和管理。?②根據(jù)?本院用藥?特點(diǎn)制定?相應(yīng)的《?抗菌藥物?應(yīng)用管理?制度》。?③定期?組織抗菌?藥物應(yīng)用?的相關(guān)人?員、管理?人員進(jìn)行?有關(guān)有針?對(duì)性的培?訓(xùn)。④?醫(yī)院應(yīng)指?定一名抗?菌藥物專?家或有抗?菌藥物應(yīng)?用經(jīng)驗(yàn)的?醫(yī)師，負(fù)?責(zé)全院抗?菌藥物應(yīng)?用的管理?與咨詢。?⑤對(duì)各?級(jí)醫(yī)師、?護(hù)士、醫(yī)?技人員和?管理人員?的抗菌藥?物應(yīng)用管?理的要求?：1>?、上述人?員應(yīng)主動(dòng)?學(xué)習(xí)抗菌?藥物應(yīng)用?的知識(shí)，?并接受相?關(guān)的培訓(xùn)?。2>?、醫(yī)師應(yīng)?掌握合理?應(yīng)用抗菌?藥物的各?種理論知?識(shí)，用藥?前應(yīng)送標(biāo)?本，根據(jù)?細(xì)菌培養(yǎng)?和藥敏試?驗(yàn)結(jié)果、?藥代動(dòng)力?學(xué)、藥效?動(dòng)力學(xué)和?藥物經(jīng)濟(jì)?學(xué)等，嚴(yán)?格掌握適?應(yīng)癥，合?理選用藥?物。3?>、護(hù)士?應(yīng)了解各?種抗菌藥?物的藥理?作用、抗?菌譜和配?制要求，?準(zhǔn)確執(zhí)行?醫(yī)囑，并?觀察病人?用藥后的?反應(yīng)；積?極配合醫(yī)?師做好各?種細(xì)菌培?養(yǎng)標(biāo)本的?留取和送?檢工作，?提醒醫(yī)師?在應(yīng)用抗?菌藥物前?，原則上?都應(yīng)送細(xì)?菌培養(yǎng)標(biāo)?本。4?>、藥房?應(yīng)執(zhí)行抗?菌藥物管?理的規(guī)章?制度；定?期向臨床?醫(yī)務(wù)人員?提供有關(guān)?抗菌藥物?的信息。?5>、?管理部門?按照抗菌?藥物的管?理制度定?期進(jìn)行核?查與信息?反饋；微?生物室要?定期公布?臨床標(biāo)本?分離的主?要致病菌?及其藥敏?實(shí)驗(yàn)結(jié)果?，以供臨?床選藥參?考。⑥?醫(yī)院應(yīng)對(duì)?抗菌藥物?應(yīng)用率進(jìn)?行統(tǒng)計(jì)，?應(yīng)用率應(yīng)?逐年降低?，力爭(zhēng)低?于___?_%。?⑦有條件?的單位應(yīng)?開(kāi)展抗菌?藥物應(yīng)用?管理的科?研工作。?醫(yī)院院?內(nèi)感染管?理制度范?本（三）?醫(yī)院內(nèi)?感染管理?是醫(yī)院管?理的重要?內(nèi)容。為?使醫(yī)院病?人、工作?人員和社?會(huì)人群不?受環(huán)境有?害因素的?傷害，提?高醫(yī)療效?果，保護(hù)?人民群眾?健康，加?強(qiáng)醫(yī)院感?染管理工?作。特作?規(guī)定如下?：（一?）感染管?理的__?__機(jī)構(gòu)?1、醫(yī)?院內(nèi)感染?管理委員?會(huì)。醫(yī)院?內(nèi)感染管?理委員會(huì)?是以降低?醫(yī)院內(nèi)感?染的發(fā)生?為目標(biāo)的?行政管理?和業(yè)務(wù)監(jiān)?督機(jī)構(gòu)。?它的主要?任務(wù)是實(shí)?施感染控?制和管理?計(jì)劃。醫(yī)?院感染管?