慢阻肺證候分布及構(gòu)成特點(diǎn)文獻(xiàn)分析

慢阻肺證候分布及構(gòu)成特點(diǎn)文獻(xiàn)分析

中醫(yī)藥在預(yù)防和治療慢性肺疾?。╟opd下稱“緩慢肺”）方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)慢肺綜合征的標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療有助于發(fā)揮這一優(yōu)勢(shì)。遵循循證醫(yī)學(xué)理念,利用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)有關(guān)慢阻肺的證候文獻(xiàn)進(jìn)行回顧整理,探索證候分布特點(diǎn)和證型的癥狀構(gòu)成,對(duì)于群體調(diào)查表的制定和證候診斷量表的擬定,具有重要的參考價(jià)值。本文即介紹慢阻肺中醫(yī)證候文獻(xiàn)分析的結(jié)果。1數(shù)據(jù)和方法1.1文獻(xiàn)和文獻(xiàn)資料中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdiac)和中國(guó)中醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)所收集的全部文獻(xiàn);國(guó)家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局及行業(yè)學(xué)會(huì)的相關(guān)文件;全國(guó)高?！稖夭W(xué)》教材(第五、六版)等。1.2標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含具有明確關(guān)于“慢性阻塞性肺疾病”、“COPD”的證候分型和/或癥狀內(nèi)容的文獻(xiàn)。1.3文獻(xiàn)的重復(fù)發(fā)表及排除不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);個(gè)案報(bào)道;重復(fù)發(fā)表的論文或重復(fù)引用的文獻(xiàn)內(nèi)容,僅取一篇,其余排除;僅對(duì)某一或幾個(gè)證型進(jìn)行詳細(xì)的證候分析的文獻(xiàn)。1.4文件收集策略采用計(jì)算機(jī)檢索和人工檢索方法進(jìn)行收集。計(jì)算機(jī)檢索選取篇名和關(guān)鍵詞,采用布爾邏輯詞編寫(xiě)檢索式進(jìn)行檢索;其他文獻(xiàn)采用人工檢索收集。1.5文獻(xiàn)篩選篩選對(duì)計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn),根據(jù)納入及排出標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一篇文獻(xiàn)的題目、內(nèi)容摘要進(jìn)行閱讀,剔除不合格文獻(xiàn);經(jīng)初步篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,再次進(jìn)行篩選,未全文收錄者,進(jìn)行手工查閱;將3個(gè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中合格的文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比,相同文獻(xiàn)僅取一篇。1.6數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析編寫(xiě)《慢性阻塞性肺疾病文獻(xiàn)整理規(guī)范》,將原始資料數(shù)據(jù)量化處理后并錄入計(jì)算機(jī),并進(jìn)行審核,使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行頻數(shù)描述及Logistic回歸分析。2結(jié)果2.1文獻(xiàn)研究類目數(shù),有來(lái)源數(shù)據(jù)庫(kù),國(guó)外科技人共收集1981—2004年合格文獻(xiàn)44篇。以每一個(gè)證型作為1條記錄,共計(jì)200條記錄,中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)35條,占總記錄數(shù)的17.5%;中國(guó)中醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(不重復(fù)文獻(xiàn))37條,占18.5%;中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(不重復(fù)文獻(xiàn))115條,占57.5%。