市醫(yī)院李信潔支氣管哮喘的診治課件

支氣管哮喘的診斷及治療鐵嶺市中心醫(yī)院呼吸科李信潔支氣管哮喘的診斷及治療鐵嶺市中心醫(yī)院呼吸科

哮喘的診斷癥狀:咳,喘,悶,呼吸困難.在季節(jié)變化,夜間,

外界過(guò)敏因素.體征:干鳴音,沒(méi)有也不能除外.抗哮喘有效.肺功能:1支氣管改善率≥12℅,或FEV1改善≥200毫升.2若肺功能正常,支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性.哮喘的診斷癥狀:咳,喘,悶,呼吸困難

哮喘面臨挑戰(zhàn)咳嗽變異型哮喘.運(yùn)動(dòng)型哮喘.老年哮喘.職業(yè)哮喘.妊娠及月經(jīng)期.胃食道反流.鼻病變哮喘面臨挑戰(zhàn)咳嗽變異型哮喘.

病理生理急性炎癥慢性炎癥氣道重塑↓↓↓支氣管痙攣炎癥細(xì)胞細(xì)胞增生黏膜水腫數(shù)量增加細(xì)胞外基質(zhì)增加氣道分泌物增多上皮損傷↓↓↓氣道狹窄→←氣道高反應(yīng)性←氣道可逆性降低↓↘↙癥狀哮喘惡化/加重病理生理急性炎癥支氣管哮喘分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)1.急性發(fā)作期：輕度、中度、重度、危重2.慢性持續(xù)期：☆間歇發(fā)作（第一級(jí)）：癥狀＜每周1次，夜間哮喘癥狀＜每月2次;☆輕度持續(xù)（第二級(jí)）：癥狀＞每周1次，夜間哮喘癥狀＞每月

2次但每周＜1次；☆中度持續(xù)（第三級(jí)）：每日有癥狀，夜間哮喘癥狀＞每周1次☆重度持續(xù)（第四級(jí)）：每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀3.緩解期支氣管哮喘分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)1.急性發(fā)作期：輕度、中度、急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重癥狀焦慮煩躁嗜睡呼吸頻率>30次/分脈率<100100-120>120慢PaCO2

<

45

<45

>

45>45PaO2正常

>60

<60<60急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度

急性發(fā)作期哮喘評(píng)估治療急性發(fā)作期哮喘評(píng)估治療

哮喘急性發(fā)作定義指喘息,氣促,咳嗽,胸悶突然發(fā)作,或原有癥狀急劇加重,常有呼吸困難,常因接觸變應(yīng)原,刺激物或感染誘發(fā).哮喘急性發(fā)作定義指喘息,氣促,咳嗽,胸悶突

急性發(fā)作誘因季節(jié)環(huán)境接觸過(guò)敏原飲食職業(yè)精神因素心理因素運(yùn)動(dòng)家族史藥物內(nèi)分泌感染急性發(fā)作誘因季節(jié)環(huán)境接觸

哮喘嚴(yán)重發(fā)作臨床特點(diǎn)嚴(yán)重呼吸困難.神志改變.發(fā)紺,低氧或二氧化碳升高.奇脈.高調(diào)哮鳴音或呼吸音減弱.哮喘嚴(yán)重發(fā)作臨床特點(diǎn)嚴(yán)重呼吸困難.

與重癥哮喘鑒別疾病心源性哮喘.上氣道梗阻.肺栓塞.氣胸.與重癥哮喘鑒別疾病心源性哮喘.

重癥哮喘發(fā)作常見(jiàn)原因致敏原未祛除.感染未控制.痰栓堵塞.情緒緊張.吸入藥過(guò)量重癥哮喘發(fā)作常見(jiàn)原因致敏原未祛除.

重癥哮喘治療激素:靜脈,早期,足量,短程.甲強(qiáng)龍或氫考.多索茶堿.氨茶堿.噴入沙丁氨醇及異丙托抗過(guò)敏.抗感染,補(bǔ)液,吸氧,糾正酸堿失衡.重癥哮喘治療激素:靜脈,早期,足量,短程

重癥哮喘發(fā)作不推薦的療法鎮(zhèn)靜.腎上腺素.胸部理療.老年心功能不全大量補(bǔ)液重癥哮喘發(fā)作不推薦的療法鎮(zhèn)靜.重癥哮喘并發(fā)癥治療氣胸和縱膈氣腫粘液栓阻塞氣道急性呼吸衰竭重癥哮喘并發(fā)癥治療氣胸和縱膈氣腫氣胸和縱膈氣腫診斷：1：重癥哮喘經(jīng)積極治療臨床無(wú)改善現(xiàn)胸骨后疼痛，呼吸困難紫紺加重，甚至休克。2：頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫

氣胸和縱膈氣腫診斷：1：重癥哮喘經(jīng)積極治療臨床無(wú)粘液痰栓阻塞氣道診斷：重癥哮喘脫水明顯，痰液粘稠，氣急紫紺加重，哮鳴音較少甚至消失。治療：1糾正脫水補(bǔ)液2拍背3早期激素4氣道濕化5氣管鏡粘液痰栓阻塞氣道診斷：重癥哮喘脫水明顯，痰急性呼吸衰竭治療不及時(shí)激素不足感染未控制痰栓阻塞呼吸中樞受抑制并發(fā)氣胸，肺水腫，肺不張，呼吸機(jī)疲勞急性呼吸衰竭治療不及時(shí)

慢性持續(xù)哮喘分級(jí)治療慢性持續(xù)哮喘分級(jí)治療

治療哮喘藥物1.抗氣道炎癥藥物：糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、色甘酸二鈉2.支氣管舒張劑：β2受體激動(dòng)劑、茶堿類(lèi)藥物、抗膽堿藥治療哮喘藥物1.抗氣道炎癥藥