理委員會(huì)?主任由業(yè)?務(wù)副院長(zhǎng)?兼任，其?他成員為?有關(guān)學(xué)科?的科主任?組成。?2、醫(yī)院?內(nèi)感染管?理辦公室?。是醫(yī)院?內(nèi)感染管?理委員會(huì)?領(lǐng)導(dǎo)下的?，直屬醫(yī)?務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)?的專職機(jī)?構(gòu)。3?、臨床科?室院內(nèi)感?染管理小?組。組長(zhǎng)?為各科室?主任兼任?，另外有?一名監(jiān)控?醫(yī)師和監(jiān)?控護(hù)士。?4、醫(yī)?院內(nèi)感染?管理監(jiān)控?員。一般?由個(gè)科住?院總醫(yī)師?和護(hù)士長(zhǎng)?擔(dān)任，也?可指定專?人管理。?（二）?各級(jí)感染?管理__?__職責(zé)?科室院?內(nèi)感染管?理監(jiān)控員?職責(zé)①?、在醫(yī)務(wù)?部領(lǐng)導(dǎo)下?，在醫(yī)院?感染管理?辦公室的?指導(dǎo)下，?做好本科?室院內(nèi)感?染管理制?度的落實(shí)?。②、?負(fù)責(zé)醫(yī)院?內(nèi)感染的?日常檢測(cè)?，結(jié)合本?科室實(shí)際?采用有效?的消毒滅?菌方法并?對(duì)醫(yī)務(wù)人?員（包括?護(hù)士、清?潔工）進(jìn)?行有關(guān)控?制醫(yī)院內(nèi)?感染的消?毒、滅菌?、隔離等?教育工作?、督促檢?查本科室?工作人員?，認(rèn)真執(zhí)?行消毒、?滅菌、無(wú)?菌操作和?隔離技術(shù)?等規(guī)章制?度的落實(shí)?。③、?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?患者中發(fā)?生的醫(yī)院?感染，協(xié)?助并督促?主管醫(yī)師?留取標(biāo)本?，使院內(nèi)?感染病例?的病原送?檢率必須?達(dá)___?_%（其?他感染的?病原送檢?率須達(dá)_?___%?），填寫?病歷首頁(yè)?并向感染?管理辦公?室報(bào)告，?使院內(nèi)感?染漏報(bào)率?清潔劑應(yīng)?保持清潔?、干燥。?3>擦?手毛巾應(yīng)?保持清潔?、干燥，?每日消毒?。2、?一次性使?用無(wú)菌醫(yī)?用器具的?管理①?、醫(yī)院感?染管理科?（辦公室?）負(fù)責(zé)對(duì)?本單位一?次性使用?無(wú)菌醫(yī)用?器具的采?購(gòu)、使用?管理及回?收處理進(jìn)?行監(jiān)督，?并對(duì)購(gòu)入?產(chǎn)品的質(zhì)?量進(jìn)行監(jiān)?測(cè)。②?、醫(yī)院所?購(gòu)一次性?使用無(wú)菌?醫(yī)用器具?的生產(chǎn)廠?家應(yīng)具有?____?醫(yī)療器械?注冊(cè)或生?產(chǎn)許可證?及衛(wèi)生許?可證。?③、醫(yī)院?采購(gòu)部門?每次購(gòu)置?必須進(jìn)行?質(zhì)量驗(yàn)收?，定貨合?同、發(fā)貨?地點(diǎn)及貸?款匯寄帳?號(hào)與生產(chǎn)?企業(yè)相一?致。并查?驗(yàn)每一批?號(hào)產(chǎn)品檢?驗(yàn)合格證?、生產(chǎn)日?期及失效?期，隨機(jī)?進(jìn)行產(chǎn)品?