從分類看,臨床報(bào)道78條,占39%;國(guó)標(biāo)或行標(biāo)有13條,占6.5%;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)有34條,占17%;群體調(diào)查研究23條,占11.5%;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究有26條,占13%;臨床觀察有2條,占13%。2.2規(guī)范整理后的分析依據(jù)44篇文獻(xiàn)中,出現(xiàn)不同命名的證型有74個(gè)。其中,最少分2型,最多分8型。筆者參照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)一些命名不規(guī)范或證名不同而癥狀相同、相近的證型進(jìn)行規(guī)范整理,最后總結(jié)為30個(gè)證型作為進(jìn)一步分析的依據(jù)。根據(jù)頻率計(jì)算,在文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率前10位的證型,依次為:肺氣虛(24.5%)、痰熱壅肺(14.5%)、痰氣互結(jié)(14%)、腎氣虛(12.5%)、寒飲停肺(9.5%)、脾陽(yáng)虛(9.5%)、腎陽(yáng)虛(8.5%)、脾氣虛(8%)、肺腎氣虛(7%)、肺陰虛(5%)。在44篇文獻(xiàn),總計(jì)200條數(shù)據(jù)記錄中,記有單純虛證為85條(42.5%),單純實(shí)證95條(47.5%),虛實(shí)錯(cuò)雜證20條(10%)。2.3虛證模型擬合及癥狀組合因子集將所有證型、癥狀進(jìn)行賦值(1=有,0=無(wú))整理。先對(duì)出現(xiàn)頻率較高的10個(gè)證型的癥狀構(gòu)成作頻數(shù)描述,從中初步篩選出各證型頻率較高的癥狀構(gòu)成變量,然后分別以每一證型為因變量,癥狀為自變量,采用二分類Logstic回歸模型(不含截距),運(yùn)用Backward(Wald法),以P≤0.10為進(jìn)入模型標(biāo)準(zhǔn),以P>0.15為剔出標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行模型擬合。根據(jù)模型擬合結(jié)果,結(jié)合癥狀頻率,初步篩選出各證型癥狀組合因子集,作為了解各證型構(gòu)成特點(diǎn)的依據(jù)。以肺氣虛證為例,其證候擬合模型(模型擬合迭代了42次后收斂;模型檢驗(yàn):χ2=29.978,P=0.000;預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率=82.9%)為:Logit(P)=-2.761胃脘不適-2.758畏寒+1.935自汗+2.522氣短+1.739動(dòng)則加重+0.892倦怠乏力+2.985易感冒+2.467脈細(xì)+1.705脈細(xì)數(shù)+1.267脈細(xì)緩+1.501舌紅+1.083舌淡-2.038舌胖大有齒痕+1.589苔薄白-2.145苔色黃-1.411苔膩。基于此,擬定肺氣虛證的癥狀組合因子集為:倦怠乏力,自汗,氣短、動(dòng)則加重,易感冒,舌淡或紅,苔薄白,脈細(xì)、或細(xì)數(shù)、或細(xì)緩。其他各證型癥狀組合因子集分別為:①痰熱壅肺:咳嗽,口渴脈數(shù)或滑數(shù),舌紅,苔色黃;②痰氣互結(jié):胸悶,氣短,喘息,咯痰,痰量多,大便秘,舌質(zhì)膩,脈滑;③腎氣虛:面色淡,神疲,喘息,胸膺仰息、動(dòng)則加重,小便量多,脈沉細(xì)、或細(xì)弱、或細(xì)滑,舌淡或紅;④寒飲停肺:咳嗽,咯吐白色泡沫痰,短氣,喘息,胸悶、不能平臥,畏寒,口不渴,脈浮緊、沉、細(xì)滑、弦緊,舌淡,苔白膩;⑤脾陽(yáng)虛:面色虛浮,身重,胃脘不舒,大便溏或少,脈緩或緩弱,舌色淡,胖大有齒痕;⑥腎陽(yáng)虛:腰膝酸痛,四肢厥冷,夜尿頻多或小便量多,脈虛弱或細(xì)弱,舌色淡,舌體胖大有齒痕;⑦脾氣虛:神疲,倦怠乏力、動(dòng)則汗出,喘息,胸膺仰息,脈沉數(shù);⑧肺腎氣虛:面色虛浮,形體消瘦,咳嗽,喘息、動(dòng)則加重,小便量多,脈細(xì)、或細(xì)緩、或細(xì)滑,舌苔薄;⑨肺陰虛:形體消瘦,潮熱,咳嗽,咳血,喘息,氣短,遺精,脈細(xì)或兼數(shù),脈弦滑數(shù),舌紅。3慢阻肺中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究現(xiàn)狀慢阻肺是一種嚴(yán)重威脅老年人生命和使其喪失生活能力的主要疾病。