貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院白血病幻燈

白血?。≒578-586）（leukemia）貴州醫(yī)科大學(xué)附屬興義醫(yī)院血液內(nèi)科樊婷婷教學(xué)目的：1、掌握：本病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查；2、熟悉：治療原則和方法；3、了解：近代對(duì)本病病因以及發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)和概念，發(fā)病情況，分類、預(yù)后。一、白血病定義

白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。其特征為骨髓及其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累積，使正常造血組織受抑制并浸潤(rùn)、破壞全身組織器官和進(jìn)入外周血液。性別與發(fā)病率

男女之比為1~1.8∶1。年齡與發(fā)病率美國(guó)：

ALL0~5歲較高，為3.8/10萬(wàn)，5歲后下降，25~39歲最低，至老年又升至3.7/10萬(wàn)。

ANLL30歲以前0.8/10萬(wàn)，以后上升，70歲以后升至14.8/10萬(wàn)。

CML25歲以前0.2/10萬(wàn)，隨著年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率逐漸上升。

CLL30歲以前少見(jiàn)，此后上升，老年人達(dá)28.3/10萬(wàn)。我國(guó)：ＡＬ比ＣＬ多見(jiàn)（約為５.５:１）我國(guó)的流行病學(xué)死亡率：男性2.79/10萬(wàn)，女性2.23/10萬(wàn)，合計(jì)2.52/10萬(wàn)。排位：男性為第6位（占3.48%），女性為第8位（占4.11%）。類型分布：ANLL最高，ALL次之，其次為CML，CLL最少。病因和發(fā)病機(jī)制一、生物因素：

已經(jīng)證實(shí),成人T淋巴細(xì)胞病毒(HumanT-cellLeukemiavirus-ⅠHTLV-Ⅰ）是引起成人T細(xì)胞白血?。ˋTL）的主要原因。部分免疫功能異常者，如某些自身免疫疾病患者白血病危險(xiǎn)度會(huì)增加。二、物理因素：

包括Ｘ射線等電離輻射

照射劑量與白血病發(fā)病率密切相關(guān)。

引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色體突變、斷裂和重組，導(dǎo)致白血病的發(fā)生。三、化學(xué)因素：

多年接觸苯以及含苯的有機(jī)溶劑與白血病發(fā)生有關(guān)。

乙雙嗎啉致染色體畸變

抗腫瘤藥物等，如烷化劑

四、遺傳因素：

家族性白血病，占白血病的0.7%；單卵性孿生子發(fā)病率高于雙卵；

某些遺傳病發(fā)病率高于正常；染色體異常t(9;22)—CMLt(15;17)--APL

五、其他血液?。耗承┭翰∽罱K發(fā)展為白血病，如MDS、CML、真紅、骨髓纖維化、PNH等最終可發(fā)展為AL。分類1、急性白血病2、慢性白血?。粤馨图?xì)胞白血病和慢性粒細(xì)胞白血?。┘毙园籽?/p>

（acuteleukemia）急性白血病的分型分型標(biāo)準(zhǔn)：FAB分型→MICM分型分型依據(jù)：形態(tài)學(xué)、細(xì)胞組織化學(xué)→形態(tài)學(xué)和細(xì)胞組織化學(xué)、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)。急性髓系白血?。ˋML的FAB分型）MO：急性髓系白血病微分化型，原始細(xì)胞＞30%。M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型，原粒細(xì)胞＞90%。M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型。M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病，異常早幼粒細(xì)胞＞30%。M4：急性粒-單核細(xì)胞白血病。M5：急性單核細(xì)胞白血病。M6：急性紅白血病。M7：急性巨核細(xì)胞白血病。急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL的FAB分型）細(xì)胞學(xué)特征L1L2L3細(xì)胞大小小細(xì)胞為主大細(xì)胞為主大細(xì)胞為主，大小較一致核染色質(zhì)較粗，結(jié)構(gòu)較一致較疏松，結(jié)構(gòu)較不一致呈細(xì)點(diǎn)狀，均勻核形規(guī)則，偶有凹陷或折疊不規(guī)則，常見(jiàn)凹陷或折疊較規(guī)則核仁小而不清楚，少或不見(jiàn)清楚，1個(gè)或多個(gè)明顯，1個(gè)或多個(gè)，呈小泡狀胞漿量少不定，常較多較多胞漿嗜堿性輕或中度不定，有些細(xì)胞深染深藍(lán)胞漿空泡不定不定常明顯臨床表現(xiàn)

起病可急驟或緩慢，起病急驟者首發(fā)癥狀可為高熱、進(jìn)行性貧血、出血傾向、骨關(guān)節(jié)疼痛；起病緩慢者首發(fā)癥狀可為較長(zhǎng)時(shí)間乏力、虛弱、蒼白、活動(dòng)后氣促、食欲不振等。主要表現(xiàn)：（一）正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)；（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)。（一）正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)；

貧血：

原因：幼紅細(xì)胞代謝被異常增生的白血病細(xì)胞干擾。出血：原因：血小板減少，DIC、纖溶亢進(jìn)（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┌l(fā)熱與感染原因：成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，粒細(xì)胞功能異常?；蚰[瘤熱。（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)。