生物及熱?原抽檢。?④、醫(yī)?院采購(gòu)部?門專人負(fù)?責(zé)建立登?記帳冊(cè)，?記錄每次?定貨與到?貨時(shí)間、?產(chǎn)品名稱?、數(shù)量、?規(guī)格、單?價(jià)、產(chǎn)品?批號(hào)、失?效期、供?需雙方經(jīng)?辦人姓名?等。⑤?、嚴(yán)格保?管，庫(kù)房?庫(kù)存，陰?涼干燥，?通風(fēng)良好?，存放于?地板架上?，離地面?____?公分。不?得將包裝?破損、失?效、霉變?的產(chǎn)品發(fā)?放至使用?部門。?⑥、使用?科室不得?擅自購(gòu)進(jìn)?、更換一?次性使用?醫(yī)療器具?，對(duì)一次?性使用醫(yī)?療器具應(yīng)?計(jì)劃領(lǐng)取?，使用前?檢查單包?裝有無(wú)破?損、失效?、產(chǎn)品有?無(wú)不潔凈?等。⑦?、使用時(shí)?若發(fā)生熱?原反應(yīng)，?物理性、?化學(xué)性變?化，感染?或有關(guān)醫(yī)?療事件，?必須留下?樣本，按?規(guī)定登記?發(fā)生時(shí)間?、種類、?臨床表現(xiàn)?、處理結(jié)?果；所涉?及一次性?無(wú)菌醫(yī)用?器具的生?產(chǎn)單位、?產(chǎn)品名稱?、生產(chǎn)日?期、批號(hào)?及供貨單?位、供貨?日期等，?及時(shí)上報(bào)?。⑧、?一次性使?用注射器?、輸液（?血）器等?無(wú)菌醫(yī)用?器具用后?，實(shí)行無(wú)?害化處理?，嚴(yán)禁重?復(fù)使用和?回流市場(chǎng)?。3、?抗菌藥物?應(yīng)用的管?理①建?立健全全?院抗菌藥?物應(yīng)用的?管理網(wǎng)絡(luò)?，加強(qiáng)抗?菌藥物應(yīng)?用的宏觀?調(diào)控和管?理。②?根據(jù)本院?用藥特點(diǎn)?制定相應(yīng)?的《抗菌?藥物應(yīng)用?管理制度?》。③?定期__?__抗菌?藥物應(yīng)用?的相關(guān)人?員、管理?人員進(jìn)行?有關(guān)有針?對(duì)性的培?訓(xùn)。④?醫(yī)院應(yīng)指?定一名抗?菌藥物專?家或有抗?菌藥物應(yīng)?用經(jīng)驗(yàn)的?醫(yī)師，負(fù)?責(zé)全院抗?菌藥物應(yīng)?用的管理?與咨詢。?⑤對(duì)各?級(jí)醫(yī)師、?護(hù)士、醫(yī)?技人員和?管理人員?的抗菌藥?物應(yīng)用管?理的要求?：1>?、上述人?員應(yīng)主動(dòng)?學(xué)習(xí)抗菌?藥物應(yīng)用?的知識(shí)，?并接受相?關(guān)的培訓(xùn)?。2>?、醫(yī)師應(yīng)?掌握合理?應(yīng)用抗菌?藥物的各?種理論知?識(shí)，用藥?前應(yīng)送標(biāo)?本，根據(jù)?細(xì)菌培養(yǎng)?和藥敏試?驗(yàn)結(jié)果、?藥代動(dòng)力?學(xué)、藥效?動(dòng)力學(xué)和?藥物經(jīng)濟(jì)?學(xué)等，嚴(yán)?格掌握適?應(yīng)癥，合?理選用藥?物。3?>、護(hù)士?應(yīng)了解各?種抗菌藥?物的藥理?作用、抗?菌譜和配?制要求，?準(zhǔn)確執(zhí)行?醫(yī)囑，并?觀察病人?用藥后的?反應(yīng)；積?極配合醫(yī)?師做好各?種細(xì)菌培?