β2

受體激動(dòng)劑作用機(jī)制舒張氣道平滑肌降低微血管通透性增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)減少肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放β2受體激動(dòng)劑作用機(jī)制舒張氣道平滑肌

β2

受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)肌顫低血鉀心律紊亂β2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)肌顫

應(yīng)用β2

受體激動(dòng)劑注意事項(xiàng)嚴(yán)重高血壓，心律失常，心絞痛禁用就診前過(guò)量應(yīng)用β2

受體激動(dòng)劑心率大于120次/分禁用大劑量應(yīng)用β2

受體激動(dòng)劑可能引起低血鉀應(yīng)復(fù)查血鉀應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑注意事項(xiàng)嚴(yán)重高血壓，心律失常，心絞痛禁吸入β2受體激動(dòng)劑種類(lèi)吸入速效：

萬(wàn)托林氣霧劑（沙丁胺醇）喘寧碟（沙丁胺醇）喘康迷氣霧劑（特布他林）博利康尼都保（特布他林）博利康尼霧化液

吸入長(zhǎng)效：沙美特羅(中、長(zhǎng))福莫特羅(速、長(zhǎng))

高脂溶性既脂溶又水溶

20分鐘起效5分鐘起效維持12小時(shí)維持12小時(shí)非濃度依賴濃度依賴

吸入β2受體激動(dòng)劑種類(lèi)吸入速效：甲級(jí)黃嘌呤（茶堿）作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管甲級(jí)黃嘌呤（茶堿）作用機(jī)制茶堿片劑：多索茶堿，氨茶堿，茶堿緩釋片針劑：氨茶堿，多索茶堿。每天不超過(guò)1克治療劑量與中毒劑量接近茶堿片劑：多索茶堿，氨茶堿注意事項(xiàng)較常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作與喹諾酮，甲氰咪胍，大環(huán)內(nèi)酯合用茶堿應(yīng)減量茶堿注意事項(xiàng)較常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠抗膽堿藥物作用機(jī)制阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥抗膽堿藥物作用機(jī)制阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低

短效抗膽堿藥

名稱作用機(jī)制起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

異丙托溴銨非選擇性M-R拮抗劑十余分鐘，慢于β2激動(dòng)30-90分鐘達(dá)高峰持續(xù)6～8小時(shí)2～4噴，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作短效抗膽堿藥

名稱

長(zhǎng)效抗膽堿藥名稱作用機(jī)制藥效持續(xù)時(shí)間如何使用噻托溴銨M3-R、M1-R拮抗劑24小時(shí)以上18μg，每天1次長(zhǎng)效抗膽堿藥名稱噻托溴銨糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制抑制炎癥反應(yīng)過(guò)程抑制過(guò)敏反應(yīng)提高功能β2受體功能降低血管通透性抑制M受體功能糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制抑制炎癥反應(yīng)過(guò)程糖皮質(zhì)激素靜脈:甲潑尼龍(1)抗炎強(qiáng)為氫可的5倍

(2)與激素受體親和力強(qiáng)

(3)清除快,不蓄積

(4)皮質(zhì)軸抑制為地米的一半.口服:美卓樂(lè).吸入:布地奈得,氟替卡松糖皮質(zhì)激素靜脈:甲潑尼龍(1)抗炎吸入激素種類(lèi)必可酮?dú)忪F劑（二丙酸倍氯米松BDP）普米克氣霧劑（布地奈德BUD）普米克都保普米克令舒（布地奈德霧化懸液）輔舒酮?dú)忪F劑（丙酸氧替卡松FP）吸入激素種類(lèi)必可酮?dú)忪F劑（二丙酸倍氯米

三ICS與LABA聯(lián)合制劑舒利迭:(氟替卡松+沙美特羅)500/50250/50100/50信必可:(布地奈德+福莫特羅)320/9160/4.580/4.5普米克都保+奧克斯都保

1004.5三ICS與LABA聯(lián)合制劑舒利迭:(氟替卡松

哮喘常用吸入裝置的種類(lèi)MD（壓力定量氣霧劑）

pMD+spacer（儲(chǔ)霧罐）吸氣啟動(dòng)pMDI(緩慢深吸氣)DPI（干粉劑）

Turbuhaler(都保)(快速深吸氣)Diskhler(碟式)Accuhaler（準(zhǔn)納器）

Spinhaler(旋轉(zhuǎn)式)Nebulizer(霧化器)哮喘常用吸入裝置的種類(lèi)MD（壓力定量氣霧劑）

不同吸入顆粒在氣道分布直徑＞6um:大多數(shù)在上呼吸道直徑1～5um:下呼吸道分布直徑＜0.5um:多數(shù)呼出體外不同吸入顆粒在氣道分布直徑＞6um:大

都保特點(diǎn)都保是一種理想的干粉吸入裝置攜帶方便、易于使用不含有害的添加劑（對(duì)病人和環(huán)境都無(wú)影響）肺部沉積藥量高口咽部藥物存留量小適用年齡范圍較廣可用于急、慢性哮喘和COPD都保特點(diǎn)都保是一種理想的干粉吸入

霧化器種類(lèi)

氣動(dòng)霧化體積小,耐用能霧化各種藥物提供藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗

超聲霧化體積大,壽命短激素及蛋白質(zhì)被破壞提供藥粒大增加氣道阻力部件不易清洗霧化器種類(lèi)

氣動(dòng)霧化

成人哮喘階梯治療方案

每天使用控制藥物緩解藥物四級(jí)（重度持續(xù)