屬于中醫(yī)學(xué)中咳嗽、哮證、喘證、肺脹等病范疇。目前關(guān)于慢阻肺的中醫(yī)證候辨證方法不一,證型繁多,尚無(wú)統(tǒng)一的、能有效指導(dǎo)臨床及科研研究的、中醫(yī)的診治與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。這種狀況的存在,已嚴(yán)重影響了中醫(yī)藥防治慢阻肺的進(jìn)程。近年來(lái),人們對(duì)慢阻肺中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的客觀化、規(guī)范化研究進(jìn)行了有意義的探索,但該類文獻(xiàn)尚少。筆者借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念,檢索了目前國(guó)內(nèi)較權(quán)威的中醫(yī)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng),嚴(yán)格收集標(biāo)準(zhǔn),對(duì)合格文獻(xiàn)相關(guān)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,結(jié)果顯示如下特點(diǎn)。3.1慢阻肺臨床證候的提出由于慢阻肺氣流受限通常是漸進(jìn)的過(guò)程,病史較長(zhǎng),多合并有其他肺系和心系疾病。因此,其臨床病機(jī)比較復(fù)雜,致使臨床證型繁多,辨證困難。本次收集的文獻(xiàn),共出現(xiàn)不同名稱證型74個(gè),經(jīng)規(guī)范整理后,仍有約30個(gè)不同表現(xiàn)特征的證型,由此可見(jiàn),慢阻肺證候診斷規(guī)范化研究的復(fù)雜性和重要性。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病的基本病機(jī)是肺臟反復(fù)受邪,氣機(jī)阻閉,宣降失司,痰濁內(nèi)蘊(yùn),久而不愈,傷損肺氣,使其生理功能減退,并產(chǎn)生病理性產(chǎn)物痰、瘀、水飲,如此反復(fù),終成虛實(shí)夾雜。在急性加重期,疾病以邪實(shí)為主,多見(jiàn)痰、瘀、熱證;穩(wěn)定期以本虛為主,多出現(xiàn)肺脾腎等臟腑虛損證型。本研究顯示,文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率較多的證型有肺氣虛、痰熱壅肺、痰氣互結(jié)、腎氣虛、寒飲停肺、脾陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛、脾氣虛、肺腎氣虛、肺陰虛。在總計(jì)200條數(shù)據(jù)記錄中,單純虛證為85條(42.5%),單純實(shí)證95條(47.5%),虛實(shí)錯(cuò)雜證20條(10%),虛實(shí)錯(cuò)雜證所占比例較低。盡管這一結(jié)果與我們以往開(kāi)展的小樣本群體調(diào)查的結(jié)果有所不同,但兩次研究中均顯示肺氣虛、痰熱壅肺、痰氣互結(jié)、肺腎氣虛、寒飲停肺等五證的出現(xiàn)頻率較高,因此,可以考慮將這五個(gè)證型作為慢阻肺臨床常見(jiàn)證型,為下一階段證候診斷規(guī)范化研究提供依據(jù)。當(dāng)然,由于本次收集的文獻(xiàn)樣本偏少,部分文獻(xiàn)的質(zhì)量不高,且大多未能充分的反映出慢阻肺證型分布與臨床分期、病程等有關(guān)因素的關(guān)系,其結(jié)果尚不能完全體現(xiàn)該病證候分布特點(diǎn)、證候與相關(guān)證候因素關(guān)系。尚需結(jié)合大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查做更深入的研究分析。3.2肺氣虛證模型擬合應(yīng)注意的問(wèn)題本次研究采用Logistic回歸模型對(duì)常見(jiàn)各證型的癥狀組合特點(diǎn)進(jìn)行了分析,并根據(jù)模型擬合結(jié)果,結(jié)合癥狀頻率,初步篩選出各證型癥狀組合因子集,作為了解各證型構(gòu)成特點(diǎn)的依據(jù)。從分析結(jié)果看,基本反映了各證型的臨床常見(jiàn)表現(xiàn)特征,但有些結(jié)果尚須斟酌,如肺氣虛的擬合模型中,舌胖大有齒痕變量的Beta值為-2.038,提示該癥狀變量的出現(xiàn)與肺氣虛證發(fā)生頻率呈負(fù)相關(guān),似與傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)相矛盾。而且,由于所收集的文獻(xiàn)例數(shù)偏少,樣本不足,造成擬合的模型診斷,判斷正確率等