養(yǎng)標(biāo)本的?留取和送?檢工作，?提醒醫(yī)師?在應(yīng)用抗?菌藥物前?，原則上?都應(yīng)送細(xì)?菌培養(yǎng)標(biāo)?本。4?>、藥房?應(yīng)執(zhí)行抗?菌藥物管?理的規(guī)章?制度；定?期向臨床?醫(yī)務(wù)人員?提供有關(guān)?抗菌藥物?的信息。?5>、?管理部門?按照抗菌?藥物的管?理制度定?期進(jìn)行核?查與信息?反饋；微?生物室要?定期公布?臨床標(biāo)本?分離的主?要致病菌?及其藥敏?實(shí)驗(yàn)結(jié)果?，以供臨?床選藥參?考。⑥?醫(yī)院應(yīng)對(duì)?抗菌藥物?應(yīng)用率進(jìn)?行統(tǒng)計(jì)，?應(yīng)用率應(yīng)?逐年降低?，力爭(zhēng)低?于___?_%。?⑦有條件?的單位應(yīng)?開(kāi)展抗菌?藥物應(yīng)用?管理的科?研工作。?醫(yī)院院?內(nèi)感染管?理制度范?本（四）?醫(yī)院內(nèi)?感染管理?是醫(yī)院管?理的重要?內(nèi)容。為?使醫(yī)院病?人、工作?人員和社?會(huì)人群不?受環(huán)境有?害因素的?傷害，提?高醫(yī)療效?果，保護(hù)?人民群眾?健康，加?強(qiáng)醫(yī)院感?染管理工?作。特作?規(guī)定如下?：（一?）感染管?理的組織?機(jī)構(gòu)1?、醫(yī)院內(nèi)?感染管理?委員會(huì)。?醫(yī)院內(nèi)感?染管理委?員會(huì)是以?降低醫(yī)院?內(nèi)感染的?發(fā)生為目?標(biāo)的行政?管理和業(yè)?務(wù)監(jiān)督機(jī)?構(gòu)。它的?主要任務(wù)?是實(shí)施感?染控制和?管理計(jì)劃?。醫(yī)院感?染管理委?員會(huì)主任?由業(yè)務(wù)副?院長(zhǎng)兼任?，其他成?員為有關(guān)?學(xué)科的科?主任組成?。2、?醫(yī)院內(nèi)感?染管理辦?公室。是?醫(yī)院內(nèi)感?染管理委?員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)?下的，直?屬醫(yī)務(wù)部?領(lǐng)導(dǎo)的專?職機(jī)構(gòu)。?3、臨?床科室院?內(nèi)感染管?理小組。?組長(zhǎng)為各?科室主任?兼任，另?外有一名?監(jiān)控醫(yī)師?和監(jiān)控護(hù)?士。4?、醫(yī)院內(nèi)?感染管理?監(jiān)控員。?一般由個(gè)?科住院總?醫(yī)師和護(hù)?士長(zhǎng)擔(dān)任?，也可指?定專人管?理。（?二）各級(jí)?感染管理?組織職責(zé)?1、醫(yī)?院內(nèi)感染?管理委員?會(huì)職責(zé)?①、根據(jù)?上級(jí)有關(guān)?規(guī)定，指?定全院控?制醫(yī)院感?染規(guī)劃及?各項(xiàng)管理?制度，并?組織實(shí)施?。②、?對(duì)醫(yī)院感?染的重大?問(wèn)題及時(shí)?進(jìn)行討論?和決策。?③、根?據(jù)《綜合?醫(yī)院建筑?規(guī)范》要?求，以及?預(yù)防醫(yī)院?感染和衛(wèi)?生學(xué)的標(biāo)?準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)?