第四章第四節(jié)胸部評估課件

第四節(jié)胸部評估胸廓的骨骼結(jié)構(gòu)

一、胸部的體表標(biāo)志1、骨骼標(biāo)志胸骨角位置：胸骨上切跡下約5cm，又稱Louis角，為胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成，兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連。臨床意義：

計數(shù)肋骨和肋間隙的主要標(biāo)志標(biāo)志支氣管分叉標(biāo)志心房上緣標(biāo)志上下縱隔交界相當(dāng)于第5胸椎的水平劍突：位于胸骨體下端呈三角形。肋骨：人體共12對肋骨，1~7肋在前胸通過各自的肋軟骨與胸骨相連，8~10肋軟骨通過上一肋軟骨與胸骨相連，11、12肋骨稱浮肋，不與胸骨相連，在背部與相應(yīng)的胸椎相連，由后上方向前下方傾斜。肋間隙腹上角：左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，又稱胸骨下角。第7頸椎棘突：位于頸根部的第7頸椎棘突最為突出，是后正中線的標(biāo)志，其下為第一胸椎，常以此作為計數(shù)胸椎的標(biāo)志。肩胛下角：兩肩自然下垂時，肩胛下角平對第7肋骨水平或第7肋間隙，或相當(dāng)?shù)?胸椎的水平。肋脊角：為12肋與脊柱的夾角，其前為腎和輸尿管所在的區(qū)域。2、體表劃線前正中線鎖骨中線腋前線腋中線腋后線肩胛線后正中線3、胸部凹陷與分區(qū)胸骨上窩：正常人氣管位于其后；鎖骨上窩：相當(dāng)于兩肺尖處；鎖骨下窩：下界為第三肋下緣；腋窩肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)：為兩肩胛下角與第12胸椎水平線之間的距離；肩胛間區(qū)二、胸壁、胸廓、乳房評估（一）胸壁1、靜脈曲張：上腔靜脈阻塞時上胸壁淺靜脈曲張，血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時下胸壁淺靜脈曲張，血流自下而上。2、皮下氣腫：肺、氣管或胸膜受損氣體溢出并積聚于胸壁皮下組織所致，有捻發(fā)感。3、胸壁壓痛：肋間壓痛——肋間神經(jīng)炎；胸骨壓痛及叩擊痛——白血病。

（二）胸廓評估

正常胸廓：對稱，前后徑與橫徑之比為1﹕1.5。異常胸廓

扁平胸：前后徑

1/2橫徑。見于肺結(jié)核。桶狀胸：前后徑=橫徑。見于肺氣腫。

雞胸：前后徑

橫徑。見于佝僂病。

胸廓單側(cè)變形：胸廓單側(cè)膨隆常見于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸廓單側(cè)平坦或下陷多見于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等。胸廓外形的改變(三)乳房1、視診：評估是否對稱、有無潰瘍、皮膚顏色、瘢痕、局部回縮以及乳頭位置、大小、有無內(nèi)陷。一側(cè)明顯增大——囊腫、炎癥、腫瘤；皮膚紅腫熱痛——急性乳腺炎；局部皮膚呈“橘皮樣”變——乳腺癌；乳頭近期出現(xiàn)回縮——乳腺癌；男性乳腺發(fā)育——肝硬化。

2、觸診方法：被檢查者取坐位或仰臥位，雙臂下垂，必要時雙手高舉或雙手叉腰，檢查者將示指、中指和環(huán)指并攏，用指腹輕輕觸按，先健側(cè)后患側(cè)。從外上象限開始，左側(cè)乳房按順時針方向，右側(cè)乳房按逆時針方向，由淺入深，以免遺漏。觸診重點：有無腫塊并記錄腫塊的大小、部位、形態(tài)、硬度、數(shù)量、壓痛、移動度、波動感、與周圍是否粘連以及腫塊與乳頭溢乳的關(guān)系。三、肺和胸膜評估