淋巴結(jié)腫大：發(fā)生率：急性淋巴細(xì)胞白血病最多見(jiàn)，約90%。急性單核細(xì)胞白血病：50%~60%。急性粒細(xì)胞白血病：30%。肝脾腫大：是較常見(jiàn)體征，發(fā)生率各種類型有差異。肝腫大：急性單核細(xì)胞白血病→100%

急性淋巴細(xì)胞白血病→75.1%

急性粒細(xì)胞白血病→66.9%脾腫大以淋巴細(xì)胞白血病多見(jiàn)。中樞系統(tǒng)出血并發(fā)DIC或血小板明顯減少者。出血部位：可發(fā)生于腦、腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔或脊髓，以腦出血最多見(jiàn)。癥狀：頭痛、嘔吐、癲癇樣發(fā)作、進(jìn)行性意識(shí)障礙等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。貉X屏障。部位：腦膜多見(jiàn)，也有腦實(shí)質(zhì)、脊髓、神經(jīng)根等。癥狀：腦膜浸潤(rùn)類似腦膜炎，可有頭痛、嘔吐，腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)增多。蛋白質(zhì)輕度增加，糖減少；腦神經(jīng)受損可有視力障礙、瞳孔改變、面神經(jīng)麻痹、眩暈等；脊髓受壓可有截癱、大小便障礙等。骨骼和關(guān)節(jié)表現(xiàn)骨痛、胸骨壓痛：白血病細(xì)胞大量增生，使骨張力增高。關(guān)節(jié)痛可呈游走性。皮膚表現(xiàn)：皮膚浸潤(rùn)以急性單核細(xì)胞白血病多見(jiàn)。五官和口腔表現(xiàn)：白血病眼底改變多見(jiàn)。牙齦腫脹以單核細(xì)胞白血病多見(jiàn)。肺與胸膜表現(xiàn)：胸腔積液，肺浸潤(rùn)。胃腸系統(tǒng)表現(xiàn)

胃腸道白血病浸潤(rùn)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。

胃腸道出血：嘔血或黑便。泌尿生殖系統(tǒng)腎臟常被浸潤(rùn)，但癥狀較少。高尿酸血癥。睪丸白血病。心臟表現(xiàn)心肌、心包膜浸潤(rùn)。綠色瘤常見(jiàn)于小兒或青年急性原粒細(xì)胞白血病。多侵襲骨膜。髓過(guò)氧化物酶所致。實(shí)驗(yàn)室檢查血象紅細(xì)胞和血紅蛋白

大多數(shù)患者診斷時(shí)兩者均減低，嚴(yán)重者血紅蛋白可降至30g/L。一般為正細(xì)胞、正色素性。白細(xì)胞

增高者多見(jiàn)。白血病性、非白血病性。血小板

多減少。骨髓象是診斷急性白血病的主要依據(jù)和必做檢查；FAB協(xié)作組提出原始細(xì)胞≧骨髓有核細(xì)胞（ANC）的30%為AL的診斷依據(jù)；WHO分類將骨髓原始細(xì)胞≧20%定為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。少數(shù)骨髓增生低下但原始細(xì)胞仍占30%以上者稱為低增生AL。Auer小體僅見(jiàn)于AML。AMLAML-M3ALL細(xì)胞組織化學(xué)細(xì)胞化學(xué)染色急性淋巴細(xì)胞白血病 急性粒細(xì)胞白血病急性粒細(xì)胞白血病過(guò)氧化物酶（－）（+）或（++），分化差的原始細(xì)胞可（-）（－）或（±）

糖原染色（+）部分細(xì)胞有陽(yáng)性顆粒陽(yáng)性顆粒粗，分布于局部或全細(xì)胞。顆粒細(xì)而散在，彌漫性淡紅色或細(xì)顆粒狀。-醋酸萘酚（±）（±）（+++）非特異性酯酶（NSE）（-）（±）NaF抑制小于50%（+）NaF抑制＞50%細(xì)胞免疫學(xué)檢查采用單克隆抗體技術(shù)檢測(cè)白血病細(xì)胞表面的蛋白抗原?？乖涂贵w系列根據(jù)分化群（clusterofdifferentiation，CD）的號(hào)碼區(qū)別。B淋巴細(xì)胞：CD19、CD20、CD10；T淋巴細(xì)胞：CD2，CD5，CD7、CD8；髓細(xì)胞白血?。篊D33、CD13、CD65、CD117；APL細(xì)胞通常表達(dá)CD13、CD33、CD117，不表達(dá)HLA-DR和CD34，還可表達(dá)CD9.染色體和分子生物學(xué)白血病常伴有特異性的染色體和基因改變AML常見(jiàn)的染色體和分子學(xué)異常的預(yù)后意義預(yù)后染色體分子學(xué)異常良好t（15；17）（q22;q12）t（8；21）(q22;q22)Inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22)正常核型伴有孤立的NPM1突變中等正常核型孤立的+8孤立的t(9;11)(p22;q23)及其他異常t(8;11)或inv（16）伴C-KIT突變不良復(fù)雜核型（＞3種異常）T(6;9)(p23;q34)11q23異常，除外t(9;11)Del(5q)、-5、del（7q）、-7t(9;22)正常核型伴有單獨(dú)的FLT3-ITD應(yīng)用細(xì)胞遺傳學(xué)檢查克隆性染色體異常。