院的改建?、擴(kuò)建和?新建，提?出審定意?見(jiàn)。④?、對(duì)醫(yī)院?感染管理?科（辦公?室）工作?進(jìn)行審定?和考評(píng)。?⑤、半?年召開(kāi)一?次醫(yī)院感?染管理委?員會(huì)議，?研究、協(xié)?調(diào)和解決?醫(yī)院有關(guān)?醫(yī)院感染?管理方面?的重大事?項(xiàng)；遇有?緊急問(wèn)題?隨時(shí)召開(kāi)?。2、?醫(yī)院感染?管理辦公?室職責(zé)?①擬定全?院醫(yī)院感?染管理工?作計(jì)劃和?階段性計(jì)?劃，經(jīng)醫(yī)?院感染管?理委員會(huì)?批準(zhǔn)后，?具體組織?實(shí)施。?②監(jiān)督全?院醫(yī)院感?染管理規(guī)?章制度執(zhí)?行情況，?定期分析?，反饋。?③組織?醫(yī)院感染?管理宣傳?教育及各?級(jí)人員的?培訓(xùn)，定?期考評(píng)。?④開(kāi)展?醫(yī)院感染?檢測(cè)，并?分析醫(yī)院?感染的各?種檢測(cè)資?料，及時(shí)?向全院反?饋，按要?求上報(bào)。?⑤組織擬?定有關(guān)全?院抗菌藥?物合理應(yīng)?用的規(guī)章?制度，并?監(jiān)督實(shí)施?。⑥對(duì)?醫(yī)院發(fā)生?的醫(yī)院感?染流行進(jìn)?行調(diào)查分?析，提出?控制措施?，組織實(shí)?施，并及?時(shí)上報(bào)。?⑦對(duì)消毒?藥械、一?次性使用?無(wú)菌醫(yī)療?衛(wèi)生用品?的購(gòu)入進(jìn)?行質(zhì)量審?核，對(duì)其?貯存、使?用及用后?處理進(jìn)行?監(jiān)督管理?。⑧對(duì)?本院環(huán)境?污染、消?毒藥械效?能進(jìn)行檢?測(cè)，提出?考評(píng)意見(jiàn)?。⑨協(xié)?調(diào)各部門?醫(yī)院感染?管理工作?，提供業(yè)?務(wù)技術(shù)指?導(dǎo)。⑩?開(kāi)展醫(yī)院?感染的專?題研究。?3、臨?床科室醫(yī)?院感染管?理小組職?責(zé)①、?制定本科?室醫(yī)院感?染管理規(guī)?章制度。?②、監(jiān)?督檢查本?科室醫(yī)院?感染管理?的各項(xiàng)工?作，對(duì)醫(yī)?院感染可?疑病例，?可能存在?感染的環(huán)?節(jié)進(jìn)行檢?測(cè)；可能?針對(duì)性進(jìn)?行目標(biāo)檢?測(cè)，采取?有效措施?，降低本?科室醫(yī)院?感染發(fā)病?率。③?、對(duì)醫(yī)院?感染散發(fā)?性病例按?要求登記?報(bào)告；對(duì)?法定傳染?病要根據(jù)?我國(guó)《傳?染病防治?法》要求?報(bào)告。?④、對(duì)流?行、爆發(fā)?病例應(yīng)立?即向醫(yī)院?感染管理?科報(bào)告。?⑤、按?要求對(duì)疑?似或確診?醫(yī)院感染?病例留取?臨床標(biāo)本?，及時(shí)送?病原學(xué)和?藥敏試驗(yàn)?。⑥、?監(jiān)督檢查?本科室抗?菌藥物使?用情況。?⑦、組?織和參加?醫(yī)院感染?的培訓(xùn)。?⑧、嚴(yán)?格監(jiān)督執(zhí)?行無(wú)菌操?作技術(shù)、?消毒隔離?制度，切?實(shí)做好對(duì)?衛(wèi)生員、?配膳員、?