視診觸診叩診聽診（一）視診1、呼吸運動：腹式呼吸；胸式呼吸。胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)見于肺或胸膜疾病；腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)見于腹部臟器疾病。吸氣性呼吸困難：三凹征，見于氣管阻塞，如氣管異物、喉水腫。呼氣性呼吸困難：見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。2、呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化正常：16~20次/分，呼吸/脈搏=1/4，節(jié)律均勻整齊，深淺適中。呼吸頻率改變：呼吸增快——發(fā)熱、肺炎、疼痛、甲亢、心衰；呼吸過慢——麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥過量、顱內(nèi)壓增高。呼吸深度改變：呼吸變淺——呼吸抑制或呼吸肌無力，肺部疾病；呼吸變深——糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥。3、呼吸節(jié)律改變（1）潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨后出現(xiàn)一段呼吸暫停后又開始如上變化的周期性呼吸。常提示病情危重，預(yù)后不良。多見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。（2）間停呼吸（又稱畢氏呼吸）：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，如此反復(fù)。較潮式呼吸更嚴(yán)重，常發(fā)生在臨終狀態(tài)。（3）斷續(xù)呼吸：胸部劇烈疼痛導(dǎo)致的吸氣相突然中斷，呼吸運動被短暫遏制，病人表情痛苦，呈斷續(xù)性淺而快的呼吸。（4）嘆息樣呼吸：正常呼吸節(jié)律中加入一次深大呼吸，常伴嘆息聲，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁。二、觸診1、胸廓擴(kuò)張度：一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張。雙側(cè)擴(kuò)張度降低見于雙側(cè)胸膜增厚、肺氣腫或雙側(cè)胸膜炎。2、語音震顫：減弱——肺氣腫、肺不張、胸腔積液、氣胸；增強(qiáng)——肺組織實變、肺內(nèi)空洞如空洞性肺結(jié)核肺膿腫。胸廓擴(kuò)張度測定語音震顫檢查手法（背部）

3、胸膜摩擦感：可由檢查者的手感覺到似皮革相互摩擦的感覺。于活動度大的下前側(cè)最易觸及。常見于胸膜炎癥及其他胸膜病變。叩診

叩診的方法：直接叩診法、間接叩診法正常肺部叩診音：清音胸部異常叩診音

實音：胸腔積液

濁音：肺炎

過清音：肺氣腫

鼓音：氣胸、肺空洞正常前胸部叩診音

肺界的叩診肺上界：4～6cm。

變窄：肺結(jié)核。變寬：阻塞性肺氣腫。肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙。

降低：阻塞性肺氣腫。上升：肺不張、胸腔積液、肝脾腫大等。肺下界的移動范圍：6～8cm。

減小見于阻塞性肺氣腫、肺不張、局部胸膜粘連等。正常肺尖寬度(Kronig峽)

肺下界移動范圍

聽診

正常呼吸音異常呼吸音啰音胸膜摩擦音

三種正常呼吸音的分布

支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音發(fā)生機(jī)制正常聽診區(qū)域聽診特點空氣在聲門、氣管、主支氣管形成湍流喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近似舌尖頂上腭的“哈”音，音調(diào)高、呼氣時相較長兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的形成機(jī)制胸骨角附近、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平介于兩者之間空氣在細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)進(jìn)出除支氣管呼吸音與支氣管肺泡呼吸音聽診區(qū)域外的大部分肺野似上齒咬下唇的“夫”音，音調(diào)低、吸氣時相較長異常呼吸音

異常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音的減弱或增強(qiáng)，其臨床意義同胸廓擴(kuò)張度減弱或增強(qiáng)。異常支氣管呼吸音：又稱管樣呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位聽到的支氣管呼吸音。其臨床意義同語音震顫增強(qiáng)。異常支氣管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。啰音

概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音

原理：氣道狹窄。特點：調(diào)高響亮，呼氣時明顯，易變性大。

分類：鼾音、哨笛音（哮鳴音）。意義：支氣管哮喘、慢性支氣管炎、心源性哮喘等。濕性啰音

原理：氣道有“水”。

特點：調(diào)低，水泡破裂聲，吸氣時明顯，易變性小。

分類：大、中、小水泡音。

意義：肺炎、肺結(jié)核、急性肺水腫等。胸膜摩擦音特點：似兩手背相擦的聲音；屏氣時消失。意義：胸膜炎。測試題1．正常成年男性右鎖骨中線第3肋間的叩診音是

A．清音B．實音C．濁音D．鼓音E．過清音2．肺部聞及呼氣延長的哨笛音稱為

A．鼾音B．大水泡音C．小水泡音D．哮鳴音E．肺泡呼吸音3．計算肋間隙順序時，找到胸骨角，對應(yīng)

A．第1肋骨B．第2肋骨C．第3肋骨D．第4肋骨E．鎖骨4．支氣管肺泡呼吸音的特點為

A．像哨笛樣的聲音B．呼氣與吸氣時間大致相等

C．像水泡似的聲音D．呼氣時間小于吸氣時間

E．呼氣時間大于吸氣時間

答案：1.A2.D3.B4.B5．女性，19歲，騎車與人碰撞后呼吸困難前來急診，考慮為左側(cè)氣胸。其觸診符合

A．右側(cè)呼吸增強(qiáng)語顫消失

B．右側(cè)呼吸及語顫均消失

C．左側(cè)呼吸增強(qiáng)語顫消失

D．左側(cè)呼吸及語顫均消失

E．雙側(cè)呼吸及語顫均增強(qiáng)6．張某，男，提重物時突感左胸刺痛，查體左胸叩診鼓音，氣管移向右側(cè)?？紤]為

A．胸腔積液B．