分型、預(yù)后急性白血病染色體異常亞型預(yù)后價(jià)值急性粒細(xì)胞白血病t（8；21）M2預(yù)后較好急性粒細(xì)胞白血病t（15；17）M3預(yù)后較好急性粒細(xì)胞白血病+8各種亞型預(yù)后不良急性粒細(xì)胞白血病t（8；16）M5b預(yù)后不良急性淋巴細(xì)胞白血病t（4；11）L2預(yù)后不良急性淋巴細(xì)胞白血病t（1；19）L1預(yù)后較好急性淋巴細(xì)胞白血病t（9；22）L1，L2預(yù)后不良血液生化變化血清尿酸濃度增高，特別在化療期間；患者發(fā)生DIC時(shí)可出現(xiàn)凝血異?，F(xiàn)象；血清乳酸脫氫酶可增高。診斷診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)、血象、骨髓形態(tài)學(xué)和組織化學(xué)，進(jìn)一步分型需參考細(xì)胞免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查。（初診時(shí)盡量全面獲得MICM質(zhì)料）急性白血病：骨髓中白血病細(xì)胞＞30%。鑒別診斷1、骨髓增生異常綜合征2、某些感染引起的白細(xì)胞異常3、巨幼細(xì)胞性貧血4、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期治療治療目的：誘導(dǎo)緩解：白血病細(xì)胞1012~13→108~9

鞏固強(qiáng)化（緩解后治療）：白血病細(xì)胞108~9→0完全緩解標(biāo)準(zhǔn)（completeremission,CR）：

1.癥狀及體征消失；

2.外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≧1.5×109／L，血小板≧100×109／L，白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞；

3.骨髓象骨髓增生活躍，原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）＜5%，無(wú)Auer小體。支持治療預(yù)防和控制感染：消毒、抗生素、G-CSF或GM-CSF、抗真菌藥物。改善貧血：成分輸血。止血：輸注血小板，止血藥物，抗DIC或纖溶異常的治療。預(yù)防尿酸性腎病化學(xué)治療抗白血病藥物的分類：烷化劑：環(huán)磷酰胺、馬法蘭等抗代謝類：阿糖胞苷、甲氨蝶呤等蒽環(huán)類抗生素：柔紅霉素、米托蒽醌等生物堿類：長(zhǎng)春堿類、三尖杉酯堿等激素類：糖皮質(zhì)激素其他：鬼臼類、門(mén)冬酰胺酶等急性白血病常用化療藥物藥名給藥途徑常用劑量（mg）給藥期毒性作用環(huán)磷酰胺口服靜注100200~400QdBiw骨髓抑制，惡心嘔吐，脫發(fā)，肝功能受損，出血性膀胱炎。甲氨蝶呤口服靜注510~20Qd每3~5天1次口腔潰瘍，惡心嘔吐，肝臟損害，骨髓抑制，巨幼樣改變阿糖胞苷靜滴/皮下100~150Qd，5~7天口腔潰瘍，惡心嘔吐，骨髓抑制。長(zhǎng)春新堿靜注1~2QW末梢神經(jīng)炎，惡心嘔吐，脫發(fā)。柔紅霉素靜注20~40Qd，3天骨髓抑制，心臟毒性，惡心嘔吐。阿克拉霉素靜滴20~40Qd，3天同上。米托蒽醌靜滴10~15同上骨髓抑制，肝功能損害，惡心嘔吐。潑尼松口服40~60每天分次柯興綜合征，高血壓，糖尿病。門(mén)冬酰氨酶靜滴5000~10000UQd/Qod發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)，肝損，高血糖，胰腺炎依托泊苷靜滴100~150Qd，3~5天骨髓抑制，食欲減退，惡心嘔吐急性非淋巴細(xì)胞白血病的誘導(dǎo)治療DA方案：完全緩解率60%~80%。柔紅霉素+阿糖胞苷，去甲氧柔紅霉素、米托蒽醌可替代柔紅霉素。用法：柔紅霉素45mg/m2/天，d1~d3

阿糖胞苷100~200mg/天，d1~d7HA方案：三尖杉或高三尖杉+阿糖胞苷。急性淋巴細(xì)胞白血病的誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)方案：VDP/VDLP/VDCPVCR：1.4mg/m2/W×4~6次DNR：45mg/m2，d1~d3Pred：60mg/天×4~6W去甲氧柔紅霉素、米托蒽醌可替代柔紅霉素。長(zhǎng)春堿類藥物可替代VCR。緩解后治療（鞏固治療）急性非淋巴細(xì)胞白血?。?/p>

DA/HA/MD-Ara-C急性淋巴細(xì)胞白血?。?/p>

VDP/VDCP/VDLP/DA/MD-Ara-C急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療全反式維甲酸：30~40mg/天三氧化二砷：10mg/天化療：ATR