陪住、探?視者的衛(wèi)?生血管理?。4、?科室院內(nèi)?感染管理?監(jiān)控員職?責(zé)①、?在醫(yī)務(wù)部?領(lǐng)導(dǎo)下，?在醫(yī)院感?染管理辦?公室的指?導(dǎo)下，做?好本科室?院內(nèi)感染?管理制度?的落實(shí)。?②、負(fù)?責(zé)醫(yī)院內(nèi)?感染的日?常檢測(cè)，?結(jié)合本科?室實(shí)際采?用有效的?消毒滅菌?方法并對(duì)?醫(yī)務(wù)人員?（包括護(hù)?士、清潔?工）進(jìn)行?有關(guān)控制?醫(yī)院內(nèi)感?染的消毒?、滅菌、?隔離等教?育工作、?督促檢查?本科室工?作人員，?認(rèn)真執(zhí)行?消毒、滅?菌、無(wú)菌?操作和隔?離技術(shù)等?規(guī)章制度?的落實(shí)。?③、及?時(shí)發(fā)現(xiàn)患?者中發(fā)生?的醫(yī)院感?染，協(xié)助?并督促主?管醫(yī)師留?取標(biāo)本，?使院內(nèi)感?染病例的?病原送檢?率必須達(dá)?____?%（其他?感染的病?原送檢率?須達(dá)__?__%）?，填寫病?歷首頁(yè)并?向感染管?理辦公室?報(bào)告，使?院內(nèi)感染?漏報(bào)率清?潔劑應(yīng)保?持清潔、?干燥。?3>擦手?毛巾應(yīng)保?持清潔、?干燥，每?日消毒。?b、洗?手方法要?求。用清?潔劑認(rèn)真?揉搓掌心?、指縫、?手背、手?指關(guān)節(jié)、?指腹、指?尖、拇指?、腕部，?時(shí)間不少?于10~?15秒鐘?，流動(dòng)水?洗凈。?⑦地面的?清潔與消?毒應(yīng)達(dá)到?以下要求?：1>?、地面應(yīng)?濕式清掃?，保持潔?凈；當(dāng)有?血跡、糞?便、體液?等污染時(shí)?，應(yīng)即時(shí)?以含氯消?毒劑拖洗?。2>?、拖洗工?具使用后?應(yīng)先洗凈?、消毒、?再晾干。?⑧醫(yī)院?應(yīng)在實(shí)施?標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?的基礎(chǔ)上?，根據(jù)不?同情況，?對(duì)病人實(shí)?施嚴(yán)密隔?離、呼吸?道隔離、?接觸隔離?、或保護(hù)?性隔離。?2、一?次性使用?無(wú)菌醫(yī)用?器具的管?理①、?醫(yī)院感染?管理科（?辦公室）?負(fù)責(zé)對(duì)本?單位一次?性使用無(wú)?菌醫(yī)用器?具的采購(gòu)?、使用管?理及回收?處理進(jìn)行?監(jiān)督，并?對(duì)購(gòu)入產(chǎn)?品的質(zhì)量?進(jìn)行監(jiān)測(cè)?。②、?醫(yī)院所購(gòu)?一次性使?用無(wú)菌醫(yī)?用器具的?生產(chǎn)廠家?應(yīng)具有中?華人民共?和國(guó)醫(yī)療?器械注冊(cè)?或生產(chǎn)許?可證及衛(wèi)?生許可證?。③、?醫(yī)院采購(gòu)?部門每次?購(gòu)置必須?進(jìn)行質(zhì)量?驗(yàn)收，定?貨合同、?發(fā)貨地點(diǎn)?及貸款匯?寄帳號(hào)與?生產(chǎn)企業(yè)?相一致。?并查驗(yàn)每?一批號(hào)產(chǎn)?品檢驗(yàn)合?格證、生?產(chǎn)日期及?失效期，?隨機(jī)進(jìn)行?產(chǎn)品